引用本文： 張靜, 尚茜, 馬利軍, 王凱, 任曉轉. 肺康復治療中重度穩定期慢性阻塞性肺疾病患者的療效觀察. 中國呼吸與危重監護雜志, 2019, 18(4): 314-317. doi: 10.7507/1671-6205.201809002 復制
我國慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）發生率高并呈逐年上升趨勢，已成為威脅健康的主要疾病之一。慢阻肺不僅累及肺部，還可引起多種肺外表現。慢阻肺穩定期除藥物治療外，還包括多種綜合治療。肺康復治療可有效緩解病情進展，減輕呼吸困難癥狀，提高慢阻肺患者運動能力及生活質量[1]，受到越來越多的關注及重視。本研究選擇穩定期中重度慢阻肺患者 64 例，在常規治療基礎上進行肺康復治療，發現肺康復治療有助于改善穩定期慢阻肺患者的肺功能、膈肌功能及生活質量。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
采用前瞻性研究方法，選取 2016 年 1 月至 2017 年 12 月于河南省人民醫院呼吸科門診就診的中重度穩定期慢阻肺患者 64 例，其中男 48 例，女 16 例；年齡 48～77 歲，平均年齡（62.7±12.7）歲。按照隨機數字表法將患者分為觀察組與對照組，每組 32 例。納入標準：所有患者診斷均符合中華醫學會呼吸病學分會制定的慢阻肺診治指南中的診斷標準[2]；意識清楚，可配合檢查及康復治療。排除標準：胸廓畸形，近期胸腔及腹腔手術史及外傷史；存在糖尿病、肝腎功能不全等；存在支氣管擴張、活動性肺結核、肺癌以及其他可導致限制性通氣功能障礙的肺疾病等；胸腹腔積液、巨大腫瘤等；有精神疾病或認知功能障礙導致不能正常交流者；各種原因引起的神經肌肉疾病。兩組患者慢性阻塞性肺疾病全球創議（GOLD）分級為 B 至 C 級，在例數、性別、年齡、第 1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）占預計值百分比（%pred）和 GOLD 分級方面，差異均無統計學意義（P>0.05）。患者一般情況見表 1。
表1
兩組患者一般情況
本試驗經河南省人民醫院倫理委員會批準［（2019）倫審第（37）號］。
1.2 方法
1.2.1 治療方法
兩組患者均給予慢阻肺常規治療，包括家庭氧療、吸入治療及口服藥物治療。
觀察組在常規治療的基礎上給予全面肺康復治療。（1）呼吸肌訓練：① 吸氣肌訓練：通過調節肺功能鍛煉器上吸氣孔調節吸氣阻力，進行吸氣肌抗阻訓練，每日 2 次，每次 5～10 組，每組 1 min，根據患者自身耐受情況逐步調節吸氣阻力大小及訓練頻次。訓練前、后要求患者記錄心率、指脈氧飽和度變化。② 腹式呼吸：患者全身放松，取舒適坐位或立位，用鼻深吸氣至不能再吸，用口緩慢呼氣。7～8 次/min，15～20 min/次，每日 2 次。③ 縮唇呼吸：患者經鼻吸氣，縮口唇做吹口哨樣緩慢呼氣 4～6 s，8～10 次/min，15～20 min/次，每日 2 次。（2）運動訓練：平地步行，每日 2 次，上下午各 1 次，每次約 15～30 min。無不適癥狀的情況下，盡可能加快步速。訓練中如出現胸悶、心率較運動前增快 20 次/min 以上則停止運動。（3）營養干預：觀察組患者選用北京東華原醫療設備有限責任公司生產的 ioi353 人體成分分析儀測量人體成分，由營養科醫師根據測量結果制定營養治療方案，估算每日熱量及蛋白質需要量，針對患者具體情況制定個體化營養食譜，并以文字形式發放至每位患者。（4）健康教育：建立慢阻肺患者健康管理檔案，給予健康宣教，包括戒煙宣教及指導，規律用藥目的及意義等，每月舉辦 1 次慢阻肺相關知識講座，并通過電話隨訪及網絡遠程管理的模式進行健康指導。
1.2.2 療效評估
分別于治療前及治療 6 個月后對兩組患者肺功能、膈肌功能進行測試，同時采用體重指數、氣流阻塞程度、呼吸困難及運動能力指數（body mass index，airflow obstruction，dyspnea，exercise capacity index，BODE）對兩組患者治療效果進行評估。（1）肺功能：采用德國耶格公司生產的常規肺功能儀（Master Screen PFT），測定 FEV1、用力肺活量（forced vital capacity，FVC），計算 FEV1%pred 及 FEV1 與 FVC 比值（FEV1/FVC）。重復測量 3 次以上，取最佳值。（2）膈肌功能：患者取仰臥位，將高頻超聲（6～13 MHz）線陣探頭置于右側腋前線或鎖骨中線與第 8、9 肋間交界處膈肌對合區域，使超聲束與膈肌垂直，二維超聲定位選取測量線，凍結圖像后分別測量深吸氣末膈肌厚度（diaphragmatic thickness at the end of inspiration，DTei）及平靜呼氣末膈肌厚度（diaphragmatic thickness at the end of expiration，DTee），計算膈肌厚度分數（diaphragm thickness fraction，DTF），DTF=（DTei-DTee）/DTee×100%，反復測量 3 次取均值[3]。（3）體重指數（body mass index，BMI）：測量患者的身高（m）、體重（kg），計算患者的 BMI，BMI=體重/身高的平方。（4）呼吸困難評分：采用改良的英國醫學研究委員會呼吸困難量表（MMRC dyspnea scale）對患者呼吸困難程度進行評估。（5）6 分鐘步行距離（6-min walking distance，6MWD）：按照 2002 年美國胸科學會發表的《6 分鐘步行試驗指南》[4]要求，選平坦的地面畫一條 30 m 長的直線，受試者沿直線盡可能快速地行走，6 min 后立刻停止，測量步行距離。（6）BODE 指數：采用 Celli 等[5]設計的 BODE 評分標準，總分為 0～10 分，0～2 分為 1 級，3～4 分為 2 級，5～6 分為 3 級，7～10 分為 4 級。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 13.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本 t 檢驗，組內不同時間點比較采用配對 t 檢驗；不符合正態分布的定量資料組間比較采用秩和檢驗；計數資料以例數或構成比表示，組間比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
治療前，兩組患者各項指標組間差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后觀察組 FEV1%pred、FEV1/FVC、DTF、BODE 指數較組內治療前及對照組均有顯著提高（P<0.05）。對照組 FEV1%pred、FEV1/FVC、DTF、BODE 指數較治療前有改善，但差異無統計學意義（P>0.05）。結果見表 2。
表2
兩組患者治療前后各項指標比較（n=32，
）
3 討論
慢阻肺因不可逆的氣流受限導致患者呼吸困難進行性加重，運動耐力下降，嚴重影響患者的生活質量[6]。肺康復干預能改善癥狀，延緩肺功能下降，2006 年 GOLD 將肺康復作為慢阻肺穩定期非藥物治療的重要手段之一[7]。肺康復是指對有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統疾病患者采取的多學科綜合干預措施[8]。肺康復包括了運動訓練、教育、營養支持等一系列綜合性康復方案。
骨骼肌萎縮是慢阻肺常見的肺外表現。運動訓練，尤其是下肢運動訓練，是預防骨骼肌功能障礙的重要方式。膈肌作為主要的吸氣肌，在中重度慢阻肺患者中常存在明顯的結構損傷[9]。呼吸肌訓練可改善中重度穩定期慢阻肺患者呼吸困難癥狀[10]。腹式呼吸有助于膈肌參與呼吸鍛煉，緩解呼吸肌疲勞；縮唇呼吸有助于減少死腔通氣，改善肺內氣體交換；吸氣肌訓練有助于增強膈肌收縮力[11]，長期堅持有助于改善肺功能。呼吸肌抗阻訓練不僅有助于提高 FEV1，對呼吸困難癥狀及 6MWD 也有改善[12]。本研究以中重度穩定期慢阻肺患者為研究對象，觀察組患者給予呼吸肌訓練及運動訓練，經過 6 個月治療后觀察組患者 FEV1%pred、FEV1/FVC 較治療前明顯改善，提示肺康復治療有助于改善穩定期慢阻肺患者的肺功能。
本研究中，我們對患者針對吸氣肌功能進行了阻力呼吸訓練，旨在通過訓練達到改善呼吸肌肌力和耐力的目的。膈肌是最主要的吸氣肌，膈肌功能是評估吸氣肌訓練效果的重要參數，超聲測量 DTF 能較好地反映膈肌功能[13]，逐漸成為評估膈肌功能的有意義的方法。本研究發現，經過康復訓練，觀察組 DTF 較對照組有顯著改善，提示肺康復有助于改善膈肌功能。這與文獻報道的抗阻力訓練有助于增加膈肌厚度及呼吸肌力量是一致的[14]。但本研究入組的樣本量偏少，且超聲測量膈肌厚度受患者體位、配合情況、超聲醫生經驗等影響，因此該結論尚需擴大樣本進一步研究證實。
焦慮抑郁與營養不良也是慢阻肺常見的肺外表現。慢阻肺患者伴心理障礙甚至焦慮抑郁的患者超過 40%[15]，營養不良的發生率可達 60%[16]，因此健康教育及營養支持也是肺康復治療的重要組成部分。健康教育有助于督促患者戒煙、規律用藥、堅持康復鍛煉，提高治療的依從性及康復治療的效果。營養不良與肌肉消耗及功能障礙相關，營養支持聯合運動訓練能更好地提高慢阻肺患者運動能力及生活質量[17]。本研究中觀察組患者通過綜合性肺康復治療，BODE 指數較治療前明顯下降，顯示以運動訓練為中心的綜合性肺康復治療能夠改善穩定期慢阻肺患者的呼吸困難癥狀，提高患者的生活質量。
肺康復能否獲益與康復鍛煉的時間有關，且康復鍛煉的獲益難以長久保持，提高慢阻肺患者肺康復治療的依從性值得重視。本研究采用遠程管理與傳統管理相結合的方式，對慢阻肺患者實施家庭肺康復治療，關注患者的教育及心理干預，提高了慢阻肺患者肺康復治療的依從性。但本研究仍存在局限性及不足，如研究入組患者未包括極重度慢阻肺患者，去除了高齡配合能力差的患者，未進一步區分訓練的強度等。因此，如何為患者制定個體化的康復方案，推廣遠程康復技術，使患者更多更長久獲益，值得臨床繼續深入觀察研究。
綜上，慢阻肺穩定期實施肺康復治療有助于改善患者肺功能及膈肌功能，提高生活質量，值得推廣應用。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
我國慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）發生率高并呈逐年上升趨勢，已成為威脅健康的主要疾病之一。慢阻肺不僅累及肺部，還可引起多種肺外表現。慢阻肺穩定期除藥物治療外，還包括多種綜合治療。肺康復治療可有效緩解病情進展，減輕呼吸困難癥狀，提高慢阻肺患者運動能力及生活質量[1]，受到越來越多的關注及重視。本研究選擇穩定期中重度慢阻肺患者 64 例，在常規治療基礎上進行肺康復治療，發現肺康復治療有助于改善穩定期慢阻肺患者的肺功能、膈肌功能及生活質量。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
采用前瞻性研究方法，選取 2016 年 1 月至 2017 年 12 月于河南省人民醫院呼吸科門診就診的中重度穩定期慢阻肺患者 64 例，其中男 48 例，女 16 例；年齡 48～77 歲，平均年齡（62.7±12.7）歲。按照隨機數字表法將患者分為觀察組與對照組，每組 32 例。納入標準：所有患者診斷均符合中華醫學會呼吸病學分會制定的慢阻肺診治指南中的診斷標準[2]；意識清楚，可配合檢查及康復治療。排除標準：胸廓畸形，近期胸腔及腹腔手術史及外傷史；存在糖尿病、肝腎功能不全等；存在支氣管擴張、活動性肺結核、肺癌以及其他可導致限制性通氣功能障礙的肺疾病等；胸腹腔積液、巨大腫瘤等；有精神疾病或認知功能障礙導致不能正常交流者；各種原因引起的神經肌肉疾病。兩組患者慢性阻塞性肺疾病全球創議（GOLD）分級為 B 至 C 級，在例數、性別、年齡、第 1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）占預計值百分比（%pred）和 GOLD 分級方面，差異均無統計學意義（P>0.05）。患者一般情況見表 1。
表1
兩組患者一般情況
本試驗經河南省人民醫院倫理委員會批準［（2019）倫審第（37）號］。
1.2 方法
1.2.1 治療方法
兩組患者均給予慢阻肺常規治療，包括家庭氧療、吸入治療及口服藥物治療。
觀察組在常規治療的基礎上給予全面肺康復治療。（1）呼吸肌訓練：① 吸氣肌訓練：通過調節肺功能鍛煉器上吸氣孔調節吸氣阻力，進行吸氣肌抗阻訓練，每日 2 次，每次 5～10 組，每組 1 min，根據患者自身耐受情況逐步調節吸氣阻力大小及訓練頻次。訓練前、后要求患者記錄心率、指脈氧飽和度變化。② 腹式呼吸：患者全身放松，取舒適坐位或立位，用鼻深吸氣至不能再吸，用口緩慢呼氣。7～8 次/min，15～20 min/次，每日 2 次。③ 縮唇呼吸：患者經鼻吸氣，縮口唇做吹口哨樣緩慢呼氣 4～6 s，8～10 次/min，15～20 min/次，每日 2 次。（2）運動訓練：平地步行，每日 2 次，上下午各 1 次，每次約 15～30 min。無不適癥狀的情況下，盡可能加快步速。訓練中如出現胸悶、心率較運動前增快 20 次/min 以上則停止運動。（3）營養干預：觀察組患者選用北京東華原醫療設備有限責任公司生產的 ioi353 人體成分分析儀測量人體成分，由營養科醫師根據測量結果制定營養治療方案，估算每日熱量及蛋白質需要量，針對患者具體情況制定個體化營養食譜，并以文字形式發放至每位患者。（4）健康教育：建立慢阻肺患者健康管理檔案，給予健康宣教，包括戒煙宣教及指導，規律用藥目的及意義等，每月舉辦 1 次慢阻肺相關知識講座，并通過電話隨訪及網絡遠程管理的模式進行健康指導。
1.2.2 療效評估
分別于治療前及治療 6 個月后對兩組患者肺功能、膈肌功能進行測試，同時采用體重指數、氣流阻塞程度、呼吸困難及運動能力指數（body mass index，airflow obstruction，dyspnea，exercise capacity index，BODE）對兩組患者治療效果進行評估。（1）肺功能：采用德國耶格公司生產的常規肺功能儀（Master Screen PFT），測定 FEV1、用力肺活量（forced vital capacity，FVC），計算 FEV1%pred 及 FEV1 與 FVC 比值（FEV1/FVC）。重復測量 3 次以上，取最佳值。（2）膈肌功能：患者取仰臥位，將高頻超聲（6～13 MHz）線陣探頭置于右側腋前線或鎖骨中線與第 8、9 肋間交界處膈肌對合區域，使超聲束與膈肌垂直，二維超聲定位選取測量線，凍結圖像后分別測量深吸氣末膈肌厚度（diaphragmatic thickness at the end of inspiration，DTei）及平靜呼氣末膈肌厚度（diaphragmatic thickness at the end of expiration，DTee），計算膈肌厚度分數（diaphragm thickness fraction，DTF），DTF=（DTei-DTee）/DTee×100%，反復測量 3 次取均值[3]。（3）體重指數（body mass index，BMI）：測量患者的身高（m）、體重（kg），計算患者的 BMI，BMI=體重/身高的平方。（4）呼吸困難評分：采用改良的英國醫學研究委員會呼吸困難量表（MMRC dyspnea scale）對患者呼吸困難程度進行評估。（5）6 分鐘步行距離（6-min walking distance，6MWD）：按照 2002 年美國胸科學會發表的《6 分鐘步行試驗指南》[4]要求，選平坦的地面畫一條 30 m 長的直線，受試者沿直線盡可能快速地行走，6 min 后立刻停止，測量步行距離。（6）BODE 指數：采用 Celli 等[5]設計的 BODE 評分標準，總分為 0～10 分，0～2 分為 1 級，3～4 分為 2 級，5～6 分為 3 級，7～10 分為 4 級。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 13.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本 t 檢驗，組內不同時間點比較采用配對 t 檢驗；不符合正態分布的定量資料組間比較采用秩和檢驗；計數資料以例數或構成比表示，組間比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
治療前，兩組患者各項指標組間差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后觀察組 FEV1%pred、FEV1/FVC、DTF、BODE 指數較組內治療前及對照組均有顯著提高（P<0.05）。對照組 FEV1%pred、FEV1/FVC、DTF、BODE 指數較治療前有改善，但差異無統計學意義（P>0.05）。結果見表 2。
表2
兩組患者治療前后各項指標比較（n=32，）
3 討論
慢阻肺因不可逆的氣流受限導致患者呼吸困難進行性加重，運動耐力下降，嚴重影響患者的生活質量[6]。肺康復干預能改善癥狀，延緩肺功能下降，2006 年 GOLD 將肺康復作為慢阻肺穩定期非藥物治療的重要手段之一[7]。肺康復是指對有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統疾病患者采取的多學科綜合干預措施[8]。肺康復包括了運動訓練、教育、營養支持等一系列綜合性康復方案。
骨骼肌萎縮是慢阻肺常見的肺外表現。運動訓練，尤其是下肢運動訓練，是預防骨骼肌功能障礙的重要方式。膈肌作為主要的吸氣肌，在中重度慢阻肺患者中常存在明顯的結構損傷[9]。呼吸肌訓練可改善中重度穩定期慢阻肺患者呼吸困難癥狀[10]。腹式呼吸有助于膈肌參與呼吸鍛煉，緩解呼吸肌疲勞；縮唇呼吸有助于減少死腔通氣，改善肺內氣體交換；吸氣肌訓練有助于增強膈肌收縮力[11]，長期堅持有助于改善肺功能。呼吸肌抗阻訓練不僅有助于提高 FEV1，對呼吸困難癥狀及 6MWD 也有改善[12]。本研究以中重度穩定期慢阻肺患者為研究對象，觀察組患者給予呼吸肌訓練及運動訓練，經過 6 個月治療后觀察組患者 FEV1%pred、FEV1/FVC 較治療前明顯改善，提示肺康復治療有助于改善穩定期慢阻肺患者的肺功能。
本研究中，我們對患者針對吸氣肌功能進行了阻力呼吸訓練，旨在通過訓練達到改善呼吸肌肌力和耐力的目的。膈肌是最主要的吸氣肌，膈肌功能是評估吸氣肌訓練效果的重要參數，超聲測量 DTF 能較好地反映膈肌功能[13]，逐漸成為評估膈肌功能的有意義的方法。本研究發現，經過康復訓練，觀察組 DTF 較對照組有顯著改善，提示肺康復有助于改善膈肌功能。這與文獻報道的抗阻力訓練有助于增加膈肌厚度及呼吸肌力量是一致的[14]。但本研究入組的樣本量偏少，且超聲測量膈肌厚度受患者體位、配合情況、超聲醫生經驗等影響，因此該結論尚需擴大樣本進一步研究證實。
焦慮抑郁與營養不良也是慢阻肺常見的肺外表現。慢阻肺患者伴心理障礙甚至焦慮抑郁的患者超過 40%[15]，營養不良的發生率可達 60%[16]，因此健康教育及營養支持也是肺康復治療的重要組成部分。健康教育有助于督促患者戒煙、規律用藥、堅持康復鍛煉，提高治療的依從性及康復治療的效果。營養不良與肌肉消耗及功能障礙相關，營養支持聯合運動訓練能更好地提高慢阻肺患者運動能力及生活質量[17]。本研究中觀察組患者通過綜合性肺康復治療，BODE 指數較治療前明顯下降，顯示以運動訓練為中心的綜合性肺康復治療能夠改善穩定期慢阻肺患者的呼吸困難癥狀，提高患者的生活質量。
肺康復能否獲益與康復鍛煉的時間有關，且康復鍛煉的獲益難以長久保持，提高慢阻肺患者肺康復治療的依從性值得重視。本研究采用遠程管理與傳統管理相結合的方式，對慢阻肺患者實施家庭肺康復治療，關注患者的教育及心理干預，提高了慢阻肺患者肺康復治療的依從性。但本研究仍存在局限性及不足，如研究入組患者未包括極重度慢阻肺患者，去除了高齡配合能力差的患者，未進一步區分訓練的強度等。因此，如何為患者制定個體化的康復方案，推廣遠程康復技術，使患者更多更長久獲益，值得臨床繼續深入觀察研究。
綜上，慢阻肺穩定期實施肺康復治療有助于改善患者肺功能及膈肌功能，提高生活質量，值得推廣應用。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
