基于真實世界場景建立的華西腸癌數據庫（Database from Colorectal Cancer，DACCA）為結直腸癌數據的結構化與應用提供了基礎。筆者團隊已對數據庫的構建方式和數據庫呈現的基本狀態完成了第1板塊（數據構建）和第2板塊（數據研究）的闡述[1-15]。后續筆者團隊將逐步在第3板塊（數據庫解讀）和第4板塊（數據庫決策）展示如何利用DACCA數據回答在結直腸癌全生命周期流程中的諸多臨床問題。居住地是結直腸癌患者生命周期中的重要指標，居住地的不同可能影響到患者的生活習慣及思想觀念，從而導致患者手術過程及手術特征存在差異。故本研究借助DACCA數據庫對于不同居住地患者的手術特征進行了分析，以判斷居住地不同對患者具體手術過程是否有影響，這或許會為今后患者的管理提供一定依據。
1 資料與方法
1.1 數據庫版本
本次數據分析選取的DACCA版本為2023年1月23日更新版。
1.2 本研究中分析的指標選擇及定義
1.2.1 指標的選擇
根據本研究的目的，選擇的指標包括分組指標和觀察指標。分組指標為居住地；觀察指標為手術特征相關指標，包括腫瘤部位、手術時機、手術性質、手術擴大切除、括約肌間切除術（intersphincteric resection，ISR）類型、保肛意愿及保肛與否。
1.2.2 指標的定義
① 居住地指標，根據本次研究分析的目的，根據患者的居住地將患者劃分為成都市內、四川省內非成都市和四川省外3個組（其中成都市內的概念是包括都江堰市、彭州市、邛崍市、崇州市、簡陽市、金堂縣、大邑縣、蒲江縣在內的大成都市范圍），詳細內容見《數據庫建設第一部分：個人數據的標簽與結構化》[2]中的詳細描述。② 手術特征相關指標見文獻[11]中報道，腫瘤部位分為結腸癌和直腸癌；擴大切除分為是或否；ISR類型分為ISR-1、ISR-2、ISR-3及ISR-4這4種類別（ISR-1為內括約肌局部切除術，ISR-2為內括約肌部分切除術，ISR-3為內括約肌全部切除術，ISR-4為近晚期直腸肛管癌行括約肌局部擴大切除術）；手術時機分為a、b、bb、c、d這5種情況，其中a為發現后及時手術，b為短程新輔治療或仔細評估2～3個月后手術，bb為科研約定手術，c為長程強新輔治療6個月左右手術，d為以內科姑息治療為主、出現并發癥或明確轉機后手術；保肛意愿分為堅決要求保肛（DACCA中[11]定義為“固執”和“強烈”者）和理性對待保肛（DACCA中[11]定義為“理性”“積極”“消極”“保守”者）；保肛情況分為不保肛手術（包括Hartmann術和Miles術）和保肛手術（除Hartmann術和Miles術外的其他切除手術）；手術性質分為R0手術（DACCA中[11]定義為絕對根治切除R00和肉眼完全切除R0）與非R0切除手術（DACCA中[11]定義為顯微鏡下癌殘留R1，肉眼癌殘留R2，腫瘤曠置未切除但有內外引流R3，僅取活檢R4，僅開關腹并未作任何處理R5，排除了部分手術性質數據表示為未能確定者Rx）。
1.3 DACCA中數據的篩選流程
根據本研究的需要，筆者團隊以“居住地”作為排序條件，剔除“首次住院號”條目下數據為空白的條目，再根據“居住地”條目，剔除該條目下數據為空白的條目；再剔除所有觀察指標全部為空白的條目。
1.4 統計學方法
本次DACCA分析的統計描述工具為Excel（Office 365，Microsoft，Redmond，WA，USA），應用統計分析軟件SPSS 26.0進行數據分析。分類資料以“條（%）”進行描述。本研究中手術時機、保肛意愿為等級資料；保肛與否、擴大切除、手術性質為二分類資料。針對不同的數據類型分別采用獨立樣本比較的秩和檢驗或R×C列聯表χ2檢驗，若不滿足χ2檢驗條件則采用Fisher精確檢驗或蒙特卡洛精確檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 數據庫篩選流程及結果
按照數據篩選流程，本研究共得到數據6 832條，具體篩選流程及結果見圖1。其中成都市內3 052條（44.8%），四川省內非成都市內3 183條（46.6%），四川省外597條（8.7%）。
圖1
示本研究數據庫篩選流程及結果
2.2 居住地與結直腸癌患者手術特征之間的關系
2.2.1 居住地與結腸癌和直腸癌患者手術時機的關系
在本研究中，結腸癌和直腸癌患者手術時機的數據分別為776條和2 619條，結腸癌和直腸癌患者在5種手術時機中“發現后及時手術”分別為306條（39.4%）和792條（30.2%），“短程新輔治療或仔細評估2～3個月后手術”別為212條（27.3%）和355條（13.6%），“科研約定手術”分別為81條（10.4%）和572條（21.8%），“長程強新輔治療6個月左右手術”分別為98條（12.6%）和778條（29.7%），“以內科姑息治療為主出現并發癥或明確轉機后手術”分別為79條（10.2%）和122條（46.6%）。統計學分析未發現居住地不同的結腸癌和直腸癌患者的手術時機分布情況比較差異有統計學意義（結腸癌患者：H=1.665，P=0.435；直腸癌患者：H=4.153，P=0.125），見表1。
表1
不同居住地的結腸和直腸癌患者的手術時機選擇的分布情況 ［條（%）］
2.2.2 居住地與結腸癌和直腸癌患者的手術性質和擴大切除與否的關系
在本研究中，結腸癌和直腸癌患者手術性質的數據分別為628條和2 326條，擴大切除與否的數據分別為958條和3 404條。結腸癌和直腸癌患者在“手術性質”為R0切除者分別為453條（72.1%）和1 889條（81.2%），非R0切除者分別為175條（27.9%）和437條（18.8%）；在“擴大切除與否”中有擴大切除者分別為260條（27.1%）和1 046條（30.7%），無擴大切除者分別為698條（72.9%）和2 358條（69.3%）。經統計學分析未發現不同居住地的結腸癌和直腸癌患者的“手術性質”（結腸癌患者：χ2=1.586，P=0.453；直腸癌患者：χ2=0.990，P=0.610）分布情況差異有統計學意義，見表2；同時也未發現不同居住地的直腸癌患者的“擴大切除與否”分布情況差異有統計學意義（χ2=2.363，P=0.307），但發現不同居住地的結腸癌患者的“擴大切除與否”分布情況差異有統計學意義（χ2=17.324，P＜0.001），見表2。
表2
不同居住地結腸癌和直腸癌患者手術性質及手術擴大切除與否的分布情況 ［條（%）］
2.2.3 居住地與直腸癌患者的ISR類型、保肛意愿和保肛與否的關系
在本研究中，直腸癌患者ISR類型、保肛意愿和保肛與否的數據分別為1 466條、3 314條和4 821條。直腸癌ISR類型ISR-1、ISR-2、ISR-3及ISR-4者分別為60條（4.1%）、996條（67.9%）、308條（21.0%）及102條（7.0%），保肛意愿中“堅決要求保肛”2 325條（70.2%）、“理性對待保肛”989條（29.8%），手術保肛與否中保肛者4 263條（88.4%），未保肛者共有558條（11.6%）。經統計學分析未發現不同居住地的直腸癌患者在ISR類型、保肛意愿和手術保肛與否的分布情況差異有統計學意義（H=0.514，P=0.773；χ2=1.437，P=0.487；χ2=5.513，P=0.064），見表3。
表3
不同居住地直腸癌患者的ISR類型、保肛意愿和手術保肛與否的分布情況 ［條（%）］
3 討論
以往研究[16-18]顯示，全世界不同經濟地區或不同國家的結直腸癌發病率和病死率呈現較大差異，有的甚至相差高達10倍。由于不同地區結直腸癌患者的經濟水平、文化程度、生活方式等有較大差異，因而猜測不同的居住地可能會成為影響結直腸癌患者手術相關指標的因素之一。因此，本研究團隊基于真實世界場景下了解結直腸癌患者的居住地與手術特征指標之間的關系，有助于更好地管理患者，進而為臨床診療提供輔助參考。
本研究基于四川大學華西醫院DACCA中的數據對居住地與結直腸癌手術特征指標的關系進行了統計學分析，結果未發現不同居住地的結直腸癌患者在手術時機、手術性質以及直腸癌患者ISR類型、保肛意愿、保肛與否方面的分布情況差異有統計學意義（P＞0.05）。對此結論的解讀不能確切說明居住地完全與這些因素無關，因為四川大學華西醫院作為區域性中心，主要為成都市及周邊西南地區的患者提供醫療服務，雖然同時也接診來自全國各地的結直腸癌患者，但是本研究中患者的地理位置分布主要集中于西南地區，如本次研究篩選的6 832條數據中，成都地區患者數據3 052條，四川省內非成都市患者數據3 183條，四川省外患者數據僅597條，并且居住地分組也較粗略，四川省外的患者數量較少，某一地區的患者特征過于集中，這些數據分布可能產生偏倚問題，因而無法呈現出差異化，因此對本研究的結論也需客觀看待。但僅從數據分布角度看，體現了提升結直腸癌患者生活質量與生活品質的重要目標，即不同居住地患者保肛意愿強烈及要求保肛的患者占比均占大多數（均超過70%，甚至省外患者要求保肛比例超過90%）。在臨床實踐中，雖然外科醫生會綜合手術指征等多方面的因素制定手術方案，但患者的意愿是不可忽視[19-20]。
盡管如此，本研究中的數據分析還是發現了一個陽性結果，即結腸癌患者在“擴大切除與否”的問題上呈現出有統計學意義的差異，體現在四川省外的結腸癌患者選擇手術擴大切除的比例高于四川省內患者（46.4%比25.3%），但成都市內與四川省內非成都市地區的結腸患者在手術擴大切除與否之間比較差異未見有統計學意義（25.3%比25.3%）。分析其原因，通常擴大手術切除意味著手術的難度較高[21-23]，給患者帶來的術后創傷更大[24]，這可能與四川大學華西醫院在一定區域內收治了更多來自于四川省外的困難結腸癌患者有關[25-27]。從本研究結果也提示，跨省醫療服務的不斷加強，可幫助一部分結腸癌患者更及時地到一些省外醫療條件更優質的醫療中心救治，從而挽救患者的生命及提高患者的生活質量。
將居住地作為結直腸癌手術相關數據的劃分參數進行數據分析，分析結果提示在臨床診治過程中，臨床醫生應結合患者居住地等臨床信息對所選手術方式等相關特征指標進行綜合考慮與分析，以更大程度地降低患者復發率以及提升患者術后的生活質量。對于來自偏遠地區的患者要綜合考慮各因素，盡可能提升初次診治效率，減少患者從居住地前往上級醫療中心復查的次數，提升整體診療質量。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王祉茵分析數據、撰寫并修改文章；聶皓苒對數據結果部分進行描述及參與文章修改；賀子妍負責文章修改；汪曉東負責文章數據源提供及文章修改；魏明天和李立主要負責文章指導。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會的審批［批文編號：2019 年審（140 號）］。
基于真實世界場景建立的華西腸癌數據庫（Database from Colorectal Cancer，DACCA）為結直腸癌數據的結構化與應用提供了基礎。筆者團隊已對數據庫的構建方式和數據庫呈現的基本狀態完成了第1板塊（數據構建）和第2板塊（數據研究）的闡述[1-15]。后續筆者團隊將逐步在第3板塊（數據庫解讀）和第4板塊（數據庫決策）展示如何利用DACCA數據回答在結直腸癌全生命周期流程中的諸多臨床問題。居住地是結直腸癌患者生命周期中的重要指標，居住地的不同可能影響到患者的生活習慣及思想觀念，從而導致患者手術過程及手術特征存在差異。故本研究借助DACCA數據庫對于不同居住地患者的手術特征進行了分析，以判斷居住地不同對患者具體手術過程是否有影響，這或許會為今后患者的管理提供一定依據。
1 資料與方法
1.1 數據庫版本
本次數據分析選取的DACCA版本為2023年1月23日更新版。
1.2 本研究中分析的指標選擇及定義
1.2.1 指標的選擇
根據本研究的目的，選擇的指標包括分組指標和觀察指標。分組指標為居住地；觀察指標為手術特征相關指標，包括腫瘤部位、手術時機、手術性質、手術擴大切除、括約肌間切除術（intersphincteric resection，ISR）類型、保肛意愿及保肛與否。
1.2.2 指標的定義
① 居住地指標，根據本次研究分析的目的，根據患者的居住地將患者劃分為成都市內、四川省內非成都市和四川省外3個組（其中成都市內的概念是包括都江堰市、彭州市、邛崍市、崇州市、簡陽市、金堂縣、大邑縣、蒲江縣在內的大成都市范圍），詳細內容見《數據庫建設第一部分：個人數據的標簽與結構化》[2]中的詳細描述。② 手術特征相關指標見文獻[11]中報道，腫瘤部位分為結腸癌和直腸癌；擴大切除分為是或否；ISR類型分為ISR-1、ISR-2、ISR-3及ISR-4這4種類別（ISR-1為內括約肌局部切除術，ISR-2為內括約肌部分切除術，ISR-3為內括約肌全部切除術，ISR-4為近晚期直腸肛管癌行括約肌局部擴大切除術）；手術時機分為a、b、bb、c、d這5種情況，其中a為發現后及時手術，b為短程新輔治療或仔細評估2～3個月后手術，bb為科研約定手術，c為長程強新輔治療6個月左右手術，d為以內科姑息治療為主、出現并發癥或明確轉機后手術；保肛意愿分為堅決要求保肛（DACCA中[11]定義為“固執”和“強烈”者）和理性對待保肛（DACCA中[11]定義為“理性”“積極”“消極”“保守”者）；保肛情況分為不保肛手術（包括Hartmann術和Miles術）和保肛手術（除Hartmann術和Miles術外的其他切除手術）；手術性質分為R0手術（DACCA中[11]定義為絕對根治切除R00和肉眼完全切除R0）與非R0切除手術（DACCA中[11]定義為顯微鏡下癌殘留R1，肉眼癌殘留R2，腫瘤曠置未切除但有內外引流R3，僅取活檢R4，僅開關腹并未作任何處理R5，排除了部分手術性質數據表示為未能確定者Rx）。
1.3 DACCA中數據的篩選流程
根據本研究的需要，筆者團隊以“居住地”作為排序條件，剔除“首次住院號”條目下數據為空白的條目，再根據“居住地”條目，剔除該條目下數據為空白的條目；再剔除所有觀察指標全部為空白的條目。
1.4 統計學方法
本次DACCA分析的統計描述工具為Excel（Office 365，Microsoft，Redmond，WA，USA），應用統計分析軟件SPSS 26.0進行數據分析。分類資料以“條（%）”進行描述。本研究中手術時機、保肛意愿為等級資料；保肛與否、擴大切除、手術性質為二分類資料。針對不同的數據類型分別采用獨立樣本比較的秩和檢驗或R×C列聯表χ2檢驗，若不滿足χ2檢驗條件則采用Fisher精確檢驗或蒙特卡洛精確檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 數據庫篩選流程及結果
按照數據篩選流程，本研究共得到數據6 832條，具體篩選流程及結果見圖1。其中成都市內3 052條（44.8%），四川省內非成都市內3 183條（46.6%），四川省外597條（8.7%）。
圖1
示本研究數據庫篩選流程及結果
2.2 居住地與結直腸癌患者手術特征之間的關系
2.2.1 居住地與結腸癌和直腸癌患者手術時機的關系
在本研究中，結腸癌和直腸癌患者手術時機的數據分別為776條和2 619條，結腸癌和直腸癌患者在5種手術時機中“發現后及時手術”分別為306條（39.4%）和792條（30.2%），“短程新輔治療或仔細評估2～3個月后手術”別為212條（27.3%）和355條（13.6%），“科研約定手術”分別為81條（10.4%）和572條（21.8%），“長程強新輔治療6個月左右手術”分別為98條（12.6%）和778條（29.7%），“以內科姑息治療為主出現并發癥或明確轉機后手術”分別為79條（10.2%）和122條（46.6%）。統計學分析未發現居住地不同的結腸癌和直腸癌患者的手術時機分布情況比較差異有統計學意義（結腸癌患者：H=1.665，P=0.435；直腸癌患者：H=4.153，P=0.125），見表1。
表1
不同居住地的結腸和直腸癌患者的手術時機選擇的分布情況 ［條（%）］
2.2.2 居住地與結腸癌和直腸癌患者的手術性質和擴大切除與否的關系
在本研究中，結腸癌和直腸癌患者手術性質的數據分別為628條和2 326條，擴大切除與否的數據分別為958條和3 404條。結腸癌和直腸癌患者在“手術性質”為R0切除者分別為453條（72.1%）和1 889條（81.2%），非R0切除者分別為175條（27.9%）和437條（18.8%）；在“擴大切除與否”中有擴大切除者分別為260條（27.1%）和1 046條（30.7%），無擴大切除者分別為698條（72.9%）和2 358條（69.3%）。經統計學分析未發現不同居住地的結腸癌和直腸癌患者的“手術性質”（結腸癌患者：χ2=1.586，P=0.453；直腸癌患者：χ2=0.990，P=0.610）分布情況差異有統計學意義，見表2；同時也未發現不同居住地的直腸癌患者的“擴大切除與否”分布情況差異有統計學意義（χ2=2.363，P=0.307），但發現不同居住地的結腸癌患者的“擴大切除與否”分布情況差異有統計學意義（χ2=17.324，P＜0.001），見表2。
表2
不同居住地結腸癌和直腸癌患者手術性質及手術擴大切除與否的分布情況 ［條（%）］
2.2.3 居住地與直腸癌患者的ISR類型、保肛意愿和保肛與否的關系
在本研究中，直腸癌患者ISR類型、保肛意愿和保肛與否的數據分別為1 466條、3 314條和4 821條。直腸癌ISR類型ISR-1、ISR-2、ISR-3及ISR-4者分別為60條（4.1%）、996條（67.9%）、308條（21.0%）及102條（7.0%），保肛意愿中“堅決要求保肛”2 325條（70.2%）、“理性對待保肛”989條（29.8%），手術保肛與否中保肛者4 263條（88.4%），未保肛者共有558條（11.6%）。經統計學分析未發現不同居住地的直腸癌患者在ISR類型、保肛意愿和手術保肛與否的分布情況差異有統計學意義（H=0.514，P=0.773；χ2=1.437，P=0.487；χ2=5.513，P=0.064），見表3。
表3
不同居住地直腸癌患者的ISR類型、保肛意愿和手術保肛與否的分布情況 ［條（%）］
3 討論
以往研究[16-18]顯示，全世界不同經濟地區或不同國家的結直腸癌發病率和病死率呈現較大差異，有的甚至相差高達10倍。由于不同地區結直腸癌患者的經濟水平、文化程度、生活方式等有較大差異，因而猜測不同的居住地可能會成為影響結直腸癌患者手術相關指標的因素之一。因此，本研究團隊基于真實世界場景下了解結直腸癌患者的居住地與手術特征指標之間的關系，有助于更好地管理患者，進而為臨床診療提供輔助參考。
本研究基于四川大學華西醫院DACCA中的數據對居住地與結直腸癌手術特征指標的關系進行了統計學分析，結果未發現不同居住地的結直腸癌患者在手術時機、手術性質以及直腸癌患者ISR類型、保肛意愿、保肛與否方面的分布情況差異有統計學意義（P＞0.05）。對此結論的解讀不能確切說明居住地完全與這些因素無關，因為四川大學華西醫院作為區域性中心，主要為成都市及周邊西南地區的患者提供醫療服務，雖然同時也接診來自全國各地的結直腸癌患者，但是本研究中患者的地理位置分布主要集中于西南地區，如本次研究篩選的6 832條數據中，成都地區患者數據3 052條，四川省內非成都市患者數據3 183條，四川省外患者數據僅597條，并且居住地分組也較粗略，四川省外的患者數量較少，某一地區的患者特征過于集中，這些數據分布可能產生偏倚問題，因而無法呈現出差異化，因此對本研究的結論也需客觀看待。但僅從數據分布角度看，體現了提升結直腸癌患者生活質量與生活品質的重要目標，即不同居住地患者保肛意愿強烈及要求保肛的患者占比均占大多數（均超過70%，甚至省外患者要求保肛比例超過90%）。在臨床實踐中，雖然外科醫生會綜合手術指征等多方面的因素制定手術方案，但患者的意愿是不可忽視[19-20]。
盡管如此，本研究中的數據分析還是發現了一個陽性結果，即結腸癌患者在“擴大切除與否”的問題上呈現出有統計學意義的差異，體現在四川省外的結腸癌患者選擇手術擴大切除的比例高于四川省內患者（46.4%比25.3%），但成都市內與四川省內非成都市地區的結腸患者在手術擴大切除與否之間比較差異未見有統計學意義（25.3%比25.3%）。分析其原因，通常擴大手術切除意味著手術的難度較高[21-23]，給患者帶來的術后創傷更大[24]，這可能與四川大學華西醫院在一定區域內收治了更多來自于四川省外的困難結腸癌患者有關[25-27]。從本研究結果也提示，跨省醫療服務的不斷加強，可幫助一部分結腸癌患者更及時地到一些省外醫療條件更優質的醫療中心救治，從而挽救患者的生命及提高患者的生活質量。
將居住地作為結直腸癌手術相關數據的劃分參數進行數據分析，分析結果提示在臨床診治過程中，臨床醫生應結合患者居住地等臨床信息對所選手術方式等相關特征指標進行綜合考慮與分析，以更大程度地降低患者復發率以及提升患者術后的生活質量。對于來自偏遠地區的患者要綜合考慮各因素，盡可能提升初次診治效率，減少患者從居住地前往上級醫療中心復查的次數，提升整體診療質量。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王祉茵分析數據、撰寫并修改文章；聶皓苒對數據結果部分進行描述及參與文章修改；賀子妍負責文章修改；汪曉東負責文章數據源提供及文章修改；魏明天和李立主要負責文章指導。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會的審批［批文編號：2019 年審（140 號）］。
