引用本文： 白澎, 孫永昌, 盛海燕, 盧麗瑾. 北京市社區高危人群慢性阻塞性肺疾病診斷與疾病分類狀況調查. 中國呼吸與危重監護雜志, 2014, 13(4): 330-333. doi: 10.7507/1671-6205.2014081 復制
慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)起病隱襲，早期癥狀不易引起患者重視，明確診斷時多屬于中晚期，因此早期診斷、早期干預對慢阻肺防治具有重要意義。慢阻肺全球防治創議(GOLD)建議臨床上應采取積極的病例發現(active case finding)措施，以促進慢阻肺的早期診斷[1]。對慢阻肺高危人群進行篩查可能是早期發現病例的一種有效手段。GOLD 2011年修訂版提出了一種新的疾病評估和分類方法，根據肺功能分級[第1秒用力呼氣容積(FEV1)]、癥狀和急性加重病史，將慢阻肺患者分為A、B、C、D共4組。國外大型臨床研究[2]以及國內資料[3-4]均顯示，醫院就診患者中肺功能較差(FEV1%pred＜50%)但呼吸困難癥狀不明顯(mMRC評分＜2分)的C組患者比例最低(大多＜10%)。我們推測C組患者，特別是較少發生急性加重的C組患者，有可能因為缺乏癥狀而未得到及時診斷，而通過積極的病例發現可能識別出更多屬于C組的患者。因此，我們對北京市部分社區高危人群中慢阻肺的診斷狀況進行了調查，并對疾病分類情況進行了分析。
對象與方法
一 對象
自2011年1月至2012年12月，選擇在北京市東城區6個社區衛生服務站登記建檔的、年齡≥40歲、具有慢阻肺危險因素的常住人口為調查對象。慢阻肺危險因素的界定根據GOLD[1]和我國慢阻肺指南[5]。為了明確特定人群慢阻肺的診斷和疾病分類情況，本研究只對具有以下兩項之一的調查對象進行分析：(1)吸煙指數≥20包年，包括已戒煙者；(2)慢性支氣管炎，即每年咳嗽、咳痰3個月以上，并連續2年。在肺功能檢測過程中不能配合者(如精神疾患)、嚴重心腦血管疾病患者、已確診罹患其他呼吸系統疾病者(如支氣管哮喘、支氣管擴張癥)不列為調查對象。
二 方法
調查問卷的設計參考世界衛生組織慢阻肺疾病負擔全球研究項目協作組的流行病學調查問卷，結合實際情況適當精簡。調研員均為統一培訓的呼吸專科醫師。受試者需首先在調研員指導下完成調查問卷，隨后進行肺功能檢查。肺功能檢查采用便攜式肺功能儀(Micro-Lab，英國)。慢阻肺診斷標準按照中華醫學會呼吸病學分會慢阻肺診治指南(2007年修訂版)[5]。
確診患者采用修訂的醫學研究委員會呼吸困難量表(mMRC)[6]進行呼吸困難程度評估。調查最近1年內發生急性加重的次數。慢阻肺急性加重定義：急性起病，患者的呼吸困難、咳嗽和/或咯痰癥狀變化超過了正常的日間變異，需改變原有治療方案的一種臨床情況[5]。根據FEV1對確診患者進行病情嚴重程度分級[5]，Ⅰ級(FEV1%pred≥80%)，Ⅱ級(50%≤FEV1%pred＜80%)，Ⅲ級(30%≤FEV1%pred＜50%)，Ⅳ級(FEV1%pred＜30%)。采用2011版GOLD新分類方法[1]進行分組(表 1)。進一步根據FEV1和急性加重次數將C組分為3個亞組，即C1(FEV1%pred＜50%和前1年急性加重次數＜2次)，C2(FEV1%pred≥50%和前1年急性加重≥2次)，以及C3(FEV1%pred ＜50%和前1年急性加重≥2次)。
表1
GOLD 2011版慢阻肺分組
三 統計學處理
將調查資料和肺功能檢查結果輸入慢阻肺管理數據庫，采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。組間比較采用t或t′檢驗，患病率比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
結果
一 慢阻肺診斷狀況
參與調查的6個社區常駐戶籍居民64 613人，在社區衛生服務站登記建檔人數為58 162人。通過招募參與本次調查、完成問卷及肺功能檢查、質控合格者1 509例(年齡≥40歲)，占登記建檔人數的2.6%(1 509/58 162)。符合本研究入組條件者932例，占合格調查人數的61.8%(932/1509)，平均年齡(60.5±12.8)歲。其中男689例(73.9%)，年齡(60.8±12.5)歲；女243例(26.1%)，年齡(59.8±12.1)歲。有吸煙史者636例(男586例，女50例)，占合格調查人數的68.2%；無吸煙史的慢性支氣管炎患者296例(男103例，女193例)，占31.8%。
調查共發現慢阻肺患者203例，患病率21.8%(203/932)。既往確診慢阻肺者31例(15.3%，31/203)。不同性別患病率，男23.9%(165/689)，女15.6%(38/243)，男性高于女性(P＜0.05)。不同年齡段慢阻肺患病情況見表 2，可見隨著年齡增高，患病率增加(P＜0.01)。
表2
不同年齡段人口慢阻肺患病情況
二 疾病分類
根據2007版GOLD分級標準，慢阻肺Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級和Ⅳ級的人數和比例分別為38例(18.7%)、106例(52.2%)、50例(24.6 %)和9例(4.4%)。根據2011版GOLD新的分類標準，A、B、C和D組的人數和比例分別為96例(47.2%)、38例(18.7%)、56例(27.5%)和13例(6.4%)。進一步將所占比例較高的C組患者分為3個亞組，結果C1、C2和C3亞組的人數和比例分別為40例(71.4%)、9例(16.1%)和7例(12.5%)。可見C組中絕大多數(C1亞組，71.4%)患者僅僅是因為FEV1%pred＜50%而分到C組，這些患者癥狀少，較少發生急性加重。
討論
我們對北京市部分社區具有吸煙史(≥20包年)或慢性支氣管炎病史的人群進行調查，結果顯示慢阻肺患病率為21.8%，高于其他亞洲國家和地區30歲以上人群慢阻肺總體患病率6.3%的水平[7]，也高于我國40歲以上人群慢阻肺總體患病率8.2%的水平[8]，而與文獻報道的北京市某社區常住居民慢阻肺高危人群篩查結果(患病率16.9%)相近[9]。國外針對與類似我們的調查對象的研究也得到了近似結果，例如2009年澳大利亞的一項針對慢阻肺高危人群的篩查研究顯示慢阻肺患病率為20.0%[10]，而美國和歐洲2002~2004年期間開展的多項慢阻肺高危人群篩查研究也得到了類似結果[11-13]。
根據2007版GOLD病情嚴重度分級標準，我們發現早期慢阻肺患者明顯多于中晚期患者，說明通過社區高危人群篩查確診的慢阻肺患者多數處于疾病早期階段。2011版GOLD對慢阻肺評估體系進行了全面更新，除了FEV1以外，還包括癥狀、急性加重風險及合并癥[1]。我們根據2011版GOLD標準進行疾病分類，74.8%的患者集中在癥狀相對較輕的A組(47.2%)和C組(27.5%)，癥狀相對較重的B組和D組合計只占到患者總數的25.1%。在篩查出的慢阻肺患者中，只有15.3%(31/203)既往曾得到診斷，其中多數(61.3%，19/31)集中在癥狀較重的B組(29.0%，9/31)和D組(32.3%，10/31)，癥狀較輕的A組和C組的未診斷率分別為95.8%(92/96)和85.7%(48/56)，說明癥狀的輕重是決定社區患者就診的首要因素。在社區慢阻肺人群中，A組和C組患者比例高及未診斷率高，提示開展慢阻肺高危人群篩查可能具有重要意義。
對于C組患者在慢阻肺人群中所占比例，不同研究其結果存在較大差異。在醫院就診患者中，“慢阻肺gene研究”[14]顯示C組患者所占比例最低(7.9%)，而“COCOMICS研究”[15]和“ECLIPSE研究”[16]則顯示C組患者所占比例相對較高，分別為17.7%和23.0%。我們對就診患者的分析發現C組所占比例最低，為6.3%[3]；國內其他研究報道結果與此相似[4]。這種結果的差異可能是因入組患者的就診情況不同造成的。例如，我國的慢阻肺患者仍以“因癥就診”為主。醫院就診患者的疾病分組情況并不一定反映慢阻肺總體人群的疾病分布；因為癥狀少、急性加重少的A組或部分C組患者未就診，很可能被排除在外，從而低估了A組和C組的比例。我們對符合本研究篩查條件的社區慢阻肺高危人群調查結果顯示C組患者所占比例高達27.5%，也說明不同慢阻肺患者人群的疾病分組可存在較大差異。
在新的疾病評估和分類方法中，C組和D組患者可根據FEV1或急性加重頻率進而分為3個亞組。我們將本組病例中所占比例較高的C組患者進一步分為C1、C2和C3亞組，結果C1亞組在C組中所占比例為71.4%。這一結果與“慢阻肺gene研究”[14]和“ECLIPSE研究”[16]中C1亞組所占比例相似(分別為78.3%和70.0%)。以上結果說明C組中70%以上的患者只是由于FEV1%pred＜50%而劃分到C組，而不是因為具有較高的急性加重風險。我們推測，在我國這部分患者雖然肺功能較差，但其癥狀輕，急性加重次數少，一般不會主動到醫院就診，因此不能得到及時診斷，這也許是C組患者未診斷率高的主要原因。另外，“ECLIPSE研究”[16]顯示經過3年的隨訪C組患者部分被劃分到A組，而部分進入到D組，這種分組的變化可能與其是否得到及時的診斷和適當的治療有關[16]。由此，我們認為通過對慢阻肺高危人群進行篩查“主動發現病例”(特別是C組患者)，并給予適當的干預和治療，可能對這部分患者的疾病轉歸和預后產生積極的影響。
需要說明的是本研究結果存在一定的局限性。由于本研究的主要目的是了解具有特定危險因素的人群慢阻肺診斷和疾病分類狀況，并沒有采用符合流行病學調查要求的人群抽樣方法，難免存在偏倚，因此得到的慢阻肺患病率缺乏普遍代表性。由于樣本量小，對于2011版GOLD新分類中A、B、C和D組患者的分布情況，有必要通過大樣本的病例研究進一步證實。
總之，我們的初步研究發現對具有明確慢阻肺易患因素及早期癥狀的社區高危人群開展篩查工作可提高慢阻肺早期診斷率。社區高危人群篩查發現的慢阻肺患者多數集中在癥狀相對較輕的A組和C組，多數患者因癥狀輕而延誤就診，其中肺功能較差的C組患者比例較高(以C1組患者為主)，提示對高危人群進行篩查、主動發現病例可能對慢阻肺防治具有積極作用。
慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)起病隱襲，早期癥狀不易引起患者重視，明確診斷時多屬于中晚期，因此早期診斷、早期干預對慢阻肺防治具有重要意義。慢阻肺全球防治創議(GOLD)建議臨床上應采取積極的病例發現(active case finding)措施，以促進慢阻肺的早期診斷[1]。對慢阻肺高危人群進行篩查可能是早期發現病例的一種有效手段。GOLD 2011年修訂版提出了一種新的疾病評估和分類方法，根據肺功能分級[第1秒用力呼氣容積(FEV1)]、癥狀和急性加重病史，將慢阻肺患者分為A、B、C、D共4組。國外大型臨床研究[2]以及國內資料[3-4]均顯示，醫院就診患者中肺功能較差(FEV1%pred＜50%)但呼吸困難癥狀不明顯(mMRC評分＜2分)的C組患者比例最低(大多＜10%)。我們推測C組患者，特別是較少發生急性加重的C組患者，有可能因為缺乏癥狀而未得到及時診斷，而通過積極的病例發現可能識別出更多屬于C組的患者。因此，我們對北京市部分社區高危人群中慢阻肺的診斷狀況進行了調查，并對疾病分類情況進行了分析。
對象與方法
一 對象
自2011年1月至2012年12月，選擇在北京市東城區6個社區衛生服務站登記建檔的、年齡≥40歲、具有慢阻肺危險因素的常住人口為調查對象。慢阻肺危險因素的界定根據GOLD[1]和我國慢阻肺指南[5]。為了明確特定人群慢阻肺的診斷和疾病分類情況，本研究只對具有以下兩項之一的調查對象進行分析：(1)吸煙指數≥20包年，包括已戒煙者；(2)慢性支氣管炎，即每年咳嗽、咳痰3個月以上，并連續2年。在肺功能檢測過程中不能配合者(如精神疾患)、嚴重心腦血管疾病患者、已確診罹患其他呼吸系統疾病者(如支氣管哮喘、支氣管擴張癥)不列為調查對象。
二 方法
調查問卷的設計參考世界衛生組織慢阻肺疾病負擔全球研究項目協作組的流行病學調查問卷，結合實際情況適當精簡。調研員均為統一培訓的呼吸專科醫師。受試者需首先在調研員指導下完成調查問卷，隨后進行肺功能檢查。肺功能檢查采用便攜式肺功能儀(Micro-Lab，英國)。慢阻肺診斷標準按照中華醫學會呼吸病學分會慢阻肺診治指南(2007年修訂版)[5]。
確診患者采用修訂的醫學研究委員會呼吸困難量表(mMRC)[6]進行呼吸困難程度評估。調查最近1年內發生急性加重的次數。慢阻肺急性加重定義：急性起病，患者的呼吸困難、咳嗽和/或咯痰癥狀變化超過了正常的日間變異，需改變原有治療方案的一種臨床情況[5]。根據FEV1對確診患者進行病情嚴重程度分級[5]，Ⅰ級(FEV1%pred≥80%)，Ⅱ級(50%≤FEV1%pred＜80%)，Ⅲ級(30%≤FEV1%pred＜50%)，Ⅳ級(FEV1%pred＜30%)。采用2011版GOLD新分類方法[1]進行分組(表 1)。進一步根據FEV1和急性加重次數將C組分為3個亞組，即C1(FEV1%pred＜50%和前1年急性加重次數＜2次)，C2(FEV1%pred≥50%和前1年急性加重≥2次)，以及C3(FEV1%pred ＜50%和前1年急性加重≥2次)。
表1
GOLD 2011版慢阻肺分組
三 統計學處理
將調查資料和肺功能檢查結果輸入慢阻肺管理數據庫，采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。組間比較采用t或t′檢驗，患病率比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
結果
一 慢阻肺診斷狀況
參與調查的6個社區常駐戶籍居民64 613人，在社區衛生服務站登記建檔人數為58 162人。通過招募參與本次調查、完成問卷及肺功能檢查、質控合格者1 509例(年齡≥40歲)，占登記建檔人數的2.6%(1 509/58 162)。符合本研究入組條件者932例，占合格調查人數的61.8%(932/1509)，平均年齡(60.5±12.8)歲。其中男689例(73.9%)，年齡(60.8±12.5)歲；女243例(26.1%)，年齡(59.8±12.1)歲。有吸煙史者636例(男586例，女50例)，占合格調查人數的68.2%；無吸煙史的慢性支氣管炎患者296例(男103例，女193例)，占31.8%。
調查共發現慢阻肺患者203例，患病率21.8%(203/932)。既往確診慢阻肺者31例(15.3%，31/203)。不同性別患病率，男23.9%(165/689)，女15.6%(38/243)，男性高于女性(P＜0.05)。不同年齡段慢阻肺患病情況見表 2，可見隨著年齡增高，患病率增加(P＜0.01)。
表2
不同年齡段人口慢阻肺患病情況
二 疾病分類
根據2007版GOLD分級標準，慢阻肺Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級和Ⅳ級的人數和比例分別為38例(18.7%)、106例(52.2%)、50例(24.6 %)和9例(4.4%)。根據2011版GOLD新的分類標準，A、B、C和D組的人數和比例分別為96例(47.2%)、38例(18.7%)、56例(27.5%)和13例(6.4%)。進一步將所占比例較高的C組患者分為3個亞組，結果C1、C2和C3亞組的人數和比例分別為40例(71.4%)、9例(16.1%)和7例(12.5%)。可見C組中絕大多數(C1亞組，71.4%)患者僅僅是因為FEV1%pred＜50%而分到C組，這些患者癥狀少，較少發生急性加重。
討論
我們對北京市部分社區具有吸煙史(≥20包年)或慢性支氣管炎病史的人群進行調查，結果顯示慢阻肺患病率為21.8%，高于其他亞洲國家和地區30歲以上人群慢阻肺總體患病率6.3%的水平[7]，也高于我國40歲以上人群慢阻肺總體患病率8.2%的水平[8]，而與文獻報道的北京市某社區常住居民慢阻肺高危人群篩查結果(患病率16.9%)相近[9]。國外針對與類似我們的調查對象的研究也得到了近似結果，例如2009年澳大利亞的一項針對慢阻肺高危人群的篩查研究顯示慢阻肺患病率為20.0%[10]，而美國和歐洲2002~2004年期間開展的多項慢阻肺高危人群篩查研究也得到了類似結果[11-13]。
根據2007版GOLD病情嚴重度分級標準，我們發現早期慢阻肺患者明顯多于中晚期患者，說明通過社區高危人群篩查確診的慢阻肺患者多數處于疾病早期階段。2011版GOLD對慢阻肺評估體系進行了全面更新，除了FEV1以外，還包括癥狀、急性加重風險及合并癥[1]。我們根據2011版GOLD標準進行疾病分類，74.8%的患者集中在癥狀相對較輕的A組(47.2%)和C組(27.5%)，癥狀相對較重的B組和D組合計只占到患者總數的25.1%。在篩查出的慢阻肺患者中，只有15.3%(31/203)既往曾得到診斷，其中多數(61.3%，19/31)集中在癥狀較重的B組(29.0%，9/31)和D組(32.3%，10/31)，癥狀較輕的A組和C組的未診斷率分別為95.8%(92/96)和85.7%(48/56)，說明癥狀的輕重是決定社區患者就診的首要因素。在社區慢阻肺人群中，A組和C組患者比例高及未診斷率高，提示開展慢阻肺高危人群篩查可能具有重要意義。
對于C組患者在慢阻肺人群中所占比例，不同研究其結果存在較大差異。在醫院就診患者中，“慢阻肺gene研究”[14]顯示C組患者所占比例最低(7.9%)，而“COCOMICS研究”[15]和“ECLIPSE研究”[16]則顯示C組患者所占比例相對較高，分別為17.7%和23.0%。我們對就診患者的分析發現C組所占比例最低，為6.3%[3]；國內其他研究報道結果與此相似[4]。這種結果的差異可能是因入組患者的就診情況不同造成的。例如，我國的慢阻肺患者仍以“因癥就診”為主。醫院就診患者的疾病分組情況并不一定反映慢阻肺總體人群的疾病分布；因為癥狀少、急性加重少的A組或部分C組患者未就診，很可能被排除在外，從而低估了A組和C組的比例。我們對符合本研究篩查條件的社區慢阻肺高危人群調查結果顯示C組患者所占比例高達27.5%，也說明不同慢阻肺患者人群的疾病分組可存在較大差異。
在新的疾病評估和分類方法中，C組和D組患者可根據FEV1或急性加重頻率進而分為3個亞組。我們將本組病例中所占比例較高的C組患者進一步分為C1、C2和C3亞組，結果C1亞組在C組中所占比例為71.4%。這一結果與“慢阻肺gene研究”[14]和“ECLIPSE研究”[16]中C1亞組所占比例相似(分別為78.3%和70.0%)。以上結果說明C組中70%以上的患者只是由于FEV1%pred＜50%而劃分到C組，而不是因為具有較高的急性加重風險。我們推測，在我國這部分患者雖然肺功能較差，但其癥狀輕，急性加重次數少，一般不會主動到醫院就診，因此不能得到及時診斷，這也許是C組患者未診斷率高的主要原因。另外，“ECLIPSE研究”[16]顯示經過3年的隨訪C組患者部分被劃分到A組，而部分進入到D組，這種分組的變化可能與其是否得到及時的診斷和適當的治療有關[16]。由此，我們認為通過對慢阻肺高危人群進行篩查“主動發現病例”(特別是C組患者)，并給予適當的干預和治療，可能對這部分患者的疾病轉歸和預后產生積極的影響。
需要說明的是本研究結果存在一定的局限性。由于本研究的主要目的是了解具有特定危險因素的人群慢阻肺診斷和疾病分類狀況，并沒有采用符合流行病學調查要求的人群抽樣方法，難免存在偏倚，因此得到的慢阻肺患病率缺乏普遍代表性。由于樣本量小，對于2011版GOLD新分類中A、B、C和D組患者的分布情況，有必要通過大樣本的病例研究進一步證實。
總之，我們的初步研究發現對具有明確慢阻肺易患因素及早期癥狀的社區高危人群開展篩查工作可提高慢阻肺早期診斷率。社區高危人群篩查發現的慢阻肺患者多數集中在癥狀相對較輕的A組和C組，多數患者因癥狀輕而延誤就診，其中肺功能較差的C組患者比例較高(以C1組患者為主)，提示對高危人群進行篩查、主動發現病例可能對慢阻肺防治具有積極作用。
