引用本文： 沈凌, 陳灝, 王利民. 原發于顱內的血管周細胞瘤術后肺轉移一例. 中國呼吸與危重監護雜志, 2014, 13(6): 617-619. doi: 10.7507/1671-6205.2014153 復制
臨床資料?患者男性，45歲。因“聲音嘶啞、構音障礙”于2001年就診于本院。予頭顱磁共振(MRI)檢查示“枕大孔區占位”，患者拒絕手術治療。患者到外院行伽瑪刀顱腦放射治療后，癥狀得到明顯緩解。此后每年行頭顱MRI復查，顯示腫塊逐漸縮小。2004年患者再次出現頸部酸脹感，無肢體麻木無力，在外院診斷為“頸椎病”，進行頸椎牽引治療，癥狀未得到改善。在本院經頭顱MRI檢查后示“枕大孔區腫塊明顯增大，顱外椎管內出現占位病灶，頸靜脈孔擴大，局部骨質破壞，內見一實質性軟組織腫塊影，延椎間孔生長，第1、2頸椎水平椎動脈被腫塊包繞，腫塊與頸內動脈的間隙尚清晰。患者再次到外院行伽瑪刀顱腦放射治療，但此次癥狀緩解不明顯。既往體健，個人史及家族史無特殊。血常規、生化、血腫瘤指標均正常，胸部X線片、上腹部及泌尿系統B超均正常。2005年4月在本院進行了全身麻醉下的頸椎C1~C3硬脊膜外椎管內腫瘤切除術，術中發現枕大孔與頸1間隙以及頸2~頸3間隙均有腫瘤組織突出椎管，張力增高；頸1和頸2左側椎板被腫瘤浸潤破損。術后病理示血管周細胞瘤。術后7年間患者又進行5次放射治療和1次伽瑪刀治療，病情尚平穩。
2012年7月25日患者無誘因下突發頭暈，伴惡心、嘔吐2次，飲水嗆咳，無肢體抽搐、耳鳴眩暈、頭痛，再次就診本院。查體：血壓118/77 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脈搏96次/min，呼吸20次/min。 神志清楚，步態正常，對答切題。左眼閉合不全，右側眼瞼、口角不自主抽動，眼球活動自如，無眼球震顫；左側鼻唇溝變淺，口角右歪，伸舌左偏，左側舌肌萎縮。頸抵抗，克氏征陰性和布氏征陰性。雙肺呼吸音粗，兩下肺可聞及細小濕啰音。心臟腹部體檢正常，四肢肌力和肌張力均正常，病理征陰性。
輔助檢查：血常規、生化及腫瘤指標均在正常。上腹部B超檢查示肝臟多發低回聲團塊。甲狀腺B超檢查示甲狀腺右側葉多發結節。頭顱MRI檢查示蝶竇、斜坡、巖尖、左側橋小腦區、頸4平面椎管內硬膜外可見多發腫塊影，增強后可見外周強化，內部見不規則扭曲的血管影(圖 1)。胸部CT檢查示兩肺多發結節和腫塊影，邊緣清楚、內部密度均勻，少數直徑＞5 cm，以兩下肺為主，縱隔淋巴結無腫大(圖 2和圖 3)。CT引導下經皮肺穿刺術獲取肺組織，病理顯示高密度的腫瘤細胞聚集，大小較一致，細胞間可見擴張血管，其間腫瘤細胞周圍有豐富的網狀纖維圍繞；免疫組化示波形蛋白(+)、CD34(+)、結蛋白灶性(+)，EMA(-)、S-100(-)，診斷：血管周細胞瘤(圖 4和圖 5)。臨床診斷為顱內血管周細胞瘤復發伴肺和肝臟轉移。患者明確診斷后自動出院，隨訪1年后死亡。
圖1
顱腦MRI檢查 a．橫斷面示顱內多發邊界清晰的球形影，增強后可見個帶環形強化，內有不規則密度增高的鈣化影；b．矢狀位
圖2
胸部CT檢查 肺窗示兩肺彌漫分布大小不等類圓形結節影和少量腫塊，邊界清楚
圖3
胸部CT檢查 縱隔窗示兩肺彌漫大小不等結節，密度均勻，與肺窗相比體積略小，縱隔淋巴結無腫大
圖4
高密度的腫瘤細胞間可見擴張血管(HE ×100)
圖5
腫瘤細胞和內皮細胞CD34陽性(免疫組化 ×400)
討論?腦膜血管周細胞瘤(haemangiopericytoma，HPC)是一種少見的中樞神經腫瘤，約占所有原發性中樞神經系統腫瘤的0.4%，其與腦膜瘤的發病率之比為1 ∶40~1 ∶60，平均發病年齡為43歲，男女發病率之比為1.4 ∶1[1]。發病部位主要位于顱內，少數位于脊髓；通常與硬腦脊膜相連。臨床表現多樣，與病灶的部位相關，部分患者可表現為急性顱內出血。本患者也因腫瘤復發的部位改變而出現不同的臨床表現。腦膜HPC在CT和MRI上邊界清楚，附于硬腦膜，邊緣光滑或呈結節狀，增強后可以強化，瘤周存在細胞溶解性骨質破壞，一般無鈣化[2]。
腦膜HPC主要需與腦膜瘤進行鑒別，病理上表現為大小較為一致的細胞無特定的排列方式，胞漿不明顯，伴大量小血管腔和致密的網狀纖維，其中最主要的特點是豐富的網狀纖維包繞每一個細胞。盡管HPC形成明確的包塊，它們仍可以侵犯或破壞周圍骨組織。免疫組化中波形蛋白、Leu-7和CD34陽性，結蛋白灶性陽性；與腦膜瘤的區別在于HPC無上皮膜抗原(EMA)陽性細胞，S-100蛋白和典型的內皮細胞抗原如Ⅷ因子相關抗原也為陰性[3]。另外，血管內皮生長因子A(VEGF-A)在HPC上調，內皮細胞VEGF受體1和2也上調，提示該腫瘤存在旁分泌的作用模式。
本病最大的特點是容易復發和轉移，通常在病灶全切術后的40~70個月內復發，容易轉移的部位為骨、肺、肝，在術后15年有64%~68%病例出現轉移，通常在診斷后的63~99個月出現遠處轉移，轉移后平均存活時間為2年[4]。本例患者在10余年時間里多次復發，且出現肺和肝等多處轉移。肺部轉移表現為彌漫分布的大小不等的結節，內部密度均勻，部分可能融合，但縱隔淋巴結通常無腫大，表明這種轉移以血道轉移為主。PET/CT通常顯示原發病灶的FDG18攝取率并無增高表現，而轉移病灶的表現報道不一[5]。
目前本病的治療方案主要為手術切除加局部放療，手術是目前最重要的治療手段，但術中容易出血，也不能防止復發。有報道術前進行腫瘤的栓塞治療可能有助于減少復發。立體放療用于控制小腫瘤，包括殘存、復發和局部轉移的腫瘤，可以延緩復發時間。另外，對于某些較大腫瘤，術前放療也有助于減少血管通透性，有助于術中徹底清除腫瘤[6]。化療在本病的地位尚不明確，包括藥物的選擇、劑量、使用方式以及療程。阿霉素單獨或者聯合應用是最有效的方式，有報道12例患者中完全和部分緩解率達50%[6]。隨著靶向治療的發展，有越來越多的關于使用血管生成抑制的藥物治療HPC伴發轉移的病例，如Sunitinib是血管內皮生長因子受體(VEGFR)、血小板衍生生長因子受體(PDGFR)和成纖維細胞生長因子的酪氨酸酶抑制劑，具有抗增殖和抗血管的屬性，有不少病例報告中都顯示其抑制轉移灶生長的特性[7]。本病雖然容易復發和轉移，表現為惡性腫瘤的特性，但是生存時間卻相對較長，如在Mayo臨床中心報道了一組38例中樞神經系統的HPC，5年的生存率達93%，5年無病生存率達83%[8]。
臨床資料?患者男性，45歲。因“聲音嘶啞、構音障礙”于2001年就診于本院。予頭顱磁共振(MRI)檢查示“枕大孔區占位”，患者拒絕手術治療。患者到外院行伽瑪刀顱腦放射治療后，癥狀得到明顯緩解。此后每年行頭顱MRI復查，顯示腫塊逐漸縮小。2004年患者再次出現頸部酸脹感，無肢體麻木無力，在外院診斷為“頸椎病”，進行頸椎牽引治療，癥狀未得到改善。在本院經頭顱MRI檢查后示“枕大孔區腫塊明顯增大，顱外椎管內出現占位病灶，頸靜脈孔擴大，局部骨質破壞，內見一實質性軟組織腫塊影，延椎間孔生長，第1、2頸椎水平椎動脈被腫塊包繞，腫塊與頸內動脈的間隙尚清晰。患者再次到外院行伽瑪刀顱腦放射治療，但此次癥狀緩解不明顯。既往體健，個人史及家族史無特殊。血常規、生化、血腫瘤指標均正常，胸部X線片、上腹部及泌尿系統B超均正常。2005年4月在本院進行了全身麻醉下的頸椎C1~C3硬脊膜外椎管內腫瘤切除術，術中發現枕大孔與頸1間隙以及頸2~頸3間隙均有腫瘤組織突出椎管，張力增高；頸1和頸2左側椎板被腫瘤浸潤破損。術后病理示血管周細胞瘤。術后7年間患者又進行5次放射治療和1次伽瑪刀治療，病情尚平穩。
2012年7月25日患者無誘因下突發頭暈，伴惡心、嘔吐2次，飲水嗆咳，無肢體抽搐、耳鳴眩暈、頭痛，再次就診本院。查體：血壓118/77 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脈搏96次/min，呼吸20次/min。 神志清楚，步態正常，對答切題。左眼閉合不全，右側眼瞼、口角不自主抽動，眼球活動自如，無眼球震顫；左側鼻唇溝變淺，口角右歪，伸舌左偏，左側舌肌萎縮。頸抵抗，克氏征陰性和布氏征陰性。雙肺呼吸音粗，兩下肺可聞及細小濕啰音。心臟腹部體檢正常，四肢肌力和肌張力均正常，病理征陰性。
輔助檢查：血常規、生化及腫瘤指標均在正常。上腹部B超檢查示肝臟多發低回聲團塊。甲狀腺B超檢查示甲狀腺右側葉多發結節。頭顱MRI檢查示蝶竇、斜坡、巖尖、左側橋小腦區、頸4平面椎管內硬膜外可見多發腫塊影，增強后可見外周強化，內部見不規則扭曲的血管影(圖 1)。胸部CT檢查示兩肺多發結節和腫塊影，邊緣清楚、內部密度均勻，少數直徑＞5 cm，以兩下肺為主，縱隔淋巴結無腫大(圖 2和圖 3)。CT引導下經皮肺穿刺術獲取肺組織，病理顯示高密度的腫瘤細胞聚集，大小較一致，細胞間可見擴張血管，其間腫瘤細胞周圍有豐富的網狀纖維圍繞；免疫組化示波形蛋白(+)、CD34(+)、結蛋白灶性(+)，EMA(-)、S-100(-)，診斷：血管周細胞瘤(圖 4和圖 5)。臨床診斷為顱內血管周細胞瘤復發伴肺和肝臟轉移。患者明確診斷后自動出院，隨訪1年后死亡。
圖1
顱腦MRI檢查 a．橫斷面示顱內多發邊界清晰的球形影，增強后可見個帶環形強化，內有不規則密度增高的鈣化影；b．矢狀位
圖2
胸部CT檢查 肺窗示兩肺彌漫分布大小不等類圓形結節影和少量腫塊，邊界清楚
圖3
胸部CT檢查 縱隔窗示兩肺彌漫大小不等結節，密度均勻，與肺窗相比體積略小，縱隔淋巴結無腫大
圖4
高密度的腫瘤細胞間可見擴張血管(HE ×100)
圖5
腫瘤細胞和內皮細胞CD34陽性(免疫組化 ×400)
討論?腦膜血管周細胞瘤(haemangiopericytoma，HPC)是一種少見的中樞神經腫瘤，約占所有原發性中樞神經系統腫瘤的0.4%，其與腦膜瘤的發病率之比為1 ∶40~1 ∶60，平均發病年齡為43歲，男女發病率之比為1.4 ∶1[1]。發病部位主要位于顱內，少數位于脊髓；通常與硬腦脊膜相連。臨床表現多樣，與病灶的部位相關，部分患者可表現為急性顱內出血。本患者也因腫瘤復發的部位改變而出現不同的臨床表現。腦膜HPC在CT和MRI上邊界清楚，附于硬腦膜，邊緣光滑或呈結節狀，增強后可以強化，瘤周存在細胞溶解性骨質破壞，一般無鈣化[2]。
腦膜HPC主要需與腦膜瘤進行鑒別，病理上表現為大小較為一致的細胞無特定的排列方式，胞漿不明顯，伴大量小血管腔和致密的網狀纖維，其中最主要的特點是豐富的網狀纖維包繞每一個細胞。盡管HPC形成明確的包塊，它們仍可以侵犯或破壞周圍骨組織。免疫組化中波形蛋白、Leu-7和CD34陽性，結蛋白灶性陽性；與腦膜瘤的區別在于HPC無上皮膜抗原(EMA)陽性細胞，S-100蛋白和典型的內皮細胞抗原如Ⅷ因子相關抗原也為陰性[3]。另外，血管內皮生長因子A(VEGF-A)在HPC上調，內皮細胞VEGF受體1和2也上調，提示該腫瘤存在旁分泌的作用模式。
本病最大的特點是容易復發和轉移，通常在病灶全切術后的40~70個月內復發，容易轉移的部位為骨、肺、肝，在術后15年有64%~68%病例出現轉移，通常在診斷后的63~99個月出現遠處轉移，轉移后平均存活時間為2年[4]。本例患者在10余年時間里多次復發，且出現肺和肝等多處轉移。肺部轉移表現為彌漫分布的大小不等的結節，內部密度均勻，部分可能融合，但縱隔淋巴結通常無腫大，表明這種轉移以血道轉移為主。PET/CT通常顯示原發病灶的FDG18攝取率并無增高表現，而轉移病灶的表現報道不一[5]。
目前本病的治療方案主要為手術切除加局部放療，手術是目前最重要的治療手段，但術中容易出血，也不能防止復發。有報道術前進行腫瘤的栓塞治療可能有助于減少復發。立體放療用于控制小腫瘤，包括殘存、復發和局部轉移的腫瘤，可以延緩復發時間。另外，對于某些較大腫瘤，術前放療也有助于減少血管通透性，有助于術中徹底清除腫瘤[6]。化療在本病的地位尚不明確，包括藥物的選擇、劑量、使用方式以及療程。阿霉素單獨或者聯合應用是最有效的方式，有報道12例患者中完全和部分緩解率達50%[6]。隨著靶向治療的發展，有越來越多的關于使用血管生成抑制的藥物治療HPC伴發轉移的病例，如Sunitinib是血管內皮生長因子受體(VEGFR)、血小板衍生生長因子受體(PDGFR)和成纖維細胞生長因子的酪氨酸酶抑制劑，具有抗增殖和抗血管的屬性，有不少病例報告中都顯示其抑制轉移灶生長的特性[7]。本病雖然容易復發和轉移，表現為惡性腫瘤的特性，但是生存時間卻相對較長，如在Mayo臨床中心報道了一組38例中樞神經系統的HPC，5年的生存率達93%，5年無病生存率達83%[8]。
