引用本文： 張馨予, 王文軍, 吳尉樺, 歐三桃. 74 例慢性腎臟病合并結核患者臨床特點分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2020, 19(6): 577-581. doi: 10.7507/1671-6205.202009066 復制
WHO“2020 年全球結核病報告”顯示中國結核新發患者數居全球第三（8.4%），是全球結核負擔份額第二的國家（14%），僅次于印度[1]。我國《“十三五”全國結核病防治規劃》介紹，每年新發結核病患者約 90 萬例，且中西部地區、農村地區結核病防治形勢嚴峻，結核報告例數始終位居全國乙類傳染病前列[2]。
慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是由多種原因導致的腎臟結構和功能不可逆性改變，我國成年人群 CKD 的患病率為 1 0.8%[3]。CKD 患者是結核的易感人群，同時也是隱匿性結核感染（latent tuberculosis infection，LTBI）發展為活動性結核的危險因素，其結核感染率是正常人的 6～30 倍[4-5]。CKD 患者隨著腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）的降低感染結核的風險也隨之增加。本研究回顧分析了 74 例 CKD 合并結核感染患者的臨床特點，旨在為臨床篩查、診斷和治療提供更多參考依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集 2014 年 1 月至 2018 年 12 月西南醫科大學附屬醫院呼吸科、腎內科、感染科等科室收治的 CKD 合并結核且隨訪至少半年的患者的臨床資料。本研究經西南醫科大學附屬醫院倫理委員會審核同意（審批號：KY2020020），并獲得患者或授權家屬的知情同意。
1.2 方法
CKD 的診斷根據 2012 年國際腎臟病組織頒布的《CKD 評估及管理臨床實踐指南》[6]；結核治療轉歸的判斷依據中國抗癆協會 2019 年制定的《耐藥結核化學治療》指南[7]；抗結核藥物性肝損傷診斷根據《抗結核藥物性肝損傷診治指南（2019 年版）》[8]。收集、整理、分析 CKD 合并結核患者相關病歷資料，包括一般資料、結核感染臨床表現、肺部影像學表現、實驗室檢查結果、肺外結核部位、治療方案等，且電話隨訪至少 6 個月，分析其轉歸和不良反應。治療成功定義為治愈加完成治療。
1.3 統計學方法
正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，非正態分布的計量資料以中位數表示，使用頻率和比率總結分類變量。
2 結果
2.1 一般情況
2014 年 1 月至 2018 年 12 月 5 年期間本院共收治 CKD 患者 9965 例，其中腎移植患者 127 例。CKD 患者中，有 74 例感染活動性結核，其中 2 例為腎移植患者。CKD 患者結核發病率為 742.60/10 萬，腎移植患者結核發病率為 1574.80/10 萬。患者年齡 20～80 歲，平均年齡（52.1±15.5）歲；其中男 51 例（68.9%），女 23 例（31.1%）。初治 53 例，復治 21 例。CKD 合并結核感染居于前 4 位的區縣分別為四川省瀘縣 15 例、敘永縣 11 例、瀘州市江陽區 9 例、古藺縣 9 例，其余區縣 2～6 例不等。
2.1.1 CKD 分期與結核感染
按 CKD 分期，G5 期患者感染結核最多，為 49 例（66.2%）；G1 期、G2 期、G3 期、G4 期患者病例數分別為 4 例（5.4%）、3 例（4.1%）、10 例（13.5%）、8 例（10.8%）。使用免疫抑制劑（immunosuppress drug, ISD）者 18 例（24.32%），其中 G1 期、G2 期、G3 期患者 ISD 的使用率分別為 100%、100%、70%；G4 期、G5 期患者 ISD 的使用率分別為 25% 和 10.20%。
2.1.2 結核分型及肺外結核特點
CKD 患者結核感染常累及全身多個系統，包括呼吸系統、淋巴系統、泌尿系統、消化系統、骨骼系統、神經系統等。其中累及一個系統的病例數為 49 例（66.2%），累及兩個系統的病例數為 20 例（27.0%），累及三個系統的病例數為 5 例（6.8%）。
CKD 合并結核以肺結核為主（58 例，78.4%），其中繼發性肺結核 44 例，結核性胸膜炎 11 例 ，血行播散型肺結核 6 例，無原發性肺結核。
肺外結核 40 例（54.1%）（其中 20 例合并肺結核），感染部位以淋巴結結核居多（29 例），其次是泌尿系結核 9 例，腹腔、脊柱結核各 4 例，腦膜結核 3 例，未找到結核部位 3 例。3 例腦膜結核均合并急性血行播散性肺結核或急性粟粒性肺結核。
2.1.3 LTBI 情況
74 例患者中有 13 例（17.6%）可認為是由 LTBI 患者發展為活動性結核。13 例患者中有 4 例在既往平均 2 年前的胸部放射線檢查中發現有陳舊性結核，有 9 例患者既往曾經是結核病患者，患病時間 4～22 年前不等，平均患病時間 12.2 年前，經抗結核治療后未發現結核再活動直至此次診斷結核。
2.2 臨床表現
消瘦 33 例（44.6%），發熱 30 例（40.5%），乏力 25 例（33.8%），盜汗 12 例（16.2%），有 11 例（14.9%）感染結核后無任何明顯癥狀。在 58 例肺結核患者中，咳嗽咳痰 41 例，咯血或痰中帶血 11 例，胸痛 7 例，9 例無明顯肺部結核癥狀。
2.3 胸部影像學特點
58 例肺結核患者中，上肺野感染 39 例，其次是胸膜 16 例，全肺均勻分布的有 9 例，中肺野 1 例，下肺野 9 例，且中、下肺野一般不單獨出現，多數都合并上肺野感染。
CT 檢查結果顯示：最常見的是斑片影 17 例，其次是單個或者多個結節 15 例，空洞 11 例，粟粒樣結節 6 例，實變影 2 例。
58 例肺結核患者中，36 例患者伴引流區淋巴結腫大，其中縱隔淋巴結腫大 33 例，肺門淋巴結腫大 11 例，腋窩淋巴結腫大 10 例；34 例伴隨或單獨存在中到大量的胸腔積液；19 例伴心包積液；24 例存在胸膜增厚。
2.4 實驗室指標分析
40 例患者行痰抗酸桿菌涂片檢查，陽性 8 例，陽性率 20%；13 例患者行漿膜腔積液離心后涂片檢查，均為陰性；1 例患者活檢肺組織抗酸染色呈陽性。有 9 例患者可觸及淺表淋巴結腫大，最常見部位是頜下淋巴結和（或）頸部淋巴結腫大（7 例），有 5 例行淋巴結活檢，結果均為陽性。
54 例患者行結核 γ 干擾素體外釋放試驗（tuberculosis interferon-gamma release assays，TB-IGRA）檢測，32 例患者行結核分枝桿菌核酸檢測（tuberculosis polymerase chain reaction，TB-PCR）檢測、47 例患者行結核分枝桿菌蛋白芯片檢測，陽性患者數分別為 43、6、29 例，敏感性分別為 79.64%、18.75%、61.79%。
2.5 治療方案、轉歸及嚴重的不良反應
由于 CKD 患者腎功能受損，感染結核后一般選用腎臟損害相對較小的化療方案。我院采用的化療方案為 2HRtELfx/4HRt 短程化療方案治療：強化期：異煙肼（Isoniazid，H），0.3 g 每天 1 次，利福噴丁（Rifapentine，Rt）0.45 g 每周 2 次，乙胺丁醇（Ethambutol，E）0.75 g 每天 1 次，左氧氟沙星（Levofloxacin Hemihydrate，Lfx）0.4～0.6 g 每天 1 次，共 2 個月；維持期：異煙肼 0.3 g 每天 1 次，利福噴丁 0.45 g 每周 2 次，共 4 個月。
本組 CKD 患者抗結核治療總體轉歸不佳。治愈 18 例（24.3%），完成治療 33 例（44.6%），失敗 14 例（18.3%），死亡 5 例（6.7%），失訪 0 例（0%），不能評價 4 例（5.4%）。治療成功 51 例，成功率 68.9%。
較嚴重且典型的抗結核藥物不良反應 16 例（21.6%），包括藥物性肝損傷 12 例，精神神經癥狀、球后視神經炎、外周神經炎、藥物性皮疹各 1 例。進一步分析治療失敗的原因發現，11 例因較嚴重的不良反應導致治療失敗，占比 78.6%；有 3 例患者耐藥，占比 21.4%；未發現細菌學檢查未陰轉或復陽的患者。
3 討論
WHO“2020 全球結核病報告”[1]和我國《“十三五”全國結核病防治規劃》[2]數據顯示我國結核發病率約為 64.29/10 萬，在本研究中 CKD 患者的結核總體發病率為 742.60/10 萬，是全國平均水平的 11.55 倍，這與文獻報道的 CKD 患者結核病發病率為普通人群的 10～37 倍相符[9-14]。
CKD 合并結核患者的臨床癥狀常常不典型，“慢性腎臟病篩查、診斷及防治指南”[15]和 Romanowski 等[16]均指出：CKD 患者感染結核后極少有典型癥狀，常與尿毒癥本身的一些癥狀混合交叉，例如低熱、乏力、體重下降等，易被誤診，延誤治療。海珊等[17]的研究也發現，CKD 合并結核患者臨床表現不典型，影像學表現多為浸潤性肺結核，結核菌素皮膚試驗（tuberculin skin test，TST）、抗酸染色涂片、結核桿菌培養的陽性率均不高。本研究也發現 CKD 患者感染結核后癥狀不明顯，以消瘦、發熱、乏力常見，甚至常有完全無癥狀者；以肺結核為主，肺外結核亦多見，特別是淋巴結結核；胸部典型影像學表現常見的是上肺野斑片影、結節影，多數都伴有縱隔淋巴結腫大和（或）胸腔積液和（或）胸膜增厚；結核桿菌抗酸染色涂片陽性率低，病理活檢組織獲取不易。因此，臨床醫生要提高對結核的警惕性，避免誤診、漏診。
本研究及既往文獻顯示 CKD 患者是結核的易感人群，其原因一方面可能是因為部分原發性腎小球疾病、免疫性疾病、腎移植等患者常需要使用 ISD，抑制 T 細胞、B 細胞及巨噬細胞的增殖和功能，自身抗體免疫應答降低甚至失效，使得 CKD 患者感染結核的風險大大增加。腎移植受體因為使用 ISD 結核病患病風險是常人的 37 倍[10-14]，且結核病多來自于 LTBI 的重激活[18]。本次研究中腎移植患者結核發病率為 1 574.80/10萬，是平均水平的 24.5 倍，也印證了這點。另一方面，CKD 的進展伴隨著氧化應激、炎癥、25-羥基維生素 D 缺乏以及營養不良，并且還伴有 B 細胞、T 細胞、中性粒細胞、單核細胞、自然殺傷細胞等多種免疫細胞的功能異常[19]，這種免疫功能的低下開始于 CKD G3 期[16]，并且隨著腎功能的退化和體內毒素的堆積逐漸加重，細胞免疫受損狀態持續加重，使患者容易罹患感染性并發癥[20]。在本次研究中，CKD G5 期患者感染結核的病例數最多且明顯高于其他分期，說明隨著腎臟功能逐漸喪失，患者免疫力逐漸降低，結核感染風險逐漸增加。
由于 CKD 合并結核病患者臨床表現隱匿而難以發現，給診斷造成了一定的困難。IGRA 和 TST 是目前應用較多的篩查手段。IGRA 是應用結核桿菌特異性抗原（ESAT-6 或 CFP-10）刺激結核患者 T 淋巴細胞，使其釋放 γ 干擾素[21]，具有更高的特異性，其結果陽性則基本可以診斷結核感染而非卡介苗接種或非結核分枝桿菌感染，但是并不能鑒別是 LTBI 還是活動性結核感染[22]。有研究顯示 IGRA 對 CKD 患者結核感染的診斷價值較普通患者低[23]， TB-IGRA 診斷結核病的敏感度為 89.2%[24]，明顯高于本次研究 79.64% 的敏感性。結核 DNA 檢測目前常用的是熒光探針法，操作簡單，快速、便捷，還可同時檢測利福平耐藥，是 WHO 推薦的作為診斷耐多藥結核和艾滋病毒感染結核的首要診斷方法，有研究顯示 TB-PCR 敏感性為 38.54% 和 31.6%[25-26]，而本次研究中 TB-PCR 敏感性僅為 18.75%。結核分枝桿菌蛋白芯片檢測患者血清中結核菌蛋白 16 kDa、38 kDa 和脂阿拉伯甘露聚糖抗體的含量，其陽性率與結核病程長短有關系，病程越長，結核桿菌抗體陽性檢出率相對較高[27]，有報道稱其敏感性為 80.9%[28]，而本次研究顯示敏感性為 61.79%。在本研究 IGRA、TB-PCR 和結核分枝桿菌蛋白芯片檢測的敏感性均較既往研究明顯偏低，對 CKD 合并結核患者的診斷價值較普通結核患者低，這同樣可能與 CKD 患者免疫系統受損有關，當然這還有待更多的研究證實。
本研究中較典型的不良反應以藥物性肝損傷為主，有 12 例患者，發生率為 16.2%，明顯高于平均水平（10.6%[8]）；球后視神經炎的發生率也高于普通結核患者（1.35% 比 0.28%[29]）。CKD 合并結核患者抗結核治療成功率為 68.92%，明顯低于全國平均治療成功率（85%）[2]；其中較嚴重的不良反應是導致治療失敗的主要原因（78.57%）。抗結核藥物多經肝、腎代謝清除，CKD 合并結核患者多數為 G5 期患者，其腎功能嚴重下降或已經透析，藥物清除能力嚴重下降或衰竭，透析不充分，導致藥物蓄積，且多數患者存在腎性貧血、低蛋白血癥等營養不良，使得這些患者抗結核治療時容易發生較為嚴重的不良反應，包括藥物性肝損害、周圍神經炎、神經精神癥狀、球后視神經炎等。患者常常由于不能堅持長時間用藥而中止治療，無法完成療程；或者用藥不規律，斷斷續續用藥；或者不得不修改方案中 2 個或 2 個以上藥物，最終導致治療失敗率增加，成功率減少。
綜上所述，CKD 患者結核發病率高，臨床表現不典型，其中以肺結核為主，肺外結核多見且以淋巴結結核為主；TB-IGRA、TB-PCR、結核分枝桿菌蛋白芯片檢測的敏感性較普通患者低；CKD 患者結核治療成功率低，不良反應率高，是治療失敗的主要原因。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
WHO“2020 年全球結核病報告”顯示中國結核新發患者數居全球第三（8.4%），是全球結核負擔份額第二的國家（14%），僅次于印度[1]。我國《“十三五”全國結核病防治規劃》介紹，每年新發結核病患者約 90 萬例，且中西部地區、農村地區結核病防治形勢嚴峻，結核報告例數始終位居全國乙類傳染病前列[2]。
慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是由多種原因導致的腎臟結構和功能不可逆性改變，我國成年人群 CKD 的患病率為 1 0.8%[3]。CKD 患者是結核的易感人群，同時也是隱匿性結核感染（latent tuberculosis infection，LTBI）發展為活動性結核的危險因素，其結核感染率是正常人的 6～30 倍[4-5]。CKD 患者隨著腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）的降低感染結核的風險也隨之增加。本研究回顧分析了 74 例 CKD 合并結核感染患者的臨床特點，旨在為臨床篩查、診斷和治療提供更多參考依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集 2014 年 1 月至 2018 年 12 月西南醫科大學附屬醫院呼吸科、腎內科、感染科等科室收治的 CKD 合并結核且隨訪至少半年的患者的臨床資料。本研究經西南醫科大學附屬醫院倫理委員會審核同意（審批號：KY2020020），并獲得患者或授權家屬的知情同意。
1.2 方法
CKD 的診斷根據 2012 年國際腎臟病組織頒布的《CKD 評估及管理臨床實踐指南》[6]；結核治療轉歸的判斷依據中國抗癆協會 2019 年制定的《耐藥結核化學治療》指南[7]；抗結核藥物性肝損傷診斷根據《抗結核藥物性肝損傷診治指南（2019 年版）》[8]。收集、整理、分析 CKD 合并結核患者相關病歷資料，包括一般資料、結核感染臨床表現、肺部影像學表現、實驗室檢查結果、肺外結核部位、治療方案等，且電話隨訪至少 6 個月，分析其轉歸和不良反應。治療成功定義為治愈加完成治療。
1.3 統計學方法
正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，非正態分布的計量資料以中位數表示，使用頻率和比率總結分類變量。
2 結果
2.1 一般情況
2014 年 1 月至 2018 年 12 月 5 年期間本院共收治 CKD 患者 9965 例，其中腎移植患者 127 例。CKD 患者中，有 74 例感染活動性結核，其中 2 例為腎移植患者。CKD 患者結核發病率為 742.60/10 萬，腎移植患者結核發病率為 1574.80/10 萬。患者年齡 20～80 歲，平均年齡（52.1±15.5）歲；其中男 51 例（68.9%），女 23 例（31.1%）。初治 53 例，復治 21 例。CKD 合并結核感染居于前 4 位的區縣分別為四川省瀘縣 15 例、敘永縣 11 例、瀘州市江陽區 9 例、古藺縣 9 例，其余區縣 2～6 例不等。
2.1.1 CKD 分期與結核感染
按 CKD 分期，G5 期患者感染結核最多，為 49 例（66.2%）；G1 期、G2 期、G3 期、G4 期患者病例數分別為 4 例（5.4%）、3 例（4.1%）、10 例（13.5%）、8 例（10.8%）。使用免疫抑制劑（immunosuppress drug, ISD）者 18 例（24.32%），其中 G1 期、G2 期、G3 期患者 ISD 的使用率分別為 100%、100%、70%；G4 期、G5 期患者 ISD 的使用率分別為 25% 和 10.20%。
2.1.2 結核分型及肺外結核特點
CKD 患者結核感染常累及全身多個系統，包括呼吸系統、淋巴系統、泌尿系統、消化系統、骨骼系統、神經系統等。其中累及一個系統的病例數為 49 例（66.2%），累及兩個系統的病例數為 20 例（27.0%），累及三個系統的病例數為 5 例（6.8%）。
CKD 合并結核以肺結核為主（58 例，78.4%），其中繼發性肺結核 44 例，結核性胸膜炎 11 例 ，血行播散型肺結核 6 例，無原發性肺結核。
肺外結核 40 例（54.1%）（其中 20 例合并肺結核），感染部位以淋巴結結核居多（29 例），其次是泌尿系結核 9 例，腹腔、脊柱結核各 4 例，腦膜結核 3 例，未找到結核部位 3 例。3 例腦膜結核均合并急性血行播散性肺結核或急性粟粒性肺結核。
2.1.3 LTBI 情況
74 例患者中有 13 例（17.6%）可認為是由 LTBI 患者發展為活動性結核。13 例患者中有 4 例在既往平均 2 年前的胸部放射線檢查中發現有陳舊性結核，有 9 例患者既往曾經是結核病患者，患病時間 4～22 年前不等，平均患病時間 12.2 年前，經抗結核治療后未發現結核再活動直至此次診斷結核。
2.2 臨床表現
消瘦 33 例（44.6%），發熱 30 例（40.5%），乏力 25 例（33.8%），盜汗 12 例（16.2%），有 11 例（14.9%）感染結核后無任何明顯癥狀。在 58 例肺結核患者中，咳嗽咳痰 41 例，咯血或痰中帶血 11 例，胸痛 7 例，9 例無明顯肺部結核癥狀。
2.3 胸部影像學特點
58 例肺結核患者中，上肺野感染 39 例，其次是胸膜 16 例，全肺均勻分布的有 9 例，中肺野 1 例，下肺野 9 例，且中、下肺野一般不單獨出現，多數都合并上肺野感染。
CT 檢查結果顯示：最常見的是斑片影 17 例，其次是單個或者多個結節 15 例，空洞 11 例，粟粒樣結節 6 例，實變影 2 例。
58 例肺結核患者中，36 例患者伴引流區淋巴結腫大，其中縱隔淋巴結腫大 33 例，肺門淋巴結腫大 11 例，腋窩淋巴結腫大 10 例；34 例伴隨或單獨存在中到大量的胸腔積液；19 例伴心包積液；24 例存在胸膜增厚。
2.4 實驗室指標分析
40 例患者行痰抗酸桿菌涂片檢查，陽性 8 例，陽性率 20%；13 例患者行漿膜腔積液離心后涂片檢查，均為陰性；1 例患者活檢肺組織抗酸染色呈陽性。有 9 例患者可觸及淺表淋巴結腫大，最常見部位是頜下淋巴結和（或）頸部淋巴結腫大（7 例），有 5 例行淋巴結活檢，結果均為陽性。
54 例患者行結核 γ 干擾素體外釋放試驗（tuberculosis interferon-gamma release assays，TB-IGRA）檢測，32 例患者行結核分枝桿菌核酸檢測（tuberculosis polymerase chain reaction，TB-PCR）檢測、47 例患者行結核分枝桿菌蛋白芯片檢測，陽性患者數分別為 43、6、29 例，敏感性分別為 79.64%、18.75%、61.79%。
2.5 治療方案、轉歸及嚴重的不良反應
由于 CKD 患者腎功能受損，感染結核后一般選用腎臟損害相對較小的化療方案。我院采用的化療方案為 2HRtELfx/4HRt 短程化療方案治療：強化期：異煙肼（Isoniazid，H），0.3 g 每天 1 次，利福噴丁（Rifapentine，Rt）0.45 g 每周 2 次，乙胺丁醇（Ethambutol，E）0.75 g 每天 1 次，左氧氟沙星（Levofloxacin Hemihydrate，Lfx）0.4～0.6 g 每天 1 次，共 2 個月；維持期：異煙肼 0.3 g 每天 1 次，利福噴丁 0.45 g 每周 2 次，共 4 個月。
本組 CKD 患者抗結核治療總體轉歸不佳。治愈 18 例（24.3%），完成治療 33 例（44.6%），失敗 14 例（18.3%），死亡 5 例（6.7%），失訪 0 例（0%），不能評價 4 例（5.4%）。治療成功 51 例，成功率 68.9%。
較嚴重且典型的抗結核藥物不良反應 16 例（21.6%），包括藥物性肝損傷 12 例，精神神經癥狀、球后視神經炎、外周神經炎、藥物性皮疹各 1 例。進一步分析治療失敗的原因發現，11 例因較嚴重的不良反應導致治療失敗，占比 78.6%；有 3 例患者耐藥，占比 21.4%；未發現細菌學檢查未陰轉或復陽的患者。
3 討論
WHO“2020 全球結核病報告”[1]和我國《“十三五”全國結核病防治規劃》[2]數據顯示我國結核發病率約為 64.29/10 萬，在本研究中 CKD 患者的結核總體發病率為 742.60/10 萬，是全國平均水平的 11.55 倍，這與文獻報道的 CKD 患者結核病發病率為普通人群的 10～37 倍相符[9-14]。
CKD 合并結核患者的臨床癥狀常常不典型，“慢性腎臟病篩查、診斷及防治指南”[15]和 Romanowski 等[16]均指出：CKD 患者感染結核后極少有典型癥狀，常與尿毒癥本身的一些癥狀混合交叉，例如低熱、乏力、體重下降等，易被誤診，延誤治療。海珊等[17]的研究也發現，CKD 合并結核患者臨床表現不典型，影像學表現多為浸潤性肺結核，結核菌素皮膚試驗（tuberculin skin test，TST）、抗酸染色涂片、結核桿菌培養的陽性率均不高。本研究也發現 CKD 患者感染結核后癥狀不明顯，以消瘦、發熱、乏力常見，甚至常有完全無癥狀者；以肺結核為主，肺外結核亦多見，特別是淋巴結結核；胸部典型影像學表現常見的是上肺野斑片影、結節影，多數都伴有縱隔淋巴結腫大和（或）胸腔積液和（或）胸膜增厚；結核桿菌抗酸染色涂片陽性率低，病理活檢組織獲取不易。因此，臨床醫生要提高對結核的警惕性，避免誤診、漏診。
本研究及既往文獻顯示 CKD 患者是結核的易感人群，其原因一方面可能是因為部分原發性腎小球疾病、免疫性疾病、腎移植等患者常需要使用 ISD，抑制 T 細胞、B 細胞及巨噬細胞的增殖和功能，自身抗體免疫應答降低甚至失效，使得 CKD 患者感染結核的風險大大增加。腎移植受體因為使用 ISD 結核病患病風險是常人的 37 倍[10-14]，且結核病多來自于 LTBI 的重激活[18]。本次研究中腎移植患者結核發病率為 1 574.80/10萬，是平均水平的 24.5 倍，也印證了這點。另一方面，CKD 的進展伴隨著氧化應激、炎癥、25-羥基維生素 D 缺乏以及營養不良，并且還伴有 B 細胞、T 細胞、中性粒細胞、單核細胞、自然殺傷細胞等多種免疫細胞的功能異常[19]，這種免疫功能的低下開始于 CKD G3 期[16]，并且隨著腎功能的退化和體內毒素的堆積逐漸加重，細胞免疫受損狀態持續加重，使患者容易罹患感染性并發癥[20]。在本次研究中，CKD G5 期患者感染結核的病例數最多且明顯高于其他分期，說明隨著腎臟功能逐漸喪失，患者免疫力逐漸降低，結核感染風險逐漸增加。
由于 CKD 合并結核病患者臨床表現隱匿而難以發現，給診斷造成了一定的困難。IGRA 和 TST 是目前應用較多的篩查手段。IGRA 是應用結核桿菌特異性抗原（ESAT-6 或 CFP-10）刺激結核患者 T 淋巴細胞，使其釋放 γ 干擾素[21]，具有更高的特異性，其結果陽性則基本可以診斷結核感染而非卡介苗接種或非結核分枝桿菌感染，但是并不能鑒別是 LTBI 還是活動性結核感染[22]。有研究顯示 IGRA 對 CKD 患者結核感染的診斷價值較普通患者低[23]， TB-IGRA 診斷結核病的敏感度為 89.2%[24]，明顯高于本次研究 79.64% 的敏感性。結核 DNA 檢測目前常用的是熒光探針法，操作簡單，快速、便捷，還可同時檢測利福平耐藥，是 WHO 推薦的作為診斷耐多藥結核和艾滋病毒感染結核的首要診斷方法，有研究顯示 TB-PCR 敏感性為 38.54% 和 31.6%[25-26]，而本次研究中 TB-PCR 敏感性僅為 18.75%。結核分枝桿菌蛋白芯片檢測患者血清中結核菌蛋白 16 kDa、38 kDa 和脂阿拉伯甘露聚糖抗體的含量，其陽性率與結核病程長短有關系，病程越長，結核桿菌抗體陽性檢出率相對較高[27]，有報道稱其敏感性為 80.9%[28]，而本次研究顯示敏感性為 61.79%。在本研究 IGRA、TB-PCR 和結核分枝桿菌蛋白芯片檢測的敏感性均較既往研究明顯偏低，對 CKD 合并結核患者的診斷價值較普通結核患者低，這同樣可能與 CKD 患者免疫系統受損有關，當然這還有待更多的研究證實。
本研究中較典型的不良反應以藥物性肝損傷為主，有 12 例患者，發生率為 16.2%，明顯高于平均水平（10.6%[8]）；球后視神經炎的發生率也高于普通結核患者（1.35% 比 0.28%[29]）。CKD 合并結核患者抗結核治療成功率為 68.92%，明顯低于全國平均治療成功率（85%）[2]；其中較嚴重的不良反應是導致治療失敗的主要原因（78.57%）。抗結核藥物多經肝、腎代謝清除，CKD 合并結核患者多數為 G5 期患者，其腎功能嚴重下降或已經透析，藥物清除能力嚴重下降或衰竭，透析不充分，導致藥物蓄積，且多數患者存在腎性貧血、低蛋白血癥等營養不良，使得這些患者抗結核治療時容易發生較為嚴重的不良反應，包括藥物性肝損害、周圍神經炎、神經精神癥狀、球后視神經炎等。患者常常由于不能堅持長時間用藥而中止治療，無法完成療程；或者用藥不規律，斷斷續續用藥；或者不得不修改方案中 2 個或 2 個以上藥物，最終導致治療失敗率增加，成功率減少。
綜上所述，CKD 患者結核發病率高，臨床表現不典型，其中以肺結核為主，肺外結核多見且以淋巴結結核為主；TB-IGRA、TB-PCR、結核分枝桿菌蛋白芯片檢測的敏感性較普通患者低；CKD 患者結核治療成功率低，不良反應率高，是治療失敗的主要原因。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。