引用本文： 何權瀛. 關于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者病情評估和治療依從性評價的若干思考. 中國呼吸與危重監護雜志, 2017, 16(5): 425-426. doi: 10.7507/1671-6205.201709023 復制
我國于 2002 年制定并發表了《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》[1] 。指南中對于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）病情評估主要是依據呼吸暫停低通氣指數（AHI）將 OSAHA 病情分為輕、中、重度三個等級，比較簡單和粗糙。2012 年修訂的《OSAHS 診治指南》對于 OSAHS 患者病情評估做了一些修改和補充，提出以 AHI 檢測結果為主，同時兼顧脈搏血氧飽和度（SpO 2）[2]。此后 OSAHS 患者病情的評估基本上是按照這種標準進行的。這幾年在臨床實踐中筆者反復思考這個問題，同時比對全球慢性阻塞性肺疾病防治創議（GOLD）對慢阻肺病情評估的做法，感到目前 OSAHS 患者病情評估標準和方法存在一些問題。現提出一些初步看法和建議，希望有更多的同道關注此事。
1 AHI 判定 OSAHS 病情的局限性
僅以 AHI 判定 OSAHS 病情輕重是有局限性的，因為所謂 AHI 就是指在有效的檢測時間內（通常不少于 7 h），單位時間內發生的睡眠呼吸暫停+低通氣次數，這樣僅以 AHI 來評估患者病情嚴重程度是不夠全面和嚴謹的。誠然，AHI 在一定程度上可以反映出 OSAHS 患者夜間發生睡眠呼吸暫停和低通氣的次數，但是必須看到評估 OSAHS 患者病情輕重，特別是要關注睡眠呼吸暫停和低通氣（A+H）對機體的危害時，除了要看單位時間內 A+H 的多少，同時還應考慮整個睡眠期間 A+H 的總次數。舉例來說，甲、乙兩位患者 AHI 均為 20 次/h，但是甲患者一夜只睡了 6 h，而乙患者睡了 8 h，雖然從單位時間內發生 A+H 的數量是一樣的，但是乙患者睡眠期間發生的 A+H 的次數明顯多于甲患者，乙患者睡眠期間 A+H 造成的危害肯定重于甲患者，這是十分明白的道理。如果考慮到這一點，那么如果患者還有午睡的習慣，還應當考慮到午睡時發生的 A+H，將這個時段發生的 A+H 也計算在內。總之，在評估病情輕重時不能僅僅考慮到單位時間內的 A+H 次數（即 AHI），還應當計算全部睡眠時間內的 A+H 的次數，包括午睡時間。
2 SpO 2 評估
目前 OSAHS 的病情評估中考慮到 A+H 造成的低氧問題，采用的指標包括平均 SpO 2、最低 SpO 2、氧減指數（ODI），即 SpO 2 下降幅度≥4% 的時間/睡眠監測總時間、SpO 2<90% 的時間/睡眠監測總時間（TS90%）。即使這樣也只能簡單、粗略地反映 OSAHS 患者夜間的低氧情況。凡是熟悉 OSAHS 患者夜間進行多導睡眠圖（PSG）的人都知道，OSAHS 夜間發生的低氧是一種獨特的缺氧模式——慢性間歇性低氧，這與慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、彌漫性肺間質纖維化等患者發生的低氧有很大不同。這種間歇性低氧的發生幾乎完全沒有規律可循，包括發生低氧的頻度、幅度、斜度都是在不斷變化[3] 。以前曾有學者嘗試使用高等數學的方法來完整準確地表述這種低氧過程，但是并沒有取得成功。因此，如何科學和準確地反映 OSAHS 患者夜間睡眠期間發生的復雜多變的低氧過程還有很大難處。
3 PaCO 2 、pH 與 OSAHS
OSAHS 夜間睡眠過程中發生呼吸暫停和低通氣，必然會發生 CO 2 潴留，從而引起 PaCO 2 升高，pH 值降低，同時每一次呼吸暫停后患者恢復呼吸時又會發生短暫的過度通氣，即 PaCO 2 下降，pH 值升高，而目前的 PSG 監測過程中尚無法顯示這種復雜的變化過程。然而一個晚上 PaCO 2 和 pH 反復發生波動對于機體內環境的穩定是一個很大的干擾和破壞，對此我們應當給予必要的關注。
4 白天嗜睡的評估
由于夜間反復發生呼吸暫停、覺醒和微覺醒、睡眠片段，正常的睡眠結構遭到破壞，睡眠質量下降，因而白天必然會出現不同程度的嗜睡，嚴重影響患者的生命質量、工作學習效率，甚至造成安全隱患。目前用來評估患者白天嗜睡的主要辦法包括以下兩種。
4.1 白天Epworth嗜睡評估量表（ ESS ）評分
白天 ESS 評分方法比較簡單，但是相對也比較粗糙。因為這是一項半定量的主觀評估系統，難免有一定局限性。ESS 評分問卷共包括 8 個問題，其中第 1 項（坐著閱讀時）、第 4 項（ 連續乘車 1 h）、第 7 項（午餐未飲酒，飯后靜坐時 ）和第 8 項（開車等紅綠燈或遇堵車停幾分鐘時）在我國不一定適合于全部患者，尤其是農村的患者[2] 。在應用中需要結合國情，尋找相應的替代問題。
4.2 多次小睡試驗
多次小睡試驗是用于測量睡眠潛伏期，這雖然是一種比較客觀的評估方法，但是需要特殊的設備（腦電監測）而無法廣泛應用[2]，尤其是不能在實驗室外如床旁、患者加重時進行，因而受到一定限制。
5 夜間睡眠結構和質量
目前主要采用睡眠呼吸暫停疾病特異性相關生存質量量表（SAQLZ），睡眠功能后果問卷（FOSQ）、覺醒指數和深睡眠時間/睡眠總時間來評估 OSAHS 患者夜間的睡眠結構和質量[4]，但是目前開展得很不廣泛。
6 胸腔壓力
夜間睡眠呼吸暫停后恢復呼吸過程中常常會反復發生胸腔內壓力大幅度波動，嚴重時可在 –60 cm H 2O 至 –80 cm H 2O（1 cm H 2O=0.998 kPa） 波動。這種胸內負壓的顯著波動必然會對機體回心血量、心臟前負荷、心搏血量造成很大的干擾，同時還會引起心臟和胸內大血管的舒縮，造成剪切力損傷。此外，胸內壓大幅度波動還會引起和加重胃食管反流（GER），而反復發生 GER 又會引起咽喉部組織損傷和水腫，加重 OSAHS 病情，甚至造成惡性循環，同時 GER 又會引起慢性咳嗽、哮喘和肺間質損傷等，而目前 OSAHS 病情評估中并未考慮到這些問題。
7 各種并發癥的評估
現在已經明確 OSAHS 會造成全身多種靶器官的損害，包括心腦血管損害（如高血壓、冠心病、復雜性心律失常和心力衰竭）、慢性腎功能損害、卒中、2型糖尿病和胰島素抵抗、非酒精性肝損害和肝硬化、認知功能損害等，此外還會引起患者聽力、視力的損害，而目前 OSAHS 病情評估中并沒有考慮到這些復雜的問題[5-9]。
8 CPAP 治療的依從性
目前認為 CPAP 治療依從性要求患者每晚佩戴呼吸機至少 4～5 h[10]，平均依從性不低于 80%，這種評估標準過于簡單。比較嚴格和科學的評估方法應當綜合考慮每天佩戴呼吸機的時間與每天實際睡眠時間（包括午睡）之比，戴機的時間/睡眠的總時間應>80%，同時應實時監測壓力是否合適，否則即使戴機時間不少，但是因為壓力不足，仍舊難以達到有效治療的目的。
我國于 2002 年制定并發表了《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》[1] 。指南中對于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）病情評估主要是依據呼吸暫停低通氣指數（AHI）將 OSAHA 病情分為輕、中、重度三個等級，比較簡單和粗糙。2012 年修訂的《OSAHS 診治指南》對于 OSAHS 患者病情評估做了一些修改和補充，提出以 AHI 檢測結果為主，同時兼顧脈搏血氧飽和度（SpO 2）[2]。此后 OSAHS 患者病情的評估基本上是按照這種標準進行的。這幾年在臨床實踐中筆者反復思考這個問題，同時比對全球慢性阻塞性肺疾病防治創議（GOLD）對慢阻肺病情評估的做法，感到目前 OSAHS 患者病情評估標準和方法存在一些問題。現提出一些初步看法和建議，希望有更多的同道關注此事。
1 AHI 判定 OSAHS 病情的局限性
僅以 AHI 判定 OSAHS 病情輕重是有局限性的，因為所謂 AHI 就是指在有效的檢測時間內（通常不少于 7 h），單位時間內發生的睡眠呼吸暫停+低通氣次數，這樣僅以 AHI 來評估患者病情嚴重程度是不夠全面和嚴謹的。誠然，AHI 在一定程度上可以反映出 OSAHS 患者夜間發生睡眠呼吸暫停和低通氣的次數，但是必須看到評估 OSAHS 患者病情輕重，特別是要關注睡眠呼吸暫停和低通氣（A+H）對機體的危害時，除了要看單位時間內 A+H 的多少，同時還應考慮整個睡眠期間 A+H 的總次數。舉例來說，甲、乙兩位患者 AHI 均為 20 次/h，但是甲患者一夜只睡了 6 h，而乙患者睡了 8 h，雖然從單位時間內發生 A+H 的數量是一樣的，但是乙患者睡眠期間發生的 A+H 的次數明顯多于甲患者，乙患者睡眠期間 A+H 造成的危害肯定重于甲患者，這是十分明白的道理。如果考慮到這一點，那么如果患者還有午睡的習慣，還應當考慮到午睡時發生的 A+H，將這個時段發生的 A+H 也計算在內。總之，在評估病情輕重時不能僅僅考慮到單位時間內的 A+H 次數（即 AHI），還應當計算全部睡眠時間內的 A+H 的次數，包括午睡時間。
2 SpO 2 評估
目前 OSAHS 的病情評估中考慮到 A+H 造成的低氧問題，采用的指標包括平均 SpO 2、最低 SpO 2、氧減指數（ODI），即 SpO 2 下降幅度≥4% 的時間/睡眠監測總時間、SpO 2<90% 的時間/睡眠監測總時間（TS90%）。即使這樣也只能簡單、粗略地反映 OSAHS 患者夜間的低氧情況。凡是熟悉 OSAHS 患者夜間進行多導睡眠圖（PSG）的人都知道，OSAHS 夜間發生的低氧是一種獨特的缺氧模式——慢性間歇性低氧，這與慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、彌漫性肺間質纖維化等患者發生的低氧有很大不同。這種間歇性低氧的發生幾乎完全沒有規律可循，包括發生低氧的頻度、幅度、斜度都是在不斷變化[3] 。以前曾有學者嘗試使用高等數學的方法來完整準確地表述這種低氧過程，但是并沒有取得成功。因此，如何科學和準確地反映 OSAHS 患者夜間睡眠期間發生的復雜多變的低氧過程還有很大難處。
3 PaCO 2 、pH 與 OSAHS
OSAHS 夜間睡眠過程中發生呼吸暫停和低通氣，必然會發生 CO 2 潴留，從而引起 PaCO 2 升高，pH 值降低，同時每一次呼吸暫停后患者恢復呼吸時又會發生短暫的過度通氣，即 PaCO 2 下降，pH 值升高，而目前的 PSG 監測過程中尚無法顯示這種復雜的變化過程。然而一個晚上 PaCO 2 和 pH 反復發生波動對于機體內環境的穩定是一個很大的干擾和破壞，對此我們應當給予必要的關注。
4 白天嗜睡的評估
由于夜間反復發生呼吸暫停、覺醒和微覺醒、睡眠片段，正常的睡眠結構遭到破壞，睡眠質量下降，因而白天必然會出現不同程度的嗜睡，嚴重影響患者的生命質量、工作學習效率，甚至造成安全隱患。目前用來評估患者白天嗜睡的主要辦法包括以下兩種。
4.1 白天Epworth嗜睡評估量表（ ESS ）評分
白天 ESS 評分方法比較簡單，但是相對也比較粗糙。因為這是一項半定量的主觀評估系統，難免有一定局限性。ESS 評分問卷共包括 8 個問題，其中第 1 項（坐著閱讀時）、第 4 項（ 連續乘車 1 h）、第 7 項（午餐未飲酒，飯后靜坐時 ）和第 8 項（開車等紅綠燈或遇堵車停幾分鐘時）在我國不一定適合于全部患者，尤其是農村的患者[2] 。在應用中需要結合國情，尋找相應的替代問題。
4.2 多次小睡試驗
多次小睡試驗是用于測量睡眠潛伏期，這雖然是一種比較客觀的評估方法，但是需要特殊的設備（腦電監測）而無法廣泛應用[2]，尤其是不能在實驗室外如床旁、患者加重時進行，因而受到一定限制。
5 夜間睡眠結構和質量
目前主要采用睡眠呼吸暫停疾病特異性相關生存質量量表（SAQLZ），睡眠功能后果問卷（FOSQ）、覺醒指數和深睡眠時間/睡眠總時間來評估 OSAHS 患者夜間的睡眠結構和質量[4]，但是目前開展得很不廣泛。
6 胸腔壓力
夜間睡眠呼吸暫停后恢復呼吸過程中常常會反復發生胸腔內壓力大幅度波動，嚴重時可在 –60 cm H 2O 至 –80 cm H 2O（1 cm H 2O=0.998 kPa） 波動。這種胸內負壓的顯著波動必然會對機體回心血量、心臟前負荷、心搏血量造成很大的干擾，同時還會引起心臟和胸內大血管的舒縮，造成剪切力損傷。此外，胸內壓大幅度波動還會引起和加重胃食管反流（GER），而反復發生 GER 又會引起咽喉部組織損傷和水腫，加重 OSAHS 病情，甚至造成惡性循環，同時 GER 又會引起慢性咳嗽、哮喘和肺間質損傷等，而目前 OSAHS 病情評估中并未考慮到這些問題。
7 各種并發癥的評估
現在已經明確 OSAHS 會造成全身多種靶器官的損害，包括心腦血管損害（如高血壓、冠心病、復雜性心律失常和心力衰竭）、慢性腎功能損害、卒中、2型糖尿病和胰島素抵抗、非酒精性肝損害和肝硬化、認知功能損害等，此外還會引起患者聽力、視力的損害，而目前 OSAHS 病情評估中并沒有考慮到這些復雜的問題[5-9]。
8 CPAP 治療的依從性
目前認為 CPAP 治療依從性要求患者每晚佩戴呼吸機至少 4～5 h[10]，平均依從性不低于 80%，這種評估標準過于簡單。比較嚴格和科學的評估方法應當綜合考慮每天佩戴呼吸機的時間與每天實際睡眠時間（包括午睡）之比，戴機的時間/睡眠的總時間應>80%，同時應實時監測壓力是否合適，否則即使戴機時間不少，但是因為壓力不足，仍舊難以達到有效治療的目的。