引用本文： 江淀淀, 崔妙玲, 李惠顏, 陳泉芳. 肺癌患者就醫延遲影響因素及干預措施研究進展. 中國呼吸與危重監護雜志, 2023, 22(6): 452-456. doi: 10.7507/1671-6205.202302057 復制
肺癌是我國及世界負擔最重的疾病之一，發病年齡呈年輕化趨勢[1]。全球癌癥流行病學數據庫（Global Cancer Observatory，GLOBOCAN）[2]2020年數據顯示，我國肺癌發病數占全球的37%，死亡數占39.8%，且多數肺癌患者診斷以臨床晚期為主，影響疾病的治療效果與預后[3]。就醫延遲為患者首次發現癥狀或不適后未及時就診于醫療機構的行為，腫瘤患者延遲就醫時間≥3個月則界定為有研究意義的延遲時間[4]，我國癌癥患者就醫延遲發生率在25.93%～62.50%之間[4]，而肺癌患者就醫延遲發生率達到75.14%[5]，對其生存時間及生活質量均有較大影響[6]。研究表明，早期診斷的肺癌患者五年生存率大于80%，而延遲診斷的肺癌患者五年生存率僅為13%，且生活質量大大降低[7]。葡萄牙的Borges等[8]指出就醫延遲會明顯增加肺癌患者的疾病痛苦和死亡風險。因此，盡早發現和及時治療是提高肺癌患者生存率的關鍵，探索適用于我國肺癌高危患者的篩查管理路徑和早診早治策略，對提高肺癌防治水平具有重大意義。本文就當前國內外肺癌患者就醫延遲的發生現狀、測量工具、影響因素及干預措施進行綜述，為制定科學有效的就醫延遲干預措施提供依據。
1 肺癌患者就醫延遲時間
國內學者林璜等[9]指出肺癌患者就醫延遲時間中位數為60 d，國外Koo等[10]的研究發現肺癌患者從出現不適癥狀到就診的間隔時間中位數為180 d，部分患者超過300 d。Vinas等[11]的一項系統回顧顯示，肺癌患者從出現首發癥狀到就醫的時間為47～138 d。一項美國的研究報告顯示，肺癌患者從癥狀開始到治療的間隔時間中位數為44 d[6]。西班牙的González-Barcala等[12]納入415例肺癌患者進行研究，發現就醫延遲時間中位數為124 d。不同地域的肺癌患者就醫延遲時間差異較大，主要與患者的疾病認知和健康觀念、經濟條件、社會支持水平、醫療服務可及性、醫療保險類型等多種因素有關[13]。
2 肺癌患者就醫延遲的測量工具
目前，國內外尚無專門針對肺癌患者就醫延遲的測量工具，對其就醫延遲的評估主要采用普適性的評估工具，如就醫決策障礙感知量表（Perceived Barriers to HealthCare-seeking Decision，PBHSD）、Fischer簡版就醫態度量表（attitudes toward medical help-seeking scale，ATMHSS）、糖尿病診治延誤認知行為意向量表（Diabetes Mellitus Diagnosis and Treatment Delayed Cognitive Behavioral Intention Scale，DMDBIS）和缺血性卒中高危者院前延遲行為意向量表（ischemic stroke high-risks pre-hospital delay behavior intention scale，ISRPHDBIRS）等。
2.1 PBHSD量表
該量表最初用于評估急性心肌梗死患者就醫決策的感知障礙[14]，2014年Li等[15]將其漢化編制成中文版PBHSD。量表共10個條目，條目采用Likert 6級評分法評分，得分越高，表明患者越有可能發生就醫延遲行為。該量表信效度良好，主要測量影響患者就醫行為的客觀因素，未探討健康素養水平和社會學因素對就醫延遲行為的影響，能否運用于肺癌患者就醫延遲的評估和測量還有待進一步探討。
2.2 ATMHSS量表
該量表廣泛應用于各醫學領域內及時就醫的態度研究[14]，2019年國內學者楊柳青等[16]對其進行漢化，形成四個維度共30個條目的量表。量表的四個維度分別為行為意向、非宿命論、醫療信任和非回避態度，條目采用Likert 4級評分法，得分越高，表明患者就醫態度越積極，發生就醫延遲的可能性就越小。該量表的Cronbach α系數為0.879，可以用于肺癌高危患者就醫態度的評估。
2.3 DMDBIS量表
由國內學者王蕊琪等[17]編制，主要用于評估糖尿病患者就醫延遲的影響因素，包括癥狀警覺、糖尿病知識、習慣反應樣式、疾病控制和阻礙就醫因素五個維度共20個條目，條目采用Likert 5級評分法，得分越高，表明患者就醫延遲認知行為意向越好，量表的Cronbach α系數為0.799。
2.4 ISRPHDBIRS量表
由國內學者趙秋利等[18]編制，主要用于評估缺血性卒中高危者發生院前就醫延遲行為的可能性，量表包括癥狀警覺、習慣反應樣式、正確判斷能力、他人意見影響和就醫阻礙因素五個維度24個條目，條目采用Likert 4級評分法，得分越高，表明患者發生院前延遲行為的可能性越大。該量表各維度的Cronbach α系數在0.732～0.898，對肺癌高危患者的院前就醫延遲風險評估和預測有一定的參考價值。
3 肺癌患者就醫延遲的影響因素
3.1 肺癌早期呼吸道癥狀不典型
對疾病癥狀的認識是患者尋求醫療救助的主要出發點之一[1]。南非的一項調查發現，超過90%的肺癌患者出現明顯不適癥狀時才去醫療機構就診[19]。由于肺癌的癥狀表現具有非特異性和延遲性，患者對肺癌的風險和癥狀缺乏了解，導致他們根本不認為癥狀嚴重到需要尋求醫療幫助[20]。Malalasekera等[21]提出對肺癌癥狀的模糊認識導致患者就醫延遲。國外一項定量及定性的研究顯示，由于吸煙與肺癌之間的密切聯系，以及公眾對非吸煙相關的肺癌危險因素和癥狀的認知較低，從不吸煙的人并不認為自己處于危險之中，從而導致就醫延遲的發生[22]。因此，提高公眾對肺癌的認知水平、危險因素、預警跡象和癥狀意識，引導其建立積極就醫的觀念對于減少就醫延遲具有較大意義。
3.2 基層醫院設備和水平不足
肺癌早期診斷困難，基層醫療機構或社區醫院檢查設備及診療水平有限，容易出現初始誤診漏診現象。Lubuzo等[19]的文獻回顧顯示基層醫療機構診療水平不足，對肺癌與其他常見的呼吸系統疾病如肺結核病等的早期癥狀相混淆，導致診斷延誤，影響患者的進一步就醫行為。在我國三級診療制度的背景下，基層醫療機構對肺癌篩查和診療的作用非常重要，促進優質醫療資源下沉和降低基層醫療機構漏診誤診是患者及時獲取診斷和治療的關鍵。我國臺灣通過建立醫療網及醫學訓練中心、加強上級醫院對基層醫院的幫扶培訓、開展遠程會診等措施，解決了基層醫院醫療水平不足的問題[23]。Amadori等[24]建議對基層醫院醫護人員開展完善的癌癥培訓和教育，可降低就醫延遲的發生率，促進患者及時診斷和治療。
3.3 家庭社會支持和經濟因素
肺癌患者的就醫延遲行為受家庭支持水平、醫療保險類型和醫療衛生服務可及性等因素的影響[13]。Barata等[25]的一項全國性調查結果顯示，44.26%的肺癌就醫延遲行為由經濟水平不足導致。Mapanga等[20]的研究顯示，醫療服務的經濟成本、與貧困相關的社會人口特征、對肺癌篩查或診斷檢查的誤解或不準確的信念、對醫療系統的不信任以及就診的不便等家庭社會支持因素是導致患者尋求醫療幫助的阻礙因素。國內有研究發現，就醫延遲行為與社會支持水平緊密相關，充分的社會支持可促進癌癥患者及時就醫[6]。國外文獻報道，家庭經濟困難和社會支持系統薄弱是阻礙肺癌患者及時就醫的重要影響因素[19]。此外，家庭動力是家庭支持的關鍵，反映家庭疾病認知和相應的人際交流模式，良好的家庭動力有助于早期識別預警癥狀，減少患者就醫延遲行為[26]。提示給予患者及家屬家庭動力培訓，如家庭溝通技巧、相處模式等，改善家庭功能。衛生服務可及性是指公眾及時獲取醫療衛生服務的能力及均等化，不僅包括地理可及性，也包括醫療衛生服務可持續性、可負擔性和醫療服務質量等[27]。陳蘭馨等[28]的研究顯示，醫療服務質量與公眾自評健康呈正相關，醫療費用比重與公眾自評健康呈負相關，衛生服務經濟可及性和醫療質量影響公眾就醫及時性。因此，提高肺癌高危人群的家庭和社會支持水平、改善醫療衛生服務的可及性，是促進患者及時就醫的關鍵。
3.4 病恥感和健康素養
性格會影響一個人對生活狀況的感知，并與社會心理變量和應對策略相互作用，影響患者是否及時就醫，而病恥感與特定的性格和氣質維度相關[29]。肺癌患者的病恥感水平高于其他惡性腫瘤，是影響患者就醫延遲行為的預測因子之一，嚴重阻礙了疾病的診斷和治療[30]。Aukst Margetic等[29]發現肺癌患者的病恥感較重，并與就醫延遲行為之間存在關聯。此外，病恥感也在一定程度上阻礙了肺癌患者尋求社會支持，從而間接導致就醫延遲的發生。鑒于病恥感在肺癌患者中的負面臨床結果，在宣教和篩查計劃階段應考慮到人格因素。健康素養指個體維護自身健康的意識和能力，良好的健康素養有助于個體做出正確疾病判斷，當身體出現不適癥狀后，能夠采取恰當的就醫行為促進自身健康。健康素養是個體就醫延遲行為的保護因素[31]。葉慧[32]的研究采用追蹤護理模式從可控因素入手，通過個體化、團體教育方式及追蹤動機性訪談教育能夠有效提高患者健康素養水平，改善患者就醫及時性和治療依從性。因此，及時評估肺癌高危患者的心理需求、重視病恥感對就醫延遲的直接和間接影響、提高患者的健康素養對于促進及時就醫和提高臨床治療效果具有較大的意義。
3.5 社會公共衛生事件的流行
新型冠狀病毒（新冠）疫情是近幾年全社會面臨的最大公共衛生危機之一，在全世界造成數以萬計的死亡和無法估量的經濟損失。研究表明新冠疫情對癌癥患者的就診和治療均產生了不同程度的影響[33]。國內有研究指出，有29.19%的患者因疫情推遲就診和入院治療[34-35]。新冠疫情影響就醫的可能原因包括公眾對上醫院就診導致感染病毒的恐懼、就診流程繁瑣、就診科室關閉、不會網上預約掛號，以及疫情導致的經濟收入減少、交通出行不便等。此外，肺癌患者早期會出現與感染新冠重疊的癥狀，如咳嗽、乏力、呼吸困難等，可能會導致診斷和治療的延遲[36]。風險感知和過度防護是社會公共衛生事件流行期間患者就醫延遲的主要心理行為特征。社會公共衛生事件易感性水平越高、患者自我感知水平越低，患者越容易發生就醫延遲；而過度防護的人群往往對社會公共衛生事件的流行認識不足，處于高度警惕狀態，為避免感染，他們在自覺病情不重的情況下通常選擇暫緩就醫，因而出現就醫延遲[35]。提示在公共衛生事件流行期間如何制定安全、便捷、高效的管理策略，降低肺癌患者就醫延遲是需要醫護人員關注和探索的問題。
4 降低肺癌患者就醫延遲的干預措施
4.1 肺癌高危患者篩查管理
肺癌篩查是早期發現癌癥的有效方法，中國肺癌篩查與早診早治指南[37]建議50歲及以上肺癌高風險人群定期進行肺癌篩查。可通過構建肺癌風險預測模型來提高篩查的準確性，該模型中可納入的因素包括遺傳因素、性別、年齡、種族、文化程度、體重指數、飲酒、呼吸系統疾病、肺功能、痰液分析、吸煙強度、吸煙持續時間和戒煙時間等[38]，從而更加精準定位肺癌高危人群，對其實施篩查和隨訪管理，減少其就醫延遲行為，實現肺癌早診早治。Chest指南[38]指出，每篩查1000人能夠有效預防3例肺癌死亡。Haaf等[39]的研究結果顯示，應用風險預測模型對肺癌高危患者進行篩查管理使肺癌死亡人數減少了25.2%～38.0%，壽命年延長了17.0%～30.3%。我國目前尚無相關數據，因此，如何針對中國肺癌高危患者進行有效的篩查管理需要進一步探索和研究。
4.2 多渠道和多樣化的科普教育
對肺癌的認知水平是影響患者及時就醫的重要因素之一，體現出多渠道和多樣化的科普教育對于提高公眾疾病認識和就診意識的重要性[13]。對公眾開展肺癌疾病知識的科普教育，既要依據共識和指南，也要注意內容通俗易懂，易于普及[37]。國外有文獻報道，護理人員能夠在預警跡象、癥狀意識和科普教育等方面促使肺癌高危患者及時就醫，從而縮短就醫延遲時間，提高患者的生存質量和滿意度[21]。通過網絡載體和社區資源為公眾提供肺癌知識信息、提高其對肺癌的認知水平也是行之有效的方法之一[12]。王芬等[40]的研究結果顯示，對公眾開展收益框架和損失框架的疾病信息教育指導，可促進患者及時就醫。提示在實施公眾肺癌疾病知識科普教育時可從個體心理、社會等角度入手，采用多渠道和多樣化方式為公眾提供肺癌危險因素、早期癥狀、針對性篩查和診斷治療方法等疾病知識，使其明確及時就醫對疾病預后康復的重要性，對改善肺癌患者的就醫延遲具有重要意義。
4.3 多學科團隊綜合干預
有證據表明，患者導航程序和多學科策略可以縮短肺癌患者就醫間隔時間[41]。中國縣域肺癌篩查共識[42]建議在綜合性大型公立醫院與基層醫院組建包括呼吸與危重癥醫學科、胸外科、腫瘤科、放射科和病理科在內的多學科醫護團隊，建立上下聯動的專病聯盟對肺癌高危患者進行全程個體化的隨訪追蹤管理，前者主要負責制定肺癌篩查規范和對基層醫院定期開展培訓和技術指導，后者主要負責肺癌高危患者的隨訪管理、健康教育、居家護理及向上轉診等工作，從而有效利用醫療資源，減少肺癌患者就醫延遲行為的發生，實現肺癌的早診早治。有研究建議啟動肺癌多團隊初級預防干預措施，包括社區和診所教育計劃，發起多方資源合作伙伴關系和論壇，促進衛生工作者、非政府組織、社區工作者和公共衛生部門的伙伴關系，改善肺癌管理[20]。多學科團隊綜合干預不僅促進了不同學科人員之間的有效溝通，還為患者就醫提供便利，安全高效，體現了以患者為中心的照護理念，提高了患者就醫的及時性和高質量醫療護理資源的公平可及性[43]。鑒于肺癌的臨床特點、診斷和治療，采用多學科團隊模式優化肺癌高危患者就診途徑和管理方案，在一定程度上可以避免患者就醫及治療的延誤[19]。
4.4 心理干預和社會支持網絡
患者初診癥狀不明確，缺乏相關知識和篩查，以及對診斷的恐懼延誤了就醫。與吸煙相關的污名、信息共享不足以及缺乏協調的整體護理阻礙了醫患關系，積極的溝通策略是患者和醫護之間的關鍵，以滿足患者的具體需求。對肺癌高危患者實施心理干預、優化其社會支持網絡是改善就醫延遲的有效方法。心理干預應側重于改變對疾病的錯誤認知、減輕其病恥感和注重個性化干預。構建社會支持網絡需要患者、家庭和社會通力合作，從而實現肺癌“早發現、早診斷和早治療”。Somayaji等[44]的研究顯示，提高公眾肺癌意識教育可以改善預防和篩查行動，改善及時的醫療保健干預，降低發病率和死亡率。Saab等[45]的研究指出，通過肺癌癥狀風險評估圖表對公眾和初級保健專業人員聯合開展肺癌意識運動，有助于提高公眾的癥狀意識和初級保健人員識別肺癌警告信號及早期體征，指導患者及時到適當的醫療機構就診，減少就醫延遲的發生。社會支持網絡對于提高公眾就診意識、促進公眾獲取癌癥預防知識較為有效。
4.5 資源優化和基于科技的解決方案
持續涌現的新冠疫情帶來了長期的社會疏遠和程序限制，癌癥診斷可能因為篩查的減少而中斷[34]。在美國，社會經濟地位較低的人群更易受新冠疫情影響，在接受癌癥篩查方面面臨更大的挑戰，更易發生就醫延遲[46]。在中國，去醫院做體檢仍然是一種常規的癌癥篩查方法，但疫情阻礙了這一過程，由于疫情導致的醫療資源不足在一定程度上導致了就醫延遲。有研究強調資源優化對于及時篩查和診斷慢性病患者的重要性，公共衛生事件流行期間加強患者就醫行為心理疏導，如對疫情風險的正確認知、做好個人防護的前提下有序就醫；同時加強醫院的感染預防控制管理、對醫療資源進行有效平衡，并通過互聯網醫療護理服務等措施改善公眾的就醫行為[35]。這些措施也適用于肺癌患者。增加獲得診斷服務的機會，改善與患者的溝通，并根據不斷變化的流行病學情況動態地優化資源和程序，也可以作為解決方案[47]。此外，Cancino等[33]還關注遠程醫療、社交媒體等基于技術的解決方案對于改善就醫延遲的作用。通過遠程醫療提供及時、可及和具有成本效益的醫療服務可以克服新冠疫情導致的居家隔離或集中隔離。通過媒體平臺向目標受眾提供基于證據的說服策略，可以改變他們的態度和行為[33]。加快和擴大遠程醫療的使用，有可能讓處于社會公共衛生事件危機中的更多的弱勢群體受益[46]，以進一步緩解因社會公共衛生事件流行而加劇的就醫延遲[33]。
5 小結與展望
肺癌患者就醫延遲的影響因素復雜，包括患者自身、醫護人員及家庭社會等因素，需要多學科團隊與互聯網+醫療護理相結合開展綜合教育和篩查管理，提高公眾肺癌癥狀意識，同時加快形成多元化醫療保障體系來促進公眾及時就醫。未來研究可通過質性研究方法多方位探究不同地域、不同性別肺癌患者就醫延遲的影響因素，進一步分析不同因素之間的相關性，為制定針對性干預方案提供理論基礎。同時，目前缺乏針對性的測量工具，提示醫護人員可編制適合我國肺癌高危人群就醫延遲的特異性評估工具，為精準評估肺癌高危人群就醫延遲行為并給予恰當的干預措施提供依據，降低肺癌患者就醫延遲的發生率，提高患者生命質量。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。
肺癌是我國及世界負擔最重的疾病之一，發病年齡呈年輕化趨勢[1]。全球癌癥流行病學數據庫（Global Cancer Observatory，GLOBOCAN）[2]2020年數據顯示，我國肺癌發病數占全球的37%，死亡數占39.8%，且多數肺癌患者診斷以臨床晚期為主，影響疾病的治療效果與預后[3]。就醫延遲為患者首次發現癥狀或不適后未及時就診于醫療機構的行為，腫瘤患者延遲就醫時間≥3個月則界定為有研究意義的延遲時間[4]，我國癌癥患者就醫延遲發生率在25.93%～62.50%之間[4]，而肺癌患者就醫延遲發生率達到75.14%[5]，對其生存時間及生活質量均有較大影響[6]。研究表明，早期診斷的肺癌患者五年生存率大于80%，而延遲診斷的肺癌患者五年生存率僅為13%，且生活質量大大降低[7]。葡萄牙的Borges等[8]指出就醫延遲會明顯增加肺癌患者的疾病痛苦和死亡風險。因此，盡早發現和及時治療是提高肺癌患者生存率的關鍵，探索適用于我國肺癌高危患者的篩查管理路徑和早診早治策略，對提高肺癌防治水平具有重大意義。本文就當前國內外肺癌患者就醫延遲的發生現狀、測量工具、影響因素及干預措施進行綜述，為制定科學有效的就醫延遲干預措施提供依據。
1 肺癌患者就醫延遲時間
國內學者林璜等[9]指出肺癌患者就醫延遲時間中位數為60 d，國外Koo等[10]的研究發現肺癌患者從出現不適癥狀到就診的間隔時間中位數為180 d，部分患者超過300 d。Vinas等[11]的一項系統回顧顯示，肺癌患者從出現首發癥狀到就醫的時間為47～138 d。一項美國的研究報告顯示，肺癌患者從癥狀開始到治療的間隔時間中位數為44 d[6]。西班牙的González-Barcala等[12]納入415例肺癌患者進行研究，發現就醫延遲時間中位數為124 d。不同地域的肺癌患者就醫延遲時間差異較大，主要與患者的疾病認知和健康觀念、經濟條件、社會支持水平、醫療服務可及性、醫療保險類型等多種因素有關[13]。
2 肺癌患者就醫延遲的測量工具
目前，國內外尚無專門針對肺癌患者就醫延遲的測量工具，對其就醫延遲的評估主要采用普適性的評估工具，如就醫決策障礙感知量表（Perceived Barriers to HealthCare-seeking Decision，PBHSD）、Fischer簡版就醫態度量表（attitudes toward medical help-seeking scale，ATMHSS）、糖尿病診治延誤認知行為意向量表（Diabetes Mellitus Diagnosis and Treatment Delayed Cognitive Behavioral Intention Scale，DMDBIS）和缺血性卒中高危者院前延遲行為意向量表（ischemic stroke high-risks pre-hospital delay behavior intention scale，ISRPHDBIRS）等。
2.1 PBHSD量表
該量表最初用于評估急性心肌梗死患者就醫決策的感知障礙[14]，2014年Li等[15]將其漢化編制成中文版PBHSD。量表共10個條目，條目采用Likert 6級評分法評分，得分越高，表明患者越有可能發生就醫延遲行為。該量表信效度良好，主要測量影響患者就醫行為的客觀因素，未探討健康素養水平和社會學因素對就醫延遲行為的影響，能否運用于肺癌患者就醫延遲的評估和測量還有待進一步探討。
2.2 ATMHSS量表
該量表廣泛應用于各醫學領域內及時就醫的態度研究[14]，2019年國內學者楊柳青等[16]對其進行漢化，形成四個維度共30個條目的量表。量表的四個維度分別為行為意向、非宿命論、醫療信任和非回避態度，條目采用Likert 4級評分法，得分越高，表明患者就醫態度越積極，發生就醫延遲的可能性就越小。該量表的Cronbach α系數為0.879，可以用于肺癌高危患者就醫態度的評估。
2.3 DMDBIS量表
由國內學者王蕊琪等[17]編制，主要用于評估糖尿病患者就醫延遲的影響因素，包括癥狀警覺、糖尿病知識、習慣反應樣式、疾病控制和阻礙就醫因素五個維度共20個條目，條目采用Likert 5級評分法，得分越高，表明患者就醫延遲認知行為意向越好，量表的Cronbach α系數為0.799。
2.4 ISRPHDBIRS量表
由國內學者趙秋利等[18]編制，主要用于評估缺血性卒中高危者發生院前就醫延遲行為的可能性，量表包括癥狀警覺、習慣反應樣式、正確判斷能力、他人意見影響和就醫阻礙因素五個維度24個條目，條目采用Likert 4級評分法，得分越高，表明患者發生院前延遲行為的可能性越大。該量表各維度的Cronbach α系數在0.732～0.898，對肺癌高危患者的院前就醫延遲風險評估和預測有一定的參考價值。
3 肺癌患者就醫延遲的影響因素
3.1 肺癌早期呼吸道癥狀不典型
對疾病癥狀的認識是患者尋求醫療救助的主要出發點之一[1]。南非的一項調查發現，超過90%的肺癌患者出現明顯不適癥狀時才去醫療機構就診[19]。由于肺癌的癥狀表現具有非特異性和延遲性，患者對肺癌的風險和癥狀缺乏了解，導致他們根本不認為癥狀嚴重到需要尋求醫療幫助[20]。Malalasekera等[21]提出對肺癌癥狀的模糊認識導致患者就醫延遲。國外一項定量及定性的研究顯示，由于吸煙與肺癌之間的密切聯系，以及公眾對非吸煙相關的肺癌危險因素和癥狀的認知較低，從不吸煙的人并不認為自己處于危險之中，從而導致就醫延遲的發生[22]。因此，提高公眾對肺癌的認知水平、危險因素、預警跡象和癥狀意識，引導其建立積極就醫的觀念對于減少就醫延遲具有較大意義。
3.2 基層醫院設備和水平不足
肺癌早期診斷困難，基層醫療機構或社區醫院檢查設備及診療水平有限，容易出現初始誤診漏診現象。Lubuzo等[19]的文獻回顧顯示基層醫療機構診療水平不足，對肺癌與其他常見的呼吸系統疾病如肺結核病等的早期癥狀相混淆，導致診斷延誤，影響患者的進一步就醫行為。在我國三級診療制度的背景下，基層醫療機構對肺癌篩查和診療的作用非常重要，促進優質醫療資源下沉和降低基層醫療機構漏診誤診是患者及時獲取診斷和治療的關鍵。我國臺灣通過建立醫療網及醫學訓練中心、加強上級醫院對基層醫院的幫扶培訓、開展遠程會診等措施，解決了基層醫院醫療水平不足的問題[23]。Amadori等[24]建議對基層醫院醫護人員開展完善的癌癥培訓和教育，可降低就醫延遲的發生率，促進患者及時診斷和治療。
3.3 家庭社會支持和經濟因素
肺癌患者的就醫延遲行為受家庭支持水平、醫療保險類型和醫療衛生服務可及性等因素的影響[13]。Barata等[25]的一項全國性調查結果顯示，44.26%的肺癌就醫延遲行為由經濟水平不足導致。Mapanga等[20]的研究顯示，醫療服務的經濟成本、與貧困相關的社會人口特征、對肺癌篩查或診斷檢查的誤解或不準確的信念、對醫療系統的不信任以及就診的不便等家庭社會支持因素是導致患者尋求醫療幫助的阻礙因素。國內有研究發現，就醫延遲行為與社會支持水平緊密相關，充分的社會支持可促進癌癥患者及時就醫[6]。國外文獻報道，家庭經濟困難和社會支持系統薄弱是阻礙肺癌患者及時就醫的重要影響因素[19]。此外，家庭動力是家庭支持的關鍵，反映家庭疾病認知和相應的人際交流模式，良好的家庭動力有助于早期識別預警癥狀，減少患者就醫延遲行為[26]。提示給予患者及家屬家庭動力培訓，如家庭溝通技巧、相處模式等，改善家庭功能。衛生服務可及性是指公眾及時獲取醫療衛生服務的能力及均等化，不僅包括地理可及性，也包括醫療衛生服務可持續性、可負擔性和醫療服務質量等[27]。陳蘭馨等[28]的研究顯示，醫療服務質量與公眾自評健康呈正相關，醫療費用比重與公眾自評健康呈負相關，衛生服務經濟可及性和醫療質量影響公眾就醫及時性。因此，提高肺癌高危人群的家庭和社會支持水平、改善醫療衛生服務的可及性，是促進患者及時就醫的關鍵。
3.4 病恥感和健康素養
性格會影響一個人對生活狀況的感知，并與社會心理變量和應對策略相互作用，影響患者是否及時就醫，而病恥感與特定的性格和氣質維度相關[29]。肺癌患者的病恥感水平高于其他惡性腫瘤，是影響患者就醫延遲行為的預測因子之一，嚴重阻礙了疾病的診斷和治療[30]。Aukst Margetic等[29]發現肺癌患者的病恥感較重，并與就醫延遲行為之間存在關聯。此外，病恥感也在一定程度上阻礙了肺癌患者尋求社會支持，從而間接導致就醫延遲的發生。鑒于病恥感在肺癌患者中的負面臨床結果，在宣教和篩查計劃階段應考慮到人格因素。健康素養指個體維護自身健康的意識和能力，良好的健康素養有助于個體做出正確疾病判斷，當身體出現不適癥狀后，能夠采取恰當的就醫行為促進自身健康。健康素養是個體就醫延遲行為的保護因素[31]。葉慧[32]的研究采用追蹤護理模式從可控因素入手，通過個體化、團體教育方式及追蹤動機性訪談教育能夠有效提高患者健康素養水平，改善患者就醫及時性和治療依從性。因此，及時評估肺癌高危患者的心理需求、重視病恥感對就醫延遲的直接和間接影響、提高患者的健康素養對于促進及時就醫和提高臨床治療效果具有較大的意義。
3.5 社會公共衛生事件的流行
新型冠狀病毒（新冠）疫情是近幾年全社會面臨的最大公共衛生危機之一，在全世界造成數以萬計的死亡和無法估量的經濟損失。研究表明新冠疫情對癌癥患者的就診和治療均產生了不同程度的影響[33]。國內有研究指出，有29.19%的患者因疫情推遲就診和入院治療[34-35]。新冠疫情影響就醫的可能原因包括公眾對上醫院就診導致感染病毒的恐懼、就診流程繁瑣、就診科室關閉、不會網上預約掛號，以及疫情導致的經濟收入減少、交通出行不便等。此外，肺癌患者早期會出現與感染新冠重疊的癥狀，如咳嗽、乏力、呼吸困難等，可能會導致診斷和治療的延遲[36]。風險感知和過度防護是社會公共衛生事件流行期間患者就醫延遲的主要心理行為特征。社會公共衛生事件易感性水平越高、患者自我感知水平越低，患者越容易發生就醫延遲；而過度防護的人群往往對社會公共衛生事件的流行認識不足，處于高度警惕狀態，為避免感染，他們在自覺病情不重的情況下通常選擇暫緩就醫，因而出現就醫延遲[35]。提示在公共衛生事件流行期間如何制定安全、便捷、高效的管理策略，降低肺癌患者就醫延遲是需要醫護人員關注和探索的問題。
4 降低肺癌患者就醫延遲的干預措施
4.1 肺癌高危患者篩查管理
肺癌篩查是早期發現癌癥的有效方法，中國肺癌篩查與早診早治指南[37]建議50歲及以上肺癌高風險人群定期進行肺癌篩查。可通過構建肺癌風險預測模型來提高篩查的準確性，該模型中可納入的因素包括遺傳因素、性別、年齡、種族、文化程度、體重指數、飲酒、呼吸系統疾病、肺功能、痰液分析、吸煙強度、吸煙持續時間和戒煙時間等[38]，從而更加精準定位肺癌高危人群，對其實施篩查和隨訪管理，減少其就醫延遲行為，實現肺癌早診早治。Chest指南[38]指出，每篩查1000人能夠有效預防3例肺癌死亡。Haaf等[39]的研究結果顯示，應用風險預測模型對肺癌高危患者進行篩查管理使肺癌死亡人數減少了25.2%～38.0%，壽命年延長了17.0%～30.3%。我國目前尚無相關數據，因此，如何針對中國肺癌高危患者進行有效的篩查管理需要進一步探索和研究。
4.2 多渠道和多樣化的科普教育
對肺癌的認知水平是影響患者及時就醫的重要因素之一，體現出多渠道和多樣化的科普教育對于提高公眾疾病認識和就診意識的重要性[13]。對公眾開展肺癌疾病知識的科普教育，既要依據共識和指南，也要注意內容通俗易懂，易于普及[37]。國外有文獻報道，護理人員能夠在預警跡象、癥狀意識和科普教育等方面促使肺癌高危患者及時就醫，從而縮短就醫延遲時間，提高患者的生存質量和滿意度[21]。通過網絡載體和社區資源為公眾提供肺癌知識信息、提高其對肺癌的認知水平也是行之有效的方法之一[12]。王芬等[40]的研究結果顯示，對公眾開展收益框架和損失框架的疾病信息教育指導，可促進患者及時就醫。提示在實施公眾肺癌疾病知識科普教育時可從個體心理、社會等角度入手，采用多渠道和多樣化方式為公眾提供肺癌危險因素、早期癥狀、針對性篩查和診斷治療方法等疾病知識，使其明確及時就醫對疾病預后康復的重要性，對改善肺癌患者的就醫延遲具有重要意義。
4.3 多學科團隊綜合干預
有證據表明，患者導航程序和多學科策略可以縮短肺癌患者就醫間隔時間[41]。中國縣域肺癌篩查共識[42]建議在綜合性大型公立醫院與基層醫院組建包括呼吸與危重癥醫學科、胸外科、腫瘤科、放射科和病理科在內的多學科醫護團隊，建立上下聯動的專病聯盟對肺癌高危患者進行全程個體化的隨訪追蹤管理，前者主要負責制定肺癌篩查規范和對基層醫院定期開展培訓和技術指導，后者主要負責肺癌高危患者的隨訪管理、健康教育、居家護理及向上轉診等工作，從而有效利用醫療資源，減少肺癌患者就醫延遲行為的發生，實現肺癌的早診早治。有研究建議啟動肺癌多團隊初級預防干預措施，包括社區和診所教育計劃，發起多方資源合作伙伴關系和論壇，促進衛生工作者、非政府組織、社區工作者和公共衛生部門的伙伴關系，改善肺癌管理[20]。多學科團隊綜合干預不僅促進了不同學科人員之間的有效溝通，還為患者就醫提供便利，安全高效，體現了以患者為中心的照護理念，提高了患者就醫的及時性和高質量醫療護理資源的公平可及性[43]。鑒于肺癌的臨床特點、診斷和治療，采用多學科團隊模式優化肺癌高危患者就診途徑和管理方案，在一定程度上可以避免患者就醫及治療的延誤[19]。
4.4 心理干預和社會支持網絡
患者初診癥狀不明確，缺乏相關知識和篩查，以及對診斷的恐懼延誤了就醫。與吸煙相關的污名、信息共享不足以及缺乏協調的整體護理阻礙了醫患關系，積極的溝通策略是患者和醫護之間的關鍵，以滿足患者的具體需求。對肺癌高危患者實施心理干預、優化其社會支持網絡是改善就醫延遲的有效方法。心理干預應側重于改變對疾病的錯誤認知、減輕其病恥感和注重個性化干預。構建社會支持網絡需要患者、家庭和社會通力合作，從而實現肺癌“早發現、早診斷和早治療”。Somayaji等[44]的研究顯示，提高公眾肺癌意識教育可以改善預防和篩查行動，改善及時的醫療保健干預，降低發病率和死亡率。Saab等[45]的研究指出，通過肺癌癥狀風險評估圖表對公眾和初級保健專業人員聯合開展肺癌意識運動，有助于提高公眾的癥狀意識和初級保健人員識別肺癌警告信號及早期體征，指導患者及時到適當的醫療機構就診，減少就醫延遲的發生。社會支持網絡對于提高公眾就診意識、促進公眾獲取癌癥預防知識較為有效。
4.5 資源優化和基于科技的解決方案
持續涌現的新冠疫情帶來了長期的社會疏遠和程序限制，癌癥診斷可能因為篩查的減少而中斷[34]。在美國，社會經濟地位較低的人群更易受新冠疫情影響，在接受癌癥篩查方面面臨更大的挑戰，更易發生就醫延遲[46]。在中國，去醫院做體檢仍然是一種常規的癌癥篩查方法，但疫情阻礙了這一過程，由于疫情導致的醫療資源不足在一定程度上導致了就醫延遲。有研究強調資源優化對于及時篩查和診斷慢性病患者的重要性，公共衛生事件流行期間加強患者就醫行為心理疏導，如對疫情風險的正確認知、做好個人防護的前提下有序就醫；同時加強醫院的感染預防控制管理、對醫療資源進行有效平衡，并通過互聯網醫療護理服務等措施改善公眾的就醫行為[35]。這些措施也適用于肺癌患者。增加獲得診斷服務的機會，改善與患者的溝通，并根據不斷變化的流行病學情況動態地優化資源和程序，也可以作為解決方案[47]。此外，Cancino等[33]還關注遠程醫療、社交媒體等基于技術的解決方案對于改善就醫延遲的作用。通過遠程醫療提供及時、可及和具有成本效益的醫療服務可以克服新冠疫情導致的居家隔離或集中隔離。通過媒體平臺向目標受眾提供基于證據的說服策略，可以改變他們的態度和行為[33]。加快和擴大遠程醫療的使用，有可能讓處于社會公共衛生事件危機中的更多的弱勢群體受益[46]，以進一步緩解因社會公共衛生事件流行而加劇的就醫延遲[33]。
5 小結與展望
肺癌患者就醫延遲的影響因素復雜，包括患者自身、醫護人員及家庭社會等因素，需要多學科團隊與互聯網+醫療護理相結合開展綜合教育和篩查管理，提高公眾肺癌癥狀意識，同時加快形成多元化醫療保障體系來促進公眾及時就醫。未來研究可通過質性研究方法多方位探究不同地域、不同性別肺癌患者就醫延遲的影響因素，進一步分析不同因素之間的相關性，為制定針對性干預方案提供理論基礎。同時，目前缺乏針對性的測量工具，提示醫護人員可編制適合我國肺癌高危人群就醫延遲的特異性評估工具，為精準評估肺癌高危人群就醫延遲行為并給予恰當的干預措施提供依據，降低肺癌患者就醫延遲的發生率，提高患者生命質量。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。