引用本文： 陳延斌. 電子煙的肺外效應. 中國呼吸與危重監護雜志, 2022, 21(7): 522-527. doi: 10.7507/1671-6205.202205017 復制
電子煙（electronic cigarettes，e-cigarettes），又稱電子尼古丁傳輸系統（electronic nicotine delivery systems，ENDS），于2003年在中國首先實現商業化制造，并很快進入歐美市場，此后電子煙的生產和消費規模呈迅速上升趨勢。據世界衛生組織報告，全球范圍內，2011年—2018年，電子煙煙民由700萬增至4000萬[1]。2020年全球成年電子煙煙民更是驟增至6800萬[2]。保加利亞、英國、法國、德國、希臘、愛爾蘭、意大利、拉脫維亞、波蘭、葡萄牙、羅馬尼亞、西班牙等歐洲12國于2017年—2018年對11876名年齡≥15歲的受試對象進行了面對面的調查，結果發現電子煙的現吸煙率為2.4%，其中又以英國最高，達7.2%；52.6%的煙民同時吸電子煙及傳統紙煙；該研究推算，在上述歐洲12國，電子煙煙民高達830萬[3]。中國慢性病與營養監測數據對2015年（n=189306）和2018年（n=184475）的兩組人群進行研究，發現電子煙吸煙率分別為1.3%和1.6%，且吸煙人群以男性為主，分別占97.4%和97.0%[4]。2016年，芬蘭開展了一項針對15～69歲的兩個人群（n1=3485，n2=3229）的橫斷面調查，結果發現電子煙現吸煙率約為2%，近60%的煙民選擇調味電子煙[5]。
既往有推薦電子煙用于戒煙治療[6]，然而電子煙并未經充分的臨床前毒理學實驗，也未經長期安全性監測，既沒有制造標準，對電子煙液的成分也沒有相應的條例進行規范。美國食品藥品監督管理局及世界衛生組織從未批準將電子煙用于任何疾病的治療，包括用來戒煙[7]。美國預防服務工作組更是明確聲明電子煙用于輔助戒煙的依據不足[8]。意大利對228名電子煙吸煙者（既往均吸傳統紙煙）、469名傳統紙煙吸煙者、215名同時吸電子煙及傳統紙煙者進行了一項為期6年的隨訪觀察，發現吸電子煙并不能增加戒煙成功率，也不能增加健康獲益[9]。
電子煙可使呼吸道固有免疫功能受損、黏液分泌異常、上皮屏障破壞、吞飲功能減弱、對病原體清除能力下降，增加感染機會[10]。電子煙可誘發慢阻肺、哮喘及肺癌[11-14]。電子煙還可增加煙民對新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）的易感性[15]。2019夏季，因吸電子煙導致肺損傷的病例數激增，且以年輕人為主，病死率接近2%，吸電子煙誘發的肺損傷成為一個突出的公共健康問題，美國疾控中心正式將其命名為電子煙產品使用相關性肺損傷（e-cigarette or vaping product use-associated lung injury，EVALI）[16]。我們曾就“電子煙相關性肺損傷”進行了專題報告[17]，因此，本文不再討論電子煙對呼吸系統影響，僅就吸食電子煙導致的肺外效應進行綜述。
1 電子煙對口腔的影響
電子煙氣溶膠可使口腔上皮細胞發生形態異常、氧化應激、活性下降、遷徙能力下降等多種改變[18]。口腔乳酸脫氫酶（lactic acid dehydrogenase，LDH）升高可作為口腔黏膜損傷及完整性受損的標志，88位受試者分為吸電子煙組（n=29）、吸傳統紙煙組（n=29）和健康對照組（n=30）三組，其唾液中LDH濃度分別為（35.15±24.34）mU/mL、（30.82±20.73）mU/mL和（21.45±15.30）mU/mL，前兩組LDH濃度明顯高于對照組，而吸電子煙組與吸傳統紙煙組LDH無顯著差異。這一結果說明，從LDH角度看，吸電子煙與傳統紙煙一樣，對口腔黏膜具有相同的細胞毒效應[19]。有研究發現吸電子煙者口腔微生物群明顯不同，以梭桿菌屬和擬桿菌屬為主[20]。應用16S rRNA V4基因測序法對5例電子煙吸煙者、14例傳統紙煙吸煙者、8例吸傳統紙煙戒煙者及6例非吸煙者的口腔微生態進行觀察研究，結果發現，與非吸煙者相比，吸電子煙及傳統紙煙者口腔中Chao1、ACE、Shannon多樣性指數明顯增加，吸煙組以變形桿菌門、厚壁菌門、擬桿菌門、梭桿菌門、奈瑟菌屬、葡萄球菌屬、普雷沃氏菌屬、梭桿菌屬、卟啉單胞菌屬為優勢菌，與吸傳統紙煙相比，吸電子煙者普雷沃氏菌屬比例增加，而奈瑟菌屬比例減少；戒煙后，口腔微生態可以逐步恢復[21]。對125名受試者（40名電子煙吸煙者、43名傳統紙煙吸煙者、42名非吸煙者）口腔具有潛在致病作用的微生物菌群對比，發現電子煙吸煙者口腔革蘭陰性菌的比例明顯高于吸傳統紙煙者（27.5%比4.6%），共生菌及潛在致病菌的比例高于非吸電子煙者（32.1%比9.2%）；這進一步說明吸電子煙可改變口腔細菌分布、特別是可引起具有潛在致病作用的病原體在口腔定植[22]。研究通過對電子煙吸煙者及健康對照唾液及頰黏膜樣本及電子煙減量2周后的口腔標本DNA的對比，發現吸電子煙者唾液中α多樣性和頰黏膜β多樣性明顯增強，吸煙量減少后，多樣性也發生改變；電子煙吸煙者口腔菌群發生改變，以韋榮球菌屬和嗜血桿菌屬為主[23]。吸電子煙還可改變牙周炎患者的口腔微生態及唾液中微生物構成比，產線菌屬、密螺旋體屬、梭桿菌屬比例明顯增加，牙齦炎相關的病原體如牙齦卟啉單胞菌、具核梭桿菌增多[24]。另一項研究觀察了吸電子煙對口腔操作時的出血傾向進行了觀察，101名受試者完成了該項研究（吸電子煙組n=32，吸傳統紙煙組n=31，健康對照組n=38），結果發現吸煙時間越長，牙周炎越嚴重，口腔操作時越容易發生出血；臨床附著喪失（clinical attachment loss，CAL）僅在吸電子煙組變化明顯；吸電子煙6個月以上者，CAL更差[25]。電子煙可以增加細菌對牙齒表面的黏附能力及其生物被膜的生成能力，促進齲齒發生[26]；對4618名受試者的研究發現，現吸電子煙者齲齒的發生率明顯高于非吸煙者［比值比（odds ration，OR）=1.69］，同時吸電子煙及傳統紙煙者更是如此（OR=2.43），這說明吸電子煙或同時吸電子煙及傳統紙煙增加齲齒的發生率[27]。不吸電子煙者口腔人乳頭瘤病毒-16（human papilloma virus 16，HPV-16）感染率為0.5%，而吸電子煙者為2.7%，差異顯著（OR=5.49）；對年齡、性別、種族等因素進行校正后，吸電子煙依然可以增加HPV-16感染率（OR=3.04）；亞組分析顯示，專吸電子煙者HPV-16感染率增加更為明顯（OR=12.41）[28]。
2 電子煙對眼睛的影響
電子煙液或氣溶膠中的甲醛、乙醛、丙烯醛、自由基、丙二醇、甘油等可破壞淚膜中脂質層、致淚膜不穩定及干眼；尼古丁及丙烯醛可使角膜上皮中離子傳導性下降，誘發角膜炎癥反應；尼古丁還可減少脈絡膜的厚度、刺激血管收縮、減少眼部血流；電子煙還可影響視網膜的功能，并引起眼球震顫、眩暈、惡心等不適[29]。對美國2016—2018年危險行為因素監測系統（Behavioral Risk Factor Surveillance System，BRFSS）數據庫中1173646名年齡≥18歲的成人橫斷面研究發現，現吸電子煙者視力受損的發生風險是不吸電子煙者的1.34倍，曾吸電子煙者視力受損的發生風險是不吸電子煙者的1.14倍；對既往從不吸傳統紙煙的662033人群進行亞組分析發現，現吸電子煙者視力受損的發生風險是不吸電子煙者的1.96倍[30]。
3 電子煙對心血管系統的影響
對36例非吸煙者、104例吸電子煙者、71例吸傳統紙煙者的對比發現，長期吸電子煙可增強血小板的聚集活性，提示長期吸電子煙可能增加血栓事件的發生概率[31-32]。正常飲食的8周齡ApoE?/?小鼠，暴露于電子煙氣溶膠2 h/d×5 d/周×16周，可誘發血漿線粒體DNA氧化反應增強、動脈粥樣硬化斑塊形成、斑塊中經典型單核細胞Toll樣受體9（Toll-like receptor 9，TLR9）表達上調（在吸電子煙者的股動脈粥樣斑塊中已得到證實）；若在電子煙氣溶膠暴露之前，給予TLR9拮抗劑，則可以緩解粥樣硬化形成及斑塊中TLR9上調，減緩血漿中炎癥因子的分泌，減少脂質斑塊和巨噬細胞的累積，降低經典型單核細胞CCR2+分泌；說明電子煙可增加循環中受損線粒體DNA的數量，誘導TLR9表達，增加單核/巨噬細胞前炎癥因子釋放，導致粥樣硬化形成[33]。C57/BL6雄性小鼠分別暴露于電子煙、傳統紙煙及空氣對照，2 h/d×5 d/周，結果發現，與對照組相比，吸電子煙及傳統紙煙至16周時，內皮即有損傷，并出現高血壓；32周時，心臟肥大明顯；60周時，心臟重量明顯增加，主動脈壁肥厚，血管壁及心臟組織中過氧化物增多[34]。臨床觀察到吸電子煙可使心率加快、血壓升高、血管僵硬度增加、呼出氣一氧化氮下降，提示存在內皮功能異常、氧化應激增強、交感活性改變[35]；上述變化與電子煙中的尼古丁、羰基化合物、顆粒物、金屬、調味劑等密切相關，并將增加3%～10%的遠期心血管不良事件發生[36]。電子煙氣溶膠中含有丙烯醛，而丙烯醛單獨作用即可引起心臟疾患[37]。
4 電子煙對消化系統的影響
大鼠及人類的腸源性單層細胞暴露于不含尼古丁的電子煙氣溶膠或與細菌共培養均可導致腸道屏障破壞、緊密連接蛋白表達減少、炎癥反應增強[38]。將肝細胞HepG2暴露于調味電子煙（化學成分為香草醛、乙基香草醛、乙基麥芽醇）后，其細胞活性降低，重復暴露可致細胞毒性[39]。30只雄性成年大白鼠分為對照組、電子煙氣溶膠暴露4周組、暴露4周后戒斷再觀察4周組共3組，結果發現暴露組結腸組織中丙二醛和總一氧化氮含量顯著增加，而超氧化物歧化酶明顯減少；組織病理學發現結腸黏膜扭曲變形、炎癥細胞浸潤、上皮細胞缺失或脫落，PAS陽性杯狀細胞數量和增殖細胞核抗原表達減少，腫瘤壞死因子-α表達增加；戒除電子煙4周后，腸黏膜組織結構恢復，腫瘤壞死因子-α表達下調，氧化/抗氧化恢復平衡狀態[40]。臨床上已觀察到吸電子煙可引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等不適，以惡心的發生率為最高，可達75%[41]。
5 電子煙對神經精神系統的影響
長期暴露于電子煙氣溶膠后，腦部鎘、銅、鐵、錳、鉛等神經毒性金屬沉積，可引發神經毒性[42]。臨床上表現為頭痛、易怒、焦慮及失眠等不適；吸電子煙也可引起抑郁及自殺傾向[43]。美國2017—2019年度青少年危險行為調查共納入14285人，現吸電子煙、曾經吸電子煙、從不吸電子煙的比例分別為22.2%、19.2%和58.8%；與從不吸電子煙者相比，現吸電子煙者更易發生抑郁，有自殺想法、制定過自殺計劃或企圖嘗試自殺的比例均高于其他兩組[44]。韓國對5405名13～18歲在既往30天吸電子煙的中學生的調查發現，與不吸電子煙者相比，吸電子煙增加自殺風險，有自殺想法、自殺計劃、嘗試自殺和造成不良后果的OR值分別為1.58、2.44、2.44和3.09[45]，與美國的結果相似。美國2017年BRFSS和選定的大都會/居民區風險趨勢系統對174351名≥18歲人群進行分析后發現，與從不吸電子煙者相比，現每日均吸電子煙者、非每日吸電子煙者、既往吸電子煙者抑郁發生率均明顯增加；且女性比男性更容易發生抑郁[46]。另一項研究納入了7498例癌癥存活者，其中22.1%曾臨床診斷為抑郁癥；該人群中，現吸電子煙及既往吸電子煙的比例分別為2.6%和10.5%；51.3%現吸電子煙者、40%既往吸電子煙者、19.1%從不吸電子煙者具有抑郁的臨床表現；多變量分析表明，癌癥存活者中，與從不吸電子煙的患者相比，現吸電子煙者（OR=2.85）和既往吸電子煙者（OR=1.63）抑郁的發生率均明顯升高[47]。
血漿、尿液、唾液中的可替寧可以作為電子煙吸煙者體內尼古丁水平的生物標志物，71例年齡18～45歲男性，分為吸電子煙組和非吸煙組兩組，通過酶聯免疫吸附試驗檢測尿可替寧（urinary cotinine，UCot）水平，結果發現吸電子煙組UCot平均值遠高于非吸煙組（276.11 ng/mL比5.21 ng/mL，P<0.001）；含尼古丁的電子煙與傳統紙煙一樣可引起煙草依賴，76.5%的男性電子煙吸煙者存在尼古丁依賴，其依賴程度與UCot水平正相關，非煙草依賴亞組UCot低于中、重度依賴亞組（P=0.008）[48]。通過功能磁共振成像對9名女性吸電子煙者（氣溶膠中尼古丁含量36 mg/mL±草莓–香草味調味劑）的腦功能進行了觀察，結果發現味覺相關腦區域活動增強，而尼古丁相關區域腦活動受抑制；與不含調味劑的電子煙相比，吸調味電子煙后，皮層下多巴胺能區域與大腦皮層間的功能連接活躍度明顯增強；提示調味電子煙帶來的愉悅感可能是通過抑制腦多巴胺回路的功能實現的[49]。
6 電子煙對睡眠的影響
對2017年及2018年BRFSS數據庫中的19701名18～24歲美國成人的調查發現，35%的受訪者存在睡眠剝奪。對混雜因素校正后發現，與不吸煙者相比，既往吸電子煙者睡眠剝奪的風險是非吸煙者的1.17倍；現每日吸電子煙者睡眠剝奪的風險是不吸電子煙者的1.42倍[50]。
7 電子煙對骨骼系統的影響
已知骨組織及骨細胞均表達尼古丁受體，成骨細胞和破骨細胞暴露于含高濃度尼古丁的電子煙液后，細胞活性下降、功能受損。電子煙液中的甲醛及化學調味劑對成骨細胞的活性也具有負性調節作用、可進一步消弱其成骨能力[51]。
8 電子煙對生殖系統及胎兒的影響
動物實驗表明，胎兒電子煙暴露可誘導DNA甲基化異常、自噬流信號改變、影響大腦發育、誘發缺血缺氧性腦病。孕鼠長期間斷暴露于電子煙氣溶膠，于新生大鼠第9日齡時進行相關指標檢測發現，同對照組相比，孕期電子煙暴露后產下的新生大鼠體重及腦重量下降，腦/體重比增加，雄性新生大鼠更容易發生缺血缺氧性腦病[52]。懷孕的雌性Sprague Dawley大鼠在受孕第2天開始暴露于電子煙氣溶膠（E-cig0=尼古丁含量0 mg/mL或E-cig18=尼古丁含量18 mg/mL）1 h/d×5 d/周，直至幼仔斷奶，對照組暴露于空氣環境；結果發現，E-cig0和E-cig18組在1個月、3個月（相當于青少年）和7個月（相當于成年）時，大腦中動脈對乙酰膽堿引起的內皮依賴性舒張活性下降51%～56%，說明孕期吸電子煙可增加后代腦血管患病風險[53]。
孕婦電子煙暴露或吸電子煙是一個嚴重的圍產期問題，2017—2020年間，針對北美4586名21～45歲女性的研究發現，與從不吸電子煙者相比，現吸電子煙者、同時吸電子煙及傳統紙煙者受孕率均有所下降[54]。已有證據表明，孕婦電子煙暴露對胎兒大腦發育具有不利影響[55]。考慮到吸煙對孕婦及胎兒的近期及遠期不利影響，建議孕婦停用包括電子煙在內的任何煙草制品[56]。
9 電子煙的致癌性
已知電子煙裝置及電子煙液含有系列確定及可能致癌物，包括尼古丁衍生物（硝基尼古丁、亞硝胺酮）、多環芳烴、重金屬（包括有機金屬復合物）、醛類及其他復雜有機化合物[57]。在電子煙煙民的尿液中發現了40種不同的化合物母體和4種重金屬，而每種母體化合物都有幾種不同的代謝方式，共鑒別出63種有毒或致癌的代謝物，數種具有致膀胱癌的作用[58]。
在電子煙液及其氣溶膠中存在丙烯醛和丙烯醛DNA加合物（?-OH-Acr-dGuo）。?-OH-Acr-dGuo在發揮致癌作用的過程中具有重要作用，可作為丙烯醛暴露及DNA損傷的生物標志物。國際癌癥研究署已將丙烯醛認定為對人類可能致癌物，分級為Group 2A，動物實驗表明吸入丙烯醛后可顯著增加惡性淋巴瘤、橫紋肌肉瘤、鼻腔鱗癌的發生率。應用液相色譜–納米電噴霧電離高分辨率串聯質譜技術在吸電子煙者的口頰部細胞刷片中發現了?-OH-Acr-dGuo，其含量為179 fmol/μmol dGuo，而非吸電子煙者僅為21.0 fmol/μmol dGuo，兩組差異有統計學意義（P=0.001）[59]。
與對照組相比，暴露于電子煙氣溶膠的小鼠（4 h/d×5 d/周×54周），肺腺癌的發生率明顯增高（9/40比1/40，P=0.02）、膀胱尿道上皮細胞重度不典型增生的比例亦明顯增高（23/40比1/40，P<0.001）[60]。吸傳統紙煙可導致肺鱗癌已成為大家的共識，研究表明電子煙也可導致肺鱗癌，傳統紙煙及電子煙氣溶膠均可減少DNA甲基化，增加關鍵位點的染色體改變，最終上調腫瘤原性RNA增強子的表達、下調抑癌性RNA增強子的表達，促進肺鱗癌發生[61]。
10 電子煙的相關禁令
鑒于電子煙對健康具有諸多不利影響，我國新頒布的《電子煙管理辦法》已于2022年5月1日起正式施行，明確規定禁止銷售除煙草口味外的調味電子煙和可自行添加霧化物的電子煙；普通中小學、特殊教育學校、中等職業學校、專門學校、幼兒園周邊不得設置電子煙產品銷售網點；禁止向未成年人出售電子煙產品等。
綜上所述，電子煙、特別是調味電子煙的吸煙率呈上升態勢；除可導致肺部疾病外，吸電子煙還可引起諸多肺外不良效應，應加快普及電子煙危害機體健康的相關知識，督促吸煙者盡早戒煙。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。
電子煙（electronic cigarettes，e-cigarettes），又稱電子尼古丁傳輸系統（electronic nicotine delivery systems，ENDS），于2003年在中國首先實現商業化制造，并很快進入歐美市場，此后電子煙的生產和消費規模呈迅速上升趨勢。據世界衛生組織報告，全球范圍內，2011年—2018年，電子煙煙民由700萬增至4000萬[1]。2020年全球成年電子煙煙民更是驟增至6800萬[2]。保加利亞、英國、法國、德國、希臘、愛爾蘭、意大利、拉脫維亞、波蘭、葡萄牙、羅馬尼亞、西班牙等歐洲12國于2017年—2018年對11876名年齡≥15歲的受試對象進行了面對面的調查，結果發現電子煙的現吸煙率為2.4%，其中又以英國最高，達7.2%；52.6%的煙民同時吸電子煙及傳統紙煙；該研究推算，在上述歐洲12國，電子煙煙民高達830萬[3]。中國慢性病與營養監測數據對2015年（n=189306）和2018年（n=184475）的兩組人群進行研究，發現電子煙吸煙率分別為1.3%和1.6%，且吸煙人群以男性為主，分別占97.4%和97.0%[4]。2016年，芬蘭開展了一項針對15～69歲的兩個人群（n1=3485，n2=3229）的橫斷面調查，結果發現電子煙現吸煙率約為2%，近60%的煙民選擇調味電子煙[5]。
既往有推薦電子煙用于戒煙治療[6]，然而電子煙并未經充分的臨床前毒理學實驗，也未經長期安全性監測，既沒有制造標準，對電子煙液的成分也沒有相應的條例進行規范。美國食品藥品監督管理局及世界衛生組織從未批準將電子煙用于任何疾病的治療，包括用來戒煙[7]。美國預防服務工作組更是明確聲明電子煙用于輔助戒煙的依據不足[8]。意大利對228名電子煙吸煙者（既往均吸傳統紙煙）、469名傳統紙煙吸煙者、215名同時吸電子煙及傳統紙煙者進行了一項為期6年的隨訪觀察，發現吸電子煙并不能增加戒煙成功率，也不能增加健康獲益[9]。
電子煙可使呼吸道固有免疫功能受損、黏液分泌異常、上皮屏障破壞、吞飲功能減弱、對病原體清除能力下降，增加感染機會[10]。電子煙可誘發慢阻肺、哮喘及肺癌[11-14]。電子煙還可增加煙民對新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）的易感性[15]。2019夏季，因吸電子煙導致肺損傷的病例數激增，且以年輕人為主，病死率接近2%，吸電子煙誘發的肺損傷成為一個突出的公共健康問題，美國疾控中心正式將其命名為電子煙產品使用相關性肺損傷（e-cigarette or vaping product use-associated lung injury，EVALI）[16]。我們曾就“電子煙相關性肺損傷”進行了專題報告[17]，因此，本文不再討論電子煙對呼吸系統影響，僅就吸食電子煙導致的肺外效應進行綜述。
1 電子煙對口腔的影響
電子煙氣溶膠可使口腔上皮細胞發生形態異常、氧化應激、活性下降、遷徙能力下降等多種改變[18]。口腔乳酸脫氫酶（lactic acid dehydrogenase，LDH）升高可作為口腔黏膜損傷及完整性受損的標志，88位受試者分為吸電子煙組（n=29）、吸傳統紙煙組（n=29）和健康對照組（n=30）三組，其唾液中LDH濃度分別為（35.15±24.34）mU/mL、（30.82±20.73）mU/mL和（21.45±15.30）mU/mL，前兩組LDH濃度明顯高于對照組，而吸電子煙組與吸傳統紙煙組LDH無顯著差異。這一結果說明，從LDH角度看，吸電子煙與傳統紙煙一樣，對口腔黏膜具有相同的細胞毒效應[19]。有研究發現吸電子煙者口腔微生物群明顯不同，以梭桿菌屬和擬桿菌屬為主[20]。應用16S rRNA V4基因測序法對5例電子煙吸煙者、14例傳統紙煙吸煙者、8例吸傳統紙煙戒煙者及6例非吸煙者的口腔微生態進行觀察研究，結果發現，與非吸煙者相比，吸電子煙及傳統紙煙者口腔中Chao1、ACE、Shannon多樣性指數明顯增加，吸煙組以變形桿菌門、厚壁菌門、擬桿菌門、梭桿菌門、奈瑟菌屬、葡萄球菌屬、普雷沃氏菌屬、梭桿菌屬、卟啉單胞菌屬為優勢菌，與吸傳統紙煙相比，吸電子煙者普雷沃氏菌屬比例增加，而奈瑟菌屬比例減少；戒煙后，口腔微生態可以逐步恢復[21]。對125名受試者（40名電子煙吸煙者、43名傳統紙煙吸煙者、42名非吸煙者）口腔具有潛在致病作用的微生物菌群對比，發現電子煙吸煙者口腔革蘭陰性菌的比例明顯高于吸傳統紙煙者（27.5%比4.6%），共生菌及潛在致病菌的比例高于非吸電子煙者（32.1%比9.2%）；這進一步說明吸電子煙可改變口腔細菌分布、特別是可引起具有潛在致病作用的病原體在口腔定植[22]。研究通過對電子煙吸煙者及健康對照唾液及頰黏膜樣本及電子煙減量2周后的口腔標本DNA的對比，發現吸電子煙者唾液中α多樣性和頰黏膜β多樣性明顯增強，吸煙量減少后，多樣性也發生改變；電子煙吸煙者口腔菌群發生改變，以韋榮球菌屬和嗜血桿菌屬為主[23]。吸電子煙還可改變牙周炎患者的口腔微生態及唾液中微生物構成比，產線菌屬、密螺旋體屬、梭桿菌屬比例明顯增加，牙齦炎相關的病原體如牙齦卟啉單胞菌、具核梭桿菌增多[24]。另一項研究觀察了吸電子煙對口腔操作時的出血傾向進行了觀察，101名受試者完成了該項研究（吸電子煙組n=32，吸傳統紙煙組n=31，健康對照組n=38），結果發現吸煙時間越長，牙周炎越嚴重，口腔操作時越容易發生出血；臨床附著喪失（clinical attachment loss，CAL）僅在吸電子煙組變化明顯；吸電子煙6個月以上者，CAL更差[25]。電子煙可以增加細菌對牙齒表面的黏附能力及其生物被膜的生成能力，促進齲齒發生[26]；對4618名受試者的研究發現，現吸電子煙者齲齒的發生率明顯高于非吸煙者［比值比（odds ration，OR）=1.69］，同時吸電子煙及傳統紙煙者更是如此（OR=2.43），這說明吸電子煙或同時吸電子煙及傳統紙煙增加齲齒的發生率[27]。不吸電子煙者口腔人乳頭瘤病毒-16（human papilloma virus 16，HPV-16）感染率為0.5%，而吸電子煙者為2.7%，差異顯著（OR=5.49）；對年齡、性別、種族等因素進行校正后，吸電子煙依然可以增加HPV-16感染率（OR=3.04）；亞組分析顯示，專吸電子煙者HPV-16感染率增加更為明顯（OR=12.41）[28]。
2 電子煙對眼睛的影響
電子煙液或氣溶膠中的甲醛、乙醛、丙烯醛、自由基、丙二醇、甘油等可破壞淚膜中脂質層、致淚膜不穩定及干眼；尼古丁及丙烯醛可使角膜上皮中離子傳導性下降，誘發角膜炎癥反應；尼古丁還可減少脈絡膜的厚度、刺激血管收縮、減少眼部血流；電子煙還可影響視網膜的功能，并引起眼球震顫、眩暈、惡心等不適[29]。對美國2016—2018年危險行為因素監測系統（Behavioral Risk Factor Surveillance System，BRFSS）數據庫中1173646名年齡≥18歲的成人橫斷面研究發現，現吸電子煙者視力受損的發生風險是不吸電子煙者的1.34倍，曾吸電子煙者視力受損的發生風險是不吸電子煙者的1.14倍；對既往從不吸傳統紙煙的662033人群進行亞組分析發現，現吸電子煙者視力受損的發生風險是不吸電子煙者的1.96倍[30]。
3 電子煙對心血管系統的影響
對36例非吸煙者、104例吸電子煙者、71例吸傳統紙煙者的對比發現，長期吸電子煙可增強血小板的聚集活性，提示長期吸電子煙可能增加血栓事件的發生概率[31-32]。正常飲食的8周齡ApoE?/?小鼠，暴露于電子煙氣溶膠2 h/d×5 d/周×16周，可誘發血漿線粒體DNA氧化反應增強、動脈粥樣硬化斑塊形成、斑塊中經典型單核細胞Toll樣受體9（Toll-like receptor 9，TLR9）表達上調（在吸電子煙者的股動脈粥樣斑塊中已得到證實）；若在電子煙氣溶膠暴露之前，給予TLR9拮抗劑，則可以緩解粥樣硬化形成及斑塊中TLR9上調，減緩血漿中炎癥因子的分泌，減少脂質斑塊和巨噬細胞的累積，降低經典型單核細胞CCR2+分泌；說明電子煙可增加循環中受損線粒體DNA的數量，誘導TLR9表達，增加單核/巨噬細胞前炎癥因子釋放，導致粥樣硬化形成[33]。C57/BL6雄性小鼠分別暴露于電子煙、傳統紙煙及空氣對照，2 h/d×5 d/周，結果發現，與對照組相比，吸電子煙及傳統紙煙至16周時，內皮即有損傷，并出現高血壓；32周時，心臟肥大明顯；60周時，心臟重量明顯增加，主動脈壁肥厚，血管壁及心臟組織中過氧化物增多[34]。臨床觀察到吸電子煙可使心率加快、血壓升高、血管僵硬度增加、呼出氣一氧化氮下降，提示存在內皮功能異常、氧化應激增強、交感活性改變[35]；上述變化與電子煙中的尼古丁、羰基化合物、顆粒物、金屬、調味劑等密切相關，并將增加3%～10%的遠期心血管不良事件發生[36]。電子煙氣溶膠中含有丙烯醛，而丙烯醛單獨作用即可引起心臟疾患[37]。
4 電子煙對消化系統的影響
大鼠及人類的腸源性單層細胞暴露于不含尼古丁的電子煙氣溶膠或與細菌共培養均可導致腸道屏障破壞、緊密連接蛋白表達減少、炎癥反應增強[38]。將肝細胞HepG2暴露于調味電子煙（化學成分為香草醛、乙基香草醛、乙基麥芽醇）后，其細胞活性降低，重復暴露可致細胞毒性[39]。30只雄性成年大白鼠分為對照組、電子煙氣溶膠暴露4周組、暴露4周后戒斷再觀察4周組共3組，結果發現暴露組結腸組織中丙二醛和總一氧化氮含量顯著增加，而超氧化物歧化酶明顯減少；組織病理學發現結腸黏膜扭曲變形、炎癥細胞浸潤、上皮細胞缺失或脫落，PAS陽性杯狀細胞數量和增殖細胞核抗原表達減少，腫瘤壞死因子-α表達增加；戒除電子煙4周后，腸黏膜組織結構恢復，腫瘤壞死因子-α表達下調，氧化/抗氧化恢復平衡狀態[40]。臨床上已觀察到吸電子煙可引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等不適，以惡心的發生率為最高，可達75%[41]。
5 電子煙對神經精神系統的影響
長期暴露于電子煙氣溶膠后，腦部鎘、銅、鐵、錳、鉛等神經毒性金屬沉積，可引發神經毒性[42]。臨床上表現為頭痛、易怒、焦慮及失眠等不適；吸電子煙也可引起抑郁及自殺傾向[43]。美國2017—2019年度青少年危險行為調查共納入14285人，現吸電子煙、曾經吸電子煙、從不吸電子煙的比例分別為22.2%、19.2%和58.8%；與從不吸電子煙者相比，現吸電子煙者更易發生抑郁，有自殺想法、制定過自殺計劃或企圖嘗試自殺的比例均高于其他兩組[44]。韓國對5405名13～18歲在既往30天吸電子煙的中學生的調查發現，與不吸電子煙者相比，吸電子煙增加自殺風險，有自殺想法、自殺計劃、嘗試自殺和造成不良后果的OR值分別為1.58、2.44、2.44和3.09[45]，與美國的結果相似。美國2017年BRFSS和選定的大都會/居民區風險趨勢系統對174351名≥18歲人群進行分析后發現，與從不吸電子煙者相比，現每日均吸電子煙者、非每日吸電子煙者、既往吸電子煙者抑郁發生率均明顯增加；且女性比男性更容易發生抑郁[46]。另一項研究納入了7498例癌癥存活者，其中22.1%曾臨床診斷為抑郁癥；該人群中，現吸電子煙及既往吸電子煙的比例分別為2.6%和10.5%；51.3%現吸電子煙者、40%既往吸電子煙者、19.1%從不吸電子煙者具有抑郁的臨床表現；多變量分析表明，癌癥存活者中，與從不吸電子煙的患者相比，現吸電子煙者（OR=2.85）和既往吸電子煙者（OR=1.63）抑郁的發生率均明顯升高[47]。
血漿、尿液、唾液中的可替寧可以作為電子煙吸煙者體內尼古丁水平的生物標志物，71例年齡18～45歲男性，分為吸電子煙組和非吸煙組兩組，通過酶聯免疫吸附試驗檢測尿可替寧（urinary cotinine，UCot）水平，結果發現吸電子煙組UCot平均值遠高于非吸煙組（276.11 ng/mL比5.21 ng/mL，P<0.001）；含尼古丁的電子煙與傳統紙煙一樣可引起煙草依賴，76.5%的男性電子煙吸煙者存在尼古丁依賴，其依賴程度與UCot水平正相關，非煙草依賴亞組UCot低于中、重度依賴亞組（P=0.008）[48]。通過功能磁共振成像對9名女性吸電子煙者（氣溶膠中尼古丁含量36 mg/mL±草莓–香草味調味劑）的腦功能進行了觀察，結果發現味覺相關腦區域活動增強，而尼古丁相關區域腦活動受抑制；與不含調味劑的電子煙相比，吸調味電子煙后，皮層下多巴胺能區域與大腦皮層間的功能連接活躍度明顯增強；提示調味電子煙帶來的愉悅感可能是通過抑制腦多巴胺回路的功能實現的[49]。
6 電子煙對睡眠的影響
對2017年及2018年BRFSS數據庫中的19701名18～24歲美國成人的調查發現，35%的受訪者存在睡眠剝奪。對混雜因素校正后發現，與不吸煙者相比，既往吸電子煙者睡眠剝奪的風險是非吸煙者的1.17倍；現每日吸電子煙者睡眠剝奪的風險是不吸電子煙者的1.42倍[50]。
7 電子煙對骨骼系統的影響
已知骨組織及骨細胞均表達尼古丁受體，成骨細胞和破骨細胞暴露于含高濃度尼古丁的電子煙液后，細胞活性下降、功能受損。電子煙液中的甲醛及化學調味劑對成骨細胞的活性也具有負性調節作用、可進一步消弱其成骨能力[51]。
8 電子煙對生殖系統及胎兒的影響
動物實驗表明，胎兒電子煙暴露可誘導DNA甲基化異常、自噬流信號改變、影響大腦發育、誘發缺血缺氧性腦病。孕鼠長期間斷暴露于電子煙氣溶膠，于新生大鼠第9日齡時進行相關指標檢測發現，同對照組相比，孕期電子煙暴露后產下的新生大鼠體重及腦重量下降，腦/體重比增加，雄性新生大鼠更容易發生缺血缺氧性腦病[52]。懷孕的雌性Sprague Dawley大鼠在受孕第2天開始暴露于電子煙氣溶膠（E-cig0=尼古丁含量0 mg/mL或E-cig18=尼古丁含量18 mg/mL）1 h/d×5 d/周，直至幼仔斷奶，對照組暴露于空氣環境；結果發現，E-cig0和E-cig18組在1個月、3個月（相當于青少年）和7個月（相當于成年）時，大腦中動脈對乙酰膽堿引起的內皮依賴性舒張活性下降51%～56%，說明孕期吸電子煙可增加后代腦血管患病風險[53]。
孕婦電子煙暴露或吸電子煙是一個嚴重的圍產期問題，2017—2020年間，針對北美4586名21～45歲女性的研究發現，與從不吸電子煙者相比，現吸電子煙者、同時吸電子煙及傳統紙煙者受孕率均有所下降[54]。已有證據表明，孕婦電子煙暴露對胎兒大腦發育具有不利影響[55]。考慮到吸煙對孕婦及胎兒的近期及遠期不利影響，建議孕婦停用包括電子煙在內的任何煙草制品[56]。
9 電子煙的致癌性
已知電子煙裝置及電子煙液含有系列確定及可能致癌物，包括尼古丁衍生物（硝基尼古丁、亞硝胺酮）、多環芳烴、重金屬（包括有機金屬復合物）、醛類及其他復雜有機化合物[57]。在電子煙煙民的尿液中發現了40種不同的化合物母體和4種重金屬，而每種母體化合物都有幾種不同的代謝方式，共鑒別出63種有毒或致癌的代謝物，數種具有致膀胱癌的作用[58]。
在電子煙液及其氣溶膠中存在丙烯醛和丙烯醛DNA加合物（?-OH-Acr-dGuo）。?-OH-Acr-dGuo在發揮致癌作用的過程中具有重要作用，可作為丙烯醛暴露及DNA損傷的生物標志物。國際癌癥研究署已將丙烯醛認定為對人類可能致癌物，分級為Group 2A，動物實驗表明吸入丙烯醛后可顯著增加惡性淋巴瘤、橫紋肌肉瘤、鼻腔鱗癌的發生率。應用液相色譜–納米電噴霧電離高分辨率串聯質譜技術在吸電子煙者的口頰部細胞刷片中發現了?-OH-Acr-dGuo，其含量為179 fmol/μmol dGuo，而非吸電子煙者僅為21.0 fmol/μmol dGuo，兩組差異有統計學意義（P=0.001）[59]。
與對照組相比，暴露于電子煙氣溶膠的小鼠（4 h/d×5 d/周×54周），肺腺癌的發生率明顯增高（9/40比1/40，P=0.02）、膀胱尿道上皮細胞重度不典型增生的比例亦明顯增高（23/40比1/40，P<0.001）[60]。吸傳統紙煙可導致肺鱗癌已成為大家的共識，研究表明電子煙也可導致肺鱗癌，傳統紙煙及電子煙氣溶膠均可減少DNA甲基化，增加關鍵位點的染色體改變，最終上調腫瘤原性RNA增強子的表達、下調抑癌性RNA增強子的表達，促進肺鱗癌發生[61]。
10 電子煙的相關禁令
鑒于電子煙對健康具有諸多不利影響，我國新頒布的《電子煙管理辦法》已于2022年5月1日起正式施行，明確規定禁止銷售除煙草口味外的調味電子煙和可自行添加霧化物的電子煙；普通中小學、特殊教育學校、中等職業學校、專門學校、幼兒園周邊不得設置電子煙產品銷售網點；禁止向未成年人出售電子煙產品等。
綜上所述，電子煙、特別是調味電子煙的吸煙率呈上升態勢；除可導致肺部疾病外，吸電子煙還可引起諸多肺外不良效應，應加快普及電子煙危害機體健康的相關知識，督促吸煙者盡早戒煙。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。