引用本文： 金琳羚, 朱巖, 金宇, 姚欣, 王繼旺, 宋瑋. 胸部炎性肌纖維母細胞瘤臨床特征及診療分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2020, 19(6): 563-567. doi: 10.7507/1671-6205.201910067 復制
炎性肌纖維母細胞瘤（inflammatory myofibroblastic tumor，IMT）是一種少見的梭形細胞腫瘤，2020 年被 WHO 定義為“由梭形肌纖維母細胞、纖維母細胞伴隨漿細胞、淋巴細胞或/和嗜酸粒細胞等炎癥細胞浸潤的獨特的、少數轉移的腫瘤”[1]。IMT 可發生于各個年齡階段，但以小于 16 歲的兒童多見，平均發病年齡 10 歲，成年人相對少見。IMT 可發生于全身各處，最常見的部位為肺、大網膜和腸系膜。IMT 發病率低，尤其在成年人，更為罕見，且臨床及影像缺乏特異性，誤診率較高。我們回顧性分析了我院 2012～2019 年期間病理確診的 10 例年齡大于 16 歲患者胸部 IMT 患者的臨床資料，并分析其臨床特點、治療及轉歸，以期提高臨床醫師對該病的認識。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
篩選江蘇省人民醫院（南京醫科大學第一附屬醫院）2012 年 4 月至 2019 年 4 月期間病理確診的發生于胸部的 IMT 患者共 10 例（30.3%），其中男 6 例，女 4 例，年齡 17～53 歲，平均 37.9 歲。4 例患者有外傷、手術病史，1 例患者有吸煙史，1 例患者合并糖尿病。
1.2 臨床表現
主要癥狀為咳嗽（2 例）、胸痛（2 例）、咯血2 例）、發熱（1 例），5 例為體檢發現。從癥狀出現至確診時間為 1 周～3 年。3 例確診前曾抗感染治療，1 例抗感染后發熱癥狀減輕。
1.3 術前檢查
所有患者均行胸部增強 CT 檢查，2 例患者術前行正電子發射計算機斷層顯像（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）檢查，3 例患者術前行頭顱磁共振檢查及放射性核素骨顯像檢查。2 例患者行氣管鏡檢查。
1.4 病理檢查
病理科醫生評估病理切片的細胞形態、核異型性、血管侵犯和炎癥成分等，所有患者均行免疫組織化學以確認 IMT 的病理表型，并與其他疾病進行鑒別診斷。對免疫組織化學表型不典型患者，重復檢測相關指標，并由 2 位病理科醫生共同確認診斷。
2 結果
2.1 術前影像學檢查結果
首次治療前胸部 CT 顯示病灶均為單發。首發病灶位于左肺 3 例，右肺 6 例，后縱隔 1 例（表 1）。左肺病灶包括左主支氣管（圖 1a、b）以及左上葉病灶侵犯左主支氣管各 1 例。
表1
胸部 IMT 患者臨床及病理特征
圖1
胸部炎性肌纖維母細胞瘤影像學表現
a（肺窗）、b（縱隔窗）：左主支氣管內占位；c（肺窗）、d（縱隔窗）：分葉征（因肺穿刺出現氣胸）；e（肺窗）、f（縱隔窗）：分葉征+胸膜凹陷征；g（肺窗）、h（縱隔窗）：圓形腫塊；i（肺窗）、j（縱隔窗）：縱隔型
影像學表現主要為團塊樣病灶，病灶可呈現分葉征、胸膜凹陷征、縱隔淋巴結腫大及段性肺不張，1 例患者伴有同側少量胸腔積液，所有患者病灶未見鈣化（圖 1）。2 例行 PET-CT 的患者，氟代脫氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，FDG）代謝均增高，標準攝取值（standardized uptake value，SUV）最大值分別為 12.3 及 7.8，PET-CT 影像診斷均考慮為肉芽腫性病變可能性大，惡性腫瘤不排除。
2.2 診療過程
2 例患者術前行氣管鏡。1 例病變局限于左主支氣管，予以全麻下硬質氣管鏡高頻電圈套器套切后完整切除，基底部氬等離子體凝固（argon plasma coagulation，APC）治療。1 例原發病灶位于左上葉，侵犯支氣管壁并突入左主支氣管，盡管氣管鏡下圈套切除了左主支氣管遠端病灶，但起源于左上葉固有段的病灶無法全部切除后行外科手術根治。
行外科手術的 9 例患者，外科胸腔鏡 8 例，開放式手術 1 例。肺葉切除術+淋巴結清掃 5 例，肺楔形切除 2 例，肺段切除 1 例，縱隔腫物切除 1 例。其中 1 例原發病灶位于縱隔的患者曾行 3 次手術，第一次手術 15 個月后復發，再次手術，術中探查病變侵及食道下段賁門部、膈肌及左下肺，第二次手術予以縱隔腫物切除術+肺楔形切除術+食管病變切除吻合術，原位復發后第 3 次手術（表 1）。
2.3 病理
手術切除腫瘤最大直徑 0.7～6.5 cm 不等。術前 1 例氣管鏡下腫瘤部分套切的患者盡管所取病灶組織較大，但蘇木精– 伊紅染色未能直接明確診斷，需免疫組織化學進一步確證。在 9 例外科手術患者中，快速病理多回報為梭形細胞腫瘤或梭形細胞增生活躍。
IMT 鏡下可見松散或密集的梭形肌成纖維細胞，成纖維細胞樣腫瘤細胞，在膠原基質背景中呈束狀或層狀結構，并伴有漿細胞、淋巴細胞組成的急慢性炎癥細胞浸潤（圖 2）。所有患者均行免疫組織化學檢測：SMA 陽性 7 例（70%）（圖 3），ALK 陽性 7 例（70%），其中 3 例 SMA 陰性患者 ALK 均為陽性。Ki-67 指數從 3%～10%+不等（表 1）。有 3 例患者行熒光原位雜交技術檢測 ALK 基因斷裂重組，結果與免疫組織化學結果一致。
圖2
肺組織病理檢查像（蘇木精–伊紅×200）
腫瘤細胞長梭形，核染色質空泡狀，可見小核仁，在膠原基質背景中呈束狀或層狀結構，間質伴淋巴細胞、漿細胞浸潤
圖3
肺組織病理檢查像（免疫組織化學×200）
示 SMA 染色陽性
2.4 隨訪
1 例患者 3 次手術后再次出現肺部復發，給予局部介入治療，已隨訪 60 個月，目前生存良好。其余 9 例患者無復發或轉移。隨訪時間 12～84 個月，平均隨訪時間 35.9 個月。
3 討論
IMT 是一種少見的間葉性腫瘤，曾被稱為炎性假瘤、組織細胞瘤、炎性肌纖維組織細胞增生、纖維組織細胞瘤、炎性纖維肉瘤、漿細胞肉芽腫等等[1-2]。它可發生于各個年齡階段、各個部位，但以小于 16 歲的兒童多見，成年人相對少見[3]，盡管 IMT 最常累及的部位為肺，但因其發病率低，尤其是成人，極易被誤診。
IMT 病因尚不清楚，推測與創傷、手術、炎癥、感染等有關[4]，也有人認為與 Epstein-Barr 病毒[5]、人類皰疹病毒-8[6]感染有關，但目前均缺乏足夠的證據。本組中 4 例患者有外傷、手術史，但僅一例為胸部外傷左側鎖骨內固定術后，IMT 的病灶部位亦位于左上肺，另一例外傷行左下肢截肢手術的患者，病灶亦發生于左側，其余 2 例則為腹部、鼻腔的手術。該 4 例患者手術時間與 IMT 發病間隔為 5 到 11 年，是否與 IMT 的發生有關尚不明確。
IMT 患者的癥狀與其發生的部位、大小及生長方式等有關。由于國內胸部 CT 的普及，很多位于肺周邊部位的無癥狀的病灶被發現，本研究中即有一半（5 例）的患者是通過體檢發現的。累及主支氣管的 2 例患者均有阻塞性肺炎的癥狀，病灶位于后縱隔的患者在手術復發后則出現進食哽噎感等壓迫癥狀。
IMT 的影像學缺乏特異性。結節、分葉征、胸膜凹陷征等均在本組中見到。盡管有報道，平直征、桃尖征、棘狀突起、長毛刺征等是 IMT 較為特異性的征象[7]，但同病異像、同像異病的情況經常發生，且 IMT 發病率低，影像學僅能作為輔助手段。即便 PET-CT 對于該病的判斷亦有局限性，本組中 2 例患者行 PET-CT，診斷均首先考慮肉芽腫性病變，腫瘤不排除。
IMT 的診斷依靠病理，即在明顯的炎癥浸潤及纖維或黏液樣間質背景下，梭狀細胞呈松散或密集樣排列，并伴有高達 60% 病例 ALK 的表達[1]。但由于該病的少見性及取材過程中組織的破壞，氣管鏡活檢、肺穿刺等小組織病理經常不能明確診斷，即便是較大的組織塊，也常常需要免疫組織化學進一步確定。免疫組織化學主要在于證實肌纖維母細胞的免疫表型，并排除其他診斷。IMT 腫瘤細胞對 SMA、肌肉特異性肌動蛋白、calponin 肌動蛋白結合蛋白和結蛋白呈現不同的陽性反應[8-9]。其中 SMA 的特異性較好，被認為是 IMT 的重要特征[10]，免疫組織化學腫瘤細胞 ALK 陽性率可達 60%[1]或更高[11]。結合 SMA 和 ALK 對于診斷 IMT 有重要意義。本組中免疫組織化學腫瘤細胞 ALK 陽性率為 70%，與報道符合。ALK 陽性患者預后相對較好[4, 12]。對于不能手術或者晚期 ALK 陽性的 IMT 患者可以考慮 ALK 抑制劑藥物治療[13]，也有個案報道，對于 ALK 陰性無手術機會的患者長期口服大環內酯類藥物克拉霉素達到病灶緩解的效果[14]。Ki-67 是細胞增殖的一個標記，文獻報道 IMT 的 Ki-67 指數差別較大，有普遍低表達[9]，也有達到 40%[10]，本文中 Ki-67 多在 10% 及以下，且復發患者的 Ki-67 指數為 3%，表明 Ki-67 可能與疾病復發關系不大。
由于 IMT 多年來病理命名的反復變化以及臨床醫師對該病認識上的局限性、習慣性，很多人對 IMT 的概念尚不深入，IMT 是少見的真性腫瘤，可發生于全身各個部位，具有局部復發趨勢及小概率遠處轉移的可能，遠處轉移的發生率<5%[6]。IMT 一旦病理確診，根治性手術為首選治療。對于病灶僅局限于大氣道的 IMT 患者，也可采用呼吸介入的方法，以減少手術損傷，最大程度保留肺功能，但需要術后密切隨訪。
由于 IMT 的少見性，本研究只納入了 10 例患者，而國內外文獻也多為個案報道或小樣本的臨床、病理分析，所以一些統計數據可能存在偏倚，如 2020WHO 軟組織與骨腫瘤分類中指出，IMT 女性發病率稍高，但本研究中男性的比例則占到 60%[1]。組織病理對于診斷 IMT 非常重要，但如果能結合分子病理，如進一步分析 ALK 重排模式或/和檢測有無存在其他少見類型如 c-ros 肉瘤致癌因子– 受體酪氨酸激酶（ROS proto-oncogene 1，receptor tyrosine kinase，ROS1）或神經營養性酪氨酸激酶 3 型受體（neurotrophic tyrosine kinase receptor，type 3，NTRK3）的基因重排模式更有意義。
利益沖突：本研究未涉及任何利益沖突。
炎性肌纖維母細胞瘤（inflammatory myofibroblastic tumor，IMT）是一種少見的梭形細胞腫瘤，2020 年被 WHO 定義為“由梭形肌纖維母細胞、纖維母細胞伴隨漿細胞、淋巴細胞或/和嗜酸粒細胞等炎癥細胞浸潤的獨特的、少數轉移的腫瘤”[1]。IMT 可發生于各個年齡階段，但以小于 16 歲的兒童多見，平均發病年齡 10 歲，成年人相對少見。IMT 可發生于全身各處，最常見的部位為肺、大網膜和腸系膜。IMT 發病率低，尤其在成年人，更為罕見，且臨床及影像缺乏特異性，誤診率較高。我們回顧性分析了我院 2012～2019 年期間病理確診的 10 例年齡大于 16 歲患者胸部 IMT 患者的臨床資料，并分析其臨床特點、治療及轉歸，以期提高臨床醫師對該病的認識。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
篩選江蘇省人民醫院（南京醫科大學第一附屬醫院）2012 年 4 月至 2019 年 4 月期間病理確診的發生于胸部的 IMT 患者共 10 例（30.3%），其中男 6 例，女 4 例，年齡 17～53 歲，平均 37.9 歲。4 例患者有外傷、手術病史，1 例患者有吸煙史，1 例患者合并糖尿病。
1.2 臨床表現
主要癥狀為咳嗽（2 例）、胸痛（2 例）、咯血2 例）、發熱（1 例），5 例為體檢發現。從癥狀出現至確診時間為 1 周～3 年。3 例確診前曾抗感染治療，1 例抗感染后發熱癥狀減輕。
1.3 術前檢查
所有患者均行胸部增強 CT 檢查，2 例患者術前行正電子發射計算機斷層顯像（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）檢查，3 例患者術前行頭顱磁共振檢查及放射性核素骨顯像檢查。2 例患者行氣管鏡檢查。
1.4 病理檢查
病理科醫生評估病理切片的細胞形態、核異型性、血管侵犯和炎癥成分等，所有患者均行免疫組織化學以確認 IMT 的病理表型，并與其他疾病進行鑒別診斷。對免疫組織化學表型不典型患者，重復檢測相關指標，并由 2 位病理科醫生共同確認診斷。
2 結果
2.1 術前影像學檢查結果
首次治療前胸部 CT 顯示病灶均為單發。首發病灶位于左肺 3 例，右肺 6 例，后縱隔 1 例（表 1）。左肺病灶包括左主支氣管（圖 1a、b）以及左上葉病灶侵犯左主支氣管各 1 例。
表1
胸部 IMT 患者臨床及病理特征
圖1
胸部炎性肌纖維母細胞瘤影像學表現
a（肺窗）、b（縱隔窗）：左主支氣管內占位；c（肺窗）、d（縱隔窗）：分葉征（因肺穿刺出現氣胸）；e（肺窗）、f（縱隔窗）：分葉征+胸膜凹陷征；g（肺窗）、h（縱隔窗）：圓形腫塊；i（肺窗）、j（縱隔窗）：縱隔型
影像學表現主要為團塊樣病灶，病灶可呈現分葉征、胸膜凹陷征、縱隔淋巴結腫大及段性肺不張，1 例患者伴有同側少量胸腔積液，所有患者病灶未見鈣化（圖 1）。2 例行 PET-CT 的患者，氟代脫氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，FDG）代謝均增高，標準攝取值（standardized uptake value，SUV）最大值分別為 12.3 及 7.8，PET-CT 影像診斷均考慮為肉芽腫性病變可能性大，惡性腫瘤不排除。
2.2 診療過程
2 例患者術前行氣管鏡。1 例病變局限于左主支氣管，予以全麻下硬質氣管鏡高頻電圈套器套切后完整切除，基底部氬等離子體凝固（argon plasma coagulation，APC）治療。1 例原發病灶位于左上葉，侵犯支氣管壁并突入左主支氣管，盡管氣管鏡下圈套切除了左主支氣管遠端病灶，但起源于左上葉固有段的病灶無法全部切除后行外科手術根治。
行外科手術的 9 例患者，外科胸腔鏡 8 例，開放式手術 1 例。肺葉切除術+淋巴結清掃 5 例，肺楔形切除 2 例，肺段切除 1 例，縱隔腫物切除 1 例。其中 1 例原發病灶位于縱隔的患者曾行 3 次手術，第一次手術 15 個月后復發，再次手術，術中探查病變侵及食道下段賁門部、膈肌及左下肺，第二次手術予以縱隔腫物切除術+肺楔形切除術+食管病變切除吻合術，原位復發后第 3 次手術（表 1）。
2.3 病理
手術切除腫瘤最大直徑 0.7～6.5 cm 不等。術前 1 例氣管鏡下腫瘤部分套切的患者盡管所取病灶組織較大，但蘇木精– 伊紅染色未能直接明確診斷，需免疫組織化學進一步確證。在 9 例外科手術患者中，快速病理多回報為梭形細胞腫瘤或梭形細胞增生活躍。
IMT 鏡下可見松散或密集的梭形肌成纖維細胞，成纖維細胞樣腫瘤細胞，在膠原基質背景中呈束狀或層狀結構，并伴有漿細胞、淋巴細胞組成的急慢性炎癥細胞浸潤（圖 2）。所有患者均行免疫組織化學檢測：SMA 陽性 7 例（70%）（圖 3），ALK 陽性 7 例（70%），其中 3 例 SMA 陰性患者 ALK 均為陽性。Ki-67 指數從 3%～10%+不等（表 1）。有 3 例患者行熒光原位雜交技術檢測 ALK 基因斷裂重組，結果與免疫組織化學結果一致。
圖2
肺組織病理檢查像（蘇木精–伊紅×200）
腫瘤細胞長梭形，核染色質空泡狀，可見小核仁，在膠原基質背景中呈束狀或層狀結構，間質伴淋巴細胞、漿細胞浸潤
圖3
肺組織病理檢查像（免疫組織化學×200）
示 SMA 染色陽性
2.4 隨訪
1 例患者 3 次手術后再次出現肺部復發，給予局部介入治療，已隨訪 60 個月，目前生存良好。其余 9 例患者無復發或轉移。隨訪時間 12～84 個月，平均隨訪時間 35.9 個月。
3 討論
IMT 是一種少見的間葉性腫瘤，曾被稱為炎性假瘤、組織細胞瘤、炎性肌纖維組織細胞增生、纖維組織細胞瘤、炎性纖維肉瘤、漿細胞肉芽腫等等[1-2]。它可發生于各個年齡階段、各個部位，但以小于 16 歲的兒童多見，成年人相對少見[3]，盡管 IMT 最常累及的部位為肺，但因其發病率低，尤其是成人，極易被誤診。
IMT 病因尚不清楚，推測與創傷、手術、炎癥、感染等有關[4]，也有人認為與 Epstein-Barr 病毒[5]、人類皰疹病毒-8[6]感染有關，但目前均缺乏足夠的證據。本組中 4 例患者有外傷、手術史，但僅一例為胸部外傷左側鎖骨內固定術后，IMT 的病灶部位亦位于左上肺，另一例外傷行左下肢截肢手術的患者，病灶亦發生于左側，其余 2 例則為腹部、鼻腔的手術。該 4 例患者手術時間與 IMT 發病間隔為 5 到 11 年，是否與 IMT 的發生有關尚不明確。
IMT 患者的癥狀與其發生的部位、大小及生長方式等有關。由于國內胸部 CT 的普及，很多位于肺周邊部位的無癥狀的病灶被發現，本研究中即有一半（5 例）的患者是通過體檢發現的。累及主支氣管的 2 例患者均有阻塞性肺炎的癥狀，病灶位于后縱隔的患者在手術復發后則出現進食哽噎感等壓迫癥狀。
IMT 的影像學缺乏特異性。結節、分葉征、胸膜凹陷征等均在本組中見到。盡管有報道，平直征、桃尖征、棘狀突起、長毛刺征等是 IMT 較為特異性的征象[7]，但同病異像、同像異病的情況經常發生，且 IMT 發病率低，影像學僅能作為輔助手段。即便 PET-CT 對于該病的判斷亦有局限性，本組中 2 例患者行 PET-CT，診斷均首先考慮肉芽腫性病變，腫瘤不排除。
IMT 的診斷依靠病理，即在明顯的炎癥浸潤及纖維或黏液樣間質背景下，梭狀細胞呈松散或密集樣排列，并伴有高達 60% 病例 ALK 的表達[1]。但由于該病的少見性及取材過程中組織的破壞，氣管鏡活檢、肺穿刺等小組織病理經常不能明確診斷，即便是較大的組織塊，也常常需要免疫組織化學進一步確定。免疫組織化學主要在于證實肌纖維母細胞的免疫表型，并排除其他診斷。IMT 腫瘤細胞對 SMA、肌肉特異性肌動蛋白、calponin 肌動蛋白結合蛋白和結蛋白呈現不同的陽性反應[8-9]。其中 SMA 的特異性較好，被認為是 IMT 的重要特征[10]，免疫組織化學腫瘤細胞 ALK 陽性率可達 60%[1]或更高[11]。結合 SMA 和 ALK 對于診斷 IMT 有重要意義。本組中免疫組織化學腫瘤細胞 ALK 陽性率為 70%，與報道符合。ALK 陽性患者預后相對較好[4, 12]。對于不能手術或者晚期 ALK 陽性的 IMT 患者可以考慮 ALK 抑制劑藥物治療[13]，也有個案報道，對于 ALK 陰性無手術機會的患者長期口服大環內酯類藥物克拉霉素達到病灶緩解的效果[14]。Ki-67 是細胞增殖的一個標記，文獻報道 IMT 的 Ki-67 指數差別較大，有普遍低表達[9]，也有達到 40%[10]，本文中 Ki-67 多在 10% 及以下，且復發患者的 Ki-67 指數為 3%，表明 Ki-67 可能與疾病復發關系不大。
由于 IMT 多年來病理命名的反復變化以及臨床醫師對該病認識上的局限性、習慣性，很多人對 IMT 的概念尚不深入，IMT 是少見的真性腫瘤，可發生于全身各個部位，具有局部復發趨勢及小概率遠處轉移的可能，遠處轉移的發生率<5%[6]。IMT 一旦病理確診，根治性手術為首選治療。對于病灶僅局限于大氣道的 IMT 患者，也可采用呼吸介入的方法，以減少手術損傷，最大程度保留肺功能，但需要術后密切隨訪。
由于 IMT 的少見性，本研究只納入了 10 例患者，而國內外文獻也多為個案報道或小樣本的臨床、病理分析，所以一些統計數據可能存在偏倚，如 2020WHO 軟組織與骨腫瘤分類中指出，IMT 女性發病率稍高，但本研究中男性的比例則占到 60%[1]。組織病理對于診斷 IMT 非常重要，但如果能結合分子病理，如進一步分析 ALK 重排模式或/和檢測有無存在其他少見類型如 c-ros 肉瘤致癌因子– 受體酪氨酸激酶（ROS proto-oncogene 1，receptor tyrosine kinase，ROS1）或神經營養性酪氨酸激酶 3 型受體（neurotrophic tyrosine kinase receptor，type 3，NTRK3）的基因重排模式更有意義。
利益沖突：本研究未涉及任何利益沖突。
