本文以四川大學華西醫院區域協同醫療服務實踐為例，在介紹華西醫院區域醫療協同服務的概況和體系的基礎上，分析了我國西部地區區域醫療實踐中存在的一些問題，如區域協同醫療的推進缺乏動力，區域協同醫療政策嚴重滯后，缺乏分層級配置的檢驗檢查質量標準，缺乏規范的醫療信息系統平臺建設標準等。本文提出了促進西部地區區域醫療協同的關鍵點：強化區域協同醫療中的政府主導性、建立適應區域協同醫療的醫保體系和區域性檢驗中心。
引用本文： 姜賢飛, 唐羽, 鐘彥, 謝娟. 西部地區區域醫療協同服務實踐與思考. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(10): 1286-1288. doi: 10.7507/1672-2531.20140207 復制
當前，由于城鄉在醫療衛生資源配置上的巨大差異，基層醫療服務能力極其薄弱[1]，初級醫療衛生保健和基層醫療服務存在巨大不足，由此造成不同地區、不同收入間群眾在享受醫療衛生保健方面存在極大的不公平性，“看病難、看病貴”成為大眾反映的突出問題。有限的醫療資源如何在不同的社會成員和需求間進行分配？如何整合欠發達地區有限的醫療資源，為大眾提供“更有效率、更公平、更可及”的醫療衛生服務，成為業界探索的重點。
1 西部地區區域醫療協同服務實踐
1.1 四川大學華西醫院區域醫療協同服務概況
四川大學華西醫院作為地處我國西部的區域型中心醫院，具有突出的人才技術資源優勢，為充分發揮華西醫院所擁有的優質醫療資源，整合集聚區域內醫療資源，以達到優質醫療資源的充分利用[2]，帶動區域內醫療衛生行業整體服務水平的提升和持續發展。四川大學華西醫院自2002年就正式成立了“華西遠程醫學中心”，著力于通過信息化手段建立了輻射縣市醫院以及社區、鄉鎮衛生院的遠程醫療、教學協作網，目前已建立起由西部10省、市、自治區及南方廣東省和海南省的540家醫療機構組成的區域醫療服務協作網，開展了11 571例疑難危重患者的遠程會診咨詢服務、培訓基層醫務人員1 809 720人次。
同時，結合新醫改提出的“建立實用共享的醫藥衛生信息系統，大力推進醫藥衛生信息化建設” [3]的要求，華西醫院還與四川省金堂縣人民政府合作，共建“統籌城鄉醫療衛生事業發展示范縣”，以信息、資源共享為基礎，以管理咨詢、技術支持、人才培養為手段，建立起了城鄉一體化的醫療服務模式，極大地推動了金堂縣整個區域醫療衛生事業的持續發展。
1.2 四川大學華西醫院區域協同醫療服務體系
以四川大學華西醫院為核心的區域城鄉協同分級醫療衛生服務體系是以國際公認的“三層級醫療服務” [4]為模板，建立的架構在區域醫療衛生信息服務平臺上的三級醫療衛生機構協同服務體系（圖 1）能帶動和輻射市、區、縣級醫院，市、縣、區級醫院再輻射到鄉鎮醫療機構及城鎮社區醫院的區域性健康維持網絡；在促進城市醫院、地區/縣市醫院、鄉鎮/社區衛生服務機構之間的高效率、低成本合作，延伸區域醫療中心服務功能到縣、鄉、村三級初級醫療保健網絡，使地處偏僻地區和沒有良好醫療條件的患者也能獲得良好診斷和治療[5]的同時，促進了基層衛生機構建設，有效提高了醫療、公共衛生服務利用及基本藥物的使用[6]。
圖1
四川大學華西醫院三級醫療衛生機構協同服務體系
通過三級醫療體系的構建，從根本上改變了醫生臨床學習和診治決策的模式，不同級別間醫生可以方便地進行“桌面到桌面”的交流，從而打破了地域差別，使得各級醫生更易學習和掌握新技術。此外，統一的信息平臺使用同樣的管理模式，使得各級醫院管理水平隨著平臺的建設而同步提升，并最終實現一體化。
2 西部地區區域醫療協同服務實踐中存在的問題
2.1 區域協同醫療的推進缺乏動力
我們對四川大學華西醫院區域醫療體系三家協同醫院269名醫務工作人員進行的分層抽樣問卷調查（以下簡稱華西協同醫療調查）結果表明，協調監管機制不足（80.08%）和缺乏國家層面的整體設計規劃（83.59%）是阻礙區域醫療信息化建設的重要因素。由于醫院分屬不同的行政區劃，難以在資金、人力等方面獲得統一的規劃和支持，造成了不同體系間醫院的價值取向難以趨同，極易導致在協同醫療過程中出現行動方向和行為方式的偏差，甚至出現阻礙協同醫療發展的行為傾向，延緩區域協同醫療的整體推進。
其次，由于經濟利益的驅使，基層醫療機構存在強留患者的現象，疑難與危重患者偶從下級醫療機構轉到上級醫療機構，而上級醫療機構下轉患者的情況幾乎為零[7]，這使得協同服務中重要的一環“患者雙向轉診”往往淪為擺設，無法有效實現協同醫院間的共同利益[8]，出于各自醫院發展的需要，各個醫療機構不會也不能把協同醫療放在重要的位置。
2.2 區域協同醫療政策嚴重滯后
當前，還沒有與區域協同醫療配套的醫療政策和醫療保險支付模式。王敏等[9]關于中國城鄉患者就醫行為影響因素的研究表明，患者擁有很強的健康風險規避意識，且都偏好追求更為優質的醫療服務，導致上級醫院人滿為患，而基層醫療機構收不滿患者。我國現有醫療保險政策下，患者首診可以自主選擇醫療機構，由于我國醫療服務價格在二、三級醫院中的差價并不明顯，患者往往首先選擇到三級醫療機構就診。
此外，缺乏完善的雙向轉診及其配套制度。區域醫療聯合體實行的社區首診、分級診療和雙向轉診將對患者現行的自由就醫模式造成極大改變[10]，沒有規范的制度和可操作性的指南，尤其是醫療機構間利益分配和患者醫保報銷等配套政策，單靠醫療機構間的協議難以推廣執行。Grimshaw等[11]對提高初級保健機構向二級保健機構轉診的干預措施表明，支付方式的改變能夠影響轉診數量。華西協同醫療調查也表明，醫療保險支付模式（84.77%）是阻礙區域協同醫療的重要因素，協同醫院間轉診存在的醫療保險報銷門檻費、報銷比例不同等情況，可能導致僅僅需要康復治療的患者滯留在上級醫院，不愿配合轉往下級協同醫院繼續相關治療。
2.3 缺乏分層級配置的檢驗檢查質量標準
檢驗檢查結果作為醫生判斷病情的客觀依據，是區域醫療衛生綜合信息系統的重要組成部分[12]。華西協同醫療調查表明，區域協同醫療體系的建立有助于減少重復檢查、檢驗和降低患者醫療費用支出（76.32%），但由于我國醫院區域性的數據中心、影像中心、檢驗中心協同醫療系統和設施非常有限[13]，加之各醫院間硬件條件和檢查人員專業能力的差別，不同醫院間的檢驗檢查結果可能存在較大差異。出于病情診斷的需要，下級醫院所做的檢查可能在上級醫院得不到認可，導致重復檢查，這也在客觀上加大了患者選擇就診醫院時一步到位，要就診就到好醫院的想法，最終導致區域協同醫療服務難以正常開展。
2.4 缺乏規范的醫療信息系統平臺建設標準
長期以來，在衛生信息標準建設方面國家缺乏實質性的投入，支持醫療信息交換和共享所必需的信息標準幾乎是空白[14]。華西協同醫療調查表明，缺乏國家層面的整體設計規劃（83.59%）及衛生信息標準（85.31%）是阻礙區域協同醫療的重要因素，醫院在醫療信息系統建設和運營上各自為政，造成了各地區、甚至各醫院的醫療信息系統百花齊放。在搭建區域醫療協同平臺時，由于“信息孤島”的存在，醫院各自的信息系統難以整合，協同醫院間不能有效地進行信息數據的互聯互通，共享性較差，導致區域協同服務難以正常開展。
3 促進西部地區區域醫療協同的思考
3.1 強化區域協同醫療中的政府主導性
由于公立醫院的行政性，區域協同醫療應采取“政府搭臺，醫院唱戲”的方式進行。區域協同醫療以資源共享、信息共享、服務共享為目標[15]，而這正是政府的主要工作職能之一。因此，政府應行使主導權，解決多元性的醫院隸屬關系問題，實現管理的互通[16]，鼓勵和扶持區域內有條件的醫院結對開展協同醫療服務，實現醫療資源的優化搭配和共享。同時，需要建立合理的利益分配制度，推動區域內不同層次醫療機構的良性運行與發展。第三，政府還應負責制定區域醫療相關的標準，如醫療信息數據標準，確保構建區域協同醫療時數據信息的一致性和可互換性。
3.2 建立適應區域協同醫療的醫保體系
李萍等[17]對中國居民就醫行為的研究表明，改善居民就醫行為的首要措施就是要完善醫療保險制度。因此，有必要對醫療保險制度作出調整，使之能適應區域協同醫療的模式和流程，增強居民對于三級醫療衛生機構協同服務體系的依從性，從而促使患者接受協同醫療原則，在三個層級醫院間實現“分層就診”和“雙向轉診”。
3.3 建立區域性檢驗檢查中心，提高檢驗檢查質量
因不同醫療機構間的檢驗檢查由于設備和人的不同，確實存在較大差別，事關病情的診斷，僅靠強制規定難以實現檢查結果的互認。政府應根據不同地區疾病負擔和健康需求，以區域內符合標準的醫院或第三方機構為依托，建立聯網的數字化“檢查診斷中心” [18]，通過“虛擬呈現放大優質資源” [19]，不但可以最大限度地提高了大中型醫院精密儀器的使用效率[20]，而且使上級醫院先進的設備、技術等優質醫療資源能下沉到基層醫院，從而有效保證區域內醫療機構擁有相同的檢查檢驗質量。
當前，由于城鄉在醫療衛生資源配置上的巨大差異，基層醫療服務能力極其薄弱[1]，初級醫療衛生保健和基層醫療服務存在巨大不足，由此造成不同地區、不同收入間群眾在享受醫療衛生保健方面存在極大的不公平性，“看病難、看病貴”成為大眾反映的突出問題。有限的醫療資源如何在不同的社會成員和需求間進行分配？如何整合欠發達地區有限的醫療資源，為大眾提供“更有效率、更公平、更可及”的醫療衛生服務，成為業界探索的重點。
1 西部地區區域醫療協同服務實踐
1.1 四川大學華西醫院區域醫療協同服務概況
四川大學華西醫院作為地處我國西部的區域型中心醫院，具有突出的人才技術資源優勢，為充分發揮華西醫院所擁有的優質醫療資源，整合集聚區域內醫療資源，以達到優質醫療資源的充分利用[2]，帶動區域內醫療衛生行業整體服務水平的提升和持續發展。四川大學華西醫院自2002年就正式成立了“華西遠程醫學中心”，著力于通過信息化手段建立了輻射縣市醫院以及社區、鄉鎮衛生院的遠程醫療、教學協作網，目前已建立起由西部10省、市、自治區及南方廣東省和海南省的540家醫療機構組成的區域醫療服務協作網，開展了11 571例疑難危重患者的遠程會診咨詢服務、培訓基層醫務人員1 809 720人次。
同時，結合新醫改提出的“建立實用共享的醫藥衛生信息系統，大力推進醫藥衛生信息化建設” [3]的要求，華西醫院還與四川省金堂縣人民政府合作，共建“統籌城鄉醫療衛生事業發展示范縣”，以信息、資源共享為基礎，以管理咨詢、技術支持、人才培養為手段，建立起了城鄉一體化的醫療服務模式，極大地推動了金堂縣整個區域醫療衛生事業的持續發展。
1.2 四川大學華西醫院區域協同醫療服務體系
以四川大學華西醫院為核心的區域城鄉協同分級醫療衛生服務體系是以國際公認的“三層級醫療服務” [4]為模板，建立的架構在區域醫療衛生信息服務平臺上的三級醫療衛生機構協同服務體系（圖 1）能帶動和輻射市、區、縣級醫院，市、縣、區級醫院再輻射到鄉鎮醫療機構及城鎮社區醫院的區域性健康維持網絡；在促進城市醫院、地區/縣市醫院、鄉鎮/社區衛生服務機構之間的高效率、低成本合作，延伸區域醫療中心服務功能到縣、鄉、村三級初級醫療保健網絡，使地處偏僻地區和沒有良好醫療條件的患者也能獲得良好診斷和治療[5]的同時，促進了基層衛生機構建設，有效提高了醫療、公共衛生服務利用及基本藥物的使用[6]。
圖1
四川大學華西醫院三級醫療衛生機構協同服務體系
通過三級醫療體系的構建，從根本上改變了醫生臨床學習和診治決策的模式，不同級別間醫生可以方便地進行“桌面到桌面”的交流，從而打破了地域差別，使得各級醫生更易學習和掌握新技術。此外，統一的信息平臺使用同樣的管理模式，使得各級醫院管理水平隨著平臺的建設而同步提升，并最終實現一體化。
2 西部地區區域醫療協同服務實踐中存在的問題
2.1 區域協同醫療的推進缺乏動力
我們對四川大學華西醫院區域醫療體系三家協同醫院269名醫務工作人員進行的分層抽樣問卷調查（以下簡稱華西協同醫療調查）結果表明，協調監管機制不足（80.08%）和缺乏國家層面的整體設計規劃（83.59%）是阻礙區域醫療信息化建設的重要因素。由于醫院分屬不同的行政區劃，難以在資金、人力等方面獲得統一的規劃和支持，造成了不同體系間醫院的價值取向難以趨同，極易導致在協同醫療過程中出現行動方向和行為方式的偏差，甚至出現阻礙協同醫療發展的行為傾向，延緩區域協同醫療的整體推進。
其次，由于經濟利益的驅使，基層醫療機構存在強留患者的現象，疑難與危重患者偶從下級醫療機構轉到上級醫療機構，而上級醫療機構下轉患者的情況幾乎為零[7]，這使得協同服務中重要的一環“患者雙向轉診”往往淪為擺設，無法有效實現協同醫院間的共同利益[8]，出于各自醫院發展的需要，各個醫療機構不會也不能把協同醫療放在重要的位置。
2.2 區域協同醫療政策嚴重滯后
當前，還沒有與區域協同醫療配套的醫療政策和醫療保險支付模式。王敏等[9]關于中國城鄉患者就醫行為影響因素的研究表明，患者擁有很強的健康風險規避意識，且都偏好追求更為優質的醫療服務，導致上級醫院人滿為患，而基層醫療機構收不滿患者。我國現有醫療保險政策下，患者首診可以自主選擇醫療機構，由于我國醫療服務價格在二、三級醫院中的差價并不明顯，患者往往首先選擇到三級醫療機構就診。
此外，缺乏完善的雙向轉診及其配套制度。區域醫療聯合體實行的社區首診、分級診療和雙向轉診將對患者現行的自由就醫模式造成極大改變[10]，沒有規范的制度和可操作性的指南，尤其是醫療機構間利益分配和患者醫保報銷等配套政策，單靠醫療機構間的協議難以推廣執行。Grimshaw等[11]對提高初級保健機構向二級保健機構轉診的干預措施表明，支付方式的改變能夠影響轉診數量。華西協同醫療調查也表明，醫療保險支付模式（84.77%）是阻礙區域協同醫療的重要因素，協同醫院間轉診存在的醫療保險報銷門檻費、報銷比例不同等情況，可能導致僅僅需要康復治療的患者滯留在上級醫院，不愿配合轉往下級協同醫院繼續相關治療。
2.3 缺乏分層級配置的檢驗檢查質量標準
檢驗檢查結果作為醫生判斷病情的客觀依據，是區域醫療衛生綜合信息系統的重要組成部分[12]。華西協同醫療調查表明，區域協同醫療體系的建立有助于減少重復檢查、檢驗和降低患者醫療費用支出（76.32%），但由于我國醫院區域性的數據中心、影像中心、檢驗中心協同醫療系統和設施非常有限[13]，加之各醫院間硬件條件和檢查人員專業能力的差別，不同醫院間的檢驗檢查結果可能存在較大差異。出于病情診斷的需要，下級醫院所做的檢查可能在上級醫院得不到認可，導致重復檢查，這也在客觀上加大了患者選擇就診醫院時一步到位，要就診就到好醫院的想法，最終導致區域協同醫療服務難以正常開展。
2.4 缺乏規范的醫療信息系統平臺建設標準
長期以來，在衛生信息標準建設方面國家缺乏實質性的投入，支持醫療信息交換和共享所必需的信息標準幾乎是空白[14]。華西協同醫療調查表明，缺乏國家層面的整體設計規劃（83.59%）及衛生信息標準（85.31%）是阻礙區域協同醫療的重要因素，醫院在醫療信息系統建設和運營上各自為政，造成了各地區、甚至各醫院的醫療信息系統百花齊放。在搭建區域醫療協同平臺時，由于“信息孤島”的存在，醫院各自的信息系統難以整合，協同醫院間不能有效地進行信息數據的互聯互通，共享性較差，導致區域協同服務難以正常開展。
3 促進西部地區區域醫療協同的思考
3.1 強化區域協同醫療中的政府主導性
由于公立醫院的行政性，區域協同醫療應采取“政府搭臺，醫院唱戲”的方式進行。區域協同醫療以資源共享、信息共享、服務共享為目標[15]，而這正是政府的主要工作職能之一。因此，政府應行使主導權，解決多元性的醫院隸屬關系問題，實現管理的互通[16]，鼓勵和扶持區域內有條件的醫院結對開展協同醫療服務，實現醫療資源的優化搭配和共享。同時，需要建立合理的利益分配制度，推動區域內不同層次醫療機構的良性運行與發展。第三，政府還應負責制定區域醫療相關的標準，如醫療信息數據標準，確保構建區域協同醫療時數據信息的一致性和可互換性。
3.2 建立適應區域協同醫療的醫保體系
李萍等[17]對中國居民就醫行為的研究表明，改善居民就醫行為的首要措施就是要完善醫療保險制度。因此，有必要對醫療保險制度作出調整，使之能適應區域協同醫療的模式和流程，增強居民對于三級醫療衛生機構協同服務體系的依從性，從而促使患者接受協同醫療原則，在三個層級醫院間實現“分層就診”和“雙向轉診”。
3.3 建立區域性檢驗檢查中心，提高檢驗檢查質量
因不同醫療機構間的檢驗檢查由于設備和人的不同，確實存在較大差別，事關病情的診斷，僅靠強制規定難以實現檢查結果的互認。政府應根據不同地區疾病負擔和健康需求，以區域內符合標準的醫院或第三方機構為依托，建立聯網的數字化“檢查診斷中心” [18]，通過“虛擬呈現放大優質資源” [19]，不但可以最大限度地提高了大中型醫院精密儀器的使用效率[20]，而且使上級醫院先進的設備、技術等優質醫療資源能下沉到基層醫院，從而有效保證區域內醫療機構擁有相同的檢查檢驗質量。
