引用本文： 丁媛, 倪佳園, 徐榮鵬, 馬一博, 朱濱, 楊春. 肺部超聲在重癥患者的應用及研究進展. 中國呼吸與危重監護雜志, 2021, 20(7): 522-527. doi: 10.7507/1671-6205.202012079 復制
在重癥監護病房，急危重癥患者病情危重且變化迅速，因此快速診斷、及時處理是搶救這些患者的關鍵，影像學技術在其中發揮著不可忽視的作用。然而，傳統的影像學技術受檢查時間和環境、搬動、病情發展等多種因素的影響，檢查過程對重癥患者來說存在著巨大風險[1]。降低對重癥患者的風險，縮短檢查時間是重癥醫師所不斷追求的。重癥超聲作為一項診斷、病情監測和評估的新方法，具有床旁、快速、實時、動態、可重復的特點，一經提出，便在重癥領域得到了快速的發展。作為重癥超聲的重要組成部分，肺部超聲直到近 20 年才逐步得到發展，同時伴隨對肺部超聲影像學理論研究的逐步深入，在臨床應用也越來越廣泛[2-4]。肺部超聲通過特定的超聲征象，幫助醫生快速對氣胸、肺炎、肺不張和胸腔積液等呼吸系統相關疾病進行鑒別，同時它結合了其他即時的超聲技術，形成系統化的檢查方案，對診斷和治療急性呼吸衰竭、休克或心臟驟停等危重癥患者也發揮了作用。隨著逐步精確、簡化的肺部超聲檢查流程化方案的形成，肺部超聲可以更加快速發現肺部和胸腔病變[5]。本文將重點闡述肺部超聲基礎、超聲檢查過程分區方法、肺部超聲檢查流程化方案以及在重癥醫學領域的研究現狀，以期為后續更多研究和應用提供參考依據，挖掘肺部超聲更大價值。
1 肺部超聲的基礎
肺部超聲是超聲波通過皮膚、肌肉、血液、空氣、骨骼等介質時，發生反射、折射等作用，經過吸收、衰減的過程最終形成的圖像[6]。超聲所產生的更多征象是偽像。在實時超聲下，超聲在經過皮下組織和壁胸膜交界時，由于兩者不同的聲阻抗，導致臟層與壁層胸膜形成高回聲胸膜線，呈現光滑、規則、清晰的特點[7]。同時，兩者形成的胸膜線會隨呼吸運動而運動，這種水平方向上的相對滑動叫做“肺滑”[8]。A 線是因混響而形成偽像，與胸膜線平行的線性高回聲[9]。B 線是起源于胸膜線并與之垂直、呈放射狀發散至肺野深部并直達掃描屏幕邊緣的線性高回聲[10]。胸膜線、肺滑、A 線、B 線共同構成了肺部超聲成像的基礎，為肺部疾病提供了很多有用的信息。
2 肺部超聲的分區
為了規范肺部超聲檢查操作，臨床對肺部進行檢查時對其進行分區。目前應用于評估肺部超聲分區法有 4 分區法、8 分區法、12 分區法、28 分區法等（表 1）。
表1
重癥肺部超聲主要分區及相關內容
圖1
肺部超聲的分區
a．4 分區；b．8 分區；c．12 分區
2.1 4 分區
Lichtenstein 等[11]首先提出了 4 分區法。4 分區法有快速、簡便、實用的特點。有關研究對該分區的測量時間進行統計和分析，得出用此方案進行肺部超聲檢查中位時間為 2 min，范圍為 1.5～7 min，明顯縮短了檢查時間，所以適合用于急診對疾病的快速評估。也有研究將 4 分區法與更復雜的方案相比，得出用 4 分區法進行肺部超聲評分在預測血管外肺水（EVLW）方面有類似的準確性，4 分區方案顯示與脈搏指示連續心排血量（PiCCO）測得的 EVLW 值呈顯著相關，比胸部 X 線評估更好[12]。但是，因為 4 分區法檢查部位較少，因此所得出的結果確實較為粗略，準確性相對較差。尤其是該分區方法僅觀察測量前胸部，容易忽略肺不張及胸腔積液。所以，與其他的分區方法相比，4 分區法的應用價值仍有待探究。
2.2 8 分區
8 分區法是 2009 年 Liteplo 等[13]首先提出的。既往研究得出 8 分區法監測 EVLW 與氨基末端 B 型鈉尿肽原（NT-ProBNP）水平一致，臨床可以單獨應用，也可以聯合 NT-ProBNP 對充血性心力衰竭和慢性阻塞性肺疾病等不同原因導致的呼吸困難進行鑒別[14]，因此 8 分區法可以對急診呼吸困難的患者進行比較準確的快速評估。但 8 分區沒有包括后背部分，而重癥患者由于長期的臥床，一些較小的肺實變、肺不張、胸腔積液等多局限于后背區域，因此該方案可能會影響對該類疾病診斷的準確性。不過，對重癥患者實行后背部超聲檢查需要改變體位，且考慮到患者長期臥床，易出現異常超聲征象，所以我們認為 8 分區作為一種高效檢查方法更適用于重癥患者。
2.3 12 分區
12 分區法包含了 8 分區未涵蓋的后背部分，相對于其他簡化方案更加全面、精準，可以很好地反映肺損傷程度，由于檢查需要搬動患者身體，增加檢查難度，因此更適用于對兒童肺部疾病的研究和診斷[15]。但是，作為一種分區數比較適中的方法，12 分區可用于肺部評分計算，評價肺部病變程度和治療前后變化情況。臨床上，12 分區法和通過該分區對肺通氣狀況的評分可以對多種疾病評估與監測，包括：（1）評估與監測急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者正壓通氣恢復情況[16]；（2）指導呼吸機的運用，評估患者肺通氣的缺失情況[17]；（3）評估患者急性呼吸衰竭的嚴重程度[18]；（4）預測患者拔管是否成功[19]。根據國際肺部超聲方案意見建議，醫務人員進行常規肺部超聲檢查時推薦采用 12 分區法。
2.4 28 分區
28 分區是在一次共識會議上提出的，因為分區較多，檢查繁瑣，所以該方案主要是應用于心內科和正在接受血液透析的患者的臨床研究[20]，在重癥患者中實用性相對較差。一般來說，分區越多，臨床操作越耗費時間。另外，有些分區受心臟及肩胛骨等部位干擾，所反映出的結果敏感性和特異性也有所不同。
3 肺部超聲檢查方案
除了對肺進行區域的掃查，臨床上還有對急診床邊進行快速檢查的各種方案，這些方案選取肺部較易出現病變的點，將其標準化。常見的方案包括急診床邊肺部超聲檢查（BLUE）、?BLUE-plus 方案、改良后的 M-BLUE 方案、FALLS 方案、PLUE 方案等。
3.1 BLUE 方案[21 ]
BLUE 方案是臨床上面對突然發生的急性呼吸困難或者低氧血癥患者最常用的方案[22]。它不僅可以用于明確肺栓塞、哮喘、氣胸、肺炎、肺水腫等多種病因引起急性呼吸困難，而且對這類患者治療和病情監測都有很大幫助[23]。它選取的點包括上藍點、下藍點、膈肌點和 PLAPS（posterolateral alveolar and/or pleural syndrome）點。以患者手的大小作為參考標準，雙手并排放于一側胸壁上，上方的手指小指緊靠鎖骨下緣，中指放于胸骨正中線上，左手在上，右手在下，除去拇指。然后分別確定各點，左手第三、四掌指關節為上藍點，右手掌心確定為下藍點，下方小指的外緣（對應膈肌線）與腋中線的交點確定為膈肌點，下藍點與腋后線的交點為 PLAPS 點。超聲探頭分別置于這四點進行探查，雙側對應。根據相關的研究顯示，BLUE 方案可以對急性呼吸衰竭病例進行快速的病因診斷[24]，其診斷肺不張、肺實變的敏感性為 65.71%，特異性為 75.00%，診斷準確率為 61.67%[25]。
3.2 BLUE-plus 方案[25 ]
BLUE-plus 方案的制定是基于肺實變、肺不張主要集中在重力依賴區，而原來的 BLUE 方案卻沒有涉及該區域即后背部位，造成其對疾病的診斷性和敏感性降低。因此，臨床提出的 BLUE-plus 方案在 BLUE 方案的基礎上增加雙側后藍點，即肩胛下線與脊柱之間的區域，以便了解重力依賴區情況。有研究統計得出增加后藍點有助于發現 B3 線（20.05%）、B7 線（18.92%）、C 表現（28.60%）、胸腔積液（8.33%）等異常征象[26]，進一步證實了后藍點提高了對肺實變和不張的診斷準確率、敏感性和特異性。因此，BLUE-plus 方案的作用在肺實變發生率很高的重癥監護病房是不可忽略的。
3.3 M-BLUE 方案[27 ]
M-BLUE 方案是在 BLUE 方案的基礎上，調整膈肌點的位置。以往膈肌點的確定是依賴于患者的手作為參考，如果患者手的面積大小同胸廓面積不相稱，就會影響膈肌點位置的判斷。另一方面，感染、腹內高壓、心臟等疾病也會造成膈肌的位置出現變化，造成一些異常的肺部的超聲征象無法被發現[28]。M-BLUE 方案是通過超聲定位確定膈肌點的位置，然后沿腋中線探查膈肌位點，或者探查肺與肝和脾的交界點，這樣對膈肌點位置判斷更準確。研究將兩種方案所確定的膈肌點的位置進行比較，發現兩者差異達到 47.5%，另外 18.0% 膈肌點的超聲征象發生改變[29]。這進一步說明 M-BLUE 方案對重癥患者膈肌點位置的判斷更準確，此處也更易發現異常征象，增加疾病診斷的準確性。
3.4 PLUE 方案[30 ]
俯臥位時的肺部超聲評估（PLUE）方案是對患者俯臥位進行超聲檢查的方案。主要應用于評估 ARDS 患者俯臥位通氣效果。ARDS 是肺內、肺外各種因素引起的肺組織廣泛性損傷，進而導致肺通透性增加，造成嚴重的頑固性低氧血癥[31]。研究提出在對 ARDS 治療過程中，尤其是對于難以糾正的低氧血癥患者，俯臥位的通氣方式可以通過重力作用促進肺內分泌物的引流，進而減輕對臟器的壓迫，改善患者的氧合狀態[32]，因此當患者進行俯臥位治療時，選擇一種合適的方式對治療效果進行評估是非常有必要的。胸部 CT 能夠準確評估俯臥位通氣的效果，但是對于重癥患者很難實現，所以一般多通過氧合指數和動脈血二氧化碳分壓變化評估通氣效果。而越來越多的研究發現利用肺部超聲對俯臥位的治療效果進行評價是可行的，因而制定了 PLUE 方案，將后背部通過脊柱旁線、肩胛下線、腋后線及腋中線分為 3 個區域，再取每個區域三等分點，將患者單側肺劃為 9 個區域，再去除肩胛骨遮蓋的點，雙側共計 16 個點。然后，將不同區域所得征象進行評分，對肺部通氣改善情況進行觀察統計。一項研究對俯臥位通氣 3 h 后患者的肺部通氣情況進行評分，發現患者通氣情況明顯改善，該研究結果與國內外研究所發現的俯臥位通氣氧合改善具有一致性[33]。因此，運用 PLUE 方案評估俯臥位患者肺通氣狀況對患者是有一定意義的，其對 ARDS 患者長期預后以及病死率的預測價值仍值得進一步探究。
4 肺部超聲的半定量評分
肺臟超聲半定量評分主要起始于法國，研究者利用超聲征象對肺部狀態做出定量評價，從而用于評估病情嚴重程度，指導疾病治療[34]。最新國際肺部超聲評分方法按照 12 分區法對肺臟分區，對每個區域進行掃查，然后逐一評分，最后相加得出總分[35]。具體評分見表 2。值得注意的是，目前國內外已有很多學者通過肺部超聲評分方案進行相關研究，一方面提出了肺超聲 B 線與血管外肺水含量具有顯著相關性，能夠反映危重患者肺水腫、間質纖維化等肺部病變程度[12]，從而對臨床上一些肺部疾病如 ARDS 等的病情嚴重程度進行初步的判斷；另外，也有研究通過肺部超聲評分系統對進行對俯臥位通氣的 ARDS 患者前后肺通氣效果進行統計，預測遠期的治療效果[36]。不過，國內外也有一些學者對肺部的半定量評分提出質疑，認為肺部半定量評分不能準確反映疾病嚴重程度，反而將簡單的問題復雜化了[37]。此外，B 線對血管外肺水研究目前只停留在定性和半定量階段，與 EVLW 定量應用于臨床還有一定距離。超聲評分系統能否對肺水腫程度、疾病嚴重程度等情況進行準確預測也需要不斷進行深入研究。
表2
肺部超聲評分標準
5 肺部超聲對重癥疾病診斷應用
5.1 氣胸
在重癥監護病房，除了外傷導致創傷性血氣胸，機械通氣、按壓、深靜脈置管等臨床操作都會造成氣胸的發生。這種情況下，快速診斷是關鍵，床旁快速可實行的肺部超聲能充分節約診斷時間，有利于患者的預后。目前已有很多研究得出了肺部超聲對診斷氣胸的準確性高于胸部 X 線，以 CT 為參照，肺部超聲的敏感性為 90%[38]。發生氣胸時，由于壁層和臟層胸膜間充滿氣體，致使超聲波被氣體反射而不能到達肺，超聲征象表現為胸膜滑動征消失，M 超聲可作為補充手段通過條碼征判斷（B 線消失，氣胸的特殊征象“肺點”出現），“肺點”診斷氣胸的陽性率可達 100%[39]。另外，在氣胸的治療上，超聲也發揮了重要作用，有研究闡述氣胸患者在行胸腔閉式引流術后，可通過觀察“肺點”的位置變化，大致了解氣胸在靠近胸廓面的范圍變化，從而能夠幫助判斷引流效果。當然，肺滑動征消失只是提示氣胸的可能，并不能診斷氣胸，由于易受肺內氣體干擾，同時受胸廓及肩胛骨影響，肺部超聲檢查無法對肺過度通氣、肺氣腫、肺大皰做出診斷，因而會對氣胸診斷的準確性造成影響[40]。另外，“肺點”作為氣胸特異性的診斷征象，敏感性卻很低，如果氣胸量非常大，肺被壓縮到肺門，導致肺部無任何移動，就很難被發現。
5.2 心源性肺水腫
心力衰竭患者在重癥監護病房是極為常見的，由于患者左室充盈壓升高，肺內的液體重新分配，肺部超聲上表現為由于肺循環壓力增高肺內出現淤血、水腫，而出現彌漫對稱性的 B 線[41]。相關研究已經發現肺部超聲在診斷心源性肺水腫方面比床旁胸部 X 線和鈉尿肽更準確，診斷敏感性達到 94%，特異性為 92%，已經在重癥左心衰竭患者的診斷中得到廣泛使用[42-43]。同時，由于心源性肺水腫的 B 線是均一的，且可同時出現在前胸和后胸部，依據此特點可以與 ARDS 患者非勻齊 B 線比較。此外，通過結合床旁心臟超聲，將兩者聯合操作簡便，檢查效率高，對心臟功能、容量、肺水三個關鍵因素快速評估，還能對患者肺淤血情況進行半定量的評價，全面反映患者心肺功能，診斷直觀，且可以對后續治療效果進行評價[11]。
5.3 ARDS
ARDS 患者根據病理基礎不同有不同超聲表現。在早期，ARDS 患者肺內僅出現肺泡和肺間質內的炎性滲出，肺水增加，此時超聲只表現為不同程度 B 線，胸膜增厚[44]。隨著病情逐漸進展，肺內形成肺實變，出現實質性回聲和支氣管征，超聲除了出現 B 線，還會發現實變征靜態或動態的支氣管充氣征，反映肺滲出實變的病理變化。當前，國際肺部超聲共識提出，若存在下述征象提示 ARDS 的存在：（1）非勻齊的 B 線分布；（2）胸膜線異常征象；（3）前壁的胸膜下實變；（4）存在正常的肺實質；（5）肺滑動征減弱或消失[45]。
5.4 肺炎
以往肺部超聲多用于兒童肺炎的診斷和治療，新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）疫情的爆發使得肺部超聲在肺炎中的價值逐漸凸顯，尤其是在重癥醫學領域，新冠肺炎的傳染性、病情嚴重性使得聽診器、CT 的工具儀器無法常規使用。肺炎的主要超聲表現為：（1）局灶或彌漫 B 線；（2）肺實變伴支氣管充氣征；（3）胸膜線不規則增厚；（4）可見胸腔積液。最近很多的研究都開始對肺部超聲數據和新冠肺炎患者急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ評分、C 反應蛋白等相關指標進行相關性分析，發現肺部超聲在評價患者病情嚴重程度、炎癥反應等方面具有臨床價值[46]。不論是獨立的評估，還是聯合其他評估手段，肺部超聲都在其中發揮著愈來愈重要的作用。
6 肺部超聲在重癥病房治療應用
6.1 引導胸腔穿刺抽液
肺部超聲可以直接在床旁進行定位操作，鑒別胸腔積液和實變。研究顯示，與床邊胸部 X 線片比較，超聲對胸腔積液的檢測顯示出了更高的準確性（93% 比 47%）[47]，因而已經被廣泛應用于胸腔穿刺抽液的定位過程中。Perazzo 等[48]進行了一項隨機對照試驗研究，發現在胸穿時應用超聲可以減少氣胸的例數并提高操作效率。此外，研究發現肺部超聲圖像除了可以定位出積液的部位，還能幫助明確積液的性質，當出現增厚的胸膜或肺部實變伴動態氣管充氣征通常提示為滲出液；肺部彌漫性 B 線征象則提示心力衰竭引起的漏出液；在應用過程中還可以進一步明確胸腔內液體量大小，穿刺引流后監測排出的胸腔積液的容積，決定何時拔除引流管[49]。因此，肺部超聲在穿刺抽液的整個過程中都發揮了巨大的作用。
6.2 指導患者的液體復蘇
感染性休克是重癥監護病房的常見疾病，對該類患者來說科學合理的液體復蘇是治療的關鍵[50]。臨床上監測患者液體復蘇過程的主要方式是 PiCCO 技術。作為新一代的血流動力學監測技術，它通過熱稀釋法測量單次的心排血量，動脈脈搏波形曲線下面積測量連續心排血量[51]。但是作為一種有創性檢查，PiCCO 需要在患者中心靜脈及股動脈內滯留導管。相比較而言，肺部超聲無創，患者更耐受，被嘗試用于指導 ICU 患者的容量管理[49]。有學者研究重癥超聲聯合 PiCCO 指導液體復蘇過程，發現在加入重癥超聲指導后液體復蘇過程能夠有效提高患者的治療達標率，對于患者早期康復有良好的作用[52]。不過對于床旁超聲的準確性依然存在許多爭議[53]，單獨或聯合其他指標應用指導液體復蘇是否可以得到一加一大于二的結果，這仍需進行更多循證醫學或者堅實數據的支持。
6.3 指導肺復張
機械通氣是重癥 ARDS 患者治療的主要手段，適當的呼氣末正壓（PEEP）使塌陷肺泡復張，改善肺通氣。目前臨床用于評估 PEEP 引導肺復張效應的方法包括肺部 CT、靜態壓力–容積曲線法、氧合法，而這些方法均受到一些因素的限制[54]。2009 年 Gardelli 等[55]首次提出利用肺部超聲對肺復張過程進行評估，提出肺部超聲能夠有效監測肺復張過程中通氣水平的動態變化。通過超聲觀察胸膜下實變肺組織的通氣情況即可得到實變肺組織完全再通氣時的最小 PEEP[50]。此外，俯臥位通氣作為改善 ARDS 氣體交換的方法被提出后，廣泛應用于 ARDS 患者的治療，肺部超聲可以同時對俯臥位患者復張的效果進行評價，管理俯臥位的治療[33]。因此，應用肺部超指導重癥患者肺復張，不但即時，且不要求患者深度鎮靜，可以同時評估重力依賴區和非重力依賴區的肺復張的效果。
7 結語
綜上所述，肺部超聲作為超聲醫學中的重要的組成部分，可以快速地獲得肺部病變信息，解讀重癥患者的病變原因，廣泛應用于呼吸衰竭和循環衰竭的患者。隨著肺部分區方式不斷調整，流程化的方案不斷改善，肺部超聲發揮的作用也越趨重要。但是在逐步精簡化分區的過程中也要注意避免忽視部分區域異常征象，對于超聲評分評估病情程度和變化的價值仍有待研究。希望會有更多深入的研究讓重癥醫師對肺部超聲的認識更深入，從而更好地利用好這個重癥醫師的“聽診器”。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。
在重癥監護病房，急危重癥患者病情危重且變化迅速，因此快速診斷、及時處理是搶救這些患者的關鍵，影像學技術在其中發揮著不可忽視的作用。然而，傳統的影像學技術受檢查時間和環境、搬動、病情發展等多種因素的影響，檢查過程對重癥患者來說存在著巨大風險[1]。降低對重癥患者的風險，縮短檢查時間是重癥醫師所不斷追求的。重癥超聲作為一項診斷、病情監測和評估的新方法，具有床旁、快速、實時、動態、可重復的特點，一經提出，便在重癥領域得到了快速的發展。作為重癥超聲的重要組成部分，肺部超聲直到近 20 年才逐步得到發展，同時伴隨對肺部超聲影像學理論研究的逐步深入，在臨床應用也越來越廣泛[2-4]。肺部超聲通過特定的超聲征象，幫助醫生快速對氣胸、肺炎、肺不張和胸腔積液等呼吸系統相關疾病進行鑒別，同時它結合了其他即時的超聲技術，形成系統化的檢查方案，對診斷和治療急性呼吸衰竭、休克或心臟驟停等危重癥患者也發揮了作用。隨著逐步精確、簡化的肺部超聲檢查流程化方案的形成，肺部超聲可以更加快速發現肺部和胸腔病變[5]。本文將重點闡述肺部超聲基礎、超聲檢查過程分區方法、肺部超聲檢查流程化方案以及在重癥醫學領域的研究現狀，以期為后續更多研究和應用提供參考依據，挖掘肺部超聲更大價值。
1 肺部超聲的基礎
肺部超聲是超聲波通過皮膚、肌肉、血液、空氣、骨骼等介質時，發生反射、折射等作用，經過吸收、衰減的過程最終形成的圖像[6]。超聲所產生的更多征象是偽像。在實時超聲下，超聲在經過皮下組織和壁胸膜交界時，由于兩者不同的聲阻抗，導致臟層與壁層胸膜形成高回聲胸膜線，呈現光滑、規則、清晰的特點[7]。同時，兩者形成的胸膜線會隨呼吸運動而運動，這種水平方向上的相對滑動叫做“肺滑”[8]。A 線是因混響而形成偽像，與胸膜線平行的線性高回聲[9]。B 線是起源于胸膜線并與之垂直、呈放射狀發散至肺野深部并直達掃描屏幕邊緣的線性高回聲[10]。胸膜線、肺滑、A 線、B 線共同構成了肺部超聲成像的基礎，為肺部疾病提供了很多有用的信息。
2 肺部超聲的分區
為了規范肺部超聲檢查操作，臨床對肺部進行檢查時對其進行分區。目前應用于評估肺部超聲分區法有 4 分區法、8 分區法、12 分區法、28 分區法等（表 1）。
表1
重癥肺部超聲主要分區及相關內容
圖1
肺部超聲的分區
a．4 分區；b．8 分區；c．12 分區
2.1 4 分區
Lichtenstein 等[11]首先提出了 4 分區法。4 分區法有快速、簡便、實用的特點。有關研究對該分區的測量時間進行統計和分析，得出用此方案進行肺部超聲檢查中位時間為 2 min，范圍為 1.5～7 min，明顯縮短了檢查時間，所以適合用于急診對疾病的快速評估。也有研究將 4 分區法與更復雜的方案相比，得出用 4 分區法進行肺部超聲評分在預測血管外肺水（EVLW）方面有類似的準確性，4 分區方案顯示與脈搏指示連續心排血量（PiCCO）測得的 EVLW 值呈顯著相關，比胸部 X 線評估更好[12]。但是，因為 4 分區法檢查部位較少，因此所得出的結果確實較為粗略，準確性相對較差。尤其是該分區方法僅觀察測量前胸部，容易忽略肺不張及胸腔積液。所以，與其他的分區方法相比，4 分區法的應用價值仍有待探究。
2.2 8 分區
8 分區法是 2009 年 Liteplo 等[13]首先提出的。既往研究得出 8 分區法監測 EVLW 與氨基末端 B 型鈉尿肽原（NT-ProBNP）水平一致，臨床可以單獨應用，也可以聯合 NT-ProBNP 對充血性心力衰竭和慢性阻塞性肺疾病等不同原因導致的呼吸困難進行鑒別[14]，因此 8 分區法可以對急診呼吸困難的患者進行比較準確的快速評估。但 8 分區沒有包括后背部分，而重癥患者由于長期的臥床，一些較小的肺實變、肺不張、胸腔積液等多局限于后背區域，因此該方案可能會影響對該類疾病診斷的準確性。不過，對重癥患者實行后背部超聲檢查需要改變體位，且考慮到患者長期臥床，易出現異常超聲征象，所以我們認為 8 分區作為一種高效檢查方法更適用于重癥患者。
2.3 12 分區
12 分區法包含了 8 分區未涵蓋的后背部分，相對于其他簡化方案更加全面、精準，可以很好地反映肺損傷程度，由于檢查需要搬動患者身體，增加檢查難度，因此更適用于對兒童肺部疾病的研究和診斷[15]。但是，作為一種分區數比較適中的方法，12 分區可用于肺部評分計算，評價肺部病變程度和治療前后變化情況。臨床上，12 分區法和通過該分區對肺通氣狀況的評分可以對多種疾病評估與監測，包括：（1）評估與監測急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者正壓通氣恢復情況[16]；（2）指導呼吸機的運用，評估患者肺通氣的缺失情況[17]；（3）評估患者急性呼吸衰竭的嚴重程度[18]；（4）預測患者拔管是否成功[19]。根據國際肺部超聲方案意見建議，醫務人員進行常規肺部超聲檢查時推薦采用 12 分區法。
2.4 28 分區
28 分區是在一次共識會議上提出的，因為分區較多，檢查繁瑣，所以該方案主要是應用于心內科和正在接受血液透析的患者的臨床研究[20]，在重癥患者中實用性相對較差。一般來說，分區越多，臨床操作越耗費時間。另外，有些分區受心臟及肩胛骨等部位干擾，所反映出的結果敏感性和特異性也有所不同。
3 肺部超聲檢查方案
除了對肺進行區域的掃查，臨床上還有對急診床邊進行快速檢查的各種方案，這些方案選取肺部較易出現病變的點，將其標準化。常見的方案包括急診床邊肺部超聲檢查（BLUE）、?BLUE-plus 方案、改良后的 M-BLUE 方案、FALLS 方案、PLUE 方案等。
3.1 BLUE 方案[21 ]
BLUE 方案是臨床上面對突然發生的急性呼吸困難或者低氧血癥患者最常用的方案[22]。它不僅可以用于明確肺栓塞、哮喘、氣胸、肺炎、肺水腫等多種病因引起急性呼吸困難，而且對這類患者治療和病情監測都有很大幫助[23]。它選取的點包括上藍點、下藍點、膈肌點和 PLAPS（posterolateral alveolar and/or pleural syndrome）點。以患者手的大小作為參考標準，雙手并排放于一側胸壁上，上方的手指小指緊靠鎖骨下緣，中指放于胸骨正中線上，左手在上，右手在下，除去拇指。然后分別確定各點，左手第三、四掌指關節為上藍點，右手掌心確定為下藍點，下方小指的外緣（對應膈肌線）與腋中線的交點確定為膈肌點，下藍點與腋后線的交點為 PLAPS 點。超聲探頭分別置于這四點進行探查，雙側對應。根據相關的研究顯示，BLUE 方案可以對急性呼吸衰竭病例進行快速的病因診斷[24]，其診斷肺不張、肺實變的敏感性為 65.71%，特異性為 75.00%，診斷準確率為 61.67%[25]。
3.2 BLUE-plus 方案[25 ]
BLUE-plus 方案的制定是基于肺實變、肺不張主要集中在重力依賴區，而原來的 BLUE 方案卻沒有涉及該區域即后背部位，造成其對疾病的診斷性和敏感性降低。因此，臨床提出的 BLUE-plus 方案在 BLUE 方案的基礎上增加雙側后藍點，即肩胛下線與脊柱之間的區域，以便了解重力依賴區情況。有研究統計得出增加后藍點有助于發現 B3 線（20.05%）、B7 線（18.92%）、C 表現（28.60%）、胸腔積液（8.33%）等異常征象[26]，進一步證實了后藍點提高了對肺實變和不張的診斷準確率、敏感性和特異性。因此，BLUE-plus 方案的作用在肺實變發生率很高的重癥監護病房是不可忽略的。
3.3 M-BLUE 方案[27 ]
M-BLUE 方案是在 BLUE 方案的基礎上，調整膈肌點的位置。以往膈肌點的確定是依賴于患者的手作為參考，如果患者手的面積大小同胸廓面積不相稱，就會影響膈肌點位置的判斷。另一方面，感染、腹內高壓、心臟等疾病也會造成膈肌的位置出現變化，造成一些異常的肺部的超聲征象無法被發現[28]。M-BLUE 方案是通過超聲定位確定膈肌點的位置，然后沿腋中線探查膈肌位點，或者探查肺與肝和脾的交界點，這樣對膈肌點位置判斷更準確。研究將兩種方案所確定的膈肌點的位置進行比較，發現兩者差異達到 47.5%，另外 18.0% 膈肌點的超聲征象發生改變[29]。這進一步說明 M-BLUE 方案對重癥患者膈肌點位置的判斷更準確，此處也更易發現異常征象，增加疾病診斷的準確性。
3.4 PLUE 方案[30 ]
俯臥位時的肺部超聲評估（PLUE）方案是對患者俯臥位進行超聲檢查的方案。主要應用于評估 ARDS 患者俯臥位通氣效果。ARDS 是肺內、肺外各種因素引起的肺組織廣泛性損傷，進而導致肺通透性增加，造成嚴重的頑固性低氧血癥[31]。研究提出在對 ARDS 治療過程中，尤其是對于難以糾正的低氧血癥患者，俯臥位的通氣方式可以通過重力作用促進肺內分泌物的引流，進而減輕對臟器的壓迫，改善患者的氧合狀態[32]，因此當患者進行俯臥位治療時，選擇一種合適的方式對治療效果進行評估是非常有必要的。胸部 CT 能夠準確評估俯臥位通氣的效果，但是對于重癥患者很難實現，所以一般多通過氧合指數和動脈血二氧化碳分壓變化評估通氣效果。而越來越多的研究發現利用肺部超聲對俯臥位的治療效果進行評價是可行的，因而制定了 PLUE 方案，將后背部通過脊柱旁線、肩胛下線、腋后線及腋中線分為 3 個區域，再取每個區域三等分點，將患者單側肺劃為 9 個區域，再去除肩胛骨遮蓋的點，雙側共計 16 個點。然后，將不同區域所得征象進行評分，對肺部通氣改善情況進行觀察統計。一項研究對俯臥位通氣 3 h 后患者的肺部通氣情況進行評分，發現患者通氣情況明顯改善，該研究結果與國內外研究所發現的俯臥位通氣氧合改善具有一致性[33]。因此，運用 PLUE 方案評估俯臥位患者肺通氣狀況對患者是有一定意義的，其對 ARDS 患者長期預后以及病死率的預測價值仍值得進一步探究。
4 肺部超聲的半定量評分
肺臟超聲半定量評分主要起始于法國，研究者利用超聲征象對肺部狀態做出定量評價，從而用于評估病情嚴重程度，指導疾病治療[34]。最新國際肺部超聲評分方法按照 12 分區法對肺臟分區，對每個區域進行掃查，然后逐一評分，最后相加得出總分[35]。具體評分見表 2。值得注意的是，目前國內外已有很多學者通過肺部超聲評分方案進行相關研究，一方面提出了肺超聲 B 線與血管外肺水含量具有顯著相關性，能夠反映危重患者肺水腫、間質纖維化等肺部病變程度[12]，從而對臨床上一些肺部疾病如 ARDS 等的病情嚴重程度進行初步的判斷；另外，也有研究通過肺部超聲評分系統對進行對俯臥位通氣的 ARDS 患者前后肺通氣效果進行統計，預測遠期的治療效果[36]。不過，國內外也有一些學者對肺部的半定量評分提出質疑，認為肺部半定量評分不能準確反映疾病嚴重程度，反而將簡單的問題復雜化了[37]。此外，B 線對血管外肺水研究目前只停留在定性和半定量階段，與 EVLW 定量應用于臨床還有一定距離。超聲評分系統能否對肺水腫程度、疾病嚴重程度等情況進行準確預測也需要不斷進行深入研究。
表2
肺部超聲評分標準
5 肺部超聲對重癥疾病診斷應用
5.1 氣胸
在重癥監護病房，除了外傷導致創傷性血氣胸，機械通氣、按壓、深靜脈置管等臨床操作都會造成氣胸的發生。這種情況下，快速診斷是關鍵，床旁快速可實行的肺部超聲能充分節約診斷時間，有利于患者的預后。目前已有很多研究得出了肺部超聲對診斷氣胸的準確性高于胸部 X 線，以 CT 為參照，肺部超聲的敏感性為 90%[38]。發生氣胸時，由于壁層和臟層胸膜間充滿氣體，致使超聲波被氣體反射而不能到達肺，超聲征象表現為胸膜滑動征消失，M 超聲可作為補充手段通過條碼征判斷（B 線消失，氣胸的特殊征象“肺點”出現），“肺點”診斷氣胸的陽性率可達 100%[39]。另外，在氣胸的治療上，超聲也發揮了重要作用，有研究闡述氣胸患者在行胸腔閉式引流術后，可通過觀察“肺點”的位置變化，大致了解氣胸在靠近胸廓面的范圍變化，從而能夠幫助判斷引流效果。當然，肺滑動征消失只是提示氣胸的可能，并不能診斷氣胸，由于易受肺內氣體干擾，同時受胸廓及肩胛骨影響，肺部超聲檢查無法對肺過度通氣、肺氣腫、肺大皰做出診斷，因而會對氣胸診斷的準確性造成影響[40]。另外，“肺點”作為氣胸特異性的診斷征象，敏感性卻很低，如果氣胸量非常大，肺被壓縮到肺門，導致肺部無任何移動，就很難被發現。
5.2 心源性肺水腫
心力衰竭患者在重癥監護病房是極為常見的，由于患者左室充盈壓升高，肺內的液體重新分配，肺部超聲上表現為由于肺循環壓力增高肺內出現淤血、水腫，而出現彌漫對稱性的 B 線[41]。相關研究已經發現肺部超聲在診斷心源性肺水腫方面比床旁胸部 X 線和鈉尿肽更準確，診斷敏感性達到 94%，特異性為 92%，已經在重癥左心衰竭患者的診斷中得到廣泛使用[42-43]。同時，由于心源性肺水腫的 B 線是均一的，且可同時出現在前胸和后胸部，依據此特點可以與 ARDS 患者非勻齊 B 線比較。此外，通過結合床旁心臟超聲，將兩者聯合操作簡便，檢查效率高，對心臟功能、容量、肺水三個關鍵因素快速評估，還能對患者肺淤血情況進行半定量的評價，全面反映患者心肺功能，診斷直觀，且可以對后續治療效果進行評價[11]。
5.3 ARDS
ARDS 患者根據病理基礎不同有不同超聲表現。在早期，ARDS 患者肺內僅出現肺泡和肺間質內的炎性滲出，肺水增加，此時超聲只表現為不同程度 B 線，胸膜增厚[44]。隨著病情逐漸進展，肺內形成肺實變，出現實質性回聲和支氣管征，超聲除了出現 B 線，還會發現實變征靜態或動態的支氣管充氣征，反映肺滲出實變的病理變化。當前，國際肺部超聲共識提出，若存在下述征象提示 ARDS 的存在：（1）非勻齊的 B 線分布；（2）胸膜線異常征象；（3）前壁的胸膜下實變；（4）存在正常的肺實質；（5）肺滑動征減弱或消失[45]。
5.4 肺炎
以往肺部超聲多用于兒童肺炎的診斷和治療，新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）疫情的爆發使得肺部超聲在肺炎中的價值逐漸凸顯，尤其是在重癥醫學領域，新冠肺炎的傳染性、病情嚴重性使得聽診器、CT 的工具儀器無法常規使用。肺炎的主要超聲表現為：（1）局灶或彌漫 B 線；（2）肺實變伴支氣管充氣征；（3）胸膜線不規則增厚；（4）可見胸腔積液。最近很多的研究都開始對肺部超聲數據和新冠肺炎患者急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ評分、C 反應蛋白等相關指標進行相關性分析，發現肺部超聲在評價患者病情嚴重程度、炎癥反應等方面具有臨床價值[46]。不論是獨立的評估，還是聯合其他評估手段，肺部超聲都在其中發揮著愈來愈重要的作用。
6 肺部超聲在重癥病房治療應用
6.1 引導胸腔穿刺抽液
肺部超聲可以直接在床旁進行定位操作，鑒別胸腔積液和實變。研究顯示，與床邊胸部 X 線片比較，超聲對胸腔積液的檢測顯示出了更高的準確性（93% 比 47%）[47]，因而已經被廣泛應用于胸腔穿刺抽液的定位過程中。Perazzo 等[48]進行了一項隨機對照試驗研究，發現在胸穿時應用超聲可以減少氣胸的例數并提高操作效率。此外，研究發現肺部超聲圖像除了可以定位出積液的部位，還能幫助明確積液的性質，當出現增厚的胸膜或肺部實變伴動態氣管充氣征通常提示為滲出液；肺部彌漫性 B 線征象則提示心力衰竭引起的漏出液；在應用過程中還可以進一步明確胸腔內液體量大小，穿刺引流后監測排出的胸腔積液的容積，決定何時拔除引流管[49]。因此，肺部超聲在穿刺抽液的整個過程中都發揮了巨大的作用。
6.2 指導患者的液體復蘇
感染性休克是重癥監護病房的常見疾病，對該類患者來說科學合理的液體復蘇是治療的關鍵[50]。臨床上監測患者液體復蘇過程的主要方式是 PiCCO 技術。作為新一代的血流動力學監測技術，它通過熱稀釋法測量單次的心排血量，動脈脈搏波形曲線下面積測量連續心排血量[51]。但是作為一種有創性檢查，PiCCO 需要在患者中心靜脈及股動脈內滯留導管。相比較而言，肺部超聲無創，患者更耐受，被嘗試用于指導 ICU 患者的容量管理[49]。有學者研究重癥超聲聯合 PiCCO 指導液體復蘇過程，發現在加入重癥超聲指導后液體復蘇過程能夠有效提高患者的治療達標率，對于患者早期康復有良好的作用[52]。不過對于床旁超聲的準確性依然存在許多爭議[53]，單獨或聯合其他指標應用指導液體復蘇是否可以得到一加一大于二的結果，這仍需進行更多循證醫學或者堅實數據的支持。
6.3 指導肺復張
機械通氣是重癥 ARDS 患者治療的主要手段，適當的呼氣末正壓（PEEP）使塌陷肺泡復張，改善肺通氣。目前臨床用于評估 PEEP 引導肺復張效應的方法包括肺部 CT、靜態壓力–容積曲線法、氧合法，而這些方法均受到一些因素的限制[54]。2009 年 Gardelli 等[55]首次提出利用肺部超聲對肺復張過程進行評估，提出肺部超聲能夠有效監測肺復張過程中通氣水平的動態變化。通過超聲觀察胸膜下實變肺組織的通氣情況即可得到實變肺組織完全再通氣時的最小 PEEP[50]。此外，俯臥位通氣作為改善 ARDS 氣體交換的方法被提出后，廣泛應用于 ARDS 患者的治療，肺部超聲可以同時對俯臥位患者復張的效果進行評價，管理俯臥位的治療[33]。因此，應用肺部超指導重癥患者肺復張，不但即時，且不要求患者深度鎮靜，可以同時評估重力依賴區和非重力依賴區的肺復張的效果。
7 結語
綜上所述，肺部超聲作為超聲醫學中的重要的組成部分，可以快速地獲得肺部病變信息，解讀重癥患者的病變原因，廣泛應用于呼吸衰竭和循環衰竭的患者。隨著肺部分區方式不斷調整，流程化的方案不斷改善，肺部超聲發揮的作用也越趨重要。但是在逐步精簡化分區的過程中也要注意避免忽視部分區域異常征象，對于超聲評分評估病情程度和變化的價值仍有待研究。希望會有更多深入的研究讓重癥醫師對肺部超聲的認識更深入，從而更好地利用好這個重癥醫師的“聽診器”。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。
