引用本文： 沈繼龍, 王琛, 王元元, 鄧巖軍, 周情太, 許鐸, 王蘇純, 陳亞利, 汪明燈. 電阻抗斷層顯像技術在急性呼吸窘迫綜合征患者設定呼氣末正壓中的臨床應用. 中國呼吸與危重監護雜志, 2023, 22(1): 32-37. doi: 10.7507/1671-6205.202211004 復制
急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是重癥監護病房常見的危重疾病，隨著對ARDS的病理生理機制的研究不斷深入，治療方面也得到了很大進步，但ARDS的病死率仍然高達50%[1]。有創機械通氣是ARDS患者治療的基石[2]，臨床上廣泛推薦小潮氣量肺保護性通氣策略，且被證實可降低ARDS病死率。肺保護性通氣策略的核心是最大程度減少呼吸機相關性肺損傷（ventilation-associated lung injury，VALI）。機械通氣時設置合適的呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）可以減輕肺水腫、擴張陷閉肺泡、避免肺泡過渡膨脹以及減少肺泡塌陷和塌陷導致的剪切傷等[3]。然而由于PEEP值設置不當所導致VALI的報道逐漸增加[4]，這是因為ARDS患者多表現為肺的不均勻性[5]，PEEP設定數值偏大或偏小，肺泡易產生過度膨脹或肺泡不能完全張開，導致低氧血癥加劇，缺氧得不到改善。臨床滴定PEEP的方法有很多，ARDSnet法設置PEEP的方法由于其改善氧合作用已經得到明確且應用方便，是目前設置PEEP時應用較廣泛的方法，但由于考慮因素單一備受爭議。隨著科技進步發展，電阻抗斷層成像技術（electrical impedance tomography，EIT）作為一項新興技術，臨床應用越來越廣泛，其中用于滴定PEEP逐漸應用于臨床，但相關研究較少[6]。本研究旨在進一步明確EIT法設置PEEP對ARDS患者的臨床效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取蘇州科技城醫院重癥醫學科2019年4月—2022年3月間收治的需機械通氣治療的ARDS患者為研究對象。納入標準：（1）符合ARDS2012年柏林標準[7]的氣管插管機械通氣患者；（2）給予氣管插管機械通氣超過48 h的患者；（3）年齡≥18周歲。排除標準：（1）嚴重多臟器功能衰竭、嚴重血流動力學不穩定；（2）胸腰椎或骨盆疾患，外科術后特殊體位者；（3）安裝永久或臨時心臟起搏器者；（4）中、大量胸腔積液或氣胸者；（5）慢性阻塞性肺疾病等慢性呼吸系統疾病者；（6）體重指數>30 kg/m2的患者；（7）患者或家屬拒絕參與該項研究或中途退出者。本研究經過蘇州科技城醫院倫理委員會批準備案。
1.2 方法
1.2.1 基礎機械通氣
經口或經鼻氣管插管接有創呼吸機輔助通氣。設置為容量控制通氣模式：潮氣量6 mL/kg，吸呼比1∶2，呼吸頻率20次/min，PEEP 5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），氧濃度100%。瑞芬太尼鎮痛為基礎，聯合咪達唑侖或丙泊酚鎮靜后給予維庫溴銨肌松。采取壓力控制法實施標準肺復張，患者充分肺復張后10 min進行PEEP滴定。所有患者予頸內深靜脈及股動脈穿刺置管后行血流動力學監測。
1.2.2 分組、檢查方法及PEEP設置
患者入組采取隨機數字表法將患者隨機分為ARDSnet法（對照組）、肺部超聲評分法（lung ultrasound scoring，LUS）（LUS組）和EIT調整法（EIT組）。
對照組：采用ARDSnet協作組設計的低PEEP高吸入氧濃度配對組合表查表選擇對應的PEEP值（PEEPARDSnet）[8]，維持患者指脈氧飽和度≥88%（表1）。
表1
PEEP值對照表
LUS組：使用Edge便攜式彩色超聲儀以及3.0 MHz～8.0 MHz弧形探頭（Sonosite公司，美國）進行超聲檢查，固定一名經過超聲專門培訓并能熟練操作的醫師完成肺部超聲檢查。檢査方法[9]：將患者兩側前后胸壁及側胸壁分為上、下兩部分，以雙側鎖骨中線及腋中線為定位線，均取患者第2、5肋間進行超聲檢查，共分為12個區域。在患者呼氣末時進行超聲檢查，并將超聲探頭中心與檢查部位的胸壁垂直，避開骨性遮擋，分別沿橫向和縱向進行掃查，觀察每個區域有無積液、實變或間質性改變。超聲圖像結果分為4類[10-12]：（1）正常（N）：肺部可見A線或<2條單獨的B線，并伴有肺滑動征；（2）輕度通氣減少（B1）：肺部可見不規律分布的B線或規律分布多發且間距>7 mm；（3）重度通氣減少（B2）：肺部可見多發彌漫且間距<3 mm的B線融合；（4）實變（C）：肺部可見肝樣回聲伴典型的支氣管充氣征。每個區域在不同時點動態觀察進行超聲再氣化評分（ultrasound re-aeration score，US-RAS）[10]（表2）。PEEP設置：肺復張的同時進行PEEP遞減，每5 min降低2 cm H2O，調整壓力控制至潮氣量達到6 mL/kg。連續2次US-RAS突然增加30%以上后重新肺復張，將PEEP調至上一水平，此時為最佳PEEPLUS。
表2
US-RAS表
EIT組：將EIT（Drager，型號PulmoVlsta500）與呼吸機Medibus接口相連接，使EIT記錄相關呼吸力學及氣體分布參數與呼吸機同步。通過EIT軟件，打開PEEP滴定過程中記錄的電阻抗圖像，并將數據保存為BIN數據文件。然后通過數據分析軟件打開BIN數據文件選擇PEEP。PEEP設置：保持除PEEP外其他呼吸機參數不變，調整PEEP每次遞增2 cm H2O（5、8、10、12、14、16、18、20 cm H2O），間隔時間為15～20 min，滴定過程中維持患者指脈氧飽和度≥88%。滴定結束后通過EIT軟件分析出肺萎陷和肺過度擴張分數曲線，兩條曲線交點對應PEEP值即為最佳PEEPEIT。
1.3 監測指標及評分
所有患者入院時及PEEP滴定過程中均記錄心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、心指數、血管外肺水指數（extravascular lung water index，ELWI）和氧合指數等指標，并行急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）、序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assessment，SOFA評分）、US-RAS評分等。三組進行最佳PEEP通氣治療后0、12、24、48 h分別記錄動態肺順應性、心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、心指數、ELWI、氧合指數和不良反應等。
1.4 統計學方法
采用SPSS 24.0 統計軟件，呈正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數或百分比表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料
符合標準入選的36例ARDS患者，男23例，女13例，其中肺內病因患者28例，肺外病因患者8例。三組患者在基本情況及病情嚴重程度方面的差異均無統計學意義（P>0.05）。結果見表3。
表3
三組ARDS患者的一般資料［n=12，例（%）/（
）］
2.2 最佳PEEP值比較
EIT組和LUS組最佳PEEP值比較差異無統計學意義（P>0.05），但均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結果見表4。
表4
三組ARDS患者最佳PEEP值比較［n=12，（
）］
2.3 肺順應性比較
三組患者最佳PEEP通氣治療后12 h肺順應性與治療0 h比較，對照組的動態肺順應性無明顯變化，而LUS組和EIT組的動態肺順應性通氣12 h有顯著改善，且逐漸升高（P<0.05）。三組間比較EIT組動態肺順應性改善明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結果見表5。
表5
三組ARDS患者動態肺順應性的比較［n=12，（
）］
2.4 氧合指數比較
三組患者最佳PEEP通氣治療后12 h氧合指數與治療0 h比較，均有顯著升高（P<0.05）。三組間比較提示EIT組氧合指數明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結果見表6。
表6
三組ARDS患者氧合指數的比較［n=12，（
）］
2.5 血流動力學參數比較
三組患者血流動力學參數顯示，患者的心率、平均動脈壓、中心靜脈壓和心指數在治療前后均無明顯差異（P>0.05）。結果見表7～表10。
表7
三組ARDS患者心率的比較［n=12，（
）］
表8
三組ARDS患者平均動脈壓的比較［n=12，（
）］
表9
三組ARDS患者中心靜脈壓的比較［n=12，（
）］
表10
三組ARDS患者心指數的比較［n=12，（
）］
2.6 ELWI比較
三組患者治療48 h后的ELWI與0 h比較均顯著降低（P<0.05），且LUS組和EIT組24 h開始均有明顯改善（P<0.05）。三組間比較顯示，LUS組和EIT組的ELWI較對照組降低更顯著，差異均有統計學意義（P<0.05），LUS組和EIT組比較無明顯差異（P>0.05）。結果見表11。
表11
三組ARDS患者ELWI的比較（n=12，
）
2.7 不良事件
三組患者在滴定PEEP過程中，均未發生心血管不良事件、氣胸等并發癥，亦無死亡事件發生。
3 討論
1967年Ashbaugh等[13]首次提出ARDS是由于各種肺內和（或）肺外原因引起以呼吸窘迫和進行性低氧血癥為顯著特征的臨床綜合征。機械通氣是公認有效的治療手段[[14-15]，且肺保護性機械通氣策略是改善ARDS患者預后的有效方法[16]。PEEP設置可使重度ARDS患者已塌陷的肺泡處于持續開放狀態，從而有利于患者的肺復張[17-18]。在治療重度ARDS患者過程中PEEP的水平起著非常重要的作用[18]。PEEP設置不當會加重甚至引發VALI[19]。因此，維持肺復張效果和減輕肺損傷的關鍵是肺復張后如何滴定合適的PEEP[20]。近年來，學者們通過機械力學等參數獲取肺的整體信息，提出了最佳PEEP值的設定多種方法[6]。多個研究表明，ARDS患者應用EIT滴定PEEP，可能更符合個體化，比Pressure-Volume曲線法、PEEP-FiO2表法等傳統方法更具有優勢[21-25]。隨著科技發展，越來越多新技術應用于臨床。本研究采用LUS法和EIT法來設置PEEP，兩種技術均為無創、無輻射、可重復的床旁檢查技術，操作簡便，得到的結果均優于ARDSnet法，且EIT法較LUS法在肺順應性、氧合指數及PEEP值等方面更具有優勢，表明EIT法可用于ARDS患者的PEEP設置。
肺部超聲理論最早由Lichtenstein于1992年提出，經過不斷的臨床實踐該技術已廣泛應用于急危重癥的診斷中。LUS檢查是基于大量的氣體存在于肺組織內，聲波經胸壁在探頭及肺泡之間產生反射從而形成超聲“偽差”[26]。LUS可以早期發現含水量相關的肺間質肺泡綜合征[27]，還可用于實時評估ARDS肺復張過程中肺通氣水平[28]。Bouhemad等[10]對30例ARDS患者應用肺部超聲進行評估，發現US-RAS與氧合的改善密切相關。本研究發現PEEP滴定過程中動態評估US-RAS的變化，LUS組的氧合情況較對照組有所改善，但差異無統計學意義。
EIT是近年來發展起來的一門新興的功能性成像技術，和超聲技術一樣具有操作簡單、方便便捷、無創、無輻射、靈活可重復等突出優勢[29]。EIT是利用生物阻抗所攜帶的豐富生理和病理信息，實現無損傷功能性成像[6]。EIT是通過一定的重構算法得到肺通氣過程中電阻抗成像圖像，PEEP調整前后可以通過圖像反映肺部通氣變化情況[29]。目前臨床上常用于指導PEEP設置的指標并不能反映肺區域通氣情況，如二氧化碳分壓、氧飽和度及肺順應性等，很難確定最佳PEEP。國內外研究表明EIT指導下個體化PEEP設置為臨床提供了新的手段，且安全可行[21，30-32]。本研究發現，EIT監測PEEP滴定過程能夠很直觀地觀察到肺部通氣的變化，且EIT組的動態肺順應性和氧合指數較對照組明顯改善，差異具有統計學意義。因此，ARDS肺復張使用EIT作為評價手段具有臨床指導意義。
本研究結果表明，三組患者PEEP滴定過程中和滴定PEEP通氣48 h，平均動脈壓、中心靜脈壓、心率和心指數等血流動力學參數均無明顯變化，且在滴定PEEP過程中均未發生并發癥，表明EIT法滴定PEEP是安全可行的。國內外相關研究表明，ARDS患者的疾病嚴重程度、住院時間及病死率與ELWI的增加息息相關，血管外肺水含量越高，預后越差[33]。因此，監測ARDS患者的ELWI對臨床治療效果具有指導意義。本研究結果表明，三組ARDS患者的ELWI明顯增高，調整PEEP后ELWI均較治療前明顯改善，三組間比較顯示，LUS組和EIT組的ELWI較對照組降低更顯著，差異有統計學意義。
雖然可視化技術能夠準確評估肺通氣的狀態，每種技術都存在自身局限性。EIT在呼吸參數設置中有一定的優勢，但指導PEEP設置仍然存在一定局限。由于EIT設備的特點，它僅僅反映了一個條帶切面區域內的圖像變化，不能反映肺部整體情況。其次，完整PEEP滴定試驗時間較長，至少需要30 min，限制了臨床應用。因此其他區域及短時間PEEP滴定實驗需要進一步研究。此外，本研究觀察例數有限、觀察時間較短、患者的長期預后、影像學改善等方面尚不完善，需要進一步深入研究。
綜上所述，EIT監測技術具有方便快捷、無創、無輻射、安全可靠、可重復等特點，可以床旁實時監測ARDS患者肺組織的氣流動態變化規律，以指導肺復張和最佳PEEP滴定。本研究初步探討了EIT在ARDS患者PEEP滴定中的應用，為ARDS患者機械通氣中進行最佳PEEP滴定提供新的手段和思路。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是重癥監護病房常見的危重疾病，隨著對ARDS的病理生理機制的研究不斷深入，治療方面也得到了很大進步，但ARDS的病死率仍然高達50%[1]。有創機械通氣是ARDS患者治療的基石[2]，臨床上廣泛推薦小潮氣量肺保護性通氣策略，且被證實可降低ARDS病死率。肺保護性通氣策略的核心是最大程度減少呼吸機相關性肺損傷（ventilation-associated lung injury，VALI）。機械通氣時設置合適的呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）可以減輕肺水腫、擴張陷閉肺泡、避免肺泡過渡膨脹以及減少肺泡塌陷和塌陷導致的剪切傷等[3]。然而由于PEEP值設置不當所導致VALI的報道逐漸增加[4]，這是因為ARDS患者多表現為肺的不均勻性[5]，PEEP設定數值偏大或偏小，肺泡易產生過度膨脹或肺泡不能完全張開，導致低氧血癥加劇，缺氧得不到改善。臨床滴定PEEP的方法有很多，ARDSnet法設置PEEP的方法由于其改善氧合作用已經得到明確且應用方便，是目前設置PEEP時應用較廣泛的方法，但由于考慮因素單一備受爭議。隨著科技進步發展，電阻抗斷層成像技術（electrical impedance tomography，EIT）作為一項新興技術，臨床應用越來越廣泛，其中用于滴定PEEP逐漸應用于臨床，但相關研究較少[6]。本研究旨在進一步明確EIT法設置PEEP對ARDS患者的臨床效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取蘇州科技城醫院重癥醫學科2019年4月—2022年3月間收治的需機械通氣治療的ARDS患者為研究對象。納入標準：（1）符合ARDS2012年柏林標準[7]的氣管插管機械通氣患者；（2）給予氣管插管機械通氣超過48 h的患者；（3）年齡≥18周歲。排除標準：（1）嚴重多臟器功能衰竭、嚴重血流動力學不穩定；（2）胸腰椎或骨盆疾患，外科術后特殊體位者；（3）安裝永久或臨時心臟起搏器者；（4）中、大量胸腔積液或氣胸者；（5）慢性阻塞性肺疾病等慢性呼吸系統疾病者；（6）體重指數>30 kg/m2的患者；（7）患者或家屬拒絕參與該項研究或中途退出者。本研究經過蘇州科技城醫院倫理委員會批準備案。
1.2 方法
1.2.1 基礎機械通氣
經口或經鼻氣管插管接有創呼吸機輔助通氣。設置為容量控制通氣模式：潮氣量6 mL/kg，吸呼比1∶2，呼吸頻率20次/min，PEEP 5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），氧濃度100%。瑞芬太尼鎮痛為基礎，聯合咪達唑侖或丙泊酚鎮靜后給予維庫溴銨肌松。采取壓力控制法實施標準肺復張，患者充分肺復張后10 min進行PEEP滴定。所有患者予頸內深靜脈及股動脈穿刺置管后行血流動力學監測。
1.2.2 分組、檢查方法及PEEP設置
患者入組采取隨機數字表法將患者隨機分為ARDSnet法（對照組）、肺部超聲評分法（lung ultrasound scoring，LUS）（LUS組）和EIT調整法（EIT組）。
對照組：采用ARDSnet協作組設計的低PEEP高吸入氧濃度配對組合表查表選擇對應的PEEP值（PEEPARDSnet）[8]，維持患者指脈氧飽和度≥88%（表1）。
表1
PEEP值對照表
LUS組：使用Edge便攜式彩色超聲儀以及3.0 MHz～8.0 MHz弧形探頭（Sonosite公司，美國）進行超聲檢查，固定一名經過超聲專門培訓并能熟練操作的醫師完成肺部超聲檢查。檢査方法[9]：將患者兩側前后胸壁及側胸壁分為上、下兩部分，以雙側鎖骨中線及腋中線為定位線，均取患者第2、5肋間進行超聲檢查，共分為12個區域。在患者呼氣末時進行超聲檢查，并將超聲探頭中心與檢查部位的胸壁垂直，避開骨性遮擋，分別沿橫向和縱向進行掃查，觀察每個區域有無積液、實變或間質性改變。超聲圖像結果分為4類[10-12]：（1）正常（N）：肺部可見A線或<2條單獨的B線，并伴有肺滑動征；（2）輕度通氣減少（B1）：肺部可見不規律分布的B線或規律分布多發且間距>7 mm；（3）重度通氣減少（B2）：肺部可見多發彌漫且間距<3 mm的B線融合；（4）實變（C）：肺部可見肝樣回聲伴典型的支氣管充氣征。每個區域在不同時點動態觀察進行超聲再氣化評分（ultrasound re-aeration score，US-RAS）[10]（表2）。PEEP設置：肺復張的同時進行PEEP遞減，每5 min降低2 cm H2O，調整壓力控制至潮氣量達到6 mL/kg。連續2次US-RAS突然增加30%以上后重新肺復張，將PEEP調至上一水平，此時為最佳PEEPLUS。
表2
US-RAS表
EIT組：將EIT（Drager，型號PulmoVlsta500）與呼吸機Medibus接口相連接，使EIT記錄相關呼吸力學及氣體分布參數與呼吸機同步。通過EIT軟件，打開PEEP滴定過程中記錄的電阻抗圖像，并將數據保存為BIN數據文件。然后通過數據分析軟件打開BIN數據文件選擇PEEP。PEEP設置：保持除PEEP外其他呼吸機參數不變，調整PEEP每次遞增2 cm H2O（5、8、10、12、14、16、18、20 cm H2O），間隔時間為15～20 min，滴定過程中維持患者指脈氧飽和度≥88%。滴定結束后通過EIT軟件分析出肺萎陷和肺過度擴張分數曲線，兩條曲線交點對應PEEP值即為最佳PEEPEIT。
1.3 監測指標及評分
所有患者入院時及PEEP滴定過程中均記錄心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、心指數、血管外肺水指數（extravascular lung water index，ELWI）和氧合指數等指標，并行急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）、序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assessment，SOFA評分）、US-RAS評分等。三組進行最佳PEEP通氣治療后0、12、24、48 h分別記錄動態肺順應性、心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、心指數、ELWI、氧合指數和不良反應等。
1.4 統計學方法
采用SPSS 24.0 統計軟件，呈正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數或百分比表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料
符合標準入選的36例ARDS患者，男23例，女13例，其中肺內病因患者28例，肺外病因患者8例。三組患者在基本情況及病情嚴重程度方面的差異均無統計學意義（P>0.05）。結果見表3。
表3
三組ARDS患者的一般資料［n=12，例（%）/（）］
2.2 最佳PEEP值比較
EIT組和LUS組最佳PEEP值比較差異無統計學意義（P>0.05），但均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結果見表4。
表4
三組ARDS患者最佳PEEP值比較［n=12，（）］
2.3 肺順應性比較
三組患者最佳PEEP通氣治療后12 h肺順應性與治療0 h比較，對照組的動態肺順應性無明顯變化，而LUS組和EIT組的動態肺順應性通氣12 h有顯著改善，且逐漸升高（P<0.05）。三組間比較EIT組動態肺順應性改善明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結果見表5。
表5
三組ARDS患者動態肺順應性的比較［n=12，（）］
2.4 氧合指數比較
三組患者最佳PEEP通氣治療后12 h氧合指數與治療0 h比較，均有顯著升高（P<0.05）。三組間比較提示EIT組氧合指數明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結果見表6。
表6
三組ARDS患者氧合指數的比較［n=12，（）］
2.5 血流動力學參數比較
三組患者血流動力學參數顯示，患者的心率、平均動脈壓、中心靜脈壓和心指數在治療前后均無明顯差異（P>0.05）。結果見表7～表10。
表7
三組ARDS患者心率的比較［n=12，（）］
表8
三組ARDS患者平均動脈壓的比較［n=12，（）］
表9
三組ARDS患者中心靜脈壓的比較［n=12，（）］
表10
三組ARDS患者心指數的比較［n=12，（）］
2.6 ELWI比較
三組患者治療48 h后的ELWI與0 h比較均顯著降低（P<0.05），且LUS組和EIT組24 h開始均有明顯改善（P<0.05）。三組間比較顯示，LUS組和EIT組的ELWI較對照組降低更顯著，差異均有統計學意義（P<0.05），LUS組和EIT組比較無明顯差異（P>0.05）。結果見表11。
表11
三組ARDS患者ELWI的比較（n=12，）
2.7 不良事件
三組患者在滴定PEEP過程中，均未發生心血管不良事件、氣胸等并發癥，亦無死亡事件發生。
3 討論
1967年Ashbaugh等[13]首次提出ARDS是由于各種肺內和（或）肺外原因引起以呼吸窘迫和進行性低氧血癥為顯著特征的臨床綜合征。機械通氣是公認有效的治療手段[[14-15]，且肺保護性機械通氣策略是改善ARDS患者預后的有效方法[16]。PEEP設置可使重度ARDS患者已塌陷的肺泡處于持續開放狀態，從而有利于患者的肺復張[17-18]。在治療重度ARDS患者過程中PEEP的水平起著非常重要的作用[18]。PEEP設置不當會加重甚至引發VALI[19]。因此，維持肺復張效果和減輕肺損傷的關鍵是肺復張后如何滴定合適的PEEP[20]。近年來，學者們通過機械力學等參數獲取肺的整體信息，提出了最佳PEEP值的設定多種方法[6]。多個研究表明，ARDS患者應用EIT滴定PEEP，可能更符合個體化，比Pressure-Volume曲線法、PEEP-FiO2表法等傳統方法更具有優勢[21-25]。隨著科技發展，越來越多新技術應用于臨床。本研究采用LUS法和EIT法來設置PEEP，兩種技術均為無創、無輻射、可重復的床旁檢查技術，操作簡便，得到的結果均優于ARDSnet法，且EIT法較LUS法在肺順應性、氧合指數及PEEP值等方面更具有優勢，表明EIT法可用于ARDS患者的PEEP設置。
肺部超聲理論最早由Lichtenstein于1992年提出，經過不斷的臨床實踐該技術已廣泛應用于急危重癥的診斷中。LUS檢查是基于大量的氣體存在于肺組織內，聲波經胸壁在探頭及肺泡之間產生反射從而形成超聲“偽差”[26]。LUS可以早期發現含水量相關的肺間質肺泡綜合征[27]，還可用于實時評估ARDS肺復張過程中肺通氣水平[28]。Bouhemad等[10]對30例ARDS患者應用肺部超聲進行評估，發現US-RAS與氧合的改善密切相關。本研究發現PEEP滴定過程中動態評估US-RAS的變化，LUS組的氧合情況較對照組有所改善，但差異無統計學意義。
EIT是近年來發展起來的一門新興的功能性成像技術，和超聲技術一樣具有操作簡單、方便便捷、無創、無輻射、靈活可重復等突出優勢[29]。EIT是利用生物阻抗所攜帶的豐富生理和病理信息，實現無損傷功能性成像[6]。EIT是通過一定的重構算法得到肺通氣過程中電阻抗成像圖像，PEEP調整前后可以通過圖像反映肺部通氣變化情況[29]。目前臨床上常用于指導PEEP設置的指標并不能反映肺區域通氣情況，如二氧化碳分壓、氧飽和度及肺順應性等，很難確定最佳PEEP。國內外研究表明EIT指導下個體化PEEP設置為臨床提供了新的手段，且安全可行[21，30-32]。本研究發現，EIT監測PEEP滴定過程能夠很直觀地觀察到肺部通氣的變化，且EIT組的動態肺順應性和氧合指數較對照組明顯改善，差異具有統計學意義。因此，ARDS肺復張使用EIT作為評價手段具有臨床指導意義。
本研究結果表明，三組患者PEEP滴定過程中和滴定PEEP通氣48 h，平均動脈壓、中心靜脈壓、心率和心指數等血流動力學參數均無明顯變化，且在滴定PEEP過程中均未發生并發癥，表明EIT法滴定PEEP是安全可行的。國內外相關研究表明，ARDS患者的疾病嚴重程度、住院時間及病死率與ELWI的增加息息相關，血管外肺水含量越高，預后越差[33]。因此，監測ARDS患者的ELWI對臨床治療效果具有指導意義。本研究結果表明，三組ARDS患者的ELWI明顯增高，調整PEEP后ELWI均較治療前明顯改善，三組間比較顯示，LUS組和EIT組的ELWI較對照組降低更顯著，差異有統計學意義。
雖然可視化技術能夠準確評估肺通氣的狀態，每種技術都存在自身局限性。EIT在呼吸參數設置中有一定的優勢，但指導PEEP設置仍然存在一定局限。由于EIT設備的特點，它僅僅反映了一個條帶切面區域內的圖像變化，不能反映肺部整體情況。其次，完整PEEP滴定試驗時間較長，至少需要30 min，限制了臨床應用。因此其他區域及短時間PEEP滴定實驗需要進一步研究。此外，本研究觀察例數有限、觀察時間較短、患者的長期預后、影像學改善等方面尚不完善，需要進一步深入研究。
綜上所述，EIT監測技術具有方便快捷、無創、無輻射、安全可靠、可重復等特點，可以床旁實時監測ARDS患者肺組織的氣流動態變化規律，以指導肺復張和最佳PEEP滴定。本研究初步探討了EIT在ARDS患者PEEP滴定中的應用，為ARDS患者機械通氣中進行最佳PEEP滴定提供新的手段和思路。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
