引用本文： 馮曉東, 張貴良, 曾利華, 楊天民, 鄧飛, 葉萬輝. 經鼻高流量氧療治療急性呼吸衰竭的隨機對照試驗. 中國呼吸與危重監護雜志, 2020, 19(5): 489-494. doi: 10.7507/1671-6205.202002113 復制
無創機械通氣作為治療急性呼吸衰竭的方法已被國內外學者廣范使用[1]。無創通氣對病理生理的影響在于能正壓通氣、能增加呼吸末正壓和呼吸末容積，從而能減少患者呼吸頻率，減少呼吸做功，改善氧交換[2]。但既往國內外研究數據顯示無創機械通氣對患者氣管插管率和預后改善效果不佳[3]。經鼻高流量氧療也能增加呼吸末正壓及呼吸末容積，且具有無創及高舒適度等優勢，對于急性呼吸衰竭患者，它可能是一種有效的干預措施。本研究旨在評價經鼻高流量氧療治療急性呼吸衰竭的有效性和安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入 2015 年 3 月至 2018 年 2 月綿竹市人民醫院重癥醫學科收治的急性呼吸衰竭患者，研究方案經醫院倫理委員會批準（編號 K-2016-001）。納入標準：納入 18 歲以上急性呼吸衰竭患者，同時達到以下3 項要求：（1）呼吸頻率≥25 次/min；（2）氧合指數<200 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（3）動脈二氧化碳分壓（PaCO2）≤45 mm Hg。排除標準：（1）有慢性呼吸疾病病史；（2）哮喘或慢性呼吸衰竭急性加重；（3）心源性肺水腫；（4）嚴重中性粒細胞減少；（5）血流動力學不穩定（收縮壓<90 mm Hg，平均動脈壓<65 mm Hg 或收縮壓較基礎收縮壓下降 20%）；（6）使用升壓藥；（7）存在無創通氣的禁忌證，迫切需要氣管插管；（8）持續或惡化的呼吸衰竭表現：呼吸頻率超過 40 次/min；（9）大量氣道分泌物；（10）存在器官功能障礙需要緊急啟動氣管插管，進行有創機械通氣。
社區性獲得性肺炎根據中國成人獲得性肺炎診斷及治療指南（2016）診斷定義；醫院獲得性肺炎指南根據中國成人獲得性肺炎診斷及治療指南（2018）診斷定義；膿毒癥根據中國膿毒癥/膿毒性休克急性治療指南（2018）診斷定義。
1.2 方法
1.2.1 樣本量估算
根據 Messika 等[4]和 Frat 等[5]的研究文獻，使用率的比較來計算樣本容量，經鼻氧療組 28 天插管率 20%，無創呼吸機組 28 天插管率 40%，標準氧療 28 天插管率 55%，擬定檢驗水準雙側 α=0.05 和檢驗效能 1－β 可取 0.8，使用 NCSS-PASS 2011 估算樣本量。急性呼吸衰竭的氣管插管率預計 111 例，失訪或中途退出預計 10%，預計需要進組 122 例，預計每組納入 41 例進入隨機分組。
1.2.2 分組
將合符研究標準的患者按隨機數字表法分為三組，經鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）組，標準氧療（standard oxygen，SO）組，無創通氣（noninvasive ventilation，NIV）組。
1.2.3 治療方法及參數的設置
標準氧療組：給予面罩吸氧，初始氧流量達 10 L/min 以上，使患者氧飽和度達到 93% 及以上，直到患者病情好轉或者病情加重達到氣管插管標準轉而行氣管插管。
經鼻高流量氧療組：機器使用 Fisher and Paykel Healthcare，初始給予 50 L/min 流量，100% 的氧濃度，后根據患者耐受情況和氧飽和度情況調整流量和氧濃度，使患者氧飽和度達到 93% 及以上，使用至少 2 d 后，當基礎疾病好轉，逐步降低 HFNC，當流量≤40 L/min，氧濃度≤40% 改用氧療（鼻導管吸氧 3 L/min），或者病情加重達到氣管插管標準轉而行氣管插管。
無創通氣組：使用偉康 BiPAP 無創呼吸機，調節高的壓力支持（吸氣相壓力）使患者潮氣量達到 7～10 mL/kg，設置低的壓力支持（呼氣相壓力）為 2～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），使患者氧飽和度達到 93% 及以上。每次使用 1 h 以上，每天總共使用 8 h 以上，不使用無創通氣期間給予鼻導管吸氧，使患者氧飽和度達到 93% 以上，呼吸頻率<25 次/min，使用至少 2 d 后，基礎疾病好轉，逐步降低無創呼吸機支持，當吸氣相壓力達 8 cm H2O，呼氣相壓力達 4 cm H2O，改用標準氧療（鼻導管吸氧 3 L/min），或者病情加重達到氣管插管標準轉而行氣管插管。
1.2.4 氣管插管指征
當患者出現以下任何一條情況時給予氣管插管：（1）血液動力學不穩定（收縮壓<90 mm Hg，平均動脈壓<65 mm Hg 或者收縮壓較基礎收縮壓下降 20%）；（2）意識障礙不斷加重或無改善（格拉斯哥昏迷評分<12 分，評分無好轉）；（3）嚴重酸中毒 pH<7.2；（4）大量氣道分泌物；（5）持續 5 min 以上氧飽和度<90%。
1.2.5 觀察指標
主要結局指標：28 天氣管插管率。次要結局指標：患者 48 h 氧合狀況，包括動脈血氧分壓（PaO2）、氧合指數（PaO2/FiO2）；90 天全因死亡率。基線指標：年齡，性別，體重指數，入組時指標（呼吸頻率、血壓、心率），入院診斷，呼吸衰竭原因，治療開始時間，最初 24 h 急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分，入組后最初氧合狀況（動脈血氣分析 pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2）。APACHEⅡ評分的范圍為 0～71 分，分數越高表示癥狀越嚴重。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 20.0 統計軟件。計量資料用均數±標準差（
±s）表示，三組間比較采用方差分析，若差異有統計學意義，進一步采用 SNK 法進行組間兩兩比較。計數資料采用頻數和率表示，三組間比較采用行×列表的 χ2 檢驗，進一步采用 Scheffe 可信區間法進行組間兩兩比較。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 臨床資料
2015 年 3 月至 2018 年 2 月重癥醫學科收治 1 760 例急性呼吸衰竭患者，其中 159 例患者符合納入研究條件，125 例患者接受隨機分組，有 116 例患者完成 90 d 隨訪并納入分析（圖 1）。其中標準氧療組 39 例，高流量氧療組 40 例，無創通氣組 37 例。治療均在隨機化分組后 60 min 內開始實施。
圖1
納入排除流程圖
2.2 一般資料
標準氧療組、經鼻高流量氧療組、無創通氣組三組患者的一般資料相似。急性呼吸衰竭的主要原因是社區獲得性肺炎，共有 50 例，占總研究人數的 43.1%。三組患者年齡、性別、最初 24 h 的 APACHEⅡ評分、呼吸衰竭原因、基礎疾病、血流動力學指標、血氣分析等基礎狀況比較差異無統計學意義（均 P>0.05），具可比性。結果見表 1。
表1
標準氧療組、經鼻高流量氧療組、無創通氣組一般資料比較［（
）/例（%）］
2.3 治療 48 h 氧合狀況
高流量氧療組患者 PaO2 氧分壓較標準氧療組、無創通氣組高，差異有統計學意義（P=0.006）；治療 48 h 后高流量氧療組 PaO2/FiO2 較標準氧療組、無創通氣組高，差異有統計學意義（P=0.044）。兩兩比較中，高流量氧療組和標準氧療組比較，高流量氧療提高患者 PaO2/FiO2 更有優勢（OR=4.02，95%CI 1.64～9.85），但高流量氧療與無創通氣二者在提高患者 48 h 的 PaO2/FiO2 方面差異無統計學意義（P>0.05）。三組患者 PaCO2、pH 值、呼吸頻率差異無統計學意義（P>0.05）。結果見表 2。
表2
三組治療 48 h 的氧合狀況比較［（
）/例（%）］
2.4 28 天氣管插管率、90 天全因病死率
三組 28 天氣管插管率差異有統計學意義（χ2=7.10，P=0.029）。進一步的兩兩比較結果顯示，高流量氧療組 28 天內氣管插管率明顯低于標準氧療組（OR=0.28，95%CI 0.10～0.31）和無創通氣組（OR=0.31，95%CI 0.12～0.82）。而三組 90 天全因死亡率差異無統計學意義（P>0.05）。結果見表 3。
表3
三組 28 天氣管插管率、90 天全因病死率比較［例（%）］
3 討論
本研究顯示經鼻高流量氧療組氣管插管率為 22.5%，顯著低于無創呼吸機組（48.6%）和標準氧療組（51.3%），差異有統計學意義。該結果與 Messika 等[4-5]的研究一致，并且三組中患者 28 天氣管插管率與 Frat 等[6]和 Thille 等[7]針對急性呼吸衰竭治療的研究中插管率一致。本研究中高流量氧療組與無創通氣組治療失敗率明顯低于 Koga 等[8]的多中心回顧性研究。推測主要是由于該研究中有較多高碳酸血癥患者，而高流量氧療提供的呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）有限，對高碳酸血癥治療作用較差。相對而言，無創機械通氣恰在治療高碳酸血癥方面存在一定優勢，但較有創機械通氣差，這也是與本研究最主要的區別，也是結果差異的主要原因。
高流量氧療組患者氣管插管率較低可能與下列因素有關：（1）高流量氧療對吸入氣體進行預先加熱濕化，為患者提供溫度為 37 ℃、相對濕度為 100% 的氣體。研究顯示吸入接近體溫的飽合氣體可維持氣道較好的氣流動力學及正常的氣道分泌物產生，保持黏液纖毛最佳的清除功能[9-10]，可以防止痰液形成黏稠分泌物，使得痰液易于排除，減少肺不張，減少醫院獲得性肺炎發生，利于保持呼吸道通暢。（2）高流量氧療 PEEP 效應。患者閉口呼吸時，高流量氣流能形成 2.6～8.7 cm H2O PEEP[11]，對改善患者氧合有重要作用[12]。（3）高流量氧療持續氣道吹氣對咽部死腔的清洗，使咽部氣體達到穩定氧濃度，減少解剖死腔[13]；同時，持續正壓的氣流也有利于肺復張，改善通氣[14-15]。（4）高流量氧療提供的吸氧濃度能從 21%～100% 調整，患者吸入氣體氧濃度不因患者呼吸狀態改變而改變，有利于改善患者氧合[2，16]。（5）高流量氧療較其他治療方式減少面罩壓迫等相關不適，有更好的舒適度[17-20]，患者能更好地耐受[21]。以上五方面因素對急性呼吸衰竭都有較好的治療作用，可能是氣管插管率降低的重要原因。
本研究中，無創通氣組氣管插管率較高，可能與如下原因有關：一方面，面罩的持續壓迫，患者容易緊張，易產生幽閉感，加之呼吸機提供氣體干燥，即使運用主動濕化裝置，患者口咽部干燥仍非常明顯，舒適度低[22-23]，患者不易耐受，人機同步差，容易導致治療失敗[24]。另一方面，無創呼吸機提供的干冷氣體可能導致氣道黏膜、纖毛脫落，痰液干結不易排出[9-10]，容易堵塞小氣道，形成肺不張。這些都是導致通氣失敗轉而行氣管插管的重要原因。而標準氧療僅能提供有限濃度的氧氣，氣體干冷且也不能產生 PEEP 效應，對急性呼吸衰竭的治療效果欠佳，這可能是標準氧療組患者氣管插管率較高的原因。
本組治療 24 h 后高流量氧療組和標準氧療組的比較結果與 Macé 等[25]的研究一致，高流量氧療提升氧合方面優于標準氧療；高流量氧療和無創機械通氣提升患者氧合效果相當，可能相對于標準氧療，高流量氧療可產生 PEEP、沖洗上氣道解剖死腔等特點有明顯優勢；但相對與無創機械通氣，高流量氧療雖然有更好的舒適度、患者配合度，其濕化效果還能減少氣道分泌物，但無創機械通氣能提供更高的 PEEP，對改善氧合有重要作用，特別是相對危重患者而言。兩者各有優缺點，可能是導致最終提高氧合效果相當的原因。但高流量氧療畢竟存在舒適度、濕化效果更佳等優點，長時間使用更具優勢，這可能是患者氣管插管率相對偏低的原因。
高流量氧療患者 90 天死亡率（15.0%）與無創通氣組（24.3%）和標準氧療組（25.6%）比較，差異雖無統計學意義，但有明顯降低的趨勢。這可能是由于插管較少的累積效應導致的結果。接受氣管插管患者讓相對無菌的下呼吸道直接暴露于外界，口咽部定植菌大量繁殖后，誤吸進入下呼吸道；氣管插管的存在使得患者無法進行有效咳嗽，影響了纖毛的清除功能，呼吸機相關性肺炎發生風險明顯增高；同時為緩解患者氣管插管的不耐受，使用鎮痛鎮靜藥物使咳嗽能力受到抑制，從而增加呼吸機相關性肺炎的發生風險[26-28]。有創呼吸機通氣的患者易并發呼吸機相關性肺損傷、呼吸機相關性肺炎、重癥加強治療病房獲得性虛弱等并發癥以及多重耐藥感染等，這些都可能導致患者死亡率增加[29-31]。
本研究也存在一定的局限性。受樣本量限制，本研究對患者的死亡原因未能進行亞組分析，也未能對給氧方式不同和死亡率相關性進行分析。
綜上所述，與無創通氣和標準氧療相比，經鼻高流量氧療能為患者提供一個舒適的治療體驗，能顯著降低急性呼吸衰竭患者 28 天氣管插管率，且有降低 90 天全因死亡率的趨勢，有同無創通氣相當的提高患者 24 小時氧合的治療效果。同時本研究治療過程有明確的治療流程，比如氣管插管指征等，既保證患者安全，又易于臨床操作，為臨床治療急性呼吸衰竭提供了一個新的選擇。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
無創機械通氣作為治療急性呼吸衰竭的方法已被國內外學者廣范使用[1]。無創通氣對病理生理的影響在于能正壓通氣、能增加呼吸末正壓和呼吸末容積，從而能減少患者呼吸頻率，減少呼吸做功，改善氧交換[2]。但既往國內外研究數據顯示無創機械通氣對患者氣管插管率和預后改善效果不佳[3]。經鼻高流量氧療也能增加呼吸末正壓及呼吸末容積，且具有無創及高舒適度等優勢，對于急性呼吸衰竭患者，它可能是一種有效的干預措施。本研究旨在評價經鼻高流量氧療治療急性呼吸衰竭的有效性和安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入 2015 年 3 月至 2018 年 2 月綿竹市人民醫院重癥醫學科收治的急性呼吸衰竭患者，研究方案經醫院倫理委員會批準（編號 K-2016-001）。納入標準：納入 18 歲以上急性呼吸衰竭患者，同時達到以下3 項要求：（1）呼吸頻率≥25 次/min；（2）氧合指數<200 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（3）動脈二氧化碳分壓（PaCO2）≤45 mm Hg。排除標準：（1）有慢性呼吸疾病病史；（2）哮喘或慢性呼吸衰竭急性加重；（3）心源性肺水腫；（4）嚴重中性粒細胞減少；（5）血流動力學不穩定（收縮壓<90 mm Hg，平均動脈壓<65 mm Hg 或收縮壓較基礎收縮壓下降 20%）；（6）使用升壓藥；（7）存在無創通氣的禁忌證，迫切需要氣管插管；（8）持續或惡化的呼吸衰竭表現：呼吸頻率超過 40 次/min；（9）大量氣道分泌物；（10）存在器官功能障礙需要緊急啟動氣管插管，進行有創機械通氣。
社區性獲得性肺炎根據中國成人獲得性肺炎診斷及治療指南（2016）診斷定義；醫院獲得性肺炎指南根據中國成人獲得性肺炎診斷及治療指南（2018）診斷定義；膿毒癥根據中國膿毒癥/膿毒性休克急性治療指南（2018）診斷定義。
1.2 方法
1.2.1 樣本量估算
根據 Messika 等[4]和 Frat 等[5]的研究文獻，使用率的比較來計算樣本容量，經鼻氧療組 28 天插管率 20%，無創呼吸機組 28 天插管率 40%，標準氧療 28 天插管率 55%，擬定檢驗水準雙側 α=0.05 和檢驗效能 1－β 可取 0.8，使用 NCSS-PASS 2011 估算樣本量。急性呼吸衰竭的氣管插管率預計 111 例，失訪或中途退出預計 10%，預計需要進組 122 例，預計每組納入 41 例進入隨機分組。
1.2.2 分組
將合符研究標準的患者按隨機數字表法分為三組，經鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）組，標準氧療（standard oxygen，SO）組，無創通氣（noninvasive ventilation，NIV）組。
1.2.3 治療方法及參數的設置
標準氧療組：給予面罩吸氧，初始氧流量達 10 L/min 以上，使患者氧飽和度達到 93% 及以上，直到患者病情好轉或者病情加重達到氣管插管標準轉而行氣管插管。
經鼻高流量氧療組：機器使用 Fisher and Paykel Healthcare，初始給予 50 L/min 流量，100% 的氧濃度，后根據患者耐受情況和氧飽和度情況調整流量和氧濃度，使患者氧飽和度達到 93% 及以上，使用至少 2 d 后，當基礎疾病好轉，逐步降低 HFNC，當流量≤40 L/min，氧濃度≤40% 改用氧療（鼻導管吸氧 3 L/min），或者病情加重達到氣管插管標準轉而行氣管插管。
無創通氣組：使用偉康 BiPAP 無創呼吸機，調節高的壓力支持（吸氣相壓力）使患者潮氣量達到 7～10 mL/kg，設置低的壓力支持（呼氣相壓力）為 2～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），使患者氧飽和度達到 93% 及以上。每次使用 1 h 以上，每天總共使用 8 h 以上，不使用無創通氣期間給予鼻導管吸氧，使患者氧飽和度達到 93% 以上，呼吸頻率<25 次/min，使用至少 2 d 后，基礎疾病好轉，逐步降低無創呼吸機支持，當吸氣相壓力達 8 cm H2O，呼氣相壓力達 4 cm H2O，改用標準氧療（鼻導管吸氧 3 L/min），或者病情加重達到氣管插管標準轉而行氣管插管。
1.2.4 氣管插管指征
當患者出現以下任何一條情況時給予氣管插管：（1）血液動力學不穩定（收縮壓<90 mm Hg，平均動脈壓<65 mm Hg 或者收縮壓較基礎收縮壓下降 20%）；（2）意識障礙不斷加重或無改善（格拉斯哥昏迷評分<12 分，評分無好轉）；（3）嚴重酸中毒 pH<7.2；（4）大量氣道分泌物；（5）持續 5 min 以上氧飽和度<90%。
1.2.5 觀察指標
主要結局指標：28 天氣管插管率。次要結局指標：患者 48 h 氧合狀況，包括動脈血氧分壓（PaO2）、氧合指數（PaO2/FiO2）；90 天全因死亡率。基線指標：年齡，性別，體重指數，入組時指標（呼吸頻率、血壓、心率），入院診斷，呼吸衰竭原因，治療開始時間，最初 24 h 急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分，入組后最初氧合狀況（動脈血氣分析 pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2）。APACHEⅡ評分的范圍為 0～71 分，分數越高表示癥狀越嚴重。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 20.0 統計軟件。計量資料用均數±標準差（±s）表示，三組間比較采用方差分析，若差異有統計學意義，進一步采用 SNK 法進行組間兩兩比較。計數資料采用頻數和率表示，三組間比較采用行×列表的 χ2 檢驗，進一步采用 Scheffe 可信區間法進行組間兩兩比較。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 臨床資料
2015 年 3 月至 2018 年 2 月重癥醫學科收治 1 760 例急性呼吸衰竭患者，其中 159 例患者符合納入研究條件，125 例患者接受隨機分組，有 116 例患者完成 90 d 隨訪并納入分析（圖 1）。其中標準氧療組 39 例，高流量氧療組 40 例，無創通氣組 37 例。治療均在隨機化分組后 60 min 內開始實施。
圖1
納入排除流程圖
2.2 一般資料
標準氧療組、經鼻高流量氧療組、無創通氣組三組患者的一般資料相似。急性呼吸衰竭的主要原因是社區獲得性肺炎，共有 50 例，占總研究人數的 43.1%。三組患者年齡、性別、最初 24 h 的 APACHEⅡ評分、呼吸衰竭原因、基礎疾病、血流動力學指標、血氣分析等基礎狀況比較差異無統計學意義（均 P>0.05），具可比性。結果見表 1。
表1
標準氧療組、經鼻高流量氧療組、無創通氣組一般資料比較［（）/例（%）］
2.3 治療 48 h 氧合狀況
高流量氧療組患者 PaO2 氧分壓較標準氧療組、無創通氣組高，差異有統計學意義（P=0.006）；治療 48 h 后高流量氧療組 PaO2/FiO2 較標準氧療組、無創通氣組高，差異有統計學意義（P=0.044）。兩兩比較中，高流量氧療組和標準氧療組比較，高流量氧療提高患者 PaO2/FiO2 更有優勢（OR=4.02，95%CI 1.64～9.85），但高流量氧療與無創通氣二者在提高患者 48 h 的 PaO2/FiO2 方面差異無統計學意義（P>0.05）。三組患者 PaCO2、pH 值、呼吸頻率差異無統計學意義（P>0.05）。結果見表 2。
表2
三組治療 48 h 的氧合狀況比較［（）/例（%）］
2.4 28 天氣管插管率、90 天全因病死率
三組 28 天氣管插管率差異有統計學意義（χ2=7.10，P=0.029）。進一步的兩兩比較結果顯示，高流量氧療組 28 天內氣管插管率明顯低于標準氧療組（OR=0.28，95%CI 0.10～0.31）和無創通氣組（OR=0.31，95%CI 0.12～0.82）。而三組 90 天全因死亡率差異無統計學意義（P>0.05）。結果見表 3。
表3
三組 28 天氣管插管率、90 天全因病死率比較［例（%）］
3 討論
本研究顯示經鼻高流量氧療組氣管插管率為 22.5%，顯著低于無創呼吸機組（48.6%）和標準氧療組（51.3%），差異有統計學意義。該結果與 Messika 等[4-5]的研究一致，并且三組中患者 28 天氣管插管率與 Frat 等[6]和 Thille 等[7]針對急性呼吸衰竭治療的研究中插管率一致。本研究中高流量氧療組與無創通氣組治療失敗率明顯低于 Koga 等[8]的多中心回顧性研究。推測主要是由于該研究中有較多高碳酸血癥患者，而高流量氧療提供的呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）有限，對高碳酸血癥治療作用較差。相對而言，無創機械通氣恰在治療高碳酸血癥方面存在一定優勢，但較有創機械通氣差，這也是與本研究最主要的區別，也是結果差異的主要原因。
高流量氧療組患者氣管插管率較低可能與下列因素有關：（1）高流量氧療對吸入氣體進行預先加熱濕化，為患者提供溫度為 37 ℃、相對濕度為 100% 的氣體。研究顯示吸入接近體溫的飽合氣體可維持氣道較好的氣流動力學及正常的氣道分泌物產生，保持黏液纖毛最佳的清除功能[9-10]，可以防止痰液形成黏稠分泌物，使得痰液易于排除，減少肺不張，減少醫院獲得性肺炎發生，利于保持呼吸道通暢。（2）高流量氧療 PEEP 效應。患者閉口呼吸時，高流量氣流能形成 2.6～8.7 cm H2O PEEP[11]，對改善患者氧合有重要作用[12]。（3）高流量氧療持續氣道吹氣對咽部死腔的清洗，使咽部氣體達到穩定氧濃度，減少解剖死腔[13]；同時，持續正壓的氣流也有利于肺復張，改善通氣[14-15]。（4）高流量氧療提供的吸氧濃度能從 21%～100% 調整，患者吸入氣體氧濃度不因患者呼吸狀態改變而改變，有利于改善患者氧合[2，16]。（5）高流量氧療較其他治療方式減少面罩壓迫等相關不適，有更好的舒適度[17-20]，患者能更好地耐受[21]。以上五方面因素對急性呼吸衰竭都有較好的治療作用，可能是氣管插管率降低的重要原因。
本研究中，無創通氣組氣管插管率較高，可能與如下原因有關：一方面，面罩的持續壓迫，患者容易緊張，易產生幽閉感，加之呼吸機提供氣體干燥，即使運用主動濕化裝置，患者口咽部干燥仍非常明顯，舒適度低[22-23]，患者不易耐受，人機同步差，容易導致治療失敗[24]。另一方面，無創呼吸機提供的干冷氣體可能導致氣道黏膜、纖毛脫落，痰液干結不易排出[9-10]，容易堵塞小氣道，形成肺不張。這些都是導致通氣失敗轉而行氣管插管的重要原因。而標準氧療僅能提供有限濃度的氧氣，氣體干冷且也不能產生 PEEP 效應，對急性呼吸衰竭的治療效果欠佳，這可能是標準氧療組患者氣管插管率較高的原因。
本組治療 24 h 后高流量氧療組和標準氧療組的比較結果與 Macé 等[25]的研究一致，高流量氧療提升氧合方面優于標準氧療；高流量氧療和無創機械通氣提升患者氧合效果相當，可能相對于標準氧療，高流量氧療可產生 PEEP、沖洗上氣道解剖死腔等特點有明顯優勢；但相對與無創機械通氣，高流量氧療雖然有更好的舒適度、患者配合度，其濕化效果還能減少氣道分泌物，但無創機械通氣能提供更高的 PEEP，對改善氧合有重要作用，特別是相對危重患者而言。兩者各有優缺點，可能是導致最終提高氧合效果相當的原因。但高流量氧療畢竟存在舒適度、濕化效果更佳等優點，長時間使用更具優勢，這可能是患者氣管插管率相對偏低的原因。
高流量氧療患者 90 天死亡率（15.0%）與無創通氣組（24.3%）和標準氧療組（25.6%）比較，差異雖無統計學意義，但有明顯降低的趨勢。這可能是由于插管較少的累積效應導致的結果。接受氣管插管患者讓相對無菌的下呼吸道直接暴露于外界，口咽部定植菌大量繁殖后，誤吸進入下呼吸道；氣管插管的存在使得患者無法進行有效咳嗽，影響了纖毛的清除功能，呼吸機相關性肺炎發生風險明顯增高；同時為緩解患者氣管插管的不耐受，使用鎮痛鎮靜藥物使咳嗽能力受到抑制，從而增加呼吸機相關性肺炎的發生風險[26-28]。有創呼吸機通氣的患者易并發呼吸機相關性肺損傷、呼吸機相關性肺炎、重癥加強治療病房獲得性虛弱等并發癥以及多重耐藥感染等，這些都可能導致患者死亡率增加[29-31]。
本研究也存在一定的局限性。受樣本量限制，本研究對患者的死亡原因未能進行亞組分析，也未能對給氧方式不同和死亡率相關性進行分析。
綜上所述，與無創通氣和標準氧療相比，經鼻高流量氧療能為患者提供一個舒適的治療體驗，能顯著降低急性呼吸衰竭患者 28 天氣管插管率，且有降低 90 天全因死亡率的趨勢，有同無創通氣相當的提高患者 24 小時氧合的治療效果。同時本研究治療過程有明確的治療流程，比如氣管插管指征等，既保證患者安全，又易于臨床操作，為臨床治療急性呼吸衰竭提供了一個新的選擇。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
