甲狀腺癌（thyroid cancer，TC）是最常見的頭頸部惡性腫瘤之一，根治性切除手術是有效治療TC的主要方法，主要包含了甲狀腺切除和頸淋巴結清掃兩個部分，但手術切除或清掃范圍需要根據患者具體的臨床和病理學特征而定。由于TC術前能夠掌握的腫瘤臨床病理特征相關的確切信息較少，一期手術有時難以滿足根治手術的需要，不能達到腫瘤臨床治愈的目的。補充甲狀腺切除手術（completion thyroidectomy）是由于初次TC手術后組織病理學檢查證實或臨床評估尚未達到根治性手術治療的目的而進行的TC再次手術[1-2]，但其不等同于TC非計劃再次手術或TC復發后再次手術。筆者結合2020年1月至2022年7月期間在貴州省人民醫院實施補充甲狀腺手術的35例TC患者的臨床病理資料，分析補充甲狀腺癌手術的原因及特點，以減少此類情況的發生。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析貴州省人民醫院（以下簡稱我院）血管甲狀腺外科2020年1月至2022年7月期間收治的35例行補充甲狀腺癌手術患者的臨床資料。研究病例納入標準：TC患者行再次甲狀腺手術。排除標準：① 初次手術術后病理學檢查結果證實為良性病變的患者；② 再次手術前經影像學檢查評估發現TC復發或者轉移證據的患者；③ 無完整臨床病例資料可查者。35例患者中男12例，女23例；年齡17～68歲（中位年齡42歲）。經術后病理學檢查證實為甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）28例，甲狀腺濾泡狀癌（follicular thyroid cancer，FTC）5例，甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）2例。全組患者初次手術前彩超和（或）頸部CT檢查均未發現明顯的頸部淋巴結腫大或轉移征象。5例患者的初次手術均在當地二級或縣級醫院進行，其中2例PTC患者及1例FTC患者僅行單純甲狀腺腫塊切除，2例MTC患者術后均通過上級醫院病理會診確診。在我院手術治療的30例患者中除8例甲狀腺腫塊直徑超過4 cm而未行甲狀腺細針穿刺活檢（fine-needle aspiration cytology，FNAC）外，其余22例患者初次甲狀腺手術前均行FNAC，其中13例患者提示為可疑PTC或者查見惡性腫瘤細胞，5例患者提示查見意義不明確的非典型病變，4例患者為濾泡性腫瘤。30例患者初次手術術中冰凍病理學檢查（intraoperative frozen pathological examination，IFPE）提示有22例患者的甲狀腺結節性質未能明確定性，需要等待后期進一步病理學檢查確診。全組11例PTC患者腫瘤直徑小于1 cm；另有11例PTC患者腫瘤直徑為1～4 cm，但患者及家屬均拒絕一期行全甲狀腺切除術。
1.2 補充甲狀腺手術
1.2.1 行補充甲狀腺手術的原因
35例患者分別于初次手術后5～93 d行補充甲狀腺手術，行補充甲狀腺手術的原因及腫瘤臨床病理學特征見表1。其中有19例患者系因初次手術后在核醫學科門診就診評估后提示存在行碘-131清甲或輔助治療指征，需補充切除對側甲狀腺腺體組織，便于行碘-131治療。
表1
35例患者行補充甲狀腺手術的原因及臨床病理學特征
1.2.2 補充甲狀腺手術術式
① 針對外院手術的2例PTC患者及1例微小浸潤型FTC患者，補充行患側殘余腺葉及峽部切除±同側CLN清掃。② 對于術后病理學檢查明確為癌，同時存在患側多發癌灶、局部包膜侵犯或對側腺葉存在甲狀腺結節等情況的13例PTC患者、3例彌漫浸潤型FTC患者及外院手術的2例MTC患者，共18例補充行對側腺葉切除±CLN清掃，其中1例MTC患者補充手術前復查彩超提示頸側區淋巴結腫大，遂行頸側區淋巴結活檢，IFPE未證實為淋巴結癌轉移。③ 對于初次手術后證實CLN轉移數目＞5個或伴有腺外侵犯的PTC且淋巴結轉移率高的14例PTC患者，補充行對側甲狀腺腺葉切除+患側頸側區（Ⅲ～Ⅳ區）淋巴結清掃。35 例患者補充甲狀腺手術的具體手術方式見表2。
表2
35例患者補充甲狀腺手術方式及術中術后相關情況
2 結果
35 例患者補充甲狀腺手術的手術時間為45～135 min（中位時間105 min），術中出血量為10～50 mL（中位出血量20 mL）。手術過程均較順利。術后有1例患者出現暫時性喉返神經損傷，術后5個月聲音恢復正常；6例患者出現暫時性甲狀旁腺功能減退，經補充鈣劑及活性維生素D后，均在1～3個月甲狀旁腺激素恢復正常水平。全組19例患者行補充甲狀腺手術后的碘-131清甲或輔助治療，術后隨訪觀察1～16個月（中位時間12個月）未見腫瘤復發或轉移征象。
3 討論
3.1 補充甲狀腺手術的主要原因
外科手術切除是TC治療的主要方法之一，術前需采用超聲檢查、穿刺病理學及影像學檢查方法進行充分評估，根據臨床TNM分期、腫瘤死亡/復發危險度、術式的利弊和患者自身手術意愿，從而制定合理規范的個體化手術方案[3]。但用于評價TC患者TNM分期和初始復發危險度分層的諸多臨床病理學特征很難在術前或術中完全掌握，初次手術可能難以達到個體化及精準化治療的目的。本組患者中導致補充甲狀腺手術的主要原因如下。
3.1.1 初次手術時難以明確甲狀腺結節性質
本組中我院初次手術的22例患者術前均已行FNAC檢查，但術前均未獲得確切的術前診斷；針對腫瘤直徑 ＞4 cm的8例甲狀腺結節患者，術前未行穿刺活檢，術者意識上也完全依賴IFPE，然而IFPE也未能明確甲狀腺結節性質。術前FNAC和（或）術中IFPE不能明確診斷時會導致診斷延誤，基層醫院甚至缺乏相應的技術支持，本組中5例患者在當地醫院進行初次手術時均未行術前FNAC及術中IFPE檢查，進而需要再次補充手術治療。目前，甲狀腺術前FNAC已成為甲狀腺結節定性的金標準技術[4-5]。然而，對于FNAC和IFPE均難以明確定性的甲狀腺結節，外科手術切除范圍仍然存在一定的限制，尤其是在腫瘤直徑 ＞4 cm或者合并有對側甲狀腺結節時。本組22例患者IFPE不能定性的原因包括：① 腫瘤組織鈣化明顯，難以制片；② 甲狀腺濾泡細胞增生明顯，腫瘤形態學不典型，需要后期的免疫組化或者分子檢測判斷是否癌變；③ 甲狀腺濾泡性腫瘤不能明確有無血管及包膜侵犯等。因此，外科醫生應充分認識到IFPE的局限性，手術不應完全依賴IFPE的定性，最好在術前通過FNAC穿刺確切定性后再決定手術。約20%甲狀腺結節經術前FNAC檢查無法明確診斷，基因檢測可輔助判斷此類結節的良惡性[6]。對于術前FNAC穿刺未能確切定性的患者，術前聯合BRAFV600E等分子檢測方法明確甲狀腺結節性質是有必要的[7]。
3.1.2 初次手術時難以全面準確評估TC癌灶的臨床病理學特征（侵犯或轉移）
本組患者初次手術前已行影像學檢查進行評估，均未發現明顯的腫瘤局部周圍組織侵犯或頸淋巴結轉移征象，但術中或術后證實仍有3例患者存在腫瘤局部侵犯（2例為喉返神經受侵，1例為氣管壁局部受侵），且11例患者因術后病理學檢查證實存在大量CLN轉移而行補充手術。研究[8-9]表明，即使是甲狀腺微小乳頭狀癌，其CLN發生轉移的概率為33%～44%。 盡管有學者[10]認為TC術中采取選擇性CLN清掃加IFPE是檢測cN0 PTC患者隱匿性淋巴結轉移的一種高度可靠的方法，但考慮到實際臨床病理工作量的問題，目前采用IFPE辨別CLN有無轉移并非臨床常規，且納米炭混懸液在預測術中黑染淋巴結是否屬于轉移陽性淋巴結時尚存在一定困難，這些因素都限制了術中對CLN轉移情況的判斷。對于少數初次手術后病理學檢查證實為惡性程度高（如多灶癌、包膜外侵犯或者CLN轉移數量較多等）的TC患者，為達到腫瘤徹底根治的目的，可能需要再次手術補充擴大切除的范圍。此外，放射性碘治療是復發風險中高危分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）患者術后綜合治療的主要措施之一，本組19例患者初次手術后因病理學檢查結果提示存在多種復發高危因素，經核醫學科會診評估后有行碘-131治療的指征，但因初次手術時未切除對側腺葉，遂給予及時的補充對側甲狀腺腺葉切除，為配合放射性碘治療創造條件。
3.1.3 術前及術中漏診MTC
本組中外院手術的2例MTC患者漏診的原因在于術前未行FNAC及未檢測血清降鈣素。因此，對于甲狀腺實質性占位的住院患者均應術前常規檢測血清降鈣素[11]，以避免MTC的漏診并指導MTC手術范圍的制定。
3.1.4 患者術前治療意愿較為保守，難以接受大范圍切除的手術方案
一般情況下，DTC遠期預后很好，為追求術后更高的生活質量或減少相應的手術并發癥，患者會傾向于較為保守的手術治療方案。此外，術者也可能會根據患者是否伴其他潛在疾病、患者職業、 性格以及患者意愿等因素對手術治療方案做出偏好選擇[12]。甲狀腺手術切除范圍在初次手術時存在很大的把握空間，尤其是對于腫瘤直徑為1～4 cm的TC，可以選擇全甲狀腺切除抑或甲狀腺腺葉切除[13]。由于缺乏前瞻性隨機對照臨床研究，對于腫瘤直徑為1～4 cm的DTC的手術切除范圍仍存在較多爭論[14]。從本組11例腫瘤直徑為1～4 cm的TC患者來看，初次手術選擇患側腺葉切除的初衷多為術前考慮患者年齡較輕，病灶直徑偏小，術前臨床分期判斷為cN0等，但仍不可避免因為術后病理學檢查提示腫瘤惡性程度高而需要行補充手術。在初次手術選擇手術方式時，應權衡全甲狀腺切除術和患側腺葉切除術可能帶來的獲益和風險[15]。因此，對于腫瘤直徑為1～4 cm的TC患者選擇患側腺葉切除的手術方式應慎重，術前與患者溝通時應強調存在二期補充手術的可能。
3.2 補充甲狀腺手術的時機及手術方式
3.2.1 補充甲狀腺手術的時機
對于確有補充甲狀腺手術指征的患者，術者應與患者充分溝通術后病理學報告結果及再次補充手術的必要性。 筆者的臨床實踐中也有能夠接受術后定期復查隨訪，而不急于行補充手術的患者，其一旦發現并證實存在腫瘤復發的跡象而再行二期根治性切除手術。但如果患者存在很大的心理壓力和顧慮，要求行補充甲狀腺癌手術時，應在患者自身條件允許的情況下盡早進行（術后1周內）[16]。如果存在上述可能導致補充甲狀腺手術的情況，可以囑患者在初次手術后等待病理結果再予出院，補充手術最好在同一次住院周期內完成，避免時機延遲后出現術野水腫、滲血嚴重等情況，影響手術治療效果；也可等待至術區水腫消退后（或初次手術3個月后）再行補充手術[17]。甲狀腺再次手術因解剖層次紊亂、組織瘢痕粘連等情況，導致發生并發癥（尤其是喉返神經及甲狀旁腺損傷）的風險會明顯增高，術中應特別注意保護喉返神經及甲狀旁腺[18]。筆者認為，術者應充分認識到行補充手術的難度，術中應更加嚴謹、耐心和精細操作，可有效降低并發癥的發生率[19]。另外，術中神經監護儀的廣泛使用對于辨認喉返神經具有重要的意義[20]；納米碳作為淋巴示蹤劑應用于臨床，也可有效減少喉返神經和甲狀旁腺的損傷[21]。
3.2.2 補充甲狀腺手術方式
補充甲狀腺癌手術方式應根據腫瘤病灶大小、病理類型、臨床病理特點、并發癥情況、患者依從性等多方面綜合考慮。對于IFPE未定性，術后明確為TC的局限于腺葉內的直徑 <4 cm的單發PTC且復發危險度低的患者，補充行患側腺葉及峽部切除+同側CLN清掃即可。而對于腫瘤直徑 ＞4 cm，術前合并對側腺葉結節或需配合術后行碘-131治療的患者，應行補充全甲狀腺切除，同時在局部條件允許的情況下進行徹底的CLN清掃。有研究[22]表明，對于年齡較小、腫瘤直徑 >1.05 cm、發生腺外侵犯、存在CLN轉移和BRAFV600E基因突變等因素的PTC患者，發生頸側區淋巴結轉移的風險相對較高；此外，頸側區淋巴結轉移與否與CLN轉移數量及陽性轉移率明顯相關[23-25]，其中CLN轉移陽性數目超過4.5枚可以預測頸側區淋巴結出現轉移。甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南（第二版） [14]也認為對部分高危臨床N分期（cN1a）患者可考慮行擇區性頸部淋巴結清掃術。本組對于初次手術后發現大量CLN轉移或伴有腺外侵犯的PTC且淋巴結轉移率高的14例PTC患者，均常規進行了患側頸側區（Ⅲ～Ⅳ區）淋巴結預防性清掃，其中6例患者IFPE提示存在頸側區隱匿性癌轉移，進而行改良頸淋巴結治療性清掃。盡管隱匿性病灶（包括對側腺葉隱匿性癌灶及患側頸側區隱匿性轉移淋巴結）在TC患者遠期預后上的影響尚不明確，但對于惡性程度高的TC患者，積極的補充手術可以最大程度地避免患者腫瘤早期復發，因此仍然存在重要的臨床意義和較高的手術價值。
總之，由于術前和術中相關檢查手段在甲狀腺結節性質及CLN轉移評估上不可避免地會存在一定的缺陷和延誤，因此，在臨床實踐中仍然會有少數患者需要進行補充手術治療。對于確需行補充甲狀腺手術的患者，及早采取應對措施并選擇適當的補充手術方式，可以避免術后腫瘤的早期復發，改善患者生存狀況。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：翟寶偉主要負責數據分析、文章撰寫及文章修改；李彪主要負責數據描述；余招焱主要負責文章修改和文章指導。
倫理聲明：本研究通過了貴州省人民醫院倫理委員會的審批，批文編號：倫審（科研）2023-057號。
甲狀腺癌（thyroid cancer，TC）是最常見的頭頸部惡性腫瘤之一，根治性切除手術是有效治療TC的主要方法，主要包含了甲狀腺切除和頸淋巴結清掃兩個部分，但手術切除或清掃范圍需要根據患者具體的臨床和病理學特征而定。由于TC術前能夠掌握的腫瘤臨床病理特征相關的確切信息較少，一期手術有時難以滿足根治手術的需要，不能達到腫瘤臨床治愈的目的。補充甲狀腺切除手術（completion thyroidectomy）是由于初次TC手術后組織病理學檢查證實或臨床評估尚未達到根治性手術治療的目的而進行的TC再次手術[1-2]，但其不等同于TC非計劃再次手術或TC復發后再次手術。筆者結合2020年1月至2022年7月期間在貴州省人民醫院實施補充甲狀腺手術的35例TC患者的臨床病理資料，分析補充甲狀腺癌手術的原因及特點，以減少此類情況的發生。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析貴州省人民醫院（以下簡稱我院）血管甲狀腺外科2020年1月至2022年7月期間收治的35例行補充甲狀腺癌手術患者的臨床資料。研究病例納入標準：TC患者行再次甲狀腺手術。排除標準：① 初次手術術后病理學檢查結果證實為良性病變的患者；② 再次手術前經影像學檢查評估發現TC復發或者轉移證據的患者；③ 無完整臨床病例資料可查者。35例患者中男12例，女23例；年齡17～68歲（中位年齡42歲）。經術后病理學檢查證實為甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）28例，甲狀腺濾泡狀癌（follicular thyroid cancer，FTC）5例，甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）2例。全組患者初次手術前彩超和（或）頸部CT檢查均未發現明顯的頸部淋巴結腫大或轉移征象。5例患者的初次手術均在當地二級或縣級醫院進行，其中2例PTC患者及1例FTC患者僅行單純甲狀腺腫塊切除，2例MTC患者術后均通過上級醫院病理會診確診。在我院手術治療的30例患者中除8例甲狀腺腫塊直徑超過4 cm而未行甲狀腺細針穿刺活檢（fine-needle aspiration cytology，FNAC）外，其余22例患者初次甲狀腺手術前均行FNAC，其中13例患者提示為可疑PTC或者查見惡性腫瘤細胞，5例患者提示查見意義不明確的非典型病變，4例患者為濾泡性腫瘤。30例患者初次手術術中冰凍病理學檢查（intraoperative frozen pathological examination，IFPE）提示有22例患者的甲狀腺結節性質未能明確定性，需要等待后期進一步病理學檢查確診。全組11例PTC患者腫瘤直徑小于1 cm；另有11例PTC患者腫瘤直徑為1～4 cm，但患者及家屬均拒絕一期行全甲狀腺切除術。
1.2 補充甲狀腺手術
1.2.1 行補充甲狀腺手術的原因
35例患者分別于初次手術后5～93 d行補充甲狀腺手術，行補充甲狀腺手術的原因及腫瘤臨床病理學特征見表1。其中有19例患者系因初次手術后在核醫學科門診就診評估后提示存在行碘-131清甲或輔助治療指征，需補充切除對側甲狀腺腺體組織，便于行碘-131治療。
表1
35例患者行補充甲狀腺手術的原因及臨床病理學特征
1.2.2 補充甲狀腺手術術式
① 針對外院手術的2例PTC患者及1例微小浸潤型FTC患者，補充行患側殘余腺葉及峽部切除±同側CLN清掃。② 對于術后病理學檢查明確為癌，同時存在患側多發癌灶、局部包膜侵犯或對側腺葉存在甲狀腺結節等情況的13例PTC患者、3例彌漫浸潤型FTC患者及外院手術的2例MTC患者，共18例補充行對側腺葉切除±CLN清掃，其中1例MTC患者補充手術前復查彩超提示頸側區淋巴結腫大，遂行頸側區淋巴結活檢，IFPE未證實為淋巴結癌轉移。③ 對于初次手術后證實CLN轉移數目＞5個或伴有腺外侵犯的PTC且淋巴結轉移率高的14例PTC患者，補充行對側甲狀腺腺葉切除+患側頸側區（Ⅲ～Ⅳ區）淋巴結清掃。35 例患者補充甲狀腺手術的具體手術方式見表2。
表2
35例患者補充甲狀腺手術方式及術中術后相關情況
2 結果
35 例患者補充甲狀腺手術的手術時間為45～135 min（中位時間105 min），術中出血量為10～50 mL（中位出血量20 mL）。手術過程均較順利。術后有1例患者出現暫時性喉返神經損傷，術后5個月聲音恢復正常；6例患者出現暫時性甲狀旁腺功能減退，經補充鈣劑及活性維生素D后，均在1～3個月甲狀旁腺激素恢復正常水平。全組19例患者行補充甲狀腺手術后的碘-131清甲或輔助治療，術后隨訪觀察1～16個月（中位時間12個月）未見腫瘤復發或轉移征象。
3 討論
3.1 補充甲狀腺手術的主要原因
外科手術切除是TC治療的主要方法之一，術前需采用超聲檢查、穿刺病理學及影像學檢查方法進行充分評估，根據臨床TNM分期、腫瘤死亡/復發危險度、術式的利弊和患者自身手術意愿，從而制定合理規范的個體化手術方案[3]。但用于評價TC患者TNM分期和初始復發危險度分層的諸多臨床病理學特征很難在術前或術中完全掌握，初次手術可能難以達到個體化及精準化治療的目的。本組患者中導致補充甲狀腺手術的主要原因如下。
3.1.1 初次手術時難以明確甲狀腺結節性質
本組中我院初次手術的22例患者術前均已行FNAC檢查，但術前均未獲得確切的術前診斷；針對腫瘤直徑 ＞4 cm的8例甲狀腺結節患者，術前未行穿刺活檢，術者意識上也完全依賴IFPE，然而IFPE也未能明確甲狀腺結節性質。術前FNAC和（或）術中IFPE不能明確診斷時會導致診斷延誤，基層醫院甚至缺乏相應的技術支持，本組中5例患者在當地醫院進行初次手術時均未行術前FNAC及術中IFPE檢查，進而需要再次補充手術治療。目前，甲狀腺術前FNAC已成為甲狀腺結節定性的金標準技術[4-5]。然而，對于FNAC和IFPE均難以明確定性的甲狀腺結節，外科手術切除范圍仍然存在一定的限制，尤其是在腫瘤直徑 ＞4 cm或者合并有對側甲狀腺結節時。本組22例患者IFPE不能定性的原因包括：① 腫瘤組織鈣化明顯，難以制片；② 甲狀腺濾泡細胞增生明顯，腫瘤形態學不典型，需要后期的免疫組化或者分子檢測判斷是否癌變；③ 甲狀腺濾泡性腫瘤不能明確有無血管及包膜侵犯等。因此，外科醫生應充分認識到IFPE的局限性，手術不應完全依賴IFPE的定性，最好在術前通過FNAC穿刺確切定性后再決定手術。約20%甲狀腺結節經術前FNAC檢查無法明確診斷，基因檢測可輔助判斷此類結節的良惡性[6]。對于術前FNAC穿刺未能確切定性的患者，術前聯合BRAFV600E等分子檢測方法明確甲狀腺結節性質是有必要的[7]。
3.1.2 初次手術時難以全面準確評估TC癌灶的臨床病理學特征（侵犯或轉移）
本組患者初次手術前已行影像學檢查進行評估，均未發現明顯的腫瘤局部周圍組織侵犯或頸淋巴結轉移征象，但術中或術后證實仍有3例患者存在腫瘤局部侵犯（2例為喉返神經受侵，1例為氣管壁局部受侵），且11例患者因術后病理學檢查證實存在大量CLN轉移而行補充手術。研究[8-9]表明，即使是甲狀腺微小乳頭狀癌，其CLN發生轉移的概率為33%～44%。 盡管有學者[10]認為TC術中采取選擇性CLN清掃加IFPE是檢測cN0 PTC患者隱匿性淋巴結轉移的一種高度可靠的方法，但考慮到實際臨床病理工作量的問題，目前采用IFPE辨別CLN有無轉移并非臨床常規，且納米炭混懸液在預測術中黑染淋巴結是否屬于轉移陽性淋巴結時尚存在一定困難，這些因素都限制了術中對CLN轉移情況的判斷。對于少數初次手術后病理學檢查證實為惡性程度高（如多灶癌、包膜外侵犯或者CLN轉移數量較多等）的TC患者，為達到腫瘤徹底根治的目的，可能需要再次手術補充擴大切除的范圍。此外，放射性碘治療是復發風險中高危分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）患者術后綜合治療的主要措施之一，本組19例患者初次手術后因病理學檢查結果提示存在多種復發高危因素，經核醫學科會診評估后有行碘-131治療的指征，但因初次手術時未切除對側腺葉，遂給予及時的補充對側甲狀腺腺葉切除，為配合放射性碘治療創造條件。
3.1.3 術前及術中漏診MTC
本組中外院手術的2例MTC患者漏診的原因在于術前未行FNAC及未檢測血清降鈣素。因此，對于甲狀腺實質性占位的住院患者均應術前常規檢測血清降鈣素[11]，以避免MTC的漏診并指導MTC手術范圍的制定。
3.1.4 患者術前治療意愿較為保守，難以接受大范圍切除的手術方案
一般情況下，DTC遠期預后很好，為追求術后更高的生活質量或減少相應的手術并發癥，患者會傾向于較為保守的手術治療方案。此外，術者也可能會根據患者是否伴其他潛在疾病、患者職業、 性格以及患者意愿等因素對手術治療方案做出偏好選擇[12]。甲狀腺手術切除范圍在初次手術時存在很大的把握空間，尤其是對于腫瘤直徑為1～4 cm的TC，可以選擇全甲狀腺切除抑或甲狀腺腺葉切除[13]。由于缺乏前瞻性隨機對照臨床研究，對于腫瘤直徑為1～4 cm的DTC的手術切除范圍仍存在較多爭論[14]。從本組11例腫瘤直徑為1～4 cm的TC患者來看，初次手術選擇患側腺葉切除的初衷多為術前考慮患者年齡較輕，病灶直徑偏小，術前臨床分期判斷為cN0等，但仍不可避免因為術后病理學檢查提示腫瘤惡性程度高而需要行補充手術。在初次手術選擇手術方式時，應權衡全甲狀腺切除術和患側腺葉切除術可能帶來的獲益和風險[15]。因此，對于腫瘤直徑為1～4 cm的TC患者選擇患側腺葉切除的手術方式應慎重，術前與患者溝通時應強調存在二期補充手術的可能。
3.2 補充甲狀腺手術的時機及手術方式
3.2.1 補充甲狀腺手術的時機
對于確有補充甲狀腺手術指征的患者，術者應與患者充分溝通術后病理學報告結果及再次補充手術的必要性。 筆者的臨床實踐中也有能夠接受術后定期復查隨訪，而不急于行補充手術的患者，其一旦發現并證實存在腫瘤復發的跡象而再行二期根治性切除手術。但如果患者存在很大的心理壓力和顧慮，要求行補充甲狀腺癌手術時，應在患者自身條件允許的情況下盡早進行（術后1周內）[16]。如果存在上述可能導致補充甲狀腺手術的情況，可以囑患者在初次手術后等待病理結果再予出院，補充手術最好在同一次住院周期內完成，避免時機延遲后出現術野水腫、滲血嚴重等情況，影響手術治療效果；也可等待至術區水腫消退后（或初次手術3個月后）再行補充手術[17]。甲狀腺再次手術因解剖層次紊亂、組織瘢痕粘連等情況，導致發生并發癥（尤其是喉返神經及甲狀旁腺損傷）的風險會明顯增高，術中應特別注意保護喉返神經及甲狀旁腺[18]。筆者認為，術者應充分認識到行補充手術的難度，術中應更加嚴謹、耐心和精細操作，可有效降低并發癥的發生率[19]。另外，術中神經監護儀的廣泛使用對于辨認喉返神經具有重要的意義[20]；納米碳作為淋巴示蹤劑應用于臨床，也可有效減少喉返神經和甲狀旁腺的損傷[21]。
3.2.2 補充甲狀腺手術方式
補充甲狀腺癌手術方式應根據腫瘤病灶大小、病理類型、臨床病理特點、并發癥情況、患者依從性等多方面綜合考慮。對于IFPE未定性，術后明確為TC的局限于腺葉內的直徑 <4 cm的單發PTC且復發危險度低的患者，補充行患側腺葉及峽部切除+同側CLN清掃即可。而對于腫瘤直徑 ＞4 cm，術前合并對側腺葉結節或需配合術后行碘-131治療的患者，應行補充全甲狀腺切除，同時在局部條件允許的情況下進行徹底的CLN清掃。有研究[22]表明，對于年齡較小、腫瘤直徑 >1.05 cm、發生腺外侵犯、存在CLN轉移和BRAFV600E基因突變等因素的PTC患者，發生頸側區淋巴結轉移的風險相對較高；此外，頸側區淋巴結轉移與否與CLN轉移數量及陽性轉移率明顯相關[23-25]，其中CLN轉移陽性數目超過4.5枚可以預測頸側區淋巴結出現轉移。甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南（第二版） [14]也認為對部分高危臨床N分期（cN1a）患者可考慮行擇區性頸部淋巴結清掃術。本組對于初次手術后發現大量CLN轉移或伴有腺外侵犯的PTC且淋巴結轉移率高的14例PTC患者，均常規進行了患側頸側區（Ⅲ～Ⅳ區）淋巴結預防性清掃，其中6例患者IFPE提示存在頸側區隱匿性癌轉移，進而行改良頸淋巴結治療性清掃。盡管隱匿性病灶（包括對側腺葉隱匿性癌灶及患側頸側區隱匿性轉移淋巴結）在TC患者遠期預后上的影響尚不明確，但對于惡性程度高的TC患者，積極的補充手術可以最大程度地避免患者腫瘤早期復發，因此仍然存在重要的臨床意義和較高的手術價值。
總之，由于術前和術中相關檢查手段在甲狀腺結節性質及CLN轉移評估上不可避免地會存在一定的缺陷和延誤，因此，在臨床實踐中仍然會有少數患者需要進行補充手術治療。對于確需行補充甲狀腺手術的患者，及早采取應對措施并選擇適當的補充手術方式，可以避免術后腫瘤的早期復發，改善患者生存狀況。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：翟寶偉主要負責數據分析、文章撰寫及文章修改；李彪主要負責數據描述；余招焱主要負責文章修改和文章指導。
倫理聲明：本研究通過了貴州省人民醫院倫理委員會的審批，批文編號：倫審（科研）2023-057號。
