引用本文： 李敏捷, 呂宏梅, 羅艷虹, 劉曉英, 張巖波. 慢性阻塞性肺疾病患者報告臨床結局量表的條目篩選. 中國呼吸與危重監護雜志, 2016, 15(2): 105-108. doi: 10.7507/1671-6205.2016027 復制
慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是一種呈進展性、不完全可逆發展的呼吸系統常見疾病。近年來，慢阻肺的患病率和發病率逐漸增加，資料統計顯示，慢阻肺全球發病率約為10%[1]，我國40歲以上人群中，慢阻肺患病率為8.2%[2]。由于其患病人數多，死亡率高，且嚴重影響存活者的生命質量，已成為一個世界性的公共衛生問題。同時，該病具有病程長、反復發作、病情不可逆進展、治療效果不明顯等特點，往往會導致患者產生焦慮、抑郁等心理問題，在一定程度上影響治療及康復效果，而這些都無法用傳統的方法進行全面量化。患者報告結局(patient reported outcomes，PRO)是一種直接來自于患者自己的，不包含醫護人員及其他任何人員的解釋對患者的健康狀況、功能狀態以及治療感受的報告[3]。PRO是在健康相關生存質量(HRQOL)的基礎上發展起來的評價指標，經常以自評量表的形式出現。PRO量表能夠標準化地測量那些不容易觀察，但只有患者自己了解的事件、概念、行為或感覺[4]，可以精確地反映慢阻肺患者個體的感受。通過PRO量表的形式直接收集患者的報告并結合客觀指標使得對疾病的診斷治療和對臨床療效的評價更加全面、真實、可靠。為此我們希望研制出適用于我國人群的慢阻肺患者PRO量表，并將其作為慢阻肺患者臨床療效評價的工具。在量表的研制過程中，條目篩選是至關重要的一部分。
對象與方法
一 對象
在太原市內5所醫院和社區衛生服務中心(包括山西醫科大學一院、山西醫科大學二院、太鋼總醫院、太原市中心醫院第三醫院、重機醫院)采用慢阻肺PRO初量表分別進行現場調查。調查對象包括慢阻肺患者和健康人。健康人指無肺部疾病的人員。調查者逐一訪問被調查者，對其進行簡要說明后，由被調查者自主完成量表。總計發放量表165份，回收量表157份，其中有效量表150份(慢阻肺患者100份，健康人50份)，量表回收率為95.15%，有效率為95.54%。
慢阻肺患者納入標準：當前診斷為慢阻肺者；年齡＞18歲；自愿接受調查研究者。排除標準：當前診斷不在慢阻肺范疇者；并發精神病的患者；不能獨立完成量表者；不愿意接受調查者。
二 方法
1.提出概念框架：根據美國食品及藥品管理局(Food and Drug Administration，FDA)2006年規定的PRO量表制作流程及原則[5]，參考國內外已有的慢阻肺患者生存質量調查問卷并結合慢阻肺的基礎理論，依據社會研究方法學以及量表設計技術，對慢阻肺患者報告的臨床結局進行概念可操作化處理，形成理論框架。量表包含生理領域、心理領域、社會領域、治療領域4個領域。
2.患者與專家訪談：在查閱大量文獻的基礎上，根據設定的訪談提綱，對15例患者進行開放式訪談，問題主線為：(1)患病后，哪些疾病癥狀最讓您苦惱？(2)疾病對您日常生活的主要影響是什么？(3)疾病給您造成的最大負擔是什么？(4)醫護人員給您的印象如何？整合信息，形成條目池。同時，由8位呼吸科臨床專家、3位呼吸科護士長、1位心理學專家對條目內容提出修改意見，增加或刪減條目。然后，根據患者和專家組的意見或建議對形成的條目進行修正形成初量表，共包含57個條目，形成的條目均采用五級Likert評分法計分。量表理論結構框架見圖 1。
圖1
慢阻肺PRO量表結構框架
3.條目篩選的方法
(1) 經典理論下的條目篩選：參考文獻[6]的方法。①離散趨勢法：主要測評條目的敏感性。條目的變異程度越小，其用于評價時區別能力就差，對被測對象的差異不敏感。一般可采用標準差或變異系數作為衡量指標。本研究中初量表的選項為5級有序分類變量，其條目得分基本呈對稱分布，可做為近似正態處理。因此，可利用各條目得分的標準差來衡量其離散程度。建議刪除標準差＜0.96的條目。②因子分析法：主要測評條目的代表性。通過因子分析，并做方差最大正交旋轉，刪除各因子上負荷＜0.4的條目以及在≥2個因子以上負荷系數相近而無特異性的指標。③相關系數法：主要測評條目的代表性和獨立性。按照預想的理論結構，計算各個條目與其所屬維度及其他維度的相關系數，刪除相關系數＜0.5的條目。④克朗巴赫α系數(Cronbach’s α coefficient)法：主要評測條目的內部一致性。計算每個方面的克朗巴赫α系數，比較去除其中某一條目后系數的變化。如果去除該條目后α系數上升較大，則說明該條目的存在對降低該方面的內部一致性有影響，應該刪除該條目，反之則保留該條目。修正條目的總相關系數系數(CITC)作為克朗巴赫α檢驗的補充。通常，CITC＜0.5的條目，在刪除此條目后克朗巴赫α系數會增加者，則予以刪除。
(2) 項目反應理論下的條目篩選：使用Likert五點計分法，采用Samejima的等級反應模型[7]。該模型采用邊際極大似然估計(MML)法，估算出各個條目的區分度參數(a)和難度參數(b)。區分度參數反映了條目的區分度情況，值越大區分程度越大，難度參數b1、b2、b3、b4四個難度等級參數依次反映條目5個選項之間的難度級別，并且難度值單調遞增。綜合考慮各個參數的估計值，區分度參數＜0.4及難度等級參數嚴重超出所規定范圍的條目將予以刪除。難度參數范圍一般為-3~3。
三 統計學處理
離散趨勢法、因子分析法、因子分析法、克朗巴赫α系數法采用SPSS 13.0進行統計分析，項目反應理論采用Multilog 7.03實現。
結果
用以上5種方法篩選條目，至少3種方法保留確定為入選條目，5種篩選方法分析結果及建議刪除的條目，結果見表 1。
表1
利用不同方法篩選的條目匯總
由表 1可見，建議刪除的條目有7條，分別為PHD17(睡覺能平臥嗎)、PHD20(能否干體力活)、PSD8(控制自己的情緒)、PSD15(有治愈疾病的信心)、SOD12(遇到煩惱向人求助)、SOD13(參加團體組織活動)、TRE3(擔心藥物不良反應)。結合專業知識，考慮到條目TRE3的內容，雖然篩選方法建議刪除，但在藥物不良反應維度中“您擔心所服藥物的不良反應？”是一項重要測度內容，故宜保留。此外，由于治療領域藥物不良反應維度中只有1個條目，無法較好反映維度所測內容，故考慮在此維度中加入條目“您出現了所服藥物的不良反應？”。最終確定的慢阻肺PRO量表包含了4個領域、11個維度、52個條目，其中生理領域19條，心理領域13條，社會領域11條，治療領域9條。
討論
慢阻肺是一種常見慢性疾病，嚴重危害了人類健康和生活質量，且由于該病的某些癥狀和感受只有患者本人清楚，治療措施的選擇和臨床療效評價也應該有患者的參與。在慢阻肺PRO量表研發的各個環節，我們嚴格遵守FDA關于PRO的規范指南，從患者角度出發，尊重患者的意愿與感受，將患者的意見融入量表中，體現了“以患者為中心”的醫療理念，更加全面、真實地反映患者的綜合健康狀況。
在量表條目篩選方面，本研究采用以往研究中常用的經典測量理論，從多個方面對條目進行考察，力求被篩選的每個條目都具有敏感性強、獨立性強、代表性好等特點。此外，在4種經典測量方法的基礎上，新增一種新的項目反應理論進行條目篩選。該理論可以解決經典測量理論能力參數和項目參數循環依賴的不足之處，增加了對受試對象能力的估計，從更加微觀的角度篩選[8]，以便有效提高量表的質量。同時，條目篩選除了依賴統計學方法外，還應結合臨床理論知識來判斷條目是否合理，如果某一條目內容篩選方法建議刪除，但相關理論知識建議保留時，該條目仍需保留。因此，最終確定的慢阻肺PRO量表涉及了生理領域、心理領域、社會領域、治療領域4個領域，包含特異性癥狀、全身癥狀、獨立性、焦慮、抑郁、疾病認知、疾病對社會活動的影響、社會支持、依從性、藥物不良反應、滿意度11個維度，共計52個條目。其中生理領域19條，心理領域13條，社會領域11條，治療領域9條，可基本反映慢阻肺患者生命質量的內涵。然而條目篩選僅能評價每個條目的優劣，沒能考慮量表的整體效果。該PRO量表是否能用于慢阻肺患者的臨床療效評價研究，還需要依據其信度、效度、可行性等方面的評價結果。
慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是一種呈進展性、不完全可逆發展的呼吸系統常見疾病。近年來，慢阻肺的患病率和發病率逐漸增加，資料統計顯示，慢阻肺全球發病率約為10%[1]，我國40歲以上人群中，慢阻肺患病率為8.2%[2]。由于其患病人數多，死亡率高，且嚴重影響存活者的生命質量，已成為一個世界性的公共衛生問題。同時，該病具有病程長、反復發作、病情不可逆進展、治療效果不明顯等特點，往往會導致患者產生焦慮、抑郁等心理問題，在一定程度上影響治療及康復效果，而這些都無法用傳統的方法進行全面量化。患者報告結局(patient reported outcomes，PRO)是一種直接來自于患者自己的，不包含醫護人員及其他任何人員的解釋對患者的健康狀況、功能狀態以及治療感受的報告[3]。PRO是在健康相關生存質量(HRQOL)的基礎上發展起來的評價指標，經常以自評量表的形式出現。PRO量表能夠標準化地測量那些不容易觀察，但只有患者自己了解的事件、概念、行為或感覺[4]，可以精確地反映慢阻肺患者個體的感受。通過PRO量表的形式直接收集患者的報告并結合客觀指標使得對疾病的診斷治療和對臨床療效的評價更加全面、真實、可靠。為此我們希望研制出適用于我國人群的慢阻肺患者PRO量表，并將其作為慢阻肺患者臨床療效評價的工具。在量表的研制過程中，條目篩選是至關重要的一部分。
對象與方法
一 對象
在太原市內5所醫院和社區衛生服務中心(包括山西醫科大學一院、山西醫科大學二院、太鋼總醫院、太原市中心醫院第三醫院、重機醫院)采用慢阻肺PRO初量表分別進行現場調查。調查對象包括慢阻肺患者和健康人。健康人指無肺部疾病的人員。調查者逐一訪問被調查者，對其進行簡要說明后，由被調查者自主完成量表。總計發放量表165份，回收量表157份，其中有效量表150份(慢阻肺患者100份，健康人50份)，量表回收率為95.15%，有效率為95.54%。
慢阻肺患者納入標準：當前診斷為慢阻肺者；年齡＞18歲；自愿接受調查研究者。排除標準：當前診斷不在慢阻肺范疇者；并發精神病的患者；不能獨立完成量表者；不愿意接受調查者。
二 方法
1.提出概念框架：根據美國食品及藥品管理局(Food and Drug Administration，FDA)2006年規定的PRO量表制作流程及原則[5]，參考國內外已有的慢阻肺患者生存質量調查問卷并結合慢阻肺的基礎理論，依據社會研究方法學以及量表設計技術，對慢阻肺患者報告的臨床結局進行概念可操作化處理，形成理論框架。量表包含生理領域、心理領域、社會領域、治療領域4個領域。
2.患者與專家訪談：在查閱大量文獻的基礎上，根據設定的訪談提綱，對15例患者進行開放式訪談，問題主線為：(1)患病后，哪些疾病癥狀最讓您苦惱？(2)疾病對您日常生活的主要影響是什么？(3)疾病給您造成的最大負擔是什么？(4)醫護人員給您的印象如何？整合信息，形成條目池。同時，由8位呼吸科臨床專家、3位呼吸科護士長、1位心理學專家對條目內容提出修改意見，增加或刪減條目。然后，根據患者和專家組的意見或建議對形成的條目進行修正形成初量表，共包含57個條目，形成的條目均采用五級Likert評分法計分。量表理論結構框架見圖 1。
圖1
慢阻肺PRO量表結構框架
3.條目篩選的方法
(1) 經典理論下的條目篩選：參考文獻[6]的方法。①離散趨勢法：主要測評條目的敏感性。條目的變異程度越小，其用于評價時區別能力就差，對被測對象的差異不敏感。一般可采用標準差或變異系數作為衡量指標。本研究中初量表的選項為5級有序分類變量，其條目得分基本呈對稱分布，可做為近似正態處理。因此，可利用各條目得分的標準差來衡量其離散程度。建議刪除標準差＜0.96的條目。②因子分析法：主要測評條目的代表性。通過因子分析，并做方差最大正交旋轉，刪除各因子上負荷＜0.4的條目以及在≥2個因子以上負荷系數相近而無特異性的指標。③相關系數法：主要測評條目的代表性和獨立性。按照預想的理論結構，計算各個條目與其所屬維度及其他維度的相關系數，刪除相關系數＜0.5的條目。④克朗巴赫α系數(Cronbach’s α coefficient)法：主要評測條目的內部一致性。計算每個方面的克朗巴赫α系數，比較去除其中某一條目后系數的變化。如果去除該條目后α系數上升較大，則說明該條目的存在對降低該方面的內部一致性有影響，應該刪除該條目，反之則保留該條目。修正條目的總相關系數系數(CITC)作為克朗巴赫α檢驗的補充。通常，CITC＜0.5的條目，在刪除此條目后克朗巴赫α系數會增加者，則予以刪除。
(2) 項目反應理論下的條目篩選：使用Likert五點計分法，采用Samejima的等級反應模型[7]。該模型采用邊際極大似然估計(MML)法，估算出各個條目的區分度參數(a)和難度參數(b)。區分度參數反映了條目的區分度情況，值越大區分程度越大，難度參數b1、b2、b3、b4四個難度等級參數依次反映條目5個選項之間的難度級別，并且難度值單調遞增。綜合考慮各個參數的估計值，區分度參數＜0.4及難度等級參數嚴重超出所規定范圍的條目將予以刪除。難度參數范圍一般為-3~3。
三 統計學處理
離散趨勢法、因子分析法、因子分析法、克朗巴赫α系數法采用SPSS 13.0進行統計分析，項目反應理論采用Multilog 7.03實現。
結果
用以上5種方法篩選條目，至少3種方法保留確定為入選條目，5種篩選方法分析結果及建議刪除的條目，結果見表 1。
表1
利用不同方法篩選的條目匯總
由表 1可見，建議刪除的條目有7條，分別為PHD17(睡覺能平臥嗎)、PHD20(能否干體力活)、PSD8(控制自己的情緒)、PSD15(有治愈疾病的信心)、SOD12(遇到煩惱向人求助)、SOD13(參加團體組織活動)、TRE3(擔心藥物不良反應)。結合專業知識，考慮到條目TRE3的內容，雖然篩選方法建議刪除，但在藥物不良反應維度中“您擔心所服藥物的不良反應？”是一項重要測度內容，故宜保留。此外，由于治療領域藥物不良反應維度中只有1個條目，無法較好反映維度所測內容，故考慮在此維度中加入條目“您出現了所服藥物的不良反應？”。最終確定的慢阻肺PRO量表包含了4個領域、11個維度、52個條目，其中生理領域19條，心理領域13條，社會領域11條，治療領域9條。
討論
慢阻肺是一種常見慢性疾病，嚴重危害了人類健康和生活質量，且由于該病的某些癥狀和感受只有患者本人清楚，治療措施的選擇和臨床療效評價也應該有患者的參與。在慢阻肺PRO量表研發的各個環節，我們嚴格遵守FDA關于PRO的規范指南，從患者角度出發，尊重患者的意愿與感受，將患者的意見融入量表中，體現了“以患者為中心”的醫療理念，更加全面、真實地反映患者的綜合健康狀況。
在量表條目篩選方面，本研究采用以往研究中常用的經典測量理論，從多個方面對條目進行考察，力求被篩選的每個條目都具有敏感性強、獨立性強、代表性好等特點。此外，在4種經典測量方法的基礎上，新增一種新的項目反應理論進行條目篩選。該理論可以解決經典測量理論能力參數和項目參數循環依賴的不足之處，增加了對受試對象能力的估計，從更加微觀的角度篩選[8]，以便有效提高量表的質量。同時，條目篩選除了依賴統計學方法外，還應結合臨床理論知識來判斷條目是否合理，如果某一條目內容篩選方法建議刪除，但相關理論知識建議保留時，該條目仍需保留。因此，最終確定的慢阻肺PRO量表涉及了生理領域、心理領域、社會領域、治療領域4個領域，包含特異性癥狀、全身癥狀、獨立性、焦慮、抑郁、疾病認知、疾病對社會活動的影響、社會支持、依從性、藥物不良反應、滿意度11個維度，共計52個條目。其中生理領域19條，心理領域13條，社會領域11條，治療領域9條，可基本反映慢阻肺患者生命質量的內涵。然而條目篩選僅能評價每個條目的優劣，沒能考慮量表的整體效果。該PRO量表是否能用于慢阻肺患者的臨床療效評價研究，還需要依據其信度、效度、可行性等方面的評價結果。
