臨床資料　患者女性，66 歲，因“咯血 1 周”于 2017 年 7 月 11 日入院。患者 1 周前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，痰少不易咯出，伴有間斷痰中帶血，稍感心累氣促，輕微腹痛、反酸、噯氣不適。入院后完善相關輔助檢查：血常規、C 反應蛋白、肝腎功、電解質、凝血功能、血沉、免疫球蛋白 IgE 未見明顯異常，腫瘤標志物癌胚抗原、糖類抗原 125、神經元特異性烯醇化酶、細胞角蛋白 19 片段、胃泌素釋放前體肽在正常范圍。2017 年 7 月 12 日胸部 CT 提示右肺下葉內基底段見最大徑約 4.1 cm 不規則團塊狀密度增高影，可見分葉，雙側腋窩淋巴結顯示，少許稍大（圖 1）。2017 年 7 月 13 日行支氣管鏡檢查，結果提示右肺下葉內基底段可見白色黏稠痰，予以吸引后可見白色新生物阻塞管腔，并鉗取新生物活檢；2017 年 7 月 14 日病理結果：右肺下葉內基底段送檢組織呈炎癥改變，另見部分霉菌團塊，請結合臨床考慮（圖 2）。后于 2017 年 7 月 17 和 24 日再次行支氣管鏡檢查并活檢，活檢結果均提示右肺下葉內基底段送檢組織顯示炎癥改變，另見部分霉菌團塊。故于 2017 年 7 月 20、24 和 27 日在支氣管鏡下右肺下葉注入兩性霉素 B 脂質體 10 mg。經過上述治療，患者于 2017 年 7 月 28 日出院。

患者于 2017 年 8 月 10 日再次來院行第 4 次支氣管鏡下右肺下葉注入兩性霉素 B 脂質體 10 mg 治療，并于當日復查胸部 CT。CT 結果提示右肺下葉軟組織增多影，與 2017 年 7 月 21 日舊片對比，軟組織塊影有所減少，密度不均勻，前份病變有增多，右肺上葉后段及下葉見多個磨玻璃樣斑絮影及斑結影，較前有所增多。2017 年 8 月 23 日行支氣管鏡檢查右肺下葉未見新生物，并換用超細支氣管鏡觀察基底段遠端仍未見新生物，第 5 次注入兩性霉素 B 脂質體 10 mg 治療。2017 年 9 月 25 日復查胸部 CT：與我院 2017 年 8 月 10 日舊片對比，原軟組織塊影基本吸收，右肺下葉斑絮影明顯吸收減少，雙側腋窩及縱隔內淋巴結顯示同前（圖 3）。患者從發病到病灶完全吸收，總共經歷 81 d，行 7 次支氣管鏡檢查，共注入 50 mg 兩性霉素 B 脂質體，疾病最終痊愈。

圖1 2017 年 7 月 12 日胸部 CT 檢查像

右肺下葉內基底團塊影改變

圖選項

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圖2 2017 年 7 月 14 日病理檢查像（過碘酸希夫 ×400）

組織呈炎癥改變，黑箭處可見部分霉菌團塊

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圖3 2017 年 9 月 25 日胸部 CT 檢查像

右肺下葉內基底段塊影病灶完全吸收

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討論　患者為老年女性，以咳嗽、咯血為主要臨床表現，胸部 CT 提示右肺下葉團塊影，有分葉征。依據臨床經驗，首先考慮肺癌可能，但患者 3 次病理活檢均不支持，結合患者病理結果，再經我院病理科及檢驗科微生物室老師共同會診，均診斷毛霉感染，故予以兩性霉素 B 脂質體鏡下注藥治療，患者最終康復。

肺毛霉病的病理組織學特點為：在壞死的背景上出現粗大的菌絲，嗜伊紅，菌絲粗細不均，雜亂排列，分支不規則，多為 90° 成角，無分隔；菌絲侵入組織致壞死，可侵入支氣管壁軟骨及血管；部分病例表現為肉芽腫形成，其中可見多核巨細胞包裹菌絲^[1]。本例患者的病理檢查像中可見大量粗大菌絲生長，排列雜亂，分支不規則，部分呈 90° 成角，與曲霉感染所致呈銳角分支（45°）有明顯差異。因此該患者診斷肺毛霉病成立。

肺毛霉病是由毛霉目、毛霉科中的某些致病性真菌引起的嚴重肺部感染，毛霉為條件致病菌，好發于有基礎疾病和免疫力功能低下患者，常見于糖尿病或合并酮癥酸中毒、長期應用糖皮質激素、接受器官移植、獲得性免疫缺陷綜合征等患者。在我國，糖尿病（尤其是未經控制的糖尿病、酮癥酸中毒）則是毛霉感染的高危人群。本例患者無糖尿病基礎疾病，未使用免疫抑制劑，未行器官移植，但患者既往有 2 次帶狀皰疹病史，屬于免疫力偏低者，所以仍可能發病。雖然患者免疫功能偏低，但還尚可，因此其癥狀、體征均不重，疾病進展相對緩慢，預后佳。這提示免疫功能狀態與該病的臨床表現、預后有密切關系。肺毛霉病的診斷主要依據活檢組織發現特征性的菌絲及病理改變，或者組織、無菌液體培養陽性^[2]。影像學改變對毛霉感染具有重要的提示意義，但缺乏特異性，表現為實變影、結節或者腫塊影、空洞或者楔形梗死樣陰影，也可出現暈征、反暈征、肺氣囊、胸腔積液和縱隔淋巴結腫大。CT 增強掃描可見邊緣強化，短期內發展為空洞型病變為肺毛霉感染的共同特點^[3-4]。

肺毛霉病的治療非常困難，預后大多不良，病死率高達 80%^[5]，疾病兇險程度明顯高于其他肺真菌病。治療的關鍵在于早期診斷，去除誘因，盡早使用抗真菌藥物^[6]。目前針對肺毛霉病的藥物十分有限，有確切療效的抗真菌藥物是兩性霉素 B，推薦劑量為 0.5～1.5 mg·kg^–1·d^–1[2]。但兩性霉素 B 不良反應大，尤其是累計較大劑量時不良反應更明顯，甚至發生不可逆腎功能損壞，會顯著增加毛霉病患者的病死率。因此，臨床常使用兩性霉素 B 脂質體，推薦劑量為 5 mg·kg^–1·d^–1，中樞神經系統感染者可增加劑量為 10 mg·kg^–1·d^–1[7]。賈練等^[8]收集了四川大學華西醫院 2010～2015 年間 18 例肺毛霉感染患者資料，其中僅 8 例存活（44.4%），使用兩性霉素 B 脂質體治愈率約為 50%，而單獨使用兩性霉素 B 治愈率約 13%，手術聯合藥物治愈率會明顯提高療效，兩性霉素 B 聯合卡泊芬凈，或者兩性霉素 B 聯合泊沙康唑對肺毛霉病也有一定療效。兩性霉素 B 脂質體系兩性霉素 B 和脂質穩定結合的細微帶狀結構，與兩性霉素 B 比較更能抑制炎癥介質的釋放，更集中于真菌感染灶處，藥物濃度明顯提高，殺菌能力成倍增長；兩性霉素 B 脂質體進入體內后可直接結合至真菌感染灶，其包被脂質體的兩性霉素 B 破裂后逸出，并以高濃度集中于該處組織而殺滅大量真菌^[9-10]。肺毛霉病治療過程中療程不定，數周到數月均有，依據患者病情決定，而長時間使用抗真菌藥物，不良反應大，住院時間長，經濟花費巨大。結合兩性霉素 B 脂質體可直接結合至真菌感染灶的特性，本例患者既未手術治療，亦未靜脈用藥治療，采用反復多次支氣管鏡下注入兩性霉素 B 脂質體達到了很好的治療效果，為患者大大減少了痛苦，節約經濟花費。因此，支氣管鏡下注藥治療是一個不錯的治療措施，可供臨床醫師選擇。

臨床資料　患者女性，66 歲，因“咯血 1 周”于 2017 年 7 月 11 日入院。患者 1 周前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，痰少不易咯出，伴有間斷痰中帶血，稍感心累氣促，輕微腹痛、反酸、噯氣不適。入院后完善相關輔助檢查：血常規、C 反應蛋白、肝腎功、電解質、凝血功能、血沉、免疫球蛋白 IgE 未見明顯異常，腫瘤標志物癌胚抗原、糖類抗原 125、神經元特異性烯醇化酶、細胞角蛋白 19 片段、胃泌素釋放前體肽在正常范圍。2017 年 7 月 12 日胸部 CT 提示右肺下葉內基底段見最大徑約 4.1 cm 不規則團塊狀密度增高影，可見分葉，雙側腋窩淋巴結顯示，少許稍大（圖 1）。2017 年 7 月 13 日行支氣管鏡檢查，結果提示右肺下葉內基底段可見白色黏稠痰，予以吸引后可見白色新生物阻塞管腔，并鉗取新生物活檢；2017 年 7 月 14 日病理結果：右肺下葉內基底段送檢組織呈炎癥改變，另見部分霉菌團塊，請結合臨床考慮（圖 2）。后于 2017 年 7 月 17 和 24 日再次行支氣管鏡檢查并活檢，活檢結果均提示右肺下葉內基底段送檢組織顯示炎癥改變，另見部分霉菌團塊。故于 2017 年 7 月 20、24 和 27 日在支氣管鏡下右肺下葉注入兩性霉素 B 脂質體 10 mg。經過上述治療，患者于 2017 年 7 月 28 日出院。

患者于 2017 年 8 月 10 日再次來院行第 4 次支氣管鏡下右肺下葉注入兩性霉素 B 脂質體 10 mg 治療，并于當日復查胸部 CT。CT 結果提示右肺下葉軟組織增多影，與 2017 年 7 月 21 日舊片對比，軟組織塊影有所減少，密度不均勻，前份病變有增多，右肺上葉后段及下葉見多個磨玻璃樣斑絮影及斑結影，較前有所增多。2017 年 8 月 23 日行支氣管鏡檢查右肺下葉未見新生物，并換用超細支氣管鏡觀察基底段遠端仍未見新生物，第 5 次注入兩性霉素 B 脂質體 10 mg 治療。2017 年 9 月 25 日復查胸部 CT：與我院 2017 年 8 月 10 日舊片對比，原軟組織塊影基本吸收，右肺下葉斑絮影明顯吸收減少，雙側腋窩及縱隔內淋巴結顯示同前（圖 3）。患者從發病到病灶完全吸收，總共經歷 81 d，行 7 次支氣管鏡檢查，共注入 50 mg 兩性霉素 B 脂質體，疾病最終痊愈。

圖1 2017 年 7 月 12 日胸部 CT 檢查像

右肺下葉內基底團塊影改變

圖選項

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圖2 2017 年 7 月 14 日病理檢查像（過碘酸希夫 ×400）

組織呈炎癥改變，黑箭處可見部分霉菌團塊

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圖3 2017 年 9 月 25 日胸部 CT 檢查像

右肺下葉內基底段塊影病灶完全吸收

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討論　患者為老年女性，以咳嗽、咯血為主要臨床表現，胸部 CT 提示右肺下葉團塊影，有分葉征。依據臨床經驗，首先考慮肺癌可能，但患者 3 次病理活檢均不支持，結合患者病理結果，再經我院病理科及檢驗科微生物室老師共同會診，均診斷毛霉感染，故予以兩性霉素 B 脂質體鏡下注藥治療，患者最終康復。

肺毛霉病的病理組織學特點為：在壞死的背景上出現粗大的菌絲，嗜伊紅，菌絲粗細不均，雜亂排列，分支不規則，多為 90° 成角，無分隔；菌絲侵入組織致壞死，可侵入支氣管壁軟骨及血管；部分病例表現為肉芽腫形成，其中可見多核巨細胞包裹菌絲^[1]。本例患者的病理檢查像中可見大量粗大菌絲生長，排列雜亂，分支不規則，部分呈 90° 成角，與曲霉感染所致呈銳角分支（45°）有明顯差異。因此該患者診斷肺毛霉病成立。

肺毛霉病是由毛霉目、毛霉科中的某些致病性真菌引起的嚴重肺部感染，毛霉為條件致病菌，好發于有基礎疾病和免疫力功能低下患者，常見于糖尿病或合并酮癥酸中毒、長期應用糖皮質激素、接受器官移植、獲得性免疫缺陷綜合征等患者。在我國，糖尿病（尤其是未經控制的糖尿病、酮癥酸中毒）則是毛霉感染的高危人群。本例患者無糖尿病基礎疾病，未使用免疫抑制劑，未行器官移植，但患者既往有 2 次帶狀皰疹病史，屬于免疫力偏低者，所以仍可能發病。雖然患者免疫功能偏低，但還尚可，因此其癥狀、體征均不重，疾病進展相對緩慢，預后佳。這提示免疫功能狀態與該病的臨床表現、預后有密切關系。肺毛霉病的診斷主要依據活檢組織發現特征性的菌絲及病理改變，或者組織、無菌液體培養陽性^[2]。影像學改變對毛霉感染具有重要的提示意義，但缺乏特異性，表現為實變影、結節或者腫塊影、空洞或者楔形梗死樣陰影，也可出現暈征、反暈征、肺氣囊、胸腔積液和縱隔淋巴結腫大。CT 增強掃描可見邊緣強化，短期內發展為空洞型病變為肺毛霉感染的共同特點^[3-4]。

肺毛霉病的治療非常困難，預后大多不良，病死率高達 80%^[5]，疾病兇險程度明顯高于其他肺真菌病。治療的關鍵在于早期診斷，去除誘因，盡早使用抗真菌藥物^[6]。目前針對肺毛霉病的藥物十分有限，有確切療效的抗真菌藥物是兩性霉素 B，推薦劑量為 0.5～1.5 mg·kg^–1·d^–1[2]。但兩性霉素 B 不良反應大，尤其是累計較大劑量時不良反應更明顯，甚至發生不可逆腎功能損壞，會顯著增加毛霉病患者的病死率。因此，臨床常使用兩性霉素 B 脂質體，推薦劑量為 5 mg·kg^–1·d^–1，中樞神經系統感染者可增加劑量為 10 mg·kg^–1·d^–1[7]。賈練等^[8]收集了四川大學華西醫院 2010～2015 年間 18 例肺毛霉感染患者資料，其中僅 8 例存活（44.4%），使用兩性霉素 B 脂質體治愈率約為 50%，而單獨使用兩性霉素 B 治愈率約 13%，手術聯合藥物治愈率會明顯提高療效，兩性霉素 B 聯合卡泊芬凈，或者兩性霉素 B 聯合泊沙康唑對肺毛霉病也有一定療效。兩性霉素 B 脂質體系兩性霉素 B 和脂質穩定結合的細微帶狀結構，與兩性霉素 B 比較更能抑制炎癥介質的釋放，更集中于真菌感染灶處，藥物濃度明顯提高，殺菌能力成倍增長；兩性霉素 B 脂質體進入體內后可直接結合至真菌感染灶，其包被脂質體的兩性霉素 B 破裂后逸出，并以高濃度集中于該處組織而殺滅大量真菌^[9-10]。肺毛霉病治療過程中療程不定，數周到數月均有，依據患者病情決定，而長時間使用抗真菌藥物，不良反應大，住院時間長，經濟花費巨大。結合兩性霉素 B 脂質體可直接結合至真菌感染灶的特性，本例患者既未手術治療，亦未靜脈用藥治療，采用反復多次支氣管鏡下注入兩性霉素 B 脂質體達到了很好的治療效果，為患者大大減少了痛苦，節約經濟花費。因此，支氣管鏡下注藥治療是一個不錯的治療措施，可供臨床醫師選擇。