為迎接“健康中國2030”規劃綱要要求、腫瘤總體5年生存率提高15%的巨大挑戰，我們需要從以下3個方面去努力，實現肝癌5年生存率提高15%的目標：對70%的中晚期肝癌進行轉化治療與轉化切除，延長生存；努力識別、治療乙肝丙肝，篩查肝癌以降低肝癌發生和中晚期肝癌的比例；繼續做好肝癌全程多學科規范化管理。
原發性肝癌是目前我國第 4 位常見惡性腫瘤及第 2 位腫瘤致死病因，嚴重威脅我國人民的生命和健康。中國原發性肝癌每年新發病例和死亡病例都接近全球的一半，其中近90%為乙肝和丙肝相關性肝癌，約90%是肝細胞癌（后文簡稱為肝癌）。在這些新診斷的肝癌中，僅有30%可手術切除，而70%為中晚期，失去手術切除這一可能獲得治愈的機會[1]。目前中國肝癌的5年生存率約12.1%[1-4]。“健康中國2030”規劃剛要提出，到2030年，總體癌癥5年生存率提高15%[5]。對于肝癌，總體癌癥5年生存率提高15%以后，就意味著肝癌的總體5年生存率達到27.1%。要實現這個目標，存在著巨大挑戰！當然，需要我們從多方面努力，去達到這個規劃目標。
1 對于70%的中晚期肝癌的策略：轉化治療與轉化切除
到目前為止，手術切除肝癌仍然是患者可能獲得長期生存甚至治愈的主要手段。50多年來，為了爭取肝癌的切除，肝癌臨床醫生一直在探索，將不可切除的肝癌轉變為可以切除的肝癌并進行切除[6-12]。分子靶向治療（molecular targeted treatments，MTTs）與免疫治療 ［程序性死亡受體1（programmed death receptor 1，PD-1）抗體，或程序性死亡配體1（programmed death-ligand 1，PD-L1）］ 聯合應用于肝細胞癌逐漸進入臨床以后，轉化治療和轉化切除的曙光初現，加上局部治療經動脈化療栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）和（或）肝動脈灌注化療（hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC）三聯（或四聯）的綜合治療，轉化切除率可以達到50%[13-15]。目前，MTTs+TACE+PD-1抗體基本上成為不可切除肝癌轉化治療的標準方案[16-18]。筆者團隊3年前開始的Len-TAP前瞻性多中心隊列研究結果顯示，不可切除肝癌的轉化切除率達到50.7%，與對照組TACE組相比，轉化切除率顯著提高，且治療副作用和手術并發癥都在Ⅲ級及以下，病人可以耐受，可以處理[19]。隨著治療經驗的積累，以及轉化切除病人的良好效果和可接受副作用的前期研究基礎，對于不可切除伴有門靜脈主干癌栓、腔靜脈癌栓的肝癌患者，經過充分知情同意后，也采用Len-TAP方案轉化治療，不少患者達到了非常好的效果[20]：達到手術切除；或不宜手術切除的患者定期復查，其中多例未被查及有活性的腫瘤，未繼續治療，生存超過24個月（未發表資料）。這也提示，切除可能是階段性目標。隨著新型藥物的不斷涌現，治療方案的不斷優化，也許在不遠的將來，肝癌可以經以藥物為主的綜合治療治愈，不需要手術切除而延長生存甚至治愈肝癌。
對于一些中晚期不可切除的肝癌，經過轉化治療后，腫瘤學評估為部分緩解（partial response，PR）甚至完全緩解（complete response，CR），但肝功能和（或）儲備功能評估不宜手術切除的，可以考慮同種異體肝移植或親屬活體肝移植。筆者團隊已成功完成多例，包括CNLC C期肝癌患者，經過Len-TAP方案轉化治療4個月后，腫瘤學評估為臨床完全緩解（clinically complete response，CCR），但吲哚菁綠15 min滯留率（indocyanine green retention rate at 15 min，ICGR15）為21.0%，病人接受了子供父活體右半肝肝移植，術后隨訪近2年，無腫瘤復發，身體狀況優良（未發表資料）。
從臨床上看，目前不可切除中晚期肝癌綜合治療適合所有經過腫瘤學評估、各器官功能包括肝功能等的器官功能評估、血液學評估和全身狀況評估符合治療標準的病人。經過綜合治療后兩個階段以上的評估，可以篩選出適合切除的患者和對某患者治療有效的藥物。
2 努力識別、治療乙肝丙肝，篩查肝癌，降低肝癌發生和中晚期肝癌的比例
中國慢性乙肝感染、丙肝感染（約共占人口的8%）、酒精性肝病和代謝性肝病病人數量巨大[21]。沒有做到廣泛識別、規范抗病毒治療和肝癌篩查，是導致初診時70%肝癌處于中晚期的主要原因。筆者在門診時了解到，大量的中晚期肝癌病人，就診時不知道自己患有乙肝，或是知道自己曾經患過而未一直關注，或是經歷過抗病毒治療但各種原因導致停藥。對慢性乙肝，目前的診斷率僅22%，治療率僅15%[22]。雖然各級肝病工作者一直在關注和努力，但顯得很被動。去年筆者團隊的項目“肝細胞癌全程多學科規范化管理”申報國家衛生健康委委托中國民族衛生協會辦理的衛生健康技術重點推廣項目獲得成功。在其中，筆者團隊大膽的想法是，通過國家各級衛生行政主管部門的要求，對縣級醫院及以下的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的相關主管領導和醫生進行肝病相關問題網絡培訓和考核，繼而安排乙肝丙肝感染人群的識別和肝癌高危人群的篩查，半年及以后定期抽查落實情況與進行效果評價，可能是目前中國可行的方案。在這過程中，健康自我管理、家長責任制和醫生責任制的落實是關鍵。可以期望，通過3年時間的工作，慢性乙肝診斷率和治療率將得到明顯提高，合格區域的中晚期肝癌比例將明顯下降。筆者團隊已經開始到四川的縣醫院和成都的社區衛生服務中心去開展宣傳幫扶工作。
3 繼續做好肝癌全程多學科規范化管理
為切實落實國家衛生計生委《原發性肝癌診療規范》（2017年版），筆者在臨床工作中，結合筆者所在醫院肝癌診治的經驗，2017年筆者所在的肝癌MDT團隊制定了《肝細胞癌切除術后復發轉移的防治：華西醫院肝癌多學專家共識》[23]，并得到國際專家的認可[24]，理清和強化了肝癌醫師在門診/術前、術中、術后及復發轉移各階段的規范化管理要點，也明確了肝癌患者復發轉移的各種基本原因和基本治療路徑。隨著肝癌全程多學科規范管理的多年開展，從診斷、首次最佳治療選擇、手術、病理診斷、輔助治療和規范化的隨訪各方面全程管理，確實降低了術后復發率，提高了生存率[25]。但這部分能夠手術切除的患者只占所有肝癌患者的30%左右，對肝癌總體5年生存率提高15%的貢獻有限。
為落實中共中央、國務院“健康中國2030”戰略，組織國家優質醫療資源重心下移，扶持基層醫療衛生事業發展，促進實現分級診療體系建設，推動衛生事業城鄉一體化為目標的專項醫療技術幫扶，特別是對鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心及縣級醫院的幫扶，對完成“健康中國”2030規劃剛要的目標，具有重要時代意義。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：文天夫對所在團隊多年的工作進行基本總結，結合“健康中國2030”規劃剛要要求進行梳理，提出了論文的思路并完成初稿，后經其余每位作者進行補充和修改，而形成最后發表文稿。
原發性肝癌是目前我國第 4 位常見惡性腫瘤及第 2 位腫瘤致死病因，嚴重威脅我國人民的生命和健康。中國原發性肝癌每年新發病例和死亡病例都接近全球的一半，其中近90%為乙肝和丙肝相關性肝癌，約90%是肝細胞癌（后文簡稱為肝癌）。在這些新診斷的肝癌中，僅有30%可手術切除，而70%為中晚期，失去手術切除這一可能獲得治愈的機會[1]。目前中國肝癌的5年生存率約12.1%[1-4]。“健康中國2030”規劃剛要提出，到2030年，總體癌癥5年生存率提高15%[5]。對于肝癌，總體癌癥5年生存率提高15%以后，就意味著肝癌的總體5年生存率達到27.1%。要實現這個目標，存在著巨大挑戰！當然，需要我們從多方面努力，去達到這個規劃目標。
1 對于70%的中晚期肝癌的策略：轉化治療與轉化切除
到目前為止，手術切除肝癌仍然是患者可能獲得長期生存甚至治愈的主要手段。50多年來，為了爭取肝癌的切除，肝癌臨床醫生一直在探索，將不可切除的肝癌轉變為可以切除的肝癌并進行切除[6-12]。分子靶向治療（molecular targeted treatments，MTTs）與免疫治療 ［程序性死亡受體1（programmed death receptor 1，PD-1）抗體，或程序性死亡配體1（programmed death-ligand 1，PD-L1）］ 聯合應用于肝細胞癌逐漸進入臨床以后，轉化治療和轉化切除的曙光初現，加上局部治療經動脈化療栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）和（或）肝動脈灌注化療（hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC）三聯（或四聯）的綜合治療，轉化切除率可以達到50%[13-15]。目前，MTTs+TACE+PD-1抗體基本上成為不可切除肝癌轉化治療的標準方案[16-18]。筆者團隊3年前開始的Len-TAP前瞻性多中心隊列研究結果顯示，不可切除肝癌的轉化切除率達到50.7%，與對照組TACE組相比，轉化切除率顯著提高，且治療副作用和手術并發癥都在Ⅲ級及以下，病人可以耐受，可以處理[19]。隨著治療經驗的積累，以及轉化切除病人的良好效果和可接受副作用的前期研究基礎，對于不可切除伴有門靜脈主干癌栓、腔靜脈癌栓的肝癌患者，經過充分知情同意后，也采用Len-TAP方案轉化治療，不少患者達到了非常好的效果[20]：達到手術切除；或不宜手術切除的患者定期復查，其中多例未被查及有活性的腫瘤，未繼續治療，生存超過24個月（未發表資料）。這也提示，切除可能是階段性目標。隨著新型藥物的不斷涌現，治療方案的不斷優化，也許在不遠的將來，肝癌可以經以藥物為主的綜合治療治愈，不需要手術切除而延長生存甚至治愈肝癌。
對于一些中晚期不可切除的肝癌，經過轉化治療后，腫瘤學評估為部分緩解（partial response，PR）甚至完全緩解（complete response，CR），但肝功能和（或）儲備功能評估不宜手術切除的，可以考慮同種異體肝移植或親屬活體肝移植。筆者團隊已成功完成多例，包括CNLC C期肝癌患者，經過Len-TAP方案轉化治療4個月后，腫瘤學評估為臨床完全緩解（clinically complete response，CCR），但吲哚菁綠15 min滯留率（indocyanine green retention rate at 15 min，ICGR15）為21.0%，病人接受了子供父活體右半肝肝移植，術后隨訪近2年，無腫瘤復發，身體狀況優良（未發表資料）。
從臨床上看，目前不可切除中晚期肝癌綜合治療適合所有經過腫瘤學評估、各器官功能包括肝功能等的器官功能評估、血液學評估和全身狀況評估符合治療標準的病人。經過綜合治療后兩個階段以上的評估，可以篩選出適合切除的患者和對某患者治療有效的藥物。
2 努力識別、治療乙肝丙肝，篩查肝癌，降低肝癌發生和中晚期肝癌的比例
中國慢性乙肝感染、丙肝感染（約共占人口的8%）、酒精性肝病和代謝性肝病病人數量巨大[21]。沒有做到廣泛識別、規范抗病毒治療和肝癌篩查，是導致初診時70%肝癌處于中晚期的主要原因。筆者在門診時了解到，大量的中晚期肝癌病人，就診時不知道自己患有乙肝，或是知道自己曾經患過而未一直關注，或是經歷過抗病毒治療但各種原因導致停藥。對慢性乙肝，目前的診斷率僅22%，治療率僅15%[22]。雖然各級肝病工作者一直在關注和努力，但顯得很被動。去年筆者團隊的項目“肝細胞癌全程多學科規范化管理”申報國家衛生健康委委托中國民族衛生協會辦理的衛生健康技術重點推廣項目獲得成功。在其中，筆者團隊大膽的想法是，通過國家各級衛生行政主管部門的要求，對縣級醫院及以下的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的相關主管領導和醫生進行肝病相關問題網絡培訓和考核，繼而安排乙肝丙肝感染人群的識別和肝癌高危人群的篩查，半年及以后定期抽查落實情況與進行效果評價，可能是目前中國可行的方案。在這過程中，健康自我管理、家長責任制和醫生責任制的落實是關鍵。可以期望，通過3年時間的工作，慢性乙肝診斷率和治療率將得到明顯提高，合格區域的中晚期肝癌比例將明顯下降。筆者團隊已經開始到四川的縣醫院和成都的社區衛生服務中心去開展宣傳幫扶工作。
3 繼續做好肝癌全程多學科規范化管理
為切實落實國家衛生計生委《原發性肝癌診療規范》（2017年版），筆者在臨床工作中，結合筆者所在醫院肝癌診治的經驗，2017年筆者所在的肝癌MDT團隊制定了《肝細胞癌切除術后復發轉移的防治：華西醫院肝癌多學專家共識》[23]，并得到國際專家的認可[24]，理清和強化了肝癌醫師在門診/術前、術中、術后及復發轉移各階段的規范化管理要點，也明確了肝癌患者復發轉移的各種基本原因和基本治療路徑。隨著肝癌全程多學科規范管理的多年開展，從診斷、首次最佳治療選擇、手術、病理診斷、輔助治療和規范化的隨訪各方面全程管理，確實降低了術后復發率，提高了生存率[25]。但這部分能夠手術切除的患者只占所有肝癌患者的30%左右，對肝癌總體5年生存率提高15%的貢獻有限。
為落實中共中央、國務院“健康中國2030”戰略，組織國家優質醫療資源重心下移，扶持基層醫療衛生事業發展，促進實現分級診療體系建設，推動衛生事業城鄉一體化為目標的專項醫療技術幫扶，特別是對鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心及縣級醫院的幫扶，對完成“健康中國”2030規劃剛要的目標，具有重要時代意義。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：文天夫對所在團隊多年的工作進行基本總結，結合“健康中國2030”規劃剛要要求進行梳理，提出了論文的思路并完成初稿，后經其余每位作者進行補充和修改，而形成最后發表文稿。