引用本文： 葉盛, 唐小苗, 孟燊, 雷偉. 無基礎疾病年輕女性肺結核死亡一例并文獻復習. 中國呼吸與危重監護雜志, 2022, 21(3): 153-157. doi: 10.7507/1671-6205.202202043 復制
結核病是由結核分枝桿菌侵入人體引起的慢性傳染性疾病。2020 年估計有 84.2 萬例結核病病例，3.2 萬例死亡病例[1]。老年人和人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）患者的病情往往由于免疫力低下而變得復雜。年輕結核病患者的死亡率一般在早期治療后降低，但延遲的診斷及治療與較高死亡率相關，尤其當患者進展為感染性休克和多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）后，死亡率較高，超過 50%[2]。肺部是結核病最常見的受累部位。本文報道 2019 年 9 月蘇州大學附屬第一醫院呼吸與危重癥醫學科收治的 1 例既往無基礎疾病的年輕女性，因“間斷咳嗽咳痰 1 年余，加重伴胸悶氣短 5 d”入院，經結核菌涂片及肺泡灌洗液高通量測序技術（next-generation sequencing，NGS）診斷為肺結核，入院時處于休克代償期，入院后迅速發展為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），經積極抗結核、有創機械通氣、主動脈內球囊反搏、連續腎臟替代治療后，病情仍持續惡化，入院后第 3 天死亡。同時檢索 Pubmed 數據庫 2012 年 1 月至 2022 年 3 月發表的對肺結核死亡病例進行分析、研究的相關文章。旨在探討重癥肺結核的臨床特征及診治要點。
1 臨床資料
患者女，25 歲，外來務工人員，因“間斷咳嗽咳痰 1 年余，加重伴胸悶氣短 5 d”于 2019 年 9 月收住蘇州大學附屬第一醫院。患者 1 年余前無明顯誘因下出現咳嗽咳痰，未予重視，近 5 天出現咳嗽咳黃痰加重伴胸悶氣短，未測體溫，偶感寒冷，時有大汗，近期有肌肉酸痛及全身乏力癥狀，無流涕、頭痛，于外院查胸部CT示雙肺散在感染伴支氣管擴張，右肺上葉肺大皰（圖 1），當時出現血壓不穩定，遂轉至我院。患者近期食納差，夜間難以平臥，二便正常，近期體重下降明顯（具體不詳）。否認高血壓、糖尿病、支氣管擴張病史，否認肝炎、結核等傳染病史。無煙酒嗜好。入院查體：體重 34 kg，身高 150 cm，體重指數 15.11 kg/m2（患者神志淡漠，身高體重為家屬提供）。體溫 40 ℃，心率 90 次/min，呼吸頻率 24 次/min，血壓 86/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），神志淡漠，精神萎，雙肺聞及濕啰音，心律齊，雙下肢輕度水腫。血氣分析（吸空氣）：pH 7.449，動脈血二氧化碳分壓 36.3 mm Hg，動脈血氧分壓 62.7 mm Hg，乳酸 1.5 mmol/L。血常規：白細胞計數 28.29×109//L，中性粒細胞計數 26.99×109//L，血紅蛋白 97 g/L，血小板計數 196×109//L。C 反應蛋白 161.0 mg/L。紅細胞沉降率 101 mm/1 h。降鈣素原 45.73 ng/mL。β-D-葡聚糖試驗>600 pg/mL，半乳甘露聚糖抗原試驗≤0.25 μg/L。血生化：白蛋白 22.9 g/L，肝酶及肌酐未見異常。痰培養：陰性。輸血全套、風濕基本組套及抗中性粒細胞胞漿抗體均未見異常。入院診斷為重癥肺炎、心功能Ⅳ級、感染性休克、低蛋白血癥、輕度貧血。需與肺結核、真菌性肺炎、肺癌伴阻塞性肺不張、結締組織病相關間質性肺炎等鑒別。患者高熱，白細胞計數、降鈣素原等感染指標高，血壓不穩定，結合胸部 CT 考慮重癥肺炎伴感染性休克，結核高度可疑，氣道播散性或血源性感染不除外，完善病原學檢查，目前暫予鼻導管吸氧，比阿培南、左氧氟沙星、利奈唑胺、伏立康唑和奧司他韋廣覆蓋抗感染并兼顧結核菌，營養支持及擴容抗休克等治療，入院后第 2 天患者出現呼吸窘迫，予無創機械通氣［吸氣相壓力 16 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼氣相壓力 6 cm H2O，吸入氧濃度 100%］治療，2 h 后患者癥狀無明顯改善，予氣管插管接呼吸機輔助通氣，同時行床旁支氣管鏡檢查進一步明確病原學診斷。入院第 3 天結核菌涂片結果回報：找到抗酸桿菌，多次痰培養均未找到曲霉菌，肺結核診斷明確，啟動異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯抗結核治療，后肺泡灌洗液 NGS 結果回報：結核分枝桿菌，序列數 2。進一步支持肺結核的診斷。病程中，患者出現持續代謝性酸中毒，且肌酐進行性升高，遂行床邊連續腎臟替代治療。復查床邊胸部 X 線檢查示雙肺紋理增粗、增多，雙肺見多發散在片狀模糊影，右肺上葉隱約可見空洞影，心影不大（圖 2）。在積極抗感染、液體復蘇和血管活性藥物治療后，患者血壓無法維持，床旁心臟超聲示左、右室壁運動異常，左、右室壁收縮功能減退，肺動脈高壓，少量心包積液，左心室射血分數 26%。后予主動脈球囊反搏，血壓保持在 90/60 mm Hg。經一系列積極治療后，患者病情無明顯改善，于 22：15 后出現心率逐漸減慢，心臟、呼吸驟停，血壓、脈氧飽和度無法測出，經積極心肺復蘇等搶救治療后仍無自主呼吸和頸動脈搏動，于入院第 3 天死亡。家屬不考慮尸檢。
圖1
入院當天胸部 CT 檢查像
雙肺散在感染伴支氣管擴張和多發空洞性病灶，數個空洞內有液平，右肺上葉肺大皰。
圖2
入院第 3 天床邊胸部 X 線檢查像
雙肺紋理增粗、增多，雙肺見多發散在片狀模糊影，右肺上葉隱約可見空洞影，心影不大。
2 文獻復習
在 Pubmed 上以“Lung tuberculosis, Septic shock”和“Lung tuberculosis, Death”為關鍵詞，搜索 2012 年 1 月— 2022 年 3 月相關文獻，共 51 篇，因肺結核死亡的成人患者共計 269 例，涉及 5 篇文獻[3-7]。年輕人以 HIV 混合感染居首位，老年人以各種慢性病為主，269 例患者均因感染性休克、呼吸衰竭及多器官功能衰竭最終死亡，其中低鈉血癥也是不可忽視的并發癥之一。患者疾病進展迅速，從住院到死亡發生時間較短。具體見表 1。
表1
肺結核死亡病例的臨床特點
3 討論
肺結核是一種可預防、可控和可治愈的傳染病，免疫功能正常的患者通過早期診斷和適當的抗結核治療可治愈。流行病學證據表明，結核病死亡病例仍較多，其中大多數是 HIV 患者、耐藥結核病感染者、重癥結核病患者以及患有基礎疾病的老年和體弱患者。診斷和治療延誤是高死亡率的主要原因。在中低收入國家，結核診斷延遲的情況與前幾年相比仍停留在較高水平[8]。未接受教育、合并 HIV 感染、痰涂片陰性是肺結核治療延遲的重要危險因素，且與患者診斷時的疾病嚴重程度顯著相關[9]。該患者系外來務工人員，身體消瘦，營養狀況差，否認既往基礎疾病史，入院后完善檢查未發現免疫缺陷疾病及 HIV 感染證據，考慮患者長期咳嗽咳痰未予重視，延誤了肺結核的診斷及治療，最終導致死亡。
若早期診斷并開始治療，大多數肺結核患者可以居家治療，當患者出現肺結核并發癥，如氣胸、低氧血癥、肺出血等時，需要住院治療，尤其當患者出現急性呼吸衰竭、感染性休克伴 MODS、結核性腦膜炎等時需要收住重癥加強治療病房（intensive care unit，ICU）。與其他原因引起的重癥肺炎相比，需要入住 ICU 的肺結核患者預后差，死亡率高[10]。急性呼吸衰竭是肺結核患者入住 ICU 的主要原因，常發生在粟粒性或播散性肺結核和免疫功能低下的患者，其發生機制尚不清楚，可能是由于結核分枝桿菌啟動的強烈促炎反應直接導致肺毛細血管膜的損傷，或是血小板聚集在肺毛細血管導致內皮細胞損傷和白細胞活化引起的。其治療策略與其他原因引起的 ARDS 相似，對于輕度、中度 ARDS 患者（氧合指數>150 mm Hg）可嘗試給予無創機械通氣，中重度 ARDS 患者（氧合指數≤150 mm Hg）需盡早行有創機械通氣[11]。嚴重難治性低氧血癥患者應考慮早期俯臥位[12]。感染性休克是肺結核患者入住 ICU 的第二常見原因，且大多數患者表現為 MODS。文獻復習資料也表明這類結核病患者均因感染性休克、呼吸衰竭及 MODS 死亡，其中低鈉血癥是不可忽視的并發癥之一。結核病相關的感染性休克在免疫能力強的患者中極為罕見。Kethireddy 等[2]認為，合并感染性休克的結核病患者的死亡率達到 79%。在結核感染性休克中，菌血癥釋放內毒素有一個潛在的發病機制，即結核桿菌的脂阿拉伯甘露聚糖刺激引起腫瘤壞死因子的釋放[13]。患者結核感染時間較長，毒素累積，使得細胞因子的大量釋放，致機體的促炎和抗炎機制失衡[14]，引發細胞因子風暴，參與膿毒癥的進展，嚴重損害細胞和器官[15-16]，也是造成 MODS 的原因之一。早期液體復蘇、及早使用抗結核藥物和必要時升壓藥物維持灌注是結核感染性休克患者治療的基本原則。該患者病程較長，入院時前出現血壓不穩，表現為休克代償期，入院后迅速發展為 ARDS，早期予廣覆蓋抗感染及標準抗結核、液體復蘇、升壓、輔助通氣等治療后，患者病情仍無改善并進一步進展為 MODS，最終死亡。有研究表明，當肺結核患者需要機械通氣和（或）血管加壓素支持、存在 MODS 時，其死亡率較高[3, 17]。由此可見，結核的早期診斷與治療至關重要，應避免因延遲診斷造成的死亡。
當患者出現以下一種或多種癥狀時，應當懷疑是肺結核：長期發熱、持續 2 周或以上的咳嗽、盜汗、體重減輕。細菌學檢查是肺結核診斷的確切依據。其中結核菌涂片方法簡單、快速，但敏感性不高，涂片陰性不能排除肺結核，連續檢查≥3 次可提高檢出率。結核菌涂片陽性和結核分枝桿菌聚合酶鏈反應試驗陽性的肺結核患者死亡率較高[3]。近年，NGS 技術發展迅速，其檢查速度快，所檢查的病原體范圍廣，對結核分枝桿菌、卡氏肺孢菌等有著較高敏感性，能更全面、更快速地指導治療，對重癥肺炎患者有著較高的應用價值[18]。該患者在入院后完善了結核菌涂片、床邊氣管鏡檢查，行肺泡灌洗液 NGS 檢查，結核菌涂片找到抗酸桿菌，NGS 找到結核分枝桿菌序列，肺結核診斷明確，并啟動了標準的抗結核治療，但患者最終仍死亡，這可能與患者長期病程積累了更高的結核分枝桿菌負荷有關。
目前藥物敏感結核病的一線標準方案為 2 個月強化期的四種藥物（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇）及 4 個月鞏固期的兩種藥物（異煙肼和利福平）治療[19]。治療是否成功很大程度上取決于抗結核藥物的血藥濃度水平[20]。目前，抗結核藥物在危重患者體內的藥物動力學研究較少。大多數抗結核藥物都是口服制劑，有創機械通氣患者通過腸內途徑給藥時，危重患者的藥物吸收水平及生物利用度都是不可知的，可能導致患者血漿中藥物濃度不足。一項南非的觀察性研究發現，通過鼻胃管給予固定劑量的利福平、異煙肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇時，僅有 30% 的危重患者的血藥濃度達到治療水平[21]。且有病例報告發現接受腎臟替代治療的患者抗結核藥物血藥濃度不達標[22]。危重癥患者的藥代動力學受多種因素影響，如胃腸道吸收延遲、水腫和液體聚積影響藥物的分布體積、腎功能損傷或腎小球高濾過影響藥物清除等[23]。為避免腸道藥物吸收不足，我們對該患者予異煙肼靜脈給藥，輔以其他 3 種抗結核藥物腸內給藥，但患者因急性腎功能不全同時行連續腎臟替代治療，應對藥物濃度進行監測以優化藥物治療劑量。糖皮質激素可改變機體對結核分枝桿菌的免疫反應。有研究表明，抗結核治療輔以糖皮質激素治療可降低 HIV 陰性結核性腦膜炎和結核性心包炎的死亡率[1]，但其對肺或肺外結核患者的死亡率是否有影響仍存在爭議。一項薈萃分析認為，糖皮質激素治療可降低所有類型結核病的死亡率[24]，且似乎在疾病嚴重程度較高的患者中更明顯[25]。哪些肺結核患者可以從糖皮質激素治療中獲益，仍需進一步探討，臨床醫生應結合患者情況作出選擇。眾所周知，糖皮質激素的使用容易使結核病灶擴散，應在抗結核藥物血藥濃度水平穩定后使用，本例患者于抗結核治療啟動當天就因呼吸循環衰竭死亡，尚未來得及進行藥物濃度監測并聯合糖皮質激素治療。此外，同樣因為病情危重，死亡迅速，患者也未來得及行腰椎穿刺明確是否存在結核性腦膜炎，未行結核培養以確定患者是否感染耐藥結核，加上患者經濟條件較差，也未完善細胞免疫、體液免疫等相關檢查。
肺結核仍是一個全球問題，在過去幾年中，結核病危重患者人數較前增加，其中以 HIV感染、耐藥結核、免疫抑制等人群常見，而在免疫力正常的青年人中罕見。本案例報道了一例既往無基礎疾病的年輕女性，病程長，診斷與治療延遲，雖經有創機械通氣、連續腎臟替代治療、主動脈內球囊反搏等一系列積極搶救后仍死亡的病例。再次提醒廣大醫務工作者，延遲診斷和治療可能導致肺結核發展為感染性休克、MODS，預后不良，死亡率高。應繼續加強結核病的健康宣教，對于經濟收入低的人群和地區更應如此。
利益沖突：本研究不存在任何利益沖突。
結核病是由結核分枝桿菌侵入人體引起的慢性傳染性疾病。2020 年估計有 84.2 萬例結核病病例，3.2 萬例死亡病例[1]。老年人和人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）患者的病情往往由于免疫力低下而變得復雜。年輕結核病患者的死亡率一般在早期治療后降低，但延遲的診斷及治療與較高死亡率相關，尤其當患者進展為感染性休克和多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）后，死亡率較高，超過 50%[2]。肺部是結核病最常見的受累部位。本文報道 2019 年 9 月蘇州大學附屬第一醫院呼吸與危重癥醫學科收治的 1 例既往無基礎疾病的年輕女性，因“間斷咳嗽咳痰 1 年余，加重伴胸悶氣短 5 d”入院，經結核菌涂片及肺泡灌洗液高通量測序技術（next-generation sequencing，NGS）診斷為肺結核，入院時處于休克代償期，入院后迅速發展為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），經積極抗結核、有創機械通氣、主動脈內球囊反搏、連續腎臟替代治療后，病情仍持續惡化，入院后第 3 天死亡。同時檢索 Pubmed 數據庫 2012 年 1 月至 2022 年 3 月發表的對肺結核死亡病例進行分析、研究的相關文章。旨在探討重癥肺結核的臨床特征及診治要點。
1 臨床資料
患者女，25 歲，外來務工人員，因“間斷咳嗽咳痰 1 年余，加重伴胸悶氣短 5 d”于 2019 年 9 月收住蘇州大學附屬第一醫院。患者 1 年余前無明顯誘因下出現咳嗽咳痰，未予重視，近 5 天出現咳嗽咳黃痰加重伴胸悶氣短，未測體溫，偶感寒冷，時有大汗，近期有肌肉酸痛及全身乏力癥狀，無流涕、頭痛，于外院查胸部CT示雙肺散在感染伴支氣管擴張，右肺上葉肺大皰（圖 1），當時出現血壓不穩定，遂轉至我院。患者近期食納差，夜間難以平臥，二便正常，近期體重下降明顯（具體不詳）。否認高血壓、糖尿病、支氣管擴張病史，否認肝炎、結核等傳染病史。無煙酒嗜好。入院查體：體重 34 kg，身高 150 cm，體重指數 15.11 kg/m2（患者神志淡漠，身高體重為家屬提供）。體溫 40 ℃，心率 90 次/min，呼吸頻率 24 次/min，血壓 86/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），神志淡漠，精神萎，雙肺聞及濕啰音，心律齊，雙下肢輕度水腫。血氣分析（吸空氣）：pH 7.449，動脈血二氧化碳分壓 36.3 mm Hg，動脈血氧分壓 62.7 mm Hg，乳酸 1.5 mmol/L。血常規：白細胞計數 28.29×109//L，中性粒細胞計數 26.99×109//L，血紅蛋白 97 g/L，血小板計數 196×109//L。C 反應蛋白 161.0 mg/L。紅細胞沉降率 101 mm/1 h。降鈣素原 45.73 ng/mL。β-D-葡聚糖試驗>600 pg/mL，半乳甘露聚糖抗原試驗≤0.25 μg/L。血生化：白蛋白 22.9 g/L，肝酶及肌酐未見異常。痰培養：陰性。輸血全套、風濕基本組套及抗中性粒細胞胞漿抗體均未見異常。入院診斷為重癥肺炎、心功能Ⅳ級、感染性休克、低蛋白血癥、輕度貧血。需與肺結核、真菌性肺炎、肺癌伴阻塞性肺不張、結締組織病相關間質性肺炎等鑒別。患者高熱，白細胞計數、降鈣素原等感染指標高，血壓不穩定，結合胸部 CT 考慮重癥肺炎伴感染性休克，結核高度可疑，氣道播散性或血源性感染不除外，完善病原學檢查，目前暫予鼻導管吸氧，比阿培南、左氧氟沙星、利奈唑胺、伏立康唑和奧司他韋廣覆蓋抗感染并兼顧結核菌，營養支持及擴容抗休克等治療，入院后第 2 天患者出現呼吸窘迫，予無創機械通氣［吸氣相壓力 16 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼氣相壓力 6 cm H2O，吸入氧濃度 100%］治療，2 h 后患者癥狀無明顯改善，予氣管插管接呼吸機輔助通氣，同時行床旁支氣管鏡檢查進一步明確病原學診斷。入院第 3 天結核菌涂片結果回報：找到抗酸桿菌，多次痰培養均未找到曲霉菌，肺結核診斷明確，啟動異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯抗結核治療，后肺泡灌洗液 NGS 結果回報：結核分枝桿菌，序列數 2。進一步支持肺結核的診斷。病程中，患者出現持續代謝性酸中毒，且肌酐進行性升高，遂行床邊連續腎臟替代治療。復查床邊胸部 X 線檢查示雙肺紋理增粗、增多，雙肺見多發散在片狀模糊影，右肺上葉隱約可見空洞影，心影不大（圖 2）。在積極抗感染、液體復蘇和血管活性藥物治療后，患者血壓無法維持，床旁心臟超聲示左、右室壁運動異常，左、右室壁收縮功能減退，肺動脈高壓，少量心包積液，左心室射血分數 26%。后予主動脈球囊反搏，血壓保持在 90/60 mm Hg。經一系列積極治療后，患者病情無明顯改善，于 22：15 后出現心率逐漸減慢，心臟、呼吸驟停，血壓、脈氧飽和度無法測出，經積極心肺復蘇等搶救治療后仍無自主呼吸和頸動脈搏動，于入院第 3 天死亡。家屬不考慮尸檢。
圖1
入院當天胸部 CT 檢查像
雙肺散在感染伴支氣管擴張和多發空洞性病灶，數個空洞內有液平，右肺上葉肺大皰。
圖2
入院第 3 天床邊胸部 X 線檢查像
雙肺紋理增粗、增多，雙肺見多發散在片狀模糊影，右肺上葉隱約可見空洞影，心影不大。
2 文獻復習
在 Pubmed 上以“Lung tuberculosis, Septic shock”和“Lung tuberculosis, Death”為關鍵詞，搜索 2012 年 1 月— 2022 年 3 月相關文獻，共 51 篇，因肺結核死亡的成人患者共計 269 例，涉及 5 篇文獻[3-7]。年輕人以 HIV 混合感染居首位，老年人以各種慢性病為主，269 例患者均因感染性休克、呼吸衰竭及多器官功能衰竭最終死亡，其中低鈉血癥也是不可忽視的并發癥之一。患者疾病進展迅速，從住院到死亡發生時間較短。具體見表 1。
表1
肺結核死亡病例的臨床特點
3 討論
肺結核是一種可預防、可控和可治愈的傳染病，免疫功能正常的患者通過早期診斷和適當的抗結核治療可治愈。流行病學證據表明，結核病死亡病例仍較多，其中大多數是 HIV 患者、耐藥結核病感染者、重癥結核病患者以及患有基礎疾病的老年和體弱患者。診斷和治療延誤是高死亡率的主要原因。在中低收入國家，結核診斷延遲的情況與前幾年相比仍停留在較高水平[8]。未接受教育、合并 HIV 感染、痰涂片陰性是肺結核治療延遲的重要危險因素，且與患者診斷時的疾病嚴重程度顯著相關[9]。該患者系外來務工人員，身體消瘦，營養狀況差，否認既往基礎疾病史，入院后完善檢查未發現免疫缺陷疾病及 HIV 感染證據，考慮患者長期咳嗽咳痰未予重視，延誤了肺結核的診斷及治療，最終導致死亡。
若早期診斷并開始治療，大多數肺結核患者可以居家治療，當患者出現肺結核并發癥，如氣胸、低氧血癥、肺出血等時，需要住院治療，尤其當患者出現急性呼吸衰竭、感染性休克伴 MODS、結核性腦膜炎等時需要收住重癥加強治療病房（intensive care unit，ICU）。與其他原因引起的重癥肺炎相比，需要入住 ICU 的肺結核患者預后差，死亡率高[10]。急性呼吸衰竭是肺結核患者入住 ICU 的主要原因，常發生在粟粒性或播散性肺結核和免疫功能低下的患者，其發生機制尚不清楚，可能是由于結核分枝桿菌啟動的強烈促炎反應直接導致肺毛細血管膜的損傷，或是血小板聚集在肺毛細血管導致內皮細胞損傷和白細胞活化引起的。其治療策略與其他原因引起的 ARDS 相似，對于輕度、中度 ARDS 患者（氧合指數>150 mm Hg）可嘗試給予無創機械通氣，中重度 ARDS 患者（氧合指數≤150 mm Hg）需盡早行有創機械通氣[11]。嚴重難治性低氧血癥患者應考慮早期俯臥位[12]。感染性休克是肺結核患者入住 ICU 的第二常見原因，且大多數患者表現為 MODS。文獻復習資料也表明這類結核病患者均因感染性休克、呼吸衰竭及 MODS 死亡，其中低鈉血癥是不可忽視的并發癥之一。結核病相關的感染性休克在免疫能力強的患者中極為罕見。Kethireddy 等[2]認為，合并感染性休克的結核病患者的死亡率達到 79%。在結核感染性休克中，菌血癥釋放內毒素有一個潛在的發病機制，即結核桿菌的脂阿拉伯甘露聚糖刺激引起腫瘤壞死因子的釋放[13]。患者結核感染時間較長，毒素累積，使得細胞因子的大量釋放，致機體的促炎和抗炎機制失衡[14]，引發細胞因子風暴，參與膿毒癥的進展，嚴重損害細胞和器官[15-16]，也是造成 MODS 的原因之一。早期液體復蘇、及早使用抗結核藥物和必要時升壓藥物維持灌注是結核感染性休克患者治療的基本原則。該患者病程較長，入院時前出現血壓不穩，表現為休克代償期，入院后迅速發展為 ARDS，早期予廣覆蓋抗感染及標準抗結核、液體復蘇、升壓、輔助通氣等治療后，患者病情仍無改善并進一步進展為 MODS，最終死亡。有研究表明，當肺結核患者需要機械通氣和（或）血管加壓素支持、存在 MODS 時，其死亡率較高[3, 17]。由此可見，結核的早期診斷與治療至關重要，應避免因延遲診斷造成的死亡。
當患者出現以下一種或多種癥狀時，應當懷疑是肺結核：長期發熱、持續 2 周或以上的咳嗽、盜汗、體重減輕。細菌學檢查是肺結核診斷的確切依據。其中結核菌涂片方法簡單、快速，但敏感性不高，涂片陰性不能排除肺結核，連續檢查≥3 次可提高檢出率。結核菌涂片陽性和結核分枝桿菌聚合酶鏈反應試驗陽性的肺結核患者死亡率較高[3]。近年，NGS 技術發展迅速，其檢查速度快，所檢查的病原體范圍廣，對結核分枝桿菌、卡氏肺孢菌等有著較高敏感性，能更全面、更快速地指導治療，對重癥肺炎患者有著較高的應用價值[18]。該患者在入院后完善了結核菌涂片、床邊氣管鏡檢查，行肺泡灌洗液 NGS 檢查，結核菌涂片找到抗酸桿菌，NGS 找到結核分枝桿菌序列，肺結核診斷明確，并啟動了標準的抗結核治療，但患者最終仍死亡，這可能與患者長期病程積累了更高的結核分枝桿菌負荷有關。
目前藥物敏感結核病的一線標準方案為 2 個月強化期的四種藥物（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇）及 4 個月鞏固期的兩種藥物（異煙肼和利福平）治療[19]。治療是否成功很大程度上取決于抗結核藥物的血藥濃度水平[20]。目前，抗結核藥物在危重患者體內的藥物動力學研究較少。大多數抗結核藥物都是口服制劑，有創機械通氣患者通過腸內途徑給藥時，危重患者的藥物吸收水平及生物利用度都是不可知的，可能導致患者血漿中藥物濃度不足。一項南非的觀察性研究發現，通過鼻胃管給予固定劑量的利福平、異煙肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇時，僅有 30% 的危重患者的血藥濃度達到治療水平[21]。且有病例報告發現接受腎臟替代治療的患者抗結核藥物血藥濃度不達標[22]。危重癥患者的藥代動力學受多種因素影響，如胃腸道吸收延遲、水腫和液體聚積影響藥物的分布體積、腎功能損傷或腎小球高濾過影響藥物清除等[23]。為避免腸道藥物吸收不足，我們對該患者予異煙肼靜脈給藥，輔以其他 3 種抗結核藥物腸內給藥，但患者因急性腎功能不全同時行連續腎臟替代治療，應對藥物濃度進行監測以優化藥物治療劑量。糖皮質激素可改變機體對結核分枝桿菌的免疫反應。有研究表明，抗結核治療輔以糖皮質激素治療可降低 HIV 陰性結核性腦膜炎和結核性心包炎的死亡率[1]，但其對肺或肺外結核患者的死亡率是否有影響仍存在爭議。一項薈萃分析認為，糖皮質激素治療可降低所有類型結核病的死亡率[24]，且似乎在疾病嚴重程度較高的患者中更明顯[25]。哪些肺結核患者可以從糖皮質激素治療中獲益，仍需進一步探討，臨床醫生應結合患者情況作出選擇。眾所周知，糖皮質激素的使用容易使結核病灶擴散，應在抗結核藥物血藥濃度水平穩定后使用，本例患者于抗結核治療啟動當天就因呼吸循環衰竭死亡，尚未來得及進行藥物濃度監測并聯合糖皮質激素治療。此外，同樣因為病情危重，死亡迅速，患者也未來得及行腰椎穿刺明確是否存在結核性腦膜炎，未行結核培養以確定患者是否感染耐藥結核，加上患者經濟條件較差，也未完善細胞免疫、體液免疫等相關檢查。
肺結核仍是一個全球問題，在過去幾年中，結核病危重患者人數較前增加，其中以 HIV感染、耐藥結核、免疫抑制等人群常見，而在免疫力正常的青年人中罕見。本案例報道了一例既往無基礎疾病的年輕女性，病程長，診斷與治療延遲，雖經有創機械通氣、連續腎臟替代治療、主動脈內球囊反搏等一系列積極搶救后仍死亡的病例。再次提醒廣大醫務工作者，延遲診斷和治療可能導致肺結核發展為感染性休克、MODS，預后不良，死亡率高。應繼續加強結核病的健康宣教，對于經濟收入低的人群和地區更應如此。
利益沖突：本研究不存在任何利益沖突。
