引用本文： 高平, 陳兢兢, 羅澤如, 何碧芳, 黎秀玉, 高興林. 支氣管內活瓣置入治療重度肺氣腫一例. 中國呼吸與危重監護雜志, 2014, 13(6): 606-609. doi: 10.7507/1671-6205.2014149 復制
肺氣腫是慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺) 重要的病理變化，經纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)活瓣置入肺減容術治療慢阻肺合并重度肺氣腫患者能改善其肺功能及生活質量。我科對1例慢阻肺合并重度肺氣腫患者予以單向活瓣肺減容治療，取得較好效果，現報告如下。
臨床資料?患者男性，69歲。因“反復咳嗽、咳痰、氣促10余年，加重6個月”于2013年5月20日收入我科。患者吸煙30余年，2包/d，戒煙3年余，接受沙美特羅/氟替卡松聯合塞托溴銨治療2年余。入院查體：體溫36.8 ℃，脈搏92次/min，呼吸20次/min，血壓147/69 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，體重51 kg。桶狀胸，肋間隙增寬，雙側呼吸音減弱，心音正常，未聞及心臟雜音，心率92次/min，心律正常，雙下肢無水腫。肺功能檢查及6分鐘步行距離(6MWD)示患者術前肺通氣功能極重度減退，舒張試驗陰性，且殘氣量明顯增大，運動耐量明顯下降。 結果見表 1。胸部X線片示肺氣腫征，左肺體積增大，縱隔輕度右偏(圖 1)。高分辨率CT檢查示左上葉肺氣腫較其他肺葉更加顯著，存在異質性；葉間裂完整(圖 2)。行Chartis肺側枝/旁路通氣檢測了解左上葉與下葉是否存在旁路通氣。結果見圖 3。當球囊完全堵閉左上葉開口1 min 53 s時，Chartis顯示氣道阻力升高，氣流逐漸減低至零，提示旁路通氣陰性。
圖1
術前胸部X線片
圖2
術前高分辨率CT檢查
圖3
Chartis肺側枝/旁路通氣檢測
表1
手術前后肺功能及6MWD比較
經過上述檢查，患者符合肺減容手術的適應證，無禁忌證，左上葉是較為理想的靶肺葉。在局部麻醉條件下，患者于2013年5月29日接受了經纖支鏡第2代Emphasys單向活瓣(Zephyr EBV)置入術，于左上葉固有支及左舌葉開口各置入5.5 mm的活瓣(圖 4)。手術全程20 min，心電監護顯示患者血氧、血壓等正常。
圖4
活瓣置入術 圖 5 術后24 h胸部X線片 圖 6 術后1周胸部X線片 圖 7 術后1周胸部CT 圖 8 術后1個月胸部X線片 圖 9 術后1個月胸部CT
手術當晚患者覺左胸疼痛、氣促，心電監測示生命體征平穩，給予對癥處理，疼痛有減輕，但仍覺不適，難以入睡。術后第2 d胸部X線片檢查示左上肺部分肺不張，未見氣胸(圖 5)。考慮患者癥狀與肺葉發生萎陷有關。約術后24 h，患者癥狀逐漸減輕，可自行病區內散步。術后1周內，患者自覺活動量較前明顯改善。術后1周復查胸部X線片示左上肺局限性氣胸并肺不張(圖 6)；CT檢查示左上肺氣胸，部分肺葉與胸壁粘連(圖 7)。因患者癥狀明顯改善，故未對氣胸進行處理。術后1個月復查，患者訴生活質量明顯改善，肺功能第1秒用力呼氣容積(FEV1)升高160 mL，殘氣量減少6.9%，6MWD提高92%；呼吸困難分級由4級改善為2級。結果見表 1。胸部X線片示左肺(特別是左上肺)體積較前縮小(圖 8)。肺部CT示左上肺部分肺不張，左側氣胸基本消失，左上葉的前段、后段的一個亞段復張(圖 9)。
討論?肺氣腫是慢阻肺重要的病理變化之一，也是引起患者呼吸困難、影響患者生活質量的重要因素之一。2014版慢性阻塞性肺疾病全球防治創議(GOLD)明確了慢阻肺的治療目標，其一就是緩解癥狀和提高運動耐力。目前現有的治療包括支氣管舒張劑，如β腎上腺素能受體激動劑、抗膽堿類藥物、甲基黃嘌呤類和吸入性糖皮質激素，以及長期氧療等。這些治療在減輕氣道炎癥、改善肺的排空、減少肺動態過度充氣等方面起到一定的作用[1]。 然而這些方法中沒有一種能夠改善過度充氣所致的肺氣腫的力學機制和血流通氣失衡。特別是對重癥患者藥物治療的效果并不明顯。我科收治的該例患者已規范使用沙美特羅/氟替卡松聯合塞托溴銨治療2年余，呼吸困難并未得到明顯緩解，反而逐漸進展。
2003年，美國肺氣腫臨床研究小組(NETT)研究結果認為肺減容術，即手術切除過度膨脹的肺組織，可以改善患者肺功能，提高患者運動耐力和生活質量，但適應證僅限于上葉病變、非均質型重度肺氣腫的患者。然而由于此類患者多年高體弱，內科合并癥多，且肺組織破壞嚴重，術后切緣漏氣等并發癥常有發生[2]，加之術式復雜、費用高，故該手術并不能被廣泛推廣，尤其在國內至今應用很少。近年來，隨著微創介入技術的發展，在肺減容術原理的指導下，經纖支鏡肺減容術(BLVR)為治療重度肺氣腫提供了新的選擇。所謂BLVR指通過支氣管鏡介入技術，造成靶區肺組織的萎陷，達到肺容積減少的目的，獲得外科肺減容術的療效。采用的具體方法分為兩種：一是利用單向活瓣或支氣管內栓子造成遠端靶肺組織不張；二是支氣管壁穿孔，建立氣道旁路，增加靶肺組織的呼出氣流，造成這一部分肺的萎陷。單向活瓣支架包括螺旋傘狀支架和Emphasys單向活瓣支架兩種。我們為患者選擇的是Zephyr EBV。該活瓣具有允許遠端氣體和分泌物排出，阻止氣體進入遠端肺組織的特點。在我科支氣管室，常規心電監護及表面麻醉下，患者接受了纖支鏡檢查、靶氣道直徑測量，選擇相應直徑大小的活瓣置入。總手術時間20 min。患者除少許咳嗽外，未述其他不適，心電監護亦顯示生命體征平穩，術后患者安全返回病房。與文獻報告相似，單向活瓣肺減容術較其他術式操作簡單、創傷少、安全性好[3]。
盡管BLVR操作簡單，但并非所有的重度肺氣腫的患者都能獲得治療的機會。適應證的選擇往往對最終療效起著至關重要的影響。除肺功能的要求外，大多數學者認為不均質肺氣腫及完整的葉間裂是肺減容術成敗以及臨床療效的關鍵。然而Herth等[4]提出高度非均質性肺氣腫并不是活瓣減容治療取得成功的必要條件。有過度充氣的證據，CT證實有肺氣腫的存在，FEV1%pred在15%~45%的患者均可以考慮作為活瓣減容治療的潛在候選者。葉間裂完整卻是活瓣減容的必要條件。美國和歐洲的研究數據支持活瓣減容成功的兩個共同的評價條件是：靶肺葉被EBV完全封閉，確保沒有氣體從臨近部位通向終末氣道；完全的葉間裂，也就是靶肺葉和相鄰肺葉間沒有旁路通氣[5]。我科之前的病例亦證實葉間裂不完整會導致肺減容失敗。高分辯CT能較為準確的評估葉間裂的完整性[6]，然而若稍有懷疑應行Chartis檢測進一步明確[7-8]。
作為一個理想的肺減容適應證符合者，該患者術后24 h就表現出運動耐量的改善。1個月后復查，盡管肺部CT顯示患者左上葉出現了部分亞段的復張，但患者呼吸困難分級明顯改善，6MWD延長，肺功能檢測亦顯示FEV1提高，殘氣量減少。因此，我們認為患者左上葉雖然僅出現部分肺不張，仍可部分恢復肺的彈性，改善胸廓和膈肌的運動，改善肺的順應性和通氣/血流比例[3]。美國和歐洲的兩個大樣本、隨機對照Zephyr EBV研究中，接受Zephyr EBV治療患者與接受最佳內科治療的對照組比較，結果顯示應用EBV進行BLRV可明顯改善肺功能和運動耐量[9]。2010年的一項隨機多中心臨床試驗顯示BLVR治療后患者FEV1可較單純內科藥物治療提高6.1%(P＜0.01)，6MWD提高5.8%(P＜0.01)，提示該方法可顯著改善患者肺功能及運動耐量[10]。BLVR在治療重度肺氣腫應用有著廣闊的前景。
BLVR并發癥少，且多可臨床治療，氣胸是常見并發癥之一。文獻報道術后3個月氣胸發生率約4.2%；但多發生于術后1周左右，其中左上葉發生率最高，占36%。旁路通氣陰性的患者肺減容后氣胸的發生率相對較高，可達15%。很多學者認為術后發生氣胸者肺減容效果往往更佳[10]。氣胸發生后，若患者無癥狀，可臨床觀察，暫無需進一步處理。一旦患者出現癥狀，應盡快胸腔閉式引流，若引流7 d后仍有漏氣，應取出1枚活瓣。若活瓣取出后2~3 d氣胸仍不能緩解，應取出所有活瓣；但若氣胸緩解，可考慮將取出活瓣重新置入。若所有活瓣取出后7 d氣胸仍不能緩解，應聯系外科給予手術治療。本例患者在術后1周內發生左上肺局限性氣胸，但無明顯癥狀，故僅行臨床觀察。CT檢查發現患者左上肺與壁層胸膜有部分粘連，可能是患者發生氣胸且不能出現完全左上肺葉不張的原因。1個月后復查CT發現左上葉前段、后段的一個亞段復張，可能是肺葉萎陷與粘連相互作用、活瓣移位導致部分漏氣的結果。
肺氣腫是慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺) 重要的病理變化，經纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)活瓣置入肺減容術治療慢阻肺合并重度肺氣腫患者能改善其肺功能及生活質量。我科對1例慢阻肺合并重度肺氣腫患者予以單向活瓣肺減容治療，取得較好效果，現報告如下。
臨床資料?患者男性，69歲。因“反復咳嗽、咳痰、氣促10余年，加重6個月”于2013年5月20日收入我科。患者吸煙30余年，2包/d，戒煙3年余，接受沙美特羅/氟替卡松聯合塞托溴銨治療2年余。入院查體：體溫36.8 ℃，脈搏92次/min，呼吸20次/min，血壓147/69 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，體重51 kg。桶狀胸，肋間隙增寬，雙側呼吸音減弱，心音正常，未聞及心臟雜音，心率92次/min，心律正常，雙下肢無水腫。肺功能檢查及6分鐘步行距離(6MWD)示患者術前肺通氣功能極重度減退，舒張試驗陰性，且殘氣量明顯增大，運動耐量明顯下降。 結果見表 1。胸部X線片示肺氣腫征，左肺體積增大，縱隔輕度右偏(圖 1)。高分辨率CT檢查示左上葉肺氣腫較其他肺葉更加顯著，存在異質性；葉間裂完整(圖 2)。行Chartis肺側枝/旁路通氣檢測了解左上葉與下葉是否存在旁路通氣。結果見圖 3。當球囊完全堵閉左上葉開口1 min 53 s時，Chartis顯示氣道阻力升高，氣流逐漸減低至零，提示旁路通氣陰性。
圖1
術前胸部X線片
圖2
術前高分辨率CT檢查
圖3
Chartis肺側枝/旁路通氣檢測
表1
手術前后肺功能及6MWD比較
經過上述檢查，患者符合肺減容手術的適應證，無禁忌證，左上葉是較為理想的靶肺葉。在局部麻醉條件下，患者于2013年5月29日接受了經纖支鏡第2代Emphasys單向活瓣(Zephyr EBV)置入術，于左上葉固有支及左舌葉開口各置入5.5 mm的活瓣(圖 4)。手術全程20 min，心電監護顯示患者血氧、血壓等正常。
圖4
活瓣置入術 圖 5 術后24 h胸部X線片 圖 6 術后1周胸部X線片 圖 7 術后1周胸部CT 圖 8 術后1個月胸部X線片 圖 9 術后1個月胸部CT
手術當晚患者覺左胸疼痛、氣促，心電監測示生命體征平穩，給予對癥處理，疼痛有減輕，但仍覺不適，難以入睡。術后第2 d胸部X線片檢查示左上肺部分肺不張，未見氣胸(圖 5)。考慮患者癥狀與肺葉發生萎陷有關。約術后24 h，患者癥狀逐漸減輕，可自行病區內散步。術后1周內，患者自覺活動量較前明顯改善。術后1周復查胸部X線片示左上肺局限性氣胸并肺不張(圖 6)；CT檢查示左上肺氣胸，部分肺葉與胸壁粘連(圖 7)。因患者癥狀明顯改善，故未對氣胸進行處理。術后1個月復查，患者訴生活質量明顯改善，肺功能第1秒用力呼氣容積(FEV1)升高160 mL，殘氣量減少6.9%，6MWD提高92%；呼吸困難分級由4級改善為2級。結果見表 1。胸部X線片示左肺(特別是左上肺)體積較前縮小(圖 8)。肺部CT示左上肺部分肺不張，左側氣胸基本消失，左上葉的前段、后段的一個亞段復張(圖 9)。
討論?肺氣腫是慢阻肺重要的病理變化之一，也是引起患者呼吸困難、影響患者生活質量的重要因素之一。2014版慢性阻塞性肺疾病全球防治創議(GOLD)明確了慢阻肺的治療目標，其一就是緩解癥狀和提高運動耐力。目前現有的治療包括支氣管舒張劑，如β腎上腺素能受體激動劑、抗膽堿類藥物、甲基黃嘌呤類和吸入性糖皮質激素，以及長期氧療等。這些治療在減輕氣道炎癥、改善肺的排空、減少肺動態過度充氣等方面起到一定的作用[1]。 然而這些方法中沒有一種能夠改善過度充氣所致的肺氣腫的力學機制和血流通氣失衡。特別是對重癥患者藥物治療的效果并不明顯。我科收治的該例患者已規范使用沙美特羅/氟替卡松聯合塞托溴銨治療2年余，呼吸困難并未得到明顯緩解，反而逐漸進展。
2003年，美國肺氣腫臨床研究小組(NETT)研究結果認為肺減容術，即手術切除過度膨脹的肺組織，可以改善患者肺功能，提高患者運動耐力和生活質量，但適應證僅限于上葉病變、非均質型重度肺氣腫的患者。然而由于此類患者多年高體弱，內科合并癥多，且肺組織破壞嚴重，術后切緣漏氣等并發癥常有發生[2]，加之術式復雜、費用高，故該手術并不能被廣泛推廣，尤其在國內至今應用很少。近年來，隨著微創介入技術的發展，在肺減容術原理的指導下，經纖支鏡肺減容術(BLVR)為治療重度肺氣腫提供了新的選擇。所謂BLVR指通過支氣管鏡介入技術，造成靶區肺組織的萎陷，達到肺容積減少的目的，獲得外科肺減容術的療效。采用的具體方法分為兩種：一是利用單向活瓣或支氣管內栓子造成遠端靶肺組織不張；二是支氣管壁穿孔，建立氣道旁路，增加靶肺組織的呼出氣流，造成這一部分肺的萎陷。單向活瓣支架包括螺旋傘狀支架和Emphasys單向活瓣支架兩種。我們為患者選擇的是Zephyr EBV。該活瓣具有允許遠端氣體和分泌物排出，阻止氣體進入遠端肺組織的特點。在我科支氣管室，常規心電監護及表面麻醉下，患者接受了纖支鏡檢查、靶氣道直徑測量，選擇相應直徑大小的活瓣置入。總手術時間20 min。患者除少許咳嗽外，未述其他不適，心電監護亦顯示生命體征平穩，術后患者安全返回病房。與文獻報告相似，單向活瓣肺減容術較其他術式操作簡單、創傷少、安全性好[3]。
盡管BLVR操作簡單，但并非所有的重度肺氣腫的患者都能獲得治療的機會。適應證的選擇往往對最終療效起著至關重要的影響。除肺功能的要求外，大多數學者認為不均質肺氣腫及完整的葉間裂是肺減容術成敗以及臨床療效的關鍵。然而Herth等[4]提出高度非均質性肺氣腫并不是活瓣減容治療取得成功的必要條件。有過度充氣的證據，CT證實有肺氣腫的存在，FEV1%pred在15%~45%的患者均可以考慮作為活瓣減容治療的潛在候選者。葉間裂完整卻是活瓣減容的必要條件。美國和歐洲的研究數據支持活瓣減容成功的兩個共同的評價條件是：靶肺葉被EBV完全封閉，確保沒有氣體從臨近部位通向終末氣道；完全的葉間裂，也就是靶肺葉和相鄰肺葉間沒有旁路通氣[5]。我科之前的病例亦證實葉間裂不完整會導致肺減容失敗。高分辯CT能較為準確的評估葉間裂的完整性[6]，然而若稍有懷疑應行Chartis檢測進一步明確[7-8]。
作為一個理想的肺減容適應證符合者，該患者術后24 h就表現出運動耐量的改善。1個月后復查，盡管肺部CT顯示患者左上葉出現了部分亞段的復張，但患者呼吸困難分級明顯改善，6MWD延長，肺功能檢測亦顯示FEV1提高，殘氣量減少。因此，我們認為患者左上葉雖然僅出現部分肺不張，仍可部分恢復肺的彈性，改善胸廓和膈肌的運動，改善肺的順應性和通氣/血流比例[3]。美國和歐洲的兩個大樣本、隨機對照Zephyr EBV研究中，接受Zephyr EBV治療患者與接受最佳內科治療的對照組比較，結果顯示應用EBV進行BLRV可明顯改善肺功能和運動耐量[9]。2010年的一項隨機多中心臨床試驗顯示BLVR治療后患者FEV1可較單純內科藥物治療提高6.1%(P＜0.01)，6MWD提高5.8%(P＜0.01)，提示該方法可顯著改善患者肺功能及運動耐量[10]。BLVR在治療重度肺氣腫應用有著廣闊的前景。
BLVR并發癥少，且多可臨床治療，氣胸是常見并發癥之一。文獻報道術后3個月氣胸發生率約4.2%；但多發生于術后1周左右，其中左上葉發生率最高，占36%。旁路通氣陰性的患者肺減容后氣胸的發生率相對較高，可達15%。很多學者認為術后發生氣胸者肺減容效果往往更佳[10]。氣胸發生后，若患者無癥狀，可臨床觀察，暫無需進一步處理。一旦患者出現癥狀，應盡快胸腔閉式引流，若引流7 d后仍有漏氣，應取出1枚活瓣。若活瓣取出后2~3 d氣胸仍不能緩解，應取出所有活瓣；但若氣胸緩解，可考慮將取出活瓣重新置入。若所有活瓣取出后7 d氣胸仍不能緩解，應聯系外科給予手術治療。本例患者在術后1周內發生左上肺局限性氣胸，但無明顯癥狀，故僅行臨床觀察。CT檢查發現患者左上肺與壁層胸膜有部分粘連，可能是患者發生氣胸且不能出現完全左上肺葉不張的原因。1個月后復查CT發現左上葉前段、后段的一個亞段復張，可能是肺葉萎陷與粘連相互作用、活瓣移位導致部分漏氣的結果。
