引用本文： 謝碧芳, 徐遠達. 體外二氧化碳清除應用于慢性阻塞性肺疾病急性加重的研究進展. 中國呼吸與危重監護雜志, 2016, 15(4): 425-428. doi: 10.7507/1671-6205.2016101 復制
慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)急性加重失代償的患者需要機械通氣，預后差，死亡率達17%~30%[1]，無創通氣(noninvasive ventilation，NIV)已成為慢阻肺急性加重的標準治療方案，接受NIV和接受有創通氣(invasive mechanical ventilation，IMV)治療的慢阻肺急性加重患者死亡率分別為9%和23%[2]。由于小氣道病變，IMV使肺動態過度充氣，容易導致氣壓傷、循環功能障礙、撤機困難等[3]，增加機械通氣可能帶來的并發癥。因此，NIV和微型體外膜氧合技術(mini-extracorporeal membrane oxygenation，mini-ECMO)的聯合也許能避免IMV潛在的威脅。隨著技術的進步，mini-ECMO更多地被稱為體外二氧化碳(CO2)清除(extracorporeal CO2 removal，ECCO2R)。
一 歷史回顧
CO2清除的基本理論來源于30多年前早期ECMO的使用，1972年Hill等[4]第一個報告使用體外循環成功治療成年急性低氧性呼吸衰竭患者。20世紀70年代后期Gattinoni和Kolobow等[5-8]通過單獨CO2清除聯合低呼吸頻率、低潮氣量、低吸氣峰壓的IMV，提出部分呼吸功能支持達到肺休息的設想。Antonio等[9]和Sherlock等[10]發現接受血液透析治療的患者會出現一過性低碳酸血癥，提出通過血液濾過清除部分CO2達到減輕呼吸機相關性肺損傷(ventilator-induced lung injury，VILI)的目標。后來很長一段時間，由于設備、耗材以及嚴重出血、溶血等因素，這種技術被放在生命支持最后一道防線，限制了它的應用[11]。
直到新的設備不斷出現，如iLA activve、PALP CARDIOhelp、Hemolung、PROLung、MiniLung、Decapsmart、Decapsystem等[12]，技術改進在于經皮雙腔高流量深靜脈導管(達到500~1 000 mL/min)、磁力離心驅動泵、聚甲基戊烯中空纖維膜、所有材料均覆蓋抗凝的肝素涂層、裝置的預沖容量低于150 mL等[3]。使得這項搶救手段回歸的另外一個關鍵因素是急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)肺保護通氣策略，這項策略的核心是小潮氣量，不可避免在治療過程中出現允許性高碳酸血癥，這會加重多器官功能不全，因而提出了聯合ECCO2R的超級肺保護策略[13-15]，這對IMV下調支持力度、減輕酸中毒、降低炎癥因子水平甚至保留適度的自主呼吸都有明顯作用。因為只需較少的血流量和簡便安全的雙腔深靜脈置管(14~18F左右)就能改善高碳酸血癥和失代償呼吸性酸中毒，對終末期慢阻肺患者避免有創氣管插管的治療策略得到重視[16]。
二 原理
為改善嚴重低氧血癥，對呼吸衰竭常用的VV-ECMO(veno-venous ECMO)治療血流量要達到心排出量的60%(3~5 L/min)，同時會帶來較大不良反應，如果單純為改善酸中毒和高碳酸血癥，能否調整這種治療模式呢？
CO2在正常的靜脈血中含量高(≥50 mL/dL)，在血液中90%含量的CO2通過碳酸氫鹽轉運，剩下的通過溶解狀態、與血漿蛋白和血紅蛋白結合的形式轉運，正常平靜狀態下成人全身氧氣的需要量為250 mL/min，理論上滿足全身氧氣需要量的血流量為5 L/min，由于CO2脂溶性分子的特點，其彌散能力是氧氣的20倍，在體內還通過碳酸氫鹽緩沖系統儲存，理論上滿足全身CO2轉運的血流量為1 L/min[17]，因此把需要較低治療血流量的體外膜氧合技術稱為mini-ECMO，當然其側重點不是提供機體氧氣的需要量，而是機體內CO2的清除，也稱為ECCO2R。
CO2清除率(mL/min)由以下公式計算(V代表體外設備的靜脈通道，A代表體外設備的動脈通道)[18]：
CO2 removal rate=(CO2 venous content-CO2 arterial content)×blood flow =(CVCO2-CACO2)×blood flow =24×[(HCO3V + 0.03×PVCO2)-(HCO3A + 0.03×PACO2)]×blood flow
其中，24是CO2在25 ℃的摩爾體積，0.03是指CO2 在血漿中的溶解系數。
由脫羧基裝置清除CO2的計算公式(PRE代表pre-filter也就是濾血器前，POST代表 post-filter也就是濾血器后)：
△PCO2 PRE-POST=pre-filter PCO2-post-filter PCO2 =PCO2 PRE-PCO2 POST
膜面積固定后ECCO2R的效能取決于血流量和沖洗氣流量(sweep gas flow)，在膜兩側形成的氧氣和CO2壓力梯度顯著高于在毛細管/肺泡壁的壓力梯度，達到改善氧合清除CO2的目的；當血流量在500~1 000 mL/min時，沖洗氣流量從1 L/min逐漸增加到14 L/min，CO2的清除并非同步線性提高，在6~8 L/min基本達到平衡[19]，雖然CO2解離曲線幾乎呈線形，由于體內氧氣與血紅蛋白結合促使CO2釋放以及血紅蛋白的理化特性，在Haldane效應作用下氧氣結合與CO2解離相互影響[18]，所以觀察到過高的沖洗氣流量會使氧分壓下降，只有進一步提高血流量才能進一步改善氧合和清除CO2；在相同CO2分壓下，靜脈血攜帶的CO2比動脈血多，特別在頑固高碳酸血癥時提示用空氣作為沖洗氣，能加強CO2的清除。
還有研究發現通過酸化的方法使血液中CO2溶解度增加，提高血液中CO2分壓，從而達到增高膜肺兩側濃度差，提高清除效率；血流量可低至250 mL/min[20-22]，從而減小置管的管腔(也許13~14FR的雙腔管)，甚至可以局部抗凝，減少抗凝藥物的使用；若導管的管腔在13~14FR，可以實現清除CO2以及腎替代治療的多臟器高級生命支持。這些局部酸化的設備一般采取的是乳酸，還有研究使用乙酸、檸檬酸[23]。Arazawa等[24]采用酸性(二氧化硫)掃氣和含有碳酸酐酶的中空纖維膜可以顯著增加ECCO2R的清除效率(增加109%)，從而減小管腔及減少血流量。而Alberto等[25]把濾血器、膜肺及電滲析結合起來形成一種新的ECCO2R，也被稱為呼吸電滲析(respiratory electrodialysis，R-ED)，不需使用外源性的酸化劑，采用雙腔導管管腔15~17FR以及血流量500 mL/min能夠從血液流去除成年患者CO2生產總量。如果只是部分CO2清除(即約50%的總CO2產生量)，血流量可以降低到150~250 mL/min，理論上允許應用局部抗凝。上述儀器部分在動物實驗中已得到證明，是否可用于臨床有待進一步研究。
清除CO2是通過氣體交換，膜的面積越大清除的CO2就越多。這套裝置還有一個關鍵因素是深靜脈導管的管徑以及置入后的定位，如果血流量與管徑不匹配，出現再循環(PvCO2＜PaCO2)，也會導致膜肺效能的下降[19]。
三 臨床應用
ECCO2R能降低氣管插管率。慢阻肺急性加重IMV的時間越長，死亡風險越高，避免IMV、減少并發癥、盡快撤機是合理的治療目標，Del Sorbo等[26]對面臨NIV失敗風險的患者加入ECCO2R進行觀察，聯合NIV+ECCO2R，氣管插管率只有12%，而匹配的NIV組氣管插管率為33%。Kluge等[27]回顧研究42例高碳酸血癥患者，這些患者面臨NIV失敗有氣管插管指征，其中慢阻肺患者28例，肺功能均為GOLD(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)Ⅳ級，分為ECCO2R組和IMV組，發現90%的ECCO2R組患者不需氣管插管，而其中14例慢阻肺患者中13例避免了氣管插管。Nausherwan等[28]將20例因慢阻肺急性加重導致高碳酸血癥的患者分為3組，第1組NIV很可能需要IMV(n=7)，第2組不能脫離NIV(n=2)，第3組IMV撤機失敗(n=11)。對這些患者予以ECCO2R治療，第1組患者中無一例需要氣管插管，第2組中2例患者成功撤離NIV。最近的一篇系統綜述將上述病例及其他一些應用ECCO2R的慢阻肺病例進行系統分析(總共87例)，其中93%(67/70)的患者成功避免IMV[29]。
ECCO2R顯著降低治療期間CO2分壓。Nausherwan等[28]對20例因慢阻肺急性加重導致高碳酸血癥患者的研究發現，治療期間患者的CO2分壓明顯降低。但ECCO2R治療效果受多方面因素的影響，Hermann等[30]回顧分析12例慢阻肺急性加重機械通氣應用ECCO2R治療的患者，發現嚴重低氧和長時間機械通氣是引起不良預后的因素，以及病因對治療的可逆反應仍然是最關鍵的因素，否則撤離ECCO2R后體內CO2分壓將再次上升。
IMV患者能從ECCO2R治療獲益。Nausherwan等[28]對20例因慢阻肺急性加重導致高碳酸血癥患者進行分析，IMV撤機失敗(n=11)的患者予ECCO2R治療，其中3例患者成功撤機，另外3例患者呼吸支持力度降低。Darryl等[16]對5例失代償期慢阻肺急性加重患者使用ECCO2R治療，發現ECCO2R促進早期拔管，并幫助需要IMV的患者早期離床活動，而早期離床活動對肺康復是有益的。Sklar等[29]發現慢阻肺急性加重患者使用ECCO2R，53%(9/17)可成功撤機。
ECCO2R可以減少ICU住院時間并降低費用。Stephan等[31]對24例嚴重慢阻肺未行肺移植患者進行對照研究，發現ECCO2R組及MV組(對照組)相比，ICU住院天數(中位數11 d比35 d)、醫院住院天數(中位數17.5 d比51.5 d)顯著縮短，治療費用顯著降低(中位數19.610比46.552，P=0.01)。
ECCO2R可減低肺動脈壓力。Christian等[32]對5例嚴重慢阻肺急性加重期需要有創通氣的患者使用mini-ECMO，發現平均肺動脈壓力從(36.8±5.6)mm Hg降至(22.8±2.8)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。
ECCO2R也許可減低慢阻肺急性加重的死亡率。Del Sorbo等[26]發現與對照組相比，ECCO2R顯著降低患者住院死亡率(8%比35%，P=0.035)；Darryl等[16]研究中的5例慢阻肺急性加重期失代償患者全部存活。但在Kluge等[27]的兩個回顧性比較組，28 d死亡率無顯著差異(ECCO2R組和IMV組分別為24%和19%)，6個月死亡率均為33%。
并非所有的慢阻肺急性加重患者均適合這項治療，比如合并嚴重創傷、肥胖(體重大于120 kg)、有抗凝禁忌證、出血傾向、穿刺部位存在血管畸形(如動脈瘤)、惡性腫瘤、食管胃底靜脈曲張、肝硬化、液體復蘇后平均動脈壓小于60 mm Hg，以及病情繼續加重迅速向MODS發展、病情不可逆等的患者不建議采用ECCO2R治療[26]。目前尚無統一的意見，隨著技術的進展這些禁忌證也會發生相應的變化，我們必需進行風險效益評估。在Del Sorbo等[26]的研究中，有13例(52%)發生不良反應，主要是出血，但是這些風險比氣管插管所帶來的風險小。Kluge等[27]的研究發現不良反應主要也為出血，21例患者中9例出血，包括2例大出血及7例小出血；其中1例大出血不得不手術修復，而另外1例不得不終止ECCO2R，改為IMV。Sklar等[29]的系統回顧發現11例大的不良反應和30例小的不良反應，其中主要為出血。11例大的不良反應中，8例為出血，需要輸注2 U以上紅細胞，其他為氣胸、靜脈穿孔，1例因繼發于髂靜脈穿孔的腹膜后出血導致死亡。30例小的不良反應包括小出血13例，血小板減少5例，機器故障9例等。
四 結論
ECCO2R已被證明能迅速糾正嚴重呼吸性酸中毒，這對于單純改善高碳酸血癥要求更高的患者，如難治性哮喘、重度慢阻肺急性加重患者，以及短期內等待肺移植的終末期肺病和移植物抗宿主(graft versus host disease，GVHD)的呼吸衰竭患者，均能最大限度地減少或避免有創插管通氣，減少VILI和呼吸機相關性肺炎(VAP)，通過減少患者的總住院天數，從而減輕經濟負擔[31]。ECCO2R可以在患者清醒時使用，可減少鎮靜藥的用量，早期康復鍛煉，降低ICU獲得性肌無力、呼吸機相關的膈肌功能不全等[16]。
提供ECCO2R的裝置有些已在應用中，有些尚在研發中，能否廣泛應用于臨床取決于它的有效性及安全性。目前很多研究只側重對患者短期療效的隊列觀察，缺乏長期的評估。隨著ECCO2R各種設備的開發進入臨床，需要隨機對照試驗進一步評估對慢阻肺急性加重的總體療效，包括潛在的不良反應、經濟影響等，以更好地服務于臨床。
慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)急性加重失代償的患者需要機械通氣，預后差，死亡率達17%~30%[1]，無創通氣(noninvasive ventilation，NIV)已成為慢阻肺急性加重的標準治療方案，接受NIV和接受有創通氣(invasive mechanical ventilation，IMV)治療的慢阻肺急性加重患者死亡率分別為9%和23%[2]。由于小氣道病變，IMV使肺動態過度充氣，容易導致氣壓傷、循環功能障礙、撤機困難等[3]，增加機械通氣可能帶來的并發癥。因此，NIV和微型體外膜氧合技術(mini-extracorporeal membrane oxygenation，mini-ECMO)的聯合也許能避免IMV潛在的威脅。隨著技術的進步，mini-ECMO更多地被稱為體外二氧化碳(CO2)清除(extracorporeal CO2 removal，ECCO2R)。
一 歷史回顧
CO2清除的基本理論來源于30多年前早期ECMO的使用，1972年Hill等[4]第一個報告使用體外循環成功治療成年急性低氧性呼吸衰竭患者。20世紀70年代后期Gattinoni和Kolobow等[5-8]通過單獨CO2清除聯合低呼吸頻率、低潮氣量、低吸氣峰壓的IMV，提出部分呼吸功能支持達到肺休息的設想。Antonio等[9]和Sherlock等[10]發現接受血液透析治療的患者會出現一過性低碳酸血癥，提出通過血液濾過清除部分CO2達到減輕呼吸機相關性肺損傷(ventilator-induced lung injury，VILI)的目標。后來很長一段時間，由于設備、耗材以及嚴重出血、溶血等因素，這種技術被放在生命支持最后一道防線，限制了它的應用[11]。
直到新的設備不斷出現，如iLA activve、PALP CARDIOhelp、Hemolung、PROLung、MiniLung、Decapsmart、Decapsystem等[12]，技術改進在于經皮雙腔高流量深靜脈導管(達到500~1 000 mL/min)、磁力離心驅動泵、聚甲基戊烯中空纖維膜、所有材料均覆蓋抗凝的肝素涂層、裝置的預沖容量低于150 mL等[3]。使得這項搶救手段回歸的另外一個關鍵因素是急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)肺保護通氣策略，這項策略的核心是小潮氣量，不可避免在治療過程中出現允許性高碳酸血癥，這會加重多器官功能不全，因而提出了聯合ECCO2R的超級肺保護策略[13-15]，這對IMV下調支持力度、減輕酸中毒、降低炎癥因子水平甚至保留適度的自主呼吸都有明顯作用。因為只需較少的血流量和簡便安全的雙腔深靜脈置管(14~18F左右)就能改善高碳酸血癥和失代償呼吸性酸中毒，對終末期慢阻肺患者避免有創氣管插管的治療策略得到重視[16]。
二 原理
為改善嚴重低氧血癥，對呼吸衰竭常用的VV-ECMO(veno-venous ECMO)治療血流量要達到心排出量的60%(3~5 L/min)，同時會帶來較大不良反應，如果單純為改善酸中毒和高碳酸血癥，能否調整這種治療模式呢？
CO2在正常的靜脈血中含量高(≥50 mL/dL)，在血液中90%含量的CO2通過碳酸氫鹽轉運，剩下的通過溶解狀態、與血漿蛋白和血紅蛋白結合的形式轉運，正常平靜狀態下成人全身氧氣的需要量為250 mL/min，理論上滿足全身氧氣需要量的血流量為5 L/min，由于CO2脂溶性分子的特點，其彌散能力是氧氣的20倍，在體內還通過碳酸氫鹽緩沖系統儲存，理論上滿足全身CO2轉運的血流量為1 L/min[17]，因此把需要較低治療血流量的體外膜氧合技術稱為mini-ECMO，當然其側重點不是提供機體氧氣的需要量，而是機體內CO2的清除，也稱為ECCO2R。
CO2清除率(mL/min)由以下公式計算(V代表體外設備的靜脈通道，A代表體外設備的動脈通道)[18]：
CO2 removal rate=(CO2 venous content-CO2 arterial content)×blood flow =(CVCO2-CACO2)×blood flow =24×[(HCO3V + 0.03×PVCO2)-(HCO3A + 0.03×PACO2)]×blood flow
其中，24是CO2在25 ℃的摩爾體積，0.03是指CO2 在血漿中的溶解系數。
由脫羧基裝置清除CO2的計算公式(PRE代表pre-filter也就是濾血器前，POST代表 post-filter也就是濾血器后)：
△PCO2 PRE-POST=pre-filter PCO2-post-filter PCO2 =PCO2 PRE-PCO2 POST
膜面積固定后ECCO2R的效能取決于血流量和沖洗氣流量(sweep gas flow)，在膜兩側形成的氧氣和CO2壓力梯度顯著高于在毛細管/肺泡壁的壓力梯度，達到改善氧合清除CO2的目的；當血流量在500~1 000 mL/min時，沖洗氣流量從1 L/min逐漸增加到14 L/min，CO2的清除并非同步線性提高，在6~8 L/min基本達到平衡[19]，雖然CO2解離曲線幾乎呈線形，由于體內氧氣與血紅蛋白結合促使CO2釋放以及血紅蛋白的理化特性，在Haldane效應作用下氧氣結合與CO2解離相互影響[18]，所以觀察到過高的沖洗氣流量會使氧分壓下降，只有進一步提高血流量才能進一步改善氧合和清除CO2；在相同CO2分壓下，靜脈血攜帶的CO2比動脈血多，特別在頑固高碳酸血癥時提示用空氣作為沖洗氣，能加強CO2的清除。
還有研究發現通過酸化的方法使血液中CO2溶解度增加，提高血液中CO2分壓，從而達到增高膜肺兩側濃度差，提高清除效率；血流量可低至250 mL/min[20-22]，從而減小置管的管腔(也許13~14FR的雙腔管)，甚至可以局部抗凝，減少抗凝藥物的使用；若導管的管腔在13~14FR，可以實現清除CO2以及腎替代治療的多臟器高級生命支持。這些局部酸化的設備一般采取的是乳酸，還有研究使用乙酸、檸檬酸[23]。Arazawa等[24]采用酸性(二氧化硫)掃氣和含有碳酸酐酶的中空纖維膜可以顯著增加ECCO2R的清除效率(增加109%)，從而減小管腔及減少血流量。而Alberto等[25]把濾血器、膜肺及電滲析結合起來形成一種新的ECCO2R，也被稱為呼吸電滲析(respiratory electrodialysis，R-ED)，不需使用外源性的酸化劑，采用雙腔導管管腔15~17FR以及血流量500 mL/min能夠從血液流去除成年患者CO2生產總量。如果只是部分CO2清除(即約50%的總CO2產生量)，血流量可以降低到150~250 mL/min，理論上允許應用局部抗凝。上述儀器部分在動物實驗中已得到證明，是否可用于臨床有待進一步研究。
清除CO2是通過氣體交換，膜的面積越大清除的CO2就越多。這套裝置還有一個關鍵因素是深靜脈導管的管徑以及置入后的定位，如果血流量與管徑不匹配，出現再循環(PvCO2＜PaCO2)，也會導致膜肺效能的下降[19]。
三 臨床應用
ECCO2R能降低氣管插管率。慢阻肺急性加重IMV的時間越長，死亡風險越高，避免IMV、減少并發癥、盡快撤機是合理的治療目標，Del Sorbo等[26]對面臨NIV失敗風險的患者加入ECCO2R進行觀察，聯合NIV+ECCO2R，氣管插管率只有12%，而匹配的NIV組氣管插管率為33%。Kluge等[27]回顧研究42例高碳酸血癥患者，這些患者面臨NIV失敗有氣管插管指征，其中慢阻肺患者28例，肺功能均為GOLD(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)Ⅳ級，分為ECCO2R組和IMV組，發現90%的ECCO2R組患者不需氣管插管，而其中14例慢阻肺患者中13例避免了氣管插管。Nausherwan等[28]將20例因慢阻肺急性加重導致高碳酸血癥的患者分為3組，第1組NIV很可能需要IMV(n=7)，第2組不能脫離NIV(n=2)，第3組IMV撤機失敗(n=11)。對這些患者予以ECCO2R治療，第1組患者中無一例需要氣管插管，第2組中2例患者成功撤離NIV。最近的一篇系統綜述將上述病例及其他一些應用ECCO2R的慢阻肺病例進行系統分析(總共87例)，其中93%(67/70)的患者成功避免IMV[29]。
ECCO2R顯著降低治療期間CO2分壓。Nausherwan等[28]對20例因慢阻肺急性加重導致高碳酸血癥患者的研究發現，治療期間患者的CO2分壓明顯降低。但ECCO2R治療效果受多方面因素的影響，Hermann等[30]回顧分析12例慢阻肺急性加重機械通氣應用ECCO2R治療的患者，發現嚴重低氧和長時間機械通氣是引起不良預后的因素，以及病因對治療的可逆反應仍然是最關鍵的因素，否則撤離ECCO2R后體內CO2分壓將再次上升。
IMV患者能從ECCO2R治療獲益。Nausherwan等[28]對20例因慢阻肺急性加重導致高碳酸血癥患者進行分析，IMV撤機失敗(n=11)的患者予ECCO2R治療，其中3例患者成功撤機，另外3例患者呼吸支持力度降低。Darryl等[16]對5例失代償期慢阻肺急性加重患者使用ECCO2R治療，發現ECCO2R促進早期拔管，并幫助需要IMV的患者早期離床活動，而早期離床活動對肺康復是有益的。Sklar等[29]發現慢阻肺急性加重患者使用ECCO2R，53%(9/17)可成功撤機。
ECCO2R可以減少ICU住院時間并降低費用。Stephan等[31]對24例嚴重慢阻肺未行肺移植患者進行對照研究，發現ECCO2R組及MV組(對照組)相比，ICU住院天數(中位數11 d比35 d)、醫院住院天數(中位數17.5 d比51.5 d)顯著縮短，治療費用顯著降低(中位數19.610比46.552，P=0.01)。
ECCO2R可減低肺動脈壓力。Christian等[32]對5例嚴重慢阻肺急性加重期需要有創通氣的患者使用mini-ECMO，發現平均肺動脈壓力從(36.8±5.6)mm Hg降至(22.8±2.8)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。
ECCO2R也許可減低慢阻肺急性加重的死亡率。Del Sorbo等[26]發現與對照組相比，ECCO2R顯著降低患者住院死亡率(8%比35%，P=0.035)；Darryl等[16]研究中的5例慢阻肺急性加重期失代償患者全部存活。但在Kluge等[27]的兩個回顧性比較組，28 d死亡率無顯著差異(ECCO2R組和IMV組分別為24%和19%)，6個月死亡率均為33%。
并非所有的慢阻肺急性加重患者均適合這項治療，比如合并嚴重創傷、肥胖(體重大于120 kg)、有抗凝禁忌證、出血傾向、穿刺部位存在血管畸形(如動脈瘤)、惡性腫瘤、食管胃底靜脈曲張、肝硬化、液體復蘇后平均動脈壓小于60 mm Hg，以及病情繼續加重迅速向MODS發展、病情不可逆等的患者不建議采用ECCO2R治療[26]。目前尚無統一的意見，隨著技術的進展這些禁忌證也會發生相應的變化，我們必需進行風險效益評估。在Del Sorbo等[26]的研究中，有13例(52%)發生不良反應，主要是出血，但是這些風險比氣管插管所帶來的風險小。Kluge等[27]的研究發現不良反應主要也為出血，21例患者中9例出血，包括2例大出血及7例小出血；其中1例大出血不得不手術修復，而另外1例不得不終止ECCO2R，改為IMV。Sklar等[29]的系統回顧發現11例大的不良反應和30例小的不良反應，其中主要為出血。11例大的不良反應中，8例為出血，需要輸注2 U以上紅細胞，其他為氣胸、靜脈穿孔，1例因繼發于髂靜脈穿孔的腹膜后出血導致死亡。30例小的不良反應包括小出血13例，血小板減少5例，機器故障9例等。
四 結論
ECCO2R已被證明能迅速糾正嚴重呼吸性酸中毒，這對于單純改善高碳酸血癥要求更高的患者，如難治性哮喘、重度慢阻肺急性加重患者，以及短期內等待肺移植的終末期肺病和移植物抗宿主(graft versus host disease，GVHD)的呼吸衰竭患者，均能最大限度地減少或避免有創插管通氣，減少VILI和呼吸機相關性肺炎(VAP)，通過減少患者的總住院天數，從而減輕經濟負擔[31]。ECCO2R可以在患者清醒時使用，可減少鎮靜藥的用量，早期康復鍛煉，降低ICU獲得性肌無力、呼吸機相關的膈肌功能不全等[16]。
提供ECCO2R的裝置有些已在應用中，有些尚在研發中，能否廣泛應用于臨床取決于它的有效性及安全性。目前很多研究只側重對患者短期療效的隊列觀察，缺乏長期的評估。隨著ECCO2R各種設備的開發進入臨床，需要隨機對照試驗進一步評估對慢阻肺急性加重的總體療效，包括潛在的不良反應、經濟影響等，以更好地服務于臨床。