引用本文： 張書娟, 韓麗麗, 萬獻堯. 肥胖急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床特點. 中國呼吸與危重監護雜志, 2017, 16(4): 421-424. doi: 10.7507/1671-6205.201609014 復制
近年來，肥胖人群比例在不斷增加，它不僅是體重的增加，也意味著人體臟器功能的改變，例如肺部氣流受限、肺容積下降、氣體交換功能受損等，這些改變是發生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的病理生理學基礎。因此，肥胖 ARDS 患者的治療與管理面臨著特殊的挑戰，需要更深入的研究。目前普遍認為肥胖對呼吸力學以及 ARDS 病理生理學存在多種影響，針對肥胖 ARDS 患者需實行個體化管理。
1 肥胖和 ARDS 的流行病學特點
最新數據顯示我國成年男性和女性的平均體重分別是 66.2 kg 和 57.3 kg，與 2002 年相比體重在增加，超重率為 30.1%，肥胖率為 11.9%，比 2002 年上升了 7.3 和 4.8 個百分點[1]。而我們面對的不僅是肥胖人群比例的增加，還有肥胖對人類健康的影響。肥胖指人體脂肪組織過度蓄積導致機體正常生理功能不同程度損害的一種病理狀態，其病因復雜，與環境、遺傳、生理、代謝、行為及心理等諸多因素有關。肥胖表現為脂肪細胞體積的增加及數量的增多，內臟脂肪堆積，脂解作用增強，游離脂肪酸增加，同時脂肪細胞分泌的因子代謝紊亂，影響機體多個臟器組織的功能[2]，從而危害人類健康。例如，有研究報道卵巢癌手術切口并發癥發生率增加及住院時間延長均與肥胖有關[3]。
ARDS 是由肺內原因或（和）肺外原因引起的、以頑固性低氧血癥為顯著特征的臨床綜合征，彌漫性肺泡損傷（DAD）是其特征性病理改變及病理診斷依據。DAD 的主要病變是肺泡透明膜形成（富含蛋白的肺泡和間質水腫），同時存在下列 4 項中至少 1 項，包括Ⅰ型肺泡上皮細胞或肺毛細血管內皮細胞壞死、廣泛的炎性細胞浸潤、明顯的間質纖維化以及Ⅱ型上皮細胞增生（晚期）。肺泡及間質水腫、肺表面活性物質減少及肺泡萎陷導致肺容積減少、肺順應性降低和嚴重的通氣/血流（V/Q）比值失調，特別是肺內分流明顯增加，是 ARDS 的病理生理特征[4]。ARDS 因高病死率而備受關注。最新研究發現，中重度 ARDS 患者的病死率依然超過 40%[5]。ARDS 嚴重危害患者的健康與生存，促使我們對其進行更深層次的研究。從 2009 年 H1N1 流感流行的數據中，我們發現嚴重和病態肥胖者 [體重指數（BMI）分別>35 kg/m2 和>40 kg/m2] ARDS 發病率是正常體重的 5～15 倍[6-7]。還有很多類似研究均說明 ARDS 與肥胖有潛在聯系，而對肥胖 ARDS 患者的治療也需要考慮到方方面面。
2 肥胖對于 ARDS 患者肺部的影響
肥胖對呼吸系統的影響可能與脂肪堆積引起上氣道結構改變、胸壁和肺實質順應性降低、氣道阻力增加、呼吸中樞功能紊亂以及肥胖神經內分泌改變有關，嚴重影響正常的呼吸動力學及氣體交換，導致一系列呼吸系統疾病[8]。肥胖者的呼吸力學會發生改變，其呼吸系統順應性下降，腹腔內壓力、胸壁負擔增加，導致胸腔內壓力以及上下呼吸道阻力增加，總肺容量（TLC）、潮氣量（VT）、功能殘氣量（FRC）、肺活量（VC）下降，肥胖者殘氣量（RV）常常維持不變，隨著 BMI 的增加，補呼氣量（ERV）降低；跨肺壓是肺實際擴張的壓力，靜態情況下，跨肺壓（PL）=氣道壓（Paw）–胸腔內壓（Ppl），肥胖者胸腔內壓力增加，導致跨肺壓的降低，這說明使肺擴張的壓力下降，因此肥胖者會有顯著的肺不張，從而導致氣體交換受損[9-10]。除了對肺生理學的影響外，肥胖還對機體的其他器官、系統產生影響，主要包括血管及內分泌功能，進而引起肥胖相關性疾病。肥胖者以上這些改變影響換氣功能，當伴 有 ARDS 或者其他肺部疾病時，這些影響會更突出。
3 肥胖和 ARDS 的發病機制
隨著研究的不斷深入，人們發現 ARDS 的發病機制以及預后可能受患者自身因素的影響，如基因多態性、共患疾病等。臨床證據表明肥胖就是眾多因素之一，它可能促進 ARDS 的發生及改善 ARDS 預后。促進 ARDS 的發生很好理解，因為肥胖本身就是一種炎癥狀態，并伴有白細胞升高[11]，血中 C 反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）增加[12]，以及內皮細胞損傷[13]。但有證據顯示，隨著 BMI 的增加，ARDS 患者血漿中 IL-6、IL-8 下降[14]，這說明盡管肥胖會增加罹患 ARDS 的風險[15]，但有可能會減弱 ARDS 相關性炎癥反應，從而改善 ARDS 預后。
肥胖的一個重要特征是脂肪因子的釋放和反應異常。研究表明脂肪因子如瘦素、脂聯素、內脂素等有多種作用，可調節固有免疫和適應免疫[16-17]。這些分子中，研究最詳細的是瘦素，典型的肥胖會伴有瘦素抵抗，循環中瘦素水平比較高，但由于受體靈敏度降低，其反應比較遲鈍。瘦素抵抗的動物模型提示脂多糖誘發 ARDS 的可能性降低[18]，但臨床上伴有瘦素抵抗的高瘦素血癥是否對 ARDS 的發生有影響尚不清楚。總之，肥胖可引起全身多臟器、系統異常，其對 ARDS 發病機制的影響是多方面相互作用的。
4 肥胖 ARDS 患者的治療
4.1 肥胖 ARDS 患者的呼吸支持治療
4.1.1 常規機械通氣 研究報道肥胖者患阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）的風險增加[19]，盡管不是所有的肥胖者都患 OSA，但是合并 OSA 的肥胖者因解剖學改變（頸部軟組織的增加、氣道直徑的縮小）可致插管困難，拔管時也會存在一些問題，再插管的風險會增加。無創正壓通氣（NPPV）的應用使重度肥胖者有效地避免拔管后 48 h 內出現呼吸衰竭[20]。但最新研究表明，拔管后出現呼吸衰竭的患者應用高流量鼻導管氧療比無創通氣者住 ICU 時間更短，患者耐受性更好，而病死率沒有明顯差異[21]。以上資料說明，對于肥胖者，在拔管后應根據具體情況應用 NPPV，這樣才有利于改善患者的預后。
ARDS 患者常會出現肺的不均一，即部分區域肺通氣良好，而其他區域肺相對萎陷。當設置成常規水平的壓力和潮氣量進行通氣支持時，病變嚴重的肺泡尚未開放，而相對正常的肺泡已被過度擴張，在萎陷肺泡與正常肺泡之間則會產生剪切力，引起剪切傷，因此呼吸機參數設置難度較大。目前采用肺保護性通氣策略，其實質是呼氣末正壓（PEEP）的調節及對潮氣量的限制。食管測壓法可幫助安全滴定 PEEP，但還需要更多的臨床研究來驗證。根據其他的生理指標也可以滴定 PEEP，如低位拐點法、順應性法等。研究表明根據壓力-容積曲線低位拐點選擇相應的呼氣末正壓水平能有效改善患者肺功能，維持循環功能穩定[22]。而對于潮氣量的設定，即使肥胖者可耐受高氣道壓力，低潮氣量通氣策略仍然是最重要的，有報道認為潮氣量應該根據理想體重（IBW）進行設定（大約為 6～8 ml/kg IBW）[23]。低潮氣量通氣方式常伴有高碳酸血癥，需要特別注意。
4.1.2 俯臥位通氣 俯臥時胸骨支撐縱隔組織的重量，因此萎陷肺組織相對減少，該方法對于肥胖者尤其適用，因為俯臥位時既改善了氧合，又改善通氣/血流比值失調并減少分流。一項單中心研究結果指出俯臥位通氣改善氧合但并不降低病死率[24]。也有研究發現俯臥位通氣僅能降低嚴重低氧血癥患者病死率，對一般的低氧血癥患者的病死率沒有影響[25]。對于肥胖者，俯臥位通氣的通氣時間、合適的 PEEP 以及可行性等需要進一步研究，而且可能會受細節影響，如護理以及臨床醫生對于俯臥位通氣應用的熟悉程度等。另外，肥胖者脂肪分布對于體位改變時腹壓的影響尚未明確，這可能是多個臨床試驗結論存在差異的一個關鍵變量。
4.1.3 體外膜肺氧合（ECMO） ECMO 是通過體外氧合器進行長時間體外循環，代替或部分代替心肺功能的支持治療手段。有報道指出，接受 ECMO 治療的 ARDS 患者，轉出 ICU 6 個月后生存組和死亡組 BMI 有顯著差異，生存組的 BMI 顯著高于死亡組[26]。由此可見，肥胖可能有助于改善接受 ECMO 治療的 ARDS 患者的預后。
4.2 營養支持治療
ARDS 時，機體處于高分解代謝狀態，應早期補充營養。最新的指南指出，對于需要營養支持的危重患者，建議優先使用腸內營養。研究顯示，ARDS 患者進行早期腸內營養可以減少感染并發癥[27]。
4.3 藥物治療
4.3.1 抗炎治療 目前主要的抗炎藥物是類固醇激素。近期，Bihari 等[28]提出了該不該應用激素這一問題，研究認為 ARDS 患者常規使用類固醇激素的依據不足，盡管短期內有益，但是遠期預后不良，而且一旦使用類固醇激素藥應避免突然停藥。但是，Bein 等[29]提出了相反的意見，認為類固醇激素是 ARDS 患者頑固性低氧血癥挽救性治療的一部分。而一項針對社區獲得性肺炎所致的 ARDS 的研究表明，應用激素的試驗組患者氧合指數顯著高于對照組，通氣時間、住院天數均顯著低于對照組[30]。由此可見，激素治療 ARDS 仍然存在爭議，需要更多的臨床研究來指導用藥。
4.3.2 其他 應用祛痰藥物可降低痰液黏度，增加痰清除。應用他汀類藥物，其除具有調脂作用外，還具有改善內皮功能、抗炎、抗氧化、免疫調節、降壓及抑制血栓形成等作用，能夠減輕 ARDS 患者的炎性反應，改善其預后[31]。但也有研究得出了相反的結論[32-33]。因此，關于他汀類藥物的應用需要更多的研究。
5 肥胖 ARDS 患者的護理
護理肥胖及嚴重肥胖的重癥患者難度較大。與所有 ICU 患者一樣，需要注意預防感染，例如在應用中心靜脈置管時制定檢查時間表，以預防導管相關性血流感染；采取半臥位預防呼吸機相關性肺炎[34]。臥床的肥胖患者肺不張發生率更高，從而造成低氧和撤機困難，因此肥胖者采取半臥位可以更好地預防一些并發癥的發生[34]。
6 肥胖 ARDS 患者的預后
在過去的幾十年間，越來越多的觀察性研究表明，盡管重癥肥胖者發生 ARDS 及其他器官功能障礙的風險增加，但是與正常體重的重癥患者相比，肥胖者的存活率卻并沒有顯著下降[15, 35-38]。其中，有幾項研究重點在 ARDS 上[15, 35-36, 38]。O'Brien 等[37]研究 ARDS 患者不同終點的病死率（ICU 內、院內、28 d、90 d）與 BMI 之間的關系，發現隨著 BMI 的增加，病死率降低。另兩項研究進行多變量分析，發現與正常體重者相比，超重和肥胖者病死率降低，病死率與 BMI 之間形成了 J 曲線關系[36-37]，但 BMI 超過 50 kg/m2 的患者除外[35]。還有兩項研究發現機械通氣時間、ICU 內住院時間、總住院時間延長與 BMI 的增加有關。對以上研究進行匯總后，推斷肥胖并沒有增加 ARDS 患者死亡的風險，甚至可以認為肥胖可能對 ARDS 患者產生保護性作用。
但這些研究也存在局限性。首先，這些研究均以 BMI 作為肥胖指標，可能不如其他指標準確，例如腰圍。其次，靜脈輸液可能影響 ICU 患者 BMI 值，而且臥床的患者身高可能也不準確。再者，缺乏能夠準確評估肥胖者疾病嚴重程度的指標，現有急性生理與慢性健康狀況評分、簡化生理評分系統等評分工具，其準確性可能受肥胖者某些未知因素的影響。第四，對肥胖和嚴重肥胖者的護理，不同醫院、ICU 存在差異，可能導致結果的偏倚。最后，嚴重肥胖患者 ARDS 的診斷及嚴重程度評估非常困難，因此可能導致分級錯誤，但目前很多研究只針對超重和肥胖患者，避免了錯誤分級的可能性[14]。
在一些研究中，肥胖者住 ICU 時間、機械通氣時間延長可能是因為某些生理因素所致，但肥胖又不增加病死率。極度肥胖患者腹部及胸壁的重量使其肺功能不能恢復，進而不能撤機拔管，導致機械通氣時間延長。總之，肥胖者 ARDS 發病率更高、病死率較低，原因尚不清楚，需要進一步的研究。
7 展望
目前關于 ARDS 的研究不僅涉及與肥胖的關系，同時也涉及體溫對其病死率的影響[39]、老年 ARDS 患者的特點[40]等。這些研究提示未來關于肥胖 ARDS 患者的研究應該注意多方面的影響，例如體溫、年齡等。治療方面，干細胞是治療 ARDS 的突破口，間充質細胞（MSC）屬于干細胞的一種，有研究將關于應用 MSC 治療的動物研究進行了系統評價，表明 MSC 對 ARDS 實驗動物的病情有明顯改善，并且能夠改善預后[41]。但臨床方面還需要進一步研究。總之，目前采用個性化的方法治療肥胖 ARDS 患者是較合理的，而關于一般情況對肥胖 ARDS 患者的影響尚不清楚。
近年來，肥胖人群比例在不斷增加，它不僅是體重的增加，也意味著人體臟器功能的改變，例如肺部氣流受限、肺容積下降、氣體交換功能受損等，這些改變是發生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的病理生理學基礎。因此，肥胖 ARDS 患者的治療與管理面臨著特殊的挑戰，需要更深入的研究。目前普遍認為肥胖對呼吸力學以及 ARDS 病理生理學存在多種影響，針對肥胖 ARDS 患者需實行個體化管理。
1 肥胖和 ARDS 的流行病學特點
最新數據顯示我國成年男性和女性的平均體重分別是 66.2 kg 和 57.3 kg，與 2002 年相比體重在增加，超重率為 30.1%，肥胖率為 11.9%，比 2002 年上升了 7.3 和 4.8 個百分點[1]。而我們面對的不僅是肥胖人群比例的增加，還有肥胖對人類健康的影響。肥胖指人體脂肪組織過度蓄積導致機體正常生理功能不同程度損害的一種病理狀態，其病因復雜，與環境、遺傳、生理、代謝、行為及心理等諸多因素有關。肥胖表現為脂肪細胞體積的增加及數量的增多，內臟脂肪堆積，脂解作用增強，游離脂肪酸增加，同時脂肪細胞分泌的因子代謝紊亂，影響機體多個臟器組織的功能[2]，從而危害人類健康。例如，有研究報道卵巢癌手術切口并發癥發生率增加及住院時間延長均與肥胖有關[3]。
ARDS 是由肺內原因或（和）肺外原因引起的、以頑固性低氧血癥為顯著特征的臨床綜合征，彌漫性肺泡損傷（DAD）是其特征性病理改變及病理診斷依據。DAD 的主要病變是肺泡透明膜形成（富含蛋白的肺泡和間質水腫），同時存在下列 4 項中至少 1 項，包括Ⅰ型肺泡上皮細胞或肺毛細血管內皮細胞壞死、廣泛的炎性細胞浸潤、明顯的間質纖維化以及Ⅱ型上皮細胞增生（晚期）。肺泡及間質水腫、肺表面活性物質減少及肺泡萎陷導致肺容積減少、肺順應性降低和嚴重的通氣/血流（V/Q）比值失調，特別是肺內分流明顯增加，是 ARDS 的病理生理特征[4]。ARDS 因高病死率而備受關注。最新研究發現，中重度 ARDS 患者的病死率依然超過 40%[5]。ARDS 嚴重危害患者的健康與生存，促使我們對其進行更深層次的研究。從 2009 年 H1N1 流感流行的數據中，我們發現嚴重和病態肥胖者 [體重指數（BMI）分別>35 kg/m2 和>40 kg/m2] ARDS 發病率是正常體重的 5～15 倍[6-7]。還有很多類似研究均說明 ARDS 與肥胖有潛在聯系，而對肥胖 ARDS 患者的治療也需要考慮到方方面面。
2 肥胖對于 ARDS 患者肺部的影響
肥胖對呼吸系統的影響可能與脂肪堆積引起上氣道結構改變、胸壁和肺實質順應性降低、氣道阻力增加、呼吸中樞功能紊亂以及肥胖神經內分泌改變有關，嚴重影響正常的呼吸動力學及氣體交換，導致一系列呼吸系統疾病[8]。肥胖者的呼吸力學會發生改變，其呼吸系統順應性下降，腹腔內壓力、胸壁負擔增加，導致胸腔內壓力以及上下呼吸道阻力增加，總肺容量（TLC）、潮氣量（VT）、功能殘氣量（FRC）、肺活量（VC）下降，肥胖者殘氣量（RV）常常維持不變，隨著 BMI 的增加，補呼氣量（ERV）降低；跨肺壓是肺實際擴張的壓力，靜態情況下，跨肺壓（PL）=氣道壓（Paw）–胸腔內壓（Ppl），肥胖者胸腔內壓力增加，導致跨肺壓的降低，這說明使肺擴張的壓力下降，因此肥胖者會有顯著的肺不張，從而導致氣體交換受損[9-10]。除了對肺生理學的影響外，肥胖還對機體的其他器官、系統產生影響，主要包括血管及內分泌功能，進而引起肥胖相關性疾病。肥胖者以上這些改變影響換氣功能，當伴 有 ARDS 或者其他肺部疾病時，這些影響會更突出。
3 肥胖和 ARDS 的發病機制
隨著研究的不斷深入，人們發現 ARDS 的發病機制以及預后可能受患者自身因素的影響，如基因多態性、共患疾病等。臨床證據表明肥胖就是眾多因素之一，它可能促進 ARDS 的發生及改善 ARDS 預后。促進 ARDS 的發生很好理解，因為肥胖本身就是一種炎癥狀態，并伴有白細胞升高[11]，血中 C 反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）增加[12]，以及內皮細胞損傷[13]。但有證據顯示，隨著 BMI 的增加，ARDS 患者血漿中 IL-6、IL-8 下降[14]，這說明盡管肥胖會增加罹患 ARDS 的風險[15]，但有可能會減弱 ARDS 相關性炎癥反應，從而改善 ARDS 預后。
肥胖的一個重要特征是脂肪因子的釋放和反應異常。研究表明脂肪因子如瘦素、脂聯素、內脂素等有多種作用，可調節固有免疫和適應免疫[16-17]。這些分子中，研究最詳細的是瘦素，典型的肥胖會伴有瘦素抵抗，循環中瘦素水平比較高，但由于受體靈敏度降低，其反應比較遲鈍。瘦素抵抗的動物模型提示脂多糖誘發 ARDS 的可能性降低[18]，但臨床上伴有瘦素抵抗的高瘦素血癥是否對 ARDS 的發生有影響尚不清楚。總之，肥胖可引起全身多臟器、系統異常，其對 ARDS 發病機制的影響是多方面相互作用的。
4 肥胖 ARDS 患者的治療
4.1 肥胖 ARDS 患者的呼吸支持治療
4.1.1 常規機械通氣 研究報道肥胖者患阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）的風險增加[19]，盡管不是所有的肥胖者都患 OSA，但是合并 OSA 的肥胖者因解剖學改變（頸部軟組織的增加、氣道直徑的縮小）可致插管困難，拔管時也會存在一些問題，再插管的風險會增加。無創正壓通氣（NPPV）的應用使重度肥胖者有效地避免拔管后 48 h 內出現呼吸衰竭[20]。但最新研究表明，拔管后出現呼吸衰竭的患者應用高流量鼻導管氧療比無創通氣者住 ICU 時間更短，患者耐受性更好，而病死率沒有明顯差異[21]。以上資料說明，對于肥胖者，在拔管后應根據具體情況應用 NPPV，這樣才有利于改善患者的預后。
ARDS 患者常會出現肺的不均一，即部分區域肺通氣良好，而其他區域肺相對萎陷。當設置成常規水平的壓力和潮氣量進行通氣支持時，病變嚴重的肺泡尚未開放，而相對正常的肺泡已被過度擴張，在萎陷肺泡與正常肺泡之間則會產生剪切力，引起剪切傷，因此呼吸機參數設置難度較大。目前采用肺保護性通氣策略，其實質是呼氣末正壓（PEEP）的調節及對潮氣量的限制。食管測壓法可幫助安全滴定 PEEP，但還需要更多的臨床研究來驗證。根據其他的生理指標也可以滴定 PEEP，如低位拐點法、順應性法等。研究表明根據壓力-容積曲線低位拐點選擇相應的呼氣末正壓水平能有效改善患者肺功能，維持循環功能穩定[22]。而對于潮氣量的設定，即使肥胖者可耐受高氣道壓力，低潮氣量通氣策略仍然是最重要的，有報道認為潮氣量應該根據理想體重（IBW）進行設定（大約為 6～8 ml/kg IBW）[23]。低潮氣量通氣方式常伴有高碳酸血癥，需要特別注意。
4.1.2 俯臥位通氣 俯臥時胸骨支撐縱隔組織的重量，因此萎陷肺組織相對減少，該方法對于肥胖者尤其適用，因為俯臥位時既改善了氧合，又改善通氣/血流比值失調并減少分流。一項單中心研究結果指出俯臥位通氣改善氧合但并不降低病死率[24]。也有研究發現俯臥位通氣僅能降低嚴重低氧血癥患者病死率，對一般的低氧血癥患者的病死率沒有影響[25]。對于肥胖者，俯臥位通氣的通氣時間、合適的 PEEP 以及可行性等需要進一步研究，而且可能會受細節影響，如護理以及臨床醫生對于俯臥位通氣應用的熟悉程度等。另外，肥胖者脂肪分布對于體位改變時腹壓的影響尚未明確，這可能是多個臨床試驗結論存在差異的一個關鍵變量。
4.1.3 體外膜肺氧合（ECMO） ECMO 是通過體外氧合器進行長時間體外循環，代替或部分代替心肺功能的支持治療手段。有報道指出，接受 ECMO 治療的 ARDS 患者，轉出 ICU 6 個月后生存組和死亡組 BMI 有顯著差異，生存組的 BMI 顯著高于死亡組[26]。由此可見，肥胖可能有助于改善接受 ECMO 治療的 ARDS 患者的預后。
4.2 營養支持治療
ARDS 時，機體處于高分解代謝狀態，應早期補充營養。最新的指南指出，對于需要營養支持的危重患者，建議優先使用腸內營養。研究顯示，ARDS 患者進行早期腸內營養可以減少感染并發癥[27]。
4.3 藥物治療
4.3.1 抗炎治療 目前主要的抗炎藥物是類固醇激素。近期，Bihari 等[28]提出了該不該應用激素這一問題，研究認為 ARDS 患者常規使用類固醇激素的依據不足，盡管短期內有益，但是遠期預后不良，而且一旦使用類固醇激素藥應避免突然停藥。但是，Bein 等[29]提出了相反的意見，認為類固醇激素是 ARDS 患者頑固性低氧血癥挽救性治療的一部分。而一項針對社區獲得性肺炎所致的 ARDS 的研究表明，應用激素的試驗組患者氧合指數顯著高于對照組，通氣時間、住院天數均顯著低于對照組[30]。由此可見，激素治療 ARDS 仍然存在爭議，需要更多的臨床研究來指導用藥。
4.3.2 其他 應用祛痰藥物可降低痰液黏度，增加痰清除。應用他汀類藥物，其除具有調脂作用外，還具有改善內皮功能、抗炎、抗氧化、免疫調節、降壓及抑制血栓形成等作用，能夠減輕 ARDS 患者的炎性反應，改善其預后[31]。但也有研究得出了相反的結論[32-33]。因此，關于他汀類藥物的應用需要更多的研究。
5 肥胖 ARDS 患者的護理
護理肥胖及嚴重肥胖的重癥患者難度較大。與所有 ICU 患者一樣，需要注意預防感染，例如在應用中心靜脈置管時制定檢查時間表，以預防導管相關性血流感染；采取半臥位預防呼吸機相關性肺炎[34]。臥床的肥胖患者肺不張發生率更高，從而造成低氧和撤機困難，因此肥胖者采取半臥位可以更好地預防一些并發癥的發生[34]。
6 肥胖 ARDS 患者的預后
在過去的幾十年間，越來越多的觀察性研究表明，盡管重癥肥胖者發生 ARDS 及其他器官功能障礙的風險增加，但是與正常體重的重癥患者相比，肥胖者的存活率卻并沒有顯著下降[15, 35-38]。其中，有幾項研究重點在 ARDS 上[15, 35-36, 38]。O'Brien 等[37]研究 ARDS 患者不同終點的病死率（ICU 內、院內、28 d、90 d）與 BMI 之間的關系，發現隨著 BMI 的增加，病死率降低。另兩項研究進行多變量分析，發現與正常體重者相比，超重和肥胖者病死率降低，病死率與 BMI 之間形成了 J 曲線關系[36-37]，但 BMI 超過 50 kg/m2 的患者除外[35]。還有兩項研究發現機械通氣時間、ICU 內住院時間、總住院時間延長與 BMI 的增加有關。對以上研究進行匯總后，推斷肥胖并沒有增加 ARDS 患者死亡的風險，甚至可以認為肥胖可能對 ARDS 患者產生保護性作用。
但這些研究也存在局限性。首先，這些研究均以 BMI 作為肥胖指標，可能不如其他指標準確，例如腰圍。其次，靜脈輸液可能影響 ICU 患者 BMI 值，而且臥床的患者身高可能也不準確。再者，缺乏能夠準確評估肥胖者疾病嚴重程度的指標，現有急性生理與慢性健康狀況評分、簡化生理評分系統等評分工具，其準確性可能受肥胖者某些未知因素的影響。第四，對肥胖和嚴重肥胖者的護理，不同醫院、ICU 存在差異，可能導致結果的偏倚。最后，嚴重肥胖患者 ARDS 的診斷及嚴重程度評估非常困難，因此可能導致分級錯誤，但目前很多研究只針對超重和肥胖患者，避免了錯誤分級的可能性[14]。
在一些研究中，肥胖者住 ICU 時間、機械通氣時間延長可能是因為某些生理因素所致，但肥胖又不增加病死率。極度肥胖患者腹部及胸壁的重量使其肺功能不能恢復，進而不能撤機拔管，導致機械通氣時間延長。總之，肥胖者 ARDS 發病率更高、病死率較低，原因尚不清楚，需要進一步的研究。
7 展望
目前關于 ARDS 的研究不僅涉及與肥胖的關系，同時也涉及體溫對其病死率的影響[39]、老年 ARDS 患者的特點[40]等。這些研究提示未來關于肥胖 ARDS 患者的研究應該注意多方面的影響，例如體溫、年齡等。治療方面，干細胞是治療 ARDS 的突破口，間充質細胞（MSC）屬于干細胞的一種，有研究將關于應用 MSC 治療的動物研究進行了系統評價，表明 MSC 對 ARDS 實驗動物的病情有明顯改善，并且能夠改善預后[41]。但臨床方面還需要進一步研究。總之，目前采用個性化的方法治療肥胖 ARDS 患者是較合理的，而關于一般情況對肥胖 ARDS 患者的影響尚不清楚。