目前我國的甲狀腺手術已從傳統的開放手術向腔鏡手術轉變，手術路徑選擇多，手術適應證拓寬，手術操作技術提高，對美容要求越來越高[1]，選擇腔鏡手術的患者也越來越多，學習和開展腔鏡手術的臨床醫生也越來越多，因此，對腔鏡甲狀腺手術學習曲線的研究有助于更加清晰地了解臨床醫師在學習新外科技術的掌握進度，有助于新技術的推廣。其中經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術（transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach，TOETVA）的最大優勢是體表完全無疤痕，而且它的分離路徑更短，可以同時完成雙側甲狀腺手術，能夠對低位中央區淋巴結進行徹底清掃，這是一種外科治療甲狀腺疾病理念的創新，對提高腔鏡下甲狀腺癌手術的療效和長期預后有重要作用，既能確保手術質量，又能治療疾病，達到微創、美觀的效果[2]。本研究通過回顧性分析由河南中醫藥大學第一附屬醫院同一主刀醫師最初完成的76例TOETVA手術，研究其學習曲線，了解熟練掌握TOETVA術式所需要的最少例數，為臨床外科醫生提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析河南中醫藥大學第一附屬醫院普外科一病區2020年9月1日至2021年8月31日期間由同一主刀醫師最初完成的76例TOETVA手術患者的臨床資料。
1.2 手術方法
1.2.1 手術適應證
手術指征和禁忌證參照《經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術專家共識（2018）版》[2]。納入患者：① 年齡18～65歲。② 體質量指數＜25 kg/m2。③ 患者無氣管壓迫癥狀。④ 彩超提示單側或雙側甲狀腺結節，如為良性結節，最大徑≤4 cm，對于以囊性為主的良性結節，在有條件的中心可以適當放寬指征；分化型甲狀腺癌，腫瘤直徑≤2 cm，且無頸側區淋巴結轉移或者全身遠處器官轉移，無影像學中央區淋巴結轉移提示或轉移淋巴結直徑≤2 cm且未融合固定。⑤ Ⅱ?以下腫大的原發性甲狀腺功能亢進。⑥ 最大徑≤4 cm的胸骨后甲狀腺腫。⑦ 甲亢、甲狀腺孤立性結節以及有壓迫癥狀（吞咽困難、呼吸困難、聲音嘶啞）的甲狀腺腫大[3]。手術禁忌證：① 因口腔條件（口腔畸形、口腔局部感染等）導致手術操作受限或感染風險增加者。② 髓樣癌、甲狀腺未分化癌。③ 合并嚴重的甲狀腺炎性疾病。④ Ⅲ?腫大的甲狀腺功能亢進。⑤ 腫瘤靠近喉返神經入喉處或較大腫瘤位于上極。⑥ 既往有頸部手術史、消融治療史或頸部放射史。⑦ 伴有其他器官或系統合并癥不能耐受手術創傷或全身麻醉者。⑧ 有甲狀腺癌家族史；⑨ 合并嚴重心腦血管疾病和難以控制的糖尿病；⑩ 腫瘤突破甲狀腺被膜。
1.2.2 術前評估
所有患者手術前完善相關檢查和檢驗，凝血功能正常，傳染病篩查無特殊，心、肺功能正常，甲狀腺激素水平正常。術前經彩色多普勒超聲評估發現甲狀腺結節，未發現頸側區異常淋巴結，評估患者口腔條件，確認經口入路術式可以實施。
1.2.3 手術操作
TOETVA術式手術方法詳細描述已見文獻[4-7]報道，以左側甲狀腺影像報告和數據系統分類4a類甲狀腺結節為例進行描述：① 經口氣管插管全身麻醉，氣管插管置于左側口角處，肩下墊枕，頭部后仰，常規鋪巾。② 消毒：上齊鼻翼水平，下至乳頭水平，外至耳屏前、斜方肌前緣后方，雙肩后方，上臂中線及腋前線；碘酊及無菌生理鹽水反復消毒沖洗口腔3遍，碘伏紗布消毒口腔前庭部位3遍，無菌鹽水沖洗并用吸引器吸盡口腔內消毒液。③ 術者在患者頭側，第一助手在術者左側扶鏡，第二助手根據病變位置選擇于患者身體兩側持腔鏡拉鉤。④ 在下唇系帶正中離牙齦根部5 mm處做一長約2 cm橫行切口作為觀察孔，斜行向深部游離至下頜骨骨面轉折處。⑤ 觀察孔切口置入直徑10 mm皮下剝離棒向胸骨方向鈍性分離，電刀緊貼下頜骨骨膜游離下頜骨表面間隙，于預定手術區皮下注入含腎上腺素生理鹽水50 mL，用可視剝離器經下頜骨表面，在頸前部皮下穿刺，分離皮下組織，建立主穿刺孔置管通道。⑥ 在雙側下頜第一前磨牙上外側分別做6 mm切口，依次置入雙側5 mm套管針和正中10 mm套管針，注入二氧化碳氣體，氣壓6 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入腔鏡，無損傷抓鉗、電凝鉤和彎刀超聲頭，在腔鏡監視下用電凝鉤和超聲刀緊貼頸前筋膜淺層分離皮下疏松組織。⑦ 沿深面切開，進入頸部區域，沿頸闊肌深面繼續分離頸前區，向下至胸骨柄上緣，兩側至胸鎖乳突肌前緣，左側胸鎖乳突肌充分游離。兩側頸部置入拉鉤，于左側胸鎖乳突肌肌間隙打開，拉鉤牽引，以超聲刀清掃左側Ⅳ區淋巴脂肪組織，注意保護頸內靜脈、膈神經、迷走神經，靜脈角處淋巴管分支以homeloke夾夾閉預防淋巴漏，標本送冰凍病理回報：（左側4區淋巴結及脂肪組織）淋巴結轉移乳頭狀癌（1/10）。然后超聲刀切開頸白線及舌骨下肌群，在甲狀腺外科包膜與固有膜之間分離，顯露雙側甲狀腺。⑧ 術中見左側甲狀腺正常大小，包膜光滑，左側甲狀腺上極可及一結節最大直徑約0.4 cm，質地硬，邊界欠清，目測左側下甲狀旁腺血供來自甲狀腺，無法原位保留。⑨ 分離甲狀腺，超聲刀離斷甲狀腺上動脈及中下極血管叢，將甲狀腺向內牽拉顯露后側，全切除左側甲狀腺葉及峽部。摘除甲狀旁腺，行左側Ⅵ區淋巴結清掃術，標本檢查未見旁腺后送檢，標本送術中冰凍，回示：（左側甲狀腺）甲狀腺微小乳頭狀癌，淋巴結未見癌（0/3）；甲狀旁腺移植于右側三角肌內。⑩ 徹底沖洗，術中顯露并保護喉返神經，3-0可吸收線縫合舌骨下肌群和頸白線，于氣管前放置引流管一根從頸部引出體外，于左側Ⅳ區放置引流管1根，接腹壓引流瓶，縫合口內各切口（切口可吸收線縫合），固定引流瓶。
1.3 累積和分析方法
采用累積和（cumulative sum，CUSUM）分析方法計算每例患者的觀察值與目標值之間的偏離程度，計算公式為CUSUMn=OTn–OTmean+ CUSUMn-1，其中n為每例患者按手術順序編號，OT為編號患者的手術時間（operative time，OT），OTmean為所有患者的平均手術時間。然后采用Excel軟件，以患者手術順序編號為橫坐標，患者手術時間的CUSUM值為縱坐標，繪制學習曲線并進行曲線擬合，以P<0.05時判斷曲線擬合成功，以擬合系數（R2）判斷擬合優度，以R2最大值作為學習曲線的最佳模型[8]。當曲線斜率由正到負時，CUSUM值擬合曲線達到頂點，以此為界將學習曲線劃分為學習提高期（頂點及其之前）與熟練掌握期（頂點之后），曲線頂點所對應的橫坐標值為跨越學習曲線所需要累積的最低手術例數。
1.4 觀察指標
比較2個階段患者的手術時間、術中出血量、術后引流量、術后住院時間、淋巴結清掃數目和術后并發癥發生率。
1.5 統計學方法
采用SPSS 26.0軟件對數據進行處理。計數資料采用頻數和百分比（%）表示，檢驗方法用采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）描述且組間比較采用獨立樣本比較的t檢驗表示，不符合正態分布的計量資料用秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 本研究患者一般情況
本研究共納入76例TOETVA手術患者，其中男19例、女57例；年齡19～66歲、（42±11）歲。58例行單側甲狀腺手術，18例行雙側甲狀腺手術，所有手術均順利完成，無術中中轉開放和圍術期死亡病例。手術時間86~242 min，平均手術時間為136 min。術后病理結果顯示，30例為甲狀腺良性腫瘤（結節性甲狀腺腫15例、甲狀腺腺瘤9例、甲狀腺腫伴囊性變6例），46例為惡性腫瘤（甲狀腺乳頭狀癌），惡性腫瘤病例中有19例發生淋巴結轉移，無遠端轉移病例。
2.2 階段分組
本研究中76例患者的手術時間散點圖見圖1a，由圖1a可見，隨著手術例數的增加，手術時間整體呈下降趨勢。用CUSUM法繪制學習曲線（圖1b），最佳擬合方程為：CUSUMn=–0.3944n2+24.348n+243.02（P＜0.05，R2=0.831），曲線擬合效果良好。擬合曲線頂點對應的手術例數在第24例即為學習提高期（n=24）和熟練掌握期（n=52）的分界點，提示具有開放手術經驗的手術醫生在完成第24例手術后，手術時間逐步下降且趨于平穩，即完成初步學習階段。
圖1
示76例患者的手術時間散點圖（a）和手術時長CUSUM散點圖及擬合曲線（b）
2.3 學習提高期和熟練掌握期患者的基線資料及手術相關資料比較結果
學習提高期和熟練掌握期階段患者的基線資料見表1。2組的基線資料如性別、年齡、手術部位、腫瘤性質及腫瘤直徑方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。學習提高期和熟練掌握期2個階段的手術相關資料比較結果見表2。學習提高期的手術時間長于熟練掌握期（P=0.001），且學習提高期術后并發癥發生率高于熟練掌握期（P=0.001）。總共有23例（30.26%）患者出現術后并發癥，2個階段的術中出血量、術后引流量、術后住院時間及淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義（P＞0.05）。
表1
兩階段患者的一般資料比較結果
表2
兩階段患者的術后相關資料比較結果
2.4 2個階段出現的術后并發癥情況
76例TOETVA手術患者中共有23例術后發生并發癥。5例（學習提高期4例、熟練掌握期1例）發生術后低鈣血癥（術后第1天復查血鈣值＜2.25 mmol/L），術后積極補鈣治療，均未出現手指、腳趾、舌尖麻木刺痛癥狀，且1周后復查血鈣值均已恢復正常；15例（學習提高期11例、熟練掌握期4例）患者出現術后咽痛，予復方氯己定含漱液漱口，1周內癥狀消失；20例（學習提高期9例、熟練掌握期11例）患者出現術后頸部水腫，予活血化瘀消腫藥物如疏血通注射液治療，術后1月均恢復正常；本研究中患者未發生術后聲音嘶啞和飲水嗆咳。
3 討論
傳統的開放甲狀腺手術會在頸部遺留8～10 cm的手術瘢痕，影響美觀，而腔鏡甲狀腺手術具有獨特的美容優勢，其中TOETVA分離路徑短，可提供自上而下的操作視角，且術中出血量和術后并發癥與傳統開放手術相比差異無統計學意義[9]。隨著近年來經口甲狀腺手術在我國的廣泛開展，對其學習曲線的研究受到越來越多的重視。目前不同研究報道的學習曲線不同，如趙海鑫等[10]采用CUSUM分析法得出，具有豐富開放手術經驗的專科醫師，掌握TOETVA術式需完成的手術例數為38例；Chai等[11]用CUSUM分析法計算TOETVA的學習曲線為58例。在本研究中得出，具有開放手術經驗的外科醫生在完成第24例手術后手術時間趨于平穩，提示完成初步學習階段，表明開展腔鏡手術的醫生從初步學習階段過渡到熟練掌握階段需要的最少學習例數為24例。
Reitano等[12]報道，學習曲線與以下因素有關：① 主刀醫師的經驗對不同類型手術的學習曲線均有影響；② 年輕的外科醫師團隊對腔鏡手術的學習曲線更加可靠；③ 圍術期的充分準備，手術環境和設備對腔鏡手術的學習曲線也有一定的影響；④ 術前對患者一般情況的準確評估，嚴格把握手術適應證與禁忌證，能夠減小學習曲線的偏差。
為平穩過渡到熟練掌握期，縮短學習曲線，本研究中主刀醫師關于TOETVA體會如下：① 術者必須經歷過專業的腔鏡甲狀腺培訓，熟練掌握手術步驟，且已完成大量開放甲狀腺手術，了解甲狀腺解剖結構；② 每次術后要進行反思和總結，反復觀看術中操作視頻，了解自己的進步與不足之處并改進；③ 要學習精細化被膜解剖技術，緊貼甲狀腺下極腺體真被膜層分離甲狀腺組織，可降低喉返神經損傷和甲狀旁腺損傷的發生率，減少術后并發癥的發生；④ 游離下頦骨表面間隙時要緊貼下頜骨骨膜，不可游離過淺以防穿孔或術后皮下淤血；⑤ 扶鏡手也要掌握專業的甲狀腺知識，學習甲狀腺結構，熟悉手術操作，以便為主刀醫師提供清晰而全面的手術視野。
本研究中利用CUSUM分析法，能夠彌補平均分組法所研究出來的學習曲線只能是平均分組例數的整體倍數的不足，能夠對學習過程進行定量，并準確確定跨越學習曲線的例數[13]，采用手術時間、術中出血量、術后引流量、術后住院時間、淋巴結清掃數目、術后并發癥發生率等客觀指標，能較為全面地分析有腔鏡和開放甲狀腺手術經驗的外科醫師，在進行TOETVA時所需要的最小學習例數和跨越學習提高期的節點，為即將開展腔鏡甲狀腺的外科醫師提供資料和指導。
本次研究中無術中中轉開放病例，熟練掌握期平均術中出血量與術后引流量均少于學習提高期，術后并發癥發生率低于學習提高期且差異有統計學意義（P＜0.05），可認為主刀醫師熟練程度逐漸提高，對這一術式的掌握越來越全面。本研究中76例TOETVA中有5例患者術后發生低鈣血癥，考慮術后暫時性低鈣血癥與術中甲狀旁腺保護不當、自體移植成活率低，導致鈣磷代謝異常等因素有關；另外，圍手術期大量補液，血液中鈣離子濃度稀釋，排泄加快，術中擠壓、牽拉操作會刺激甲狀腺，進而降低甲狀腺對降鈣素的拮抗作用，使降鈣素分泌增加，導致術后低鈣血癥；而且隨著甲狀腺切除范圍的擴大，低鈣血癥的發生率就越高[14]；有15例患者出現術后咽痛，可能是因為全麻下氣管插管，手術中擠壓、牽拉氣管，損傷了咽喉與氣管黏膜，而且疼痛程度取決于套囊壓力與操作技術[15]；20例患者出現術后頸部水腫，考慮原因為術中切斷的部分淋巴管短期內不能建立側支循環，導致淋巴液回流不暢，另一方面，手術操作使局部組織受損，結締組織增生，血管、淋巴管堵塞破壞，而形成術后頸部水腫[16]；本研究中患者未發生術后聲音嘶啞和飲水嗆咳，因術中充分暴露喉返神經，緊貼甲狀腺下極腺體真被膜層分離甲狀腺組織，超聲刀時與喉返神經之間的距離大于5 mm，使喉返神經得到充分保護[17]，避免了對喉返神經造成灼傷而未發生術后聲音嘶啞和飲水嗆咳。
綜上所述，對于有開放經驗的外科醫師，經TOETVA有明顯的學習曲線，在完成24例手術后，從初步學習階段過渡到熟練掌握階段。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：袁萌萌撰寫初稿、數據整理及分析；夏長軍構思思路、初稿審閱和修改；王松設計方法、數據整理；吳峰審閱和修改初稿。
倫理聲明：本研究通過了河南中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會審批（批文編號：2023HL-211）。
目前我國的甲狀腺手術已從傳統的開放手術向腔鏡手術轉變，手術路徑選擇多，手術適應證拓寬，手術操作技術提高，對美容要求越來越高[1]，選擇腔鏡手術的患者也越來越多，學習和開展腔鏡手術的臨床醫生也越來越多，因此，對腔鏡甲狀腺手術學習曲線的研究有助于更加清晰地了解臨床醫師在學習新外科技術的掌握進度，有助于新技術的推廣。其中經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術（transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach，TOETVA）的最大優勢是體表完全無疤痕，而且它的分離路徑更短，可以同時完成雙側甲狀腺手術，能夠對低位中央區淋巴結進行徹底清掃，這是一種外科治療甲狀腺疾病理念的創新，對提高腔鏡下甲狀腺癌手術的療效和長期預后有重要作用，既能確保手術質量，又能治療疾病，達到微創、美觀的效果[2]。本研究通過回顧性分析由河南中醫藥大學第一附屬醫院同一主刀醫師最初完成的76例TOETVA手術，研究其學習曲線，了解熟練掌握TOETVA術式所需要的最少例數，為臨床外科醫生提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析河南中醫藥大學第一附屬醫院普外科一病區2020年9月1日至2021年8月31日期間由同一主刀醫師最初完成的76例TOETVA手術患者的臨床資料。
1.2 手術方法
1.2.1 手術適應證
手術指征和禁忌證參照《經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術專家共識（2018）版》[2]。納入患者：① 年齡18～65歲。② 體質量指數＜25 kg/m2。③ 患者無氣管壓迫癥狀。④ 彩超提示單側或雙側甲狀腺結節，如為良性結節，最大徑≤4 cm，對于以囊性為主的良性結節，在有條件的中心可以適當放寬指征；分化型甲狀腺癌，腫瘤直徑≤2 cm，且無頸側區淋巴結轉移或者全身遠處器官轉移，無影像學中央區淋巴結轉移提示或轉移淋巴結直徑≤2 cm且未融合固定。⑤ Ⅱ?以下腫大的原發性甲狀腺功能亢進。⑥ 最大徑≤4 cm的胸骨后甲狀腺腫。⑦ 甲亢、甲狀腺孤立性結節以及有壓迫癥狀（吞咽困難、呼吸困難、聲音嘶啞）的甲狀腺腫大[3]。手術禁忌證：① 因口腔條件（口腔畸形、口腔局部感染等）導致手術操作受限或感染風險增加者。② 髓樣癌、甲狀腺未分化癌。③ 合并嚴重的甲狀腺炎性疾病。④ Ⅲ?腫大的甲狀腺功能亢進。⑤ 腫瘤靠近喉返神經入喉處或較大腫瘤位于上極。⑥ 既往有頸部手術史、消融治療史或頸部放射史。⑦ 伴有其他器官或系統合并癥不能耐受手術創傷或全身麻醉者。⑧ 有甲狀腺癌家族史；⑨ 合并嚴重心腦血管疾病和難以控制的糖尿病；⑩ 腫瘤突破甲狀腺被膜。
1.2.2 術前評估
所有患者手術前完善相關檢查和檢驗，凝血功能正常，傳染病篩查無特殊，心、肺功能正常，甲狀腺激素水平正常。術前經彩色多普勒超聲評估發現甲狀腺結節，未發現頸側區異常淋巴結，評估患者口腔條件，確認經口入路術式可以實施。
1.2.3 手術操作
TOETVA術式手術方法詳細描述已見文獻[4-7]報道，以左側甲狀腺影像報告和數據系統分類4a類甲狀腺結節為例進行描述：① 經口氣管插管全身麻醉，氣管插管置于左側口角處，肩下墊枕，頭部后仰，常規鋪巾。② 消毒：上齊鼻翼水平，下至乳頭水平，外至耳屏前、斜方肌前緣后方，雙肩后方，上臂中線及腋前線；碘酊及無菌生理鹽水反復消毒沖洗口腔3遍，碘伏紗布消毒口腔前庭部位3遍，無菌鹽水沖洗并用吸引器吸盡口腔內消毒液。③ 術者在患者頭側，第一助手在術者左側扶鏡，第二助手根據病變位置選擇于患者身體兩側持腔鏡拉鉤。④ 在下唇系帶正中離牙齦根部5 mm處做一長約2 cm橫行切口作為觀察孔，斜行向深部游離至下頜骨骨面轉折處。⑤ 觀察孔切口置入直徑10 mm皮下剝離棒向胸骨方向鈍性分離，電刀緊貼下頜骨骨膜游離下頜骨表面間隙，于預定手術區皮下注入含腎上腺素生理鹽水50 mL，用可視剝離器經下頜骨表面，在頸前部皮下穿刺，分離皮下組織，建立主穿刺孔置管通道。⑥ 在雙側下頜第一前磨牙上外側分別做6 mm切口，依次置入雙側5 mm套管針和正中10 mm套管針，注入二氧化碳氣體，氣壓6 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入腔鏡，無損傷抓鉗、電凝鉤和彎刀超聲頭，在腔鏡監視下用電凝鉤和超聲刀緊貼頸前筋膜淺層分離皮下疏松組織。⑦ 沿深面切開，進入頸部區域，沿頸闊肌深面繼續分離頸前區，向下至胸骨柄上緣，兩側至胸鎖乳突肌前緣，左側胸鎖乳突肌充分游離。兩側頸部置入拉鉤，于左側胸鎖乳突肌肌間隙打開，拉鉤牽引，以超聲刀清掃左側Ⅳ區淋巴脂肪組織，注意保護頸內靜脈、膈神經、迷走神經，靜脈角處淋巴管分支以homeloke夾夾閉預防淋巴漏，標本送冰凍病理回報：（左側4區淋巴結及脂肪組織）淋巴結轉移乳頭狀癌（1/10）。然后超聲刀切開頸白線及舌骨下肌群，在甲狀腺外科包膜與固有膜之間分離，顯露雙側甲狀腺。⑧ 術中見左側甲狀腺正常大小，包膜光滑，左側甲狀腺上極可及一結節最大直徑約0.4 cm，質地硬，邊界欠清，目測左側下甲狀旁腺血供來自甲狀腺，無法原位保留。⑨ 分離甲狀腺，超聲刀離斷甲狀腺上動脈及中下極血管叢，將甲狀腺向內牽拉顯露后側，全切除左側甲狀腺葉及峽部。摘除甲狀旁腺，行左側Ⅵ區淋巴結清掃術，標本檢查未見旁腺后送檢，標本送術中冰凍，回示：（左側甲狀腺）甲狀腺微小乳頭狀癌，淋巴結未見癌（0/3）；甲狀旁腺移植于右側三角肌內。⑩ 徹底沖洗，術中顯露并保護喉返神經，3-0可吸收線縫合舌骨下肌群和頸白線，于氣管前放置引流管一根從頸部引出體外，于左側Ⅳ區放置引流管1根，接腹壓引流瓶，縫合口內各切口（切口可吸收線縫合），固定引流瓶。
1.3 累積和分析方法
采用累積和（cumulative sum，CUSUM）分析方法計算每例患者的觀察值與目標值之間的偏離程度，計算公式為CUSUMn=OTn–OTmean+ CUSUMn-1，其中n為每例患者按手術順序編號，OT為編號患者的手術時間（operative time，OT），OTmean為所有患者的平均手術時間。然后采用Excel軟件，以患者手術順序編號為橫坐標，患者手術時間的CUSUM值為縱坐標，繪制學習曲線并進行曲線擬合，以P<0.05時判斷曲線擬合成功，以擬合系數（R2）判斷擬合優度，以R2最大值作為學習曲線的最佳模型[8]。當曲線斜率由正到負時，CUSUM值擬合曲線達到頂點，以此為界將學習曲線劃分為學習提高期（頂點及其之前）與熟練掌握期（頂點之后），曲線頂點所對應的橫坐標值為跨越學習曲線所需要累積的最低手術例數。
1.4 觀察指標
比較2個階段患者的手術時間、術中出血量、術后引流量、術后住院時間、淋巴結清掃數目和術后并發癥發生率。
1.5 統計學方法
采用SPSS 26.0軟件對數據進行處理。計數資料采用頻數和百分比（%）表示，檢驗方法用采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）描述且組間比較采用獨立樣本比較的t檢驗表示，不符合正態分布的計量資料用秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 本研究患者一般情況
本研究共納入76例TOETVA手術患者，其中男19例、女57例；年齡19～66歲、（42±11）歲。58例行單側甲狀腺手術，18例行雙側甲狀腺手術，所有手術均順利完成，無術中中轉開放和圍術期死亡病例。手術時間86~242 min，平均手術時間為136 min。術后病理結果顯示，30例為甲狀腺良性腫瘤（結節性甲狀腺腫15例、甲狀腺腺瘤9例、甲狀腺腫伴囊性變6例），46例為惡性腫瘤（甲狀腺乳頭狀癌），惡性腫瘤病例中有19例發生淋巴結轉移，無遠端轉移病例。
2.2 階段分組
本研究中76例患者的手術時間散點圖見圖1a，由圖1a可見，隨著手術例數的增加，手術時間整體呈下降趨勢。用CUSUM法繪制學習曲線（圖1b），最佳擬合方程為：CUSUMn=–0.3944n2+24.348n+243.02（P＜0.05，R2=0.831），曲線擬合效果良好。擬合曲線頂點對應的手術例數在第24例即為學習提高期（n=24）和熟練掌握期（n=52）的分界點，提示具有開放手術經驗的手術醫生在完成第24例手術后，手術時間逐步下降且趨于平穩，即完成初步學習階段。
圖1
示76例患者的手術時間散點圖（a）和手術時長CUSUM散點圖及擬合曲線（b）
2.3 學習提高期和熟練掌握期患者的基線資料及手術相關資料比較結果
學習提高期和熟練掌握期階段患者的基線資料見表1。2組的基線資料如性別、年齡、手術部位、腫瘤性質及腫瘤直徑方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。學習提高期和熟練掌握期2個階段的手術相關資料比較結果見表2。學習提高期的手術時間長于熟練掌握期（P=0.001），且學習提高期術后并發癥發生率高于熟練掌握期（P=0.001）。總共有23例（30.26%）患者出現術后并發癥，2個階段的術中出血量、術后引流量、術后住院時間及淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義（P＞0.05）。
表1
兩階段患者的一般資料比較結果
表2
兩階段患者的術后相關資料比較結果
2.4 2個階段出現的術后并發癥情況
76例TOETVA手術患者中共有23例術后發生并發癥。5例（學習提高期4例、熟練掌握期1例）發生術后低鈣血癥（術后第1天復查血鈣值＜2.25 mmol/L），術后積極補鈣治療，均未出現手指、腳趾、舌尖麻木刺痛癥狀，且1周后復查血鈣值均已恢復正常；15例（學習提高期11例、熟練掌握期4例）患者出現術后咽痛，予復方氯己定含漱液漱口，1周內癥狀消失；20例（學習提高期9例、熟練掌握期11例）患者出現術后頸部水腫，予活血化瘀消腫藥物如疏血通注射液治療，術后1月均恢復正常；本研究中患者未發生術后聲音嘶啞和飲水嗆咳。
3 討論
傳統的開放甲狀腺手術會在頸部遺留8～10 cm的手術瘢痕，影響美觀，而腔鏡甲狀腺手術具有獨特的美容優勢，其中TOETVA分離路徑短，可提供自上而下的操作視角，且術中出血量和術后并發癥與傳統開放手術相比差異無統計學意義[9]。隨著近年來經口甲狀腺手術在我國的廣泛開展，對其學習曲線的研究受到越來越多的重視。目前不同研究報道的學習曲線不同，如趙海鑫等[10]采用CUSUM分析法得出，具有豐富開放手術經驗的專科醫師，掌握TOETVA術式需完成的手術例數為38例；Chai等[11]用CUSUM分析法計算TOETVA的學習曲線為58例。在本研究中得出，具有開放手術經驗的外科醫生在完成第24例手術后手術時間趨于平穩，提示完成初步學習階段，表明開展腔鏡手術的醫生從初步學習階段過渡到熟練掌握階段需要的最少學習例數為24例。
Reitano等[12]報道，學習曲線與以下因素有關：① 主刀醫師的經驗對不同類型手術的學習曲線均有影響；② 年輕的外科醫師團隊對腔鏡手術的學習曲線更加可靠；③ 圍術期的充分準備，手術環境和設備對腔鏡手術的學習曲線也有一定的影響；④ 術前對患者一般情況的準確評估，嚴格把握手術適應證與禁忌證，能夠減小學習曲線的偏差。
為平穩過渡到熟練掌握期，縮短學習曲線，本研究中主刀醫師關于TOETVA體會如下：① 術者必須經歷過專業的腔鏡甲狀腺培訓，熟練掌握手術步驟，且已完成大量開放甲狀腺手術，了解甲狀腺解剖結構；② 每次術后要進行反思和總結，反復觀看術中操作視頻，了解自己的進步與不足之處并改進；③ 要學習精細化被膜解剖技術，緊貼甲狀腺下極腺體真被膜層分離甲狀腺組織，可降低喉返神經損傷和甲狀旁腺損傷的發生率，減少術后并發癥的發生；④ 游離下頦骨表面間隙時要緊貼下頜骨骨膜，不可游離過淺以防穿孔或術后皮下淤血；⑤ 扶鏡手也要掌握專業的甲狀腺知識，學習甲狀腺結構，熟悉手術操作，以便為主刀醫師提供清晰而全面的手術視野。
本研究中利用CUSUM分析法，能夠彌補平均分組法所研究出來的學習曲線只能是平均分組例數的整體倍數的不足，能夠對學習過程進行定量，并準確確定跨越學習曲線的例數[13]，采用手術時間、術中出血量、術后引流量、術后住院時間、淋巴結清掃數目、術后并發癥發生率等客觀指標，能較為全面地分析有腔鏡和開放甲狀腺手術經驗的外科醫師，在進行TOETVA時所需要的最小學習例數和跨越學習提高期的節點，為即將開展腔鏡甲狀腺的外科醫師提供資料和指導。
本次研究中無術中中轉開放病例，熟練掌握期平均術中出血量與術后引流量均少于學習提高期，術后并發癥發生率低于學習提高期且差異有統計學意義（P＜0.05），可認為主刀醫師熟練程度逐漸提高，對這一術式的掌握越來越全面。本研究中76例TOETVA中有5例患者術后發生低鈣血癥，考慮術后暫時性低鈣血癥與術中甲狀旁腺保護不當、自體移植成活率低，導致鈣磷代謝異常等因素有關；另外，圍手術期大量補液，血液中鈣離子濃度稀釋，排泄加快，術中擠壓、牽拉操作會刺激甲狀腺，進而降低甲狀腺對降鈣素的拮抗作用，使降鈣素分泌增加，導致術后低鈣血癥；而且隨著甲狀腺切除范圍的擴大，低鈣血癥的發生率就越高[14]；有15例患者出現術后咽痛，可能是因為全麻下氣管插管，手術中擠壓、牽拉氣管，損傷了咽喉與氣管黏膜，而且疼痛程度取決于套囊壓力與操作技術[15]；20例患者出現術后頸部水腫，考慮原因為術中切斷的部分淋巴管短期內不能建立側支循環，導致淋巴液回流不暢，另一方面，手術操作使局部組織受損，結締組織增生，血管、淋巴管堵塞破壞，而形成術后頸部水腫[16]；本研究中患者未發生術后聲音嘶啞和飲水嗆咳，因術中充分暴露喉返神經，緊貼甲狀腺下極腺體真被膜層分離甲狀腺組織，超聲刀時與喉返神經之間的距離大于5 mm，使喉返神經得到充分保護[17]，避免了對喉返神經造成灼傷而未發生術后聲音嘶啞和飲水嗆咳。
綜上所述，對于有開放經驗的外科醫師，經TOETVA有明顯的學習曲線，在完成24例手術后，從初步學習階段過渡到熟練掌握階段。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：袁萌萌撰寫初稿、數據整理及分析；夏長軍構思思路、初稿審閱和修改；王松設計方法、數據整理；吳峰審閱和修改初稿。
倫理聲明：本研究通過了河南中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會審批（批文編號：2023HL-211）。
