臨床資料 　患者，男性，76 歲，農民，因“反復咳嗽、胸悶 1 年，咯血 1 周”于 2016 年 12 月 10 日收入院。患者 1 年來反復無明顯誘因出現咳嗽、痰少，伴胸悶，體力輕度下降，但不影響一般活動，未予重視及治療。1 周前于干農活后出現咯血，為成口鮮血，5～6 口，遂至本地某二級醫院就診，予抗感染、止血治療無好轉，再次行走后出現咯血 50～60 ml，遂轉入我院。病程初期無發熱，無盜汗、納差，無消瘦，無胸痛，無黃膿痰。飲食睡眠可。查體：T 36.5 ℃，R 18 次/min，Bp 125/70 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），口唇無發紺，左上肺可聞及固定性濕羅音。全身皮膚黏膜無異常。雙下肢不腫。輔助檢查：外院胸部 CT（12 月 5 日，圖 1）左上肺斑片狀陰影，內見含氣囊狀小泡，考慮支氣管擴張伴感染，肺氣腫。外院結核 T 細胞 γ 干擾素陰性，癌胚抗原正常，血沉正常。入院初診：支氣管擴張伴咯血。

圖1 胸部CT像（12月5日） 左上肺斑片狀陰影，內見含氣囊狀小泡，考慮支氣管擴張伴感染，肺氣腫

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診療經過：入院后查血常規示白細胞 6.79×10⁹/L，中性粒細胞百分比 89.5%，嗜酸性粒細胞百分比 0.3%，絕對值 0.02×10⁹/L，血紅蛋白 109 g/L，血小板正常，尿便常規正常，腫瘤指標全套正常，抗酸桿菌涂片連續三次陰性，抗核抗體陰性，血沉正常，復查結核 T 細胞 γ 干擾素陰性，結核抗體陰性，痰培養及真菌培養均陰性，真菌 D 試驗陰性，止凝血時間及 D-二聚體正常，肝腎功能正常，白蛋白 32.76 g/L，心肌酶正常，血糖正常，ANCA 正常。予頭孢西丁、左氧氟沙星抗感染，酚磺乙胺、氨甲苯酸、尖吻蝮蛇血凝酶止血治療。患者咯血逐漸好轉。入院后第 5 d 突然出現發熱，體溫 38 ℃～39.4 ℃，無畏寒，咳嗽及咯血均無加重，血常規示白細胞 4.86×10⁹/L，中性粒細胞百分比 80.81%，嗜酸性粒細胞百分比 0.20%，絕對值 0.01×10⁹/L，C 反應蛋白（CRP）19.3 mg/L，考慮再次出現呼吸道感染，加用熱毒寧抗病毒治療并將抗生素升級為頭孢吡肟。治療 4 d 后患者仍高熱同前。追問病史患者 1 年來在家飼養 2 只鴿子，常去鴿籠喂食。既往每逢秋季皮膚經常出現瘙癢性皮疹，未曾治療可好轉。補充輔助檢查：復查胸部 CT（12 月 19 日，圖 2）示左肺病灶變化明顯，較前范圍增大，呈多發片狀磨玻璃影，右下肺少許同樣病灶。未見明顯支氣管擴張。免疫功能測定 IgE 929 IU/L（參考值 0～100 IU/L），CRP 39.8 mg/L，艾滋病抗體陰性，過敏原測試提示戶塵螨及蟑螂過敏（患者家中亦有蟑螂），結合以上表現，考慮診斷為過敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis，HP），予甲基潑尼松龍 40 mg 靜滴 qd，5 d 后復查胸部 CT（12 月 24 日，圖 3）示病灶明顯吸收，留有索條影。患者癥狀緩解，無發熱、咳嗽等不適，予改口服甲基潑尼松龍 25 mg qd 治療，12 月 26 日出院，囑患者出院后每周減5 mg，半個月后隨訪患者情況良好。

圖2 胸部CT像（12月19日） 左肺病灶變化明顯，較前范圍增大，呈多發片狀磨玻璃影，右下肺少許同樣病灶。未見明顯支氣管擴張

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圖3 胸部CT像（12月24日） 病灶明顯吸收，留索條影

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討論 　HP 又稱外源性過敏性肺泡炎（extrinsic allergic alveolitis，EAA）為吸入有機粉塵或過敏原后引起的變態反應，最常見變應原為鴿子、鸚鵡等禽類排泄物，含真菌的干草、化學性小分子物質、動物皮毛等。故有“飼鴿者肺”、“農民肺”、“蘑菇肺”等稱謂。家庭和日常居住環境中的抗原成分，如室內霉菌、寵物、羽絨制品、空調器或濕化器、熱浴裝置等均可引起^[1]。英國 1996 年至 2006 年流行病學調查提示職業性 HP 中，接觸金屬液體是主要致敏原^[2]。

HP 并非少見，但臨床漏診率偏高。目前診斷尚無統一標準，多采用以下標準，主要標準：① 與 HP 相應的癥狀；② 病史、血清或/和 BALF 抗體檢測證實有特異性抗原；③ 胸部 X 線或 HRCT 顯示與 HP 相應的改變；④ BALF 淋巴細胞增多（如果進行了 BAL）；⑤ 與 HP 相應的肺組織學改變（如果進行了肺活檢）；⑥ 自然激發試驗陽性（暴露到可疑環境后癥狀或實驗室異常再現）。次要標準：① 兩側肺基底部啰音；② D_LCO 減低；② 休息或運動時動脈低氧血癥。如滿足 4 條以上的主要標準，2 條次要標準，并排除其他癥狀類似的肺部疾病，則可以確定診斷^[3]。職業和環境暴露仍為重要步驟^[4]。研究顯示呼出氣一氧化氮可作為 HP 區別于其他間質性肺病的預測指標之一^[5]。

HP 按病程分為急性、亞急性及慢性。急性過敏性肺炎病史較典型，接觸后數小時或數天及出現胸悶、氣喘等，胸部 CT 提示彌漫性磨玻璃影及小結節影，根據以上病史即可診斷。而亞急性及慢性患者診斷較困難，過敏原不易尋找，可能需要肺活檢明確診斷。該患者診斷中特異性接觸史較為重要，有明確抗原。其次是臨床進程及胸部 CT 表現，患者經正規抗感染治療后效果欠佳，咯血停止數天后肺部出現新發磨玻璃影，應不是新發肺泡出血；結核 T 細胞 γ 干擾素陰性，血沉正常，不支持結核診斷，且胸部 CT 5 d 內變化過快，不符合結核進程；患者為過敏體質，曾反復有季節性皮炎，有鴿子接觸史，故考慮為 HP。激素治療后病灶迅速吸收也是支持診斷之一。

急性期胸部 CT 表現較有特異性，表現為肺泡滲出，呈片狀磨玻璃樣陰影。磨玻璃樣陰影的病理基礎為肺泡病變但密度較低尚未掩蓋肺血管，也未融合，無支氣管充氣征。片狀多發磨玻璃影最常見于過敏性肺泡炎、肺水腫、彌漫性肺泡損傷、急性呼吸窘迫綜合征、肺泡蛋白沉積癥等，但后者往往更為彌漫。還應與嗜酸性粒細胞性肺炎、間質性肺炎、細支氣管炎伴機化性肺炎相鑒別。HP 慢性期表現包括小葉中央型結節、片狀陰影、網格狀影、支氣管擴張、馬賽克征與氣體陷閉、肺囊性改變、肺纖維化及肺氣腫等^[6]。

HP 臨床表現無特異性，可有發熱、呼吸困難、咳嗽等。閱讀國內外文獻總結，以咯血為主要表現、特別是成口咯血的 HP 相對少見，該患者入院主訴為咯血 50～60 ml，提示肺部血管受侵，或局部支氣管擴張形成。咯血常見于慢性過敏性肺炎。入院前胸部 CT 肺部病灶密度較高，局部網格狀，可見馬賽克現象（實質為氣體陷閉），誤為單純性支氣管擴張咯血。住院過程中再次出現發熱及肺部磨玻璃影滲出提示慢性炎癥急性加重，急性加重的原因尚不完全清楚，考慮患者雖脫離過敏原多日，但整體病程較長，體內變態反應持續進行中。

HP 需要與以下疾病鑒別：急性過敏性肺炎影像學發展迅速，容易誤診為病毒性肺炎；形成多發粟粒狀小結節影時與粟粒性肺結核二者容易互相誤診^[7]。亞急性、慢性過敏性肺炎反復發作形成密度不均斑片狀影或索條網格影，容易誤診為肺炎、結核或其他間質性肺疾病，如非特異性間質性肺炎或尋常型間質性肺炎^[8]。該患者治療關鍵點是發熱時需除外感染加重及結核，主要基依據 CT 特異性表現及病史、病程、血結核 T 細胞 γ 干擾素及過敏原測試等。

HP 病理改變及免疫反應較復雜，患者接觸過敏原的量、患者自身免疫狀態均影響病程。病理本質為Ⅲ型、Ⅳ型變態反應，故 IgE 及嗜酸性粒細胞一般不高，借此與嗜酸性粒細胞肺炎鑒別^[9]。IgG 增高有助于診斷，支氣管肺泡灌洗液 CD4 /CD8<1 也可提示診斷。該患者年紀較大，咯血入院故未行支氣管鏡檢查。患者血免疫球蛋白 IgE 增高，考慮與患者過敏體質、季節性皮炎有關。有文獻報道支氣管哮喘合并 HP^[8]，提示多種變態反應存在于同一患者。雖然不同過敏原參與的變態反應機制不同，但過敏體質患者可能同時出現多種過敏機制。該患者過敏原提示蟑螂及塵螨過敏，亦不排除該二者引起過敏性肺炎可能。

在該病例診治過程中對病史的追問及胸部影像學復查是診治成功關鍵，雖治療成功也仍有不足之處，如對于肺功能及氧合的評價不完全到位。患者訴活動后稍感胸悶，僅測定指脈氧，未及時評估血氣分析及肺功能，為診斷進一步提供依據。僅以此病例共享，以提起工作中注意咯血、發熱為主要表現的過敏性肺炎的重視。

臨床資料 　患者，男性，76 歲，農民，因“反復咳嗽、胸悶 1 年，咯血 1 周”于 2016 年 12 月 10 日收入院。患者 1 年來反復無明顯誘因出現咳嗽、痰少，伴胸悶，體力輕度下降，但不影響一般活動，未予重視及治療。1 周前于干農活后出現咯血，為成口鮮血，5～6 口，遂至本地某二級醫院就診，予抗感染、止血治療無好轉，再次行走后出現咯血 50～60 ml，遂轉入我院。病程初期無發熱，無盜汗、納差，無消瘦，無胸痛，無黃膿痰。飲食睡眠可。查體：T 36.5 ℃，R 18 次/min，Bp 125/70 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），口唇無發紺，左上肺可聞及固定性濕羅音。全身皮膚黏膜無異常。雙下肢不腫。輔助檢查：外院胸部 CT（12 月 5 日，圖 1）左上肺斑片狀陰影，內見含氣囊狀小泡，考慮支氣管擴張伴感染，肺氣腫。外院結核 T 細胞 γ 干擾素陰性，癌胚抗原正常，血沉正常。入院初診：支氣管擴張伴咯血。

圖1 胸部CT像（12月5日） 左上肺斑片狀陰影，內見含氣囊狀小泡，考慮支氣管擴張伴感染，肺氣腫

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診療經過：入院后查血常規示白細胞 6.79×10⁹/L，中性粒細胞百分比 89.5%，嗜酸性粒細胞百分比 0.3%，絕對值 0.02×10⁹/L，血紅蛋白 109 g/L，血小板正常，尿便常規正常，腫瘤指標全套正常，抗酸桿菌涂片連續三次陰性，抗核抗體陰性，血沉正常，復查結核 T 細胞 γ 干擾素陰性，結核抗體陰性，痰培養及真菌培養均陰性，真菌 D 試驗陰性，止凝血時間及 D-二聚體正常，肝腎功能正常，白蛋白 32.76 g/L，心肌酶正常，血糖正常，ANCA 正常。予頭孢西丁、左氧氟沙星抗感染，酚磺乙胺、氨甲苯酸、尖吻蝮蛇血凝酶止血治療。患者咯血逐漸好轉。入院后第 5 d 突然出現發熱，體溫 38 ℃～39.4 ℃，無畏寒，咳嗽及咯血均無加重，血常規示白細胞 4.86×10⁹/L，中性粒細胞百分比 80.81%，嗜酸性粒細胞百分比 0.20%，絕對值 0.01×10⁹/L，C 反應蛋白（CRP）19.3 mg/L，考慮再次出現呼吸道感染，加用熱毒寧抗病毒治療并將抗生素升級為頭孢吡肟。治療 4 d 后患者仍高熱同前。追問病史患者 1 年來在家飼養 2 只鴿子，常去鴿籠喂食。既往每逢秋季皮膚經常出現瘙癢性皮疹，未曾治療可好轉。補充輔助檢查：復查胸部 CT（12 月 19 日，圖 2）示左肺病灶變化明顯，較前范圍增大，呈多發片狀磨玻璃影，右下肺少許同樣病灶。未見明顯支氣管擴張。免疫功能測定 IgE 929 IU/L（參考值 0～100 IU/L），CRP 39.8 mg/L，艾滋病抗體陰性，過敏原測試提示戶塵螨及蟑螂過敏（患者家中亦有蟑螂），結合以上表現，考慮診斷為過敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis，HP），予甲基潑尼松龍 40 mg 靜滴 qd，5 d 后復查胸部 CT（12 月 24 日，圖 3）示病灶明顯吸收，留有索條影。患者癥狀緩解，無發熱、咳嗽等不適，予改口服甲基潑尼松龍 25 mg qd 治療，12 月 26 日出院，囑患者出院后每周減5 mg，半個月后隨訪患者情況良好。

圖2 胸部CT像（12月19日） 左肺病灶變化明顯，較前范圍增大，呈多發片狀磨玻璃影，右下肺少許同樣病灶。未見明顯支氣管擴張

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圖3 胸部CT像（12月24日） 病灶明顯吸收，留索條影

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討論 　HP 又稱外源性過敏性肺泡炎（extrinsic allergic alveolitis，EAA）為吸入有機粉塵或過敏原后引起的變態反應，最常見變應原為鴿子、鸚鵡等禽類排泄物，含真菌的干草、化學性小分子物質、動物皮毛等。故有“飼鴿者肺”、“農民肺”、“蘑菇肺”等稱謂。家庭和日常居住環境中的抗原成分，如室內霉菌、寵物、羽絨制品、空調器或濕化器、熱浴裝置等均可引起^[1]。英國 1996 年至 2006 年流行病學調查提示職業性 HP 中，接觸金屬液體是主要致敏原^[2]。

HP 并非少見，但臨床漏診率偏高。目前診斷尚無統一標準，多采用以下標準，主要標準：① 與 HP 相應的癥狀；② 病史、血清或/和 BALF 抗體檢測證實有特異性抗原；③ 胸部 X 線或 HRCT 顯示與 HP 相應的改變；④ BALF 淋巴細胞增多（如果進行了 BAL）；⑤ 與 HP 相應的肺組織學改變（如果進行了肺活檢）；⑥ 自然激發試驗陽性（暴露到可疑環境后癥狀或實驗室異常再現）。次要標準：① 兩側肺基底部啰音；② D_LCO 減低；② 休息或運動時動脈低氧血癥。如滿足 4 條以上的主要標準，2 條次要標準，并排除其他癥狀類似的肺部疾病，則可以確定診斷^[3]。職業和環境暴露仍為重要步驟^[4]。研究顯示呼出氣一氧化氮可作為 HP 區別于其他間質性肺病的預測指標之一^[5]。

HP 按病程分為急性、亞急性及慢性。急性過敏性肺炎病史較典型，接觸后數小時或數天及出現胸悶、氣喘等，胸部 CT 提示彌漫性磨玻璃影及小結節影，根據以上病史即可診斷。而亞急性及慢性患者診斷較困難，過敏原不易尋找，可能需要肺活檢明確診斷。該患者診斷中特異性接觸史較為重要，有明確抗原。其次是臨床進程及胸部 CT 表現，患者經正規抗感染治療后效果欠佳，咯血停止數天后肺部出現新發磨玻璃影，應不是新發肺泡出血；結核 T 細胞 γ 干擾素陰性，血沉正常，不支持結核診斷，且胸部 CT 5 d 內變化過快，不符合結核進程；患者為過敏體質，曾反復有季節性皮炎，有鴿子接觸史，故考慮為 HP。激素治療后病灶迅速吸收也是支持診斷之一。

急性期胸部 CT 表現較有特異性，表現為肺泡滲出，呈片狀磨玻璃樣陰影。磨玻璃樣陰影的病理基礎為肺泡病變但密度較低尚未掩蓋肺血管，也未融合，無支氣管充氣征。片狀多發磨玻璃影最常見于過敏性肺泡炎、肺水腫、彌漫性肺泡損傷、急性呼吸窘迫綜合征、肺泡蛋白沉積癥等，但后者往往更為彌漫。還應與嗜酸性粒細胞性肺炎、間質性肺炎、細支氣管炎伴機化性肺炎相鑒別。HP 慢性期表現包括小葉中央型結節、片狀陰影、網格狀影、支氣管擴張、馬賽克征與氣體陷閉、肺囊性改變、肺纖維化及肺氣腫等^[6]。

HP 臨床表現無特異性，可有發熱、呼吸困難、咳嗽等。閱讀國內外文獻總結，以咯血為主要表現、特別是成口咯血的 HP 相對少見，該患者入院主訴為咯血 50～60 ml，提示肺部血管受侵，或局部支氣管擴張形成。咯血常見于慢性過敏性肺炎。入院前胸部 CT 肺部病灶密度較高，局部網格狀，可見馬賽克現象（實質為氣體陷閉），誤為單純性支氣管擴張咯血。住院過程中再次出現發熱及肺部磨玻璃影滲出提示慢性炎癥急性加重，急性加重的原因尚不完全清楚，考慮患者雖脫離過敏原多日，但整體病程較長，體內變態反應持續進行中。

HP 需要與以下疾病鑒別：急性過敏性肺炎影像學發展迅速，容易誤診為病毒性肺炎；形成多發粟粒狀小結節影時與粟粒性肺結核二者容易互相誤診^[7]。亞急性、慢性過敏性肺炎反復發作形成密度不均斑片狀影或索條網格影，容易誤診為肺炎、結核或其他間質性肺疾病，如非特異性間質性肺炎或尋常型間質性肺炎^[8]。該患者治療關鍵點是發熱時需除外感染加重及結核，主要基依據 CT 特異性表現及病史、病程、血結核 T 細胞 γ 干擾素及過敏原測試等。

HP 病理改變及免疫反應較復雜，患者接觸過敏原的量、患者自身免疫狀態均影響病程。病理本質為Ⅲ型、Ⅳ型變態反應，故 IgE 及嗜酸性粒細胞一般不高，借此與嗜酸性粒細胞肺炎鑒別^[9]。IgG 增高有助于診斷，支氣管肺泡灌洗液 CD4 /CD8<1 也可提示診斷。該患者年紀較大，咯血入院故未行支氣管鏡檢查。患者血免疫球蛋白 IgE 增高，考慮與患者過敏體質、季節性皮炎有關。有文獻報道支氣管哮喘合并 HP^[8]，提示多種變態反應存在于同一患者。雖然不同過敏原參與的變態反應機制不同，但過敏體質患者可能同時出現多種過敏機制。該患者過敏原提示蟑螂及塵螨過敏，亦不排除該二者引起過敏性肺炎可能。

在該病例診治過程中對病史的追問及胸部影像學復查是診治成功關鍵，雖治療成功也仍有不足之處，如對于肺功能及氧合的評價不完全到位。患者訴活動后稍感胸悶，僅測定指脈氧，未及時評估血氣分析及肺功能，為診斷進一步提供依據。僅以此病例共享，以提起工作中注意咯血、發熱為主要表現的過敏性肺炎的重視。