膽汁漏是肝癌切除術后常見且影響患者預后和醫療質量的主要并發癥之一。針對病因及相關危險因素而采取相應的預防措施有助于降低肝切除術后膽汁漏的發生率，提高肝癌診療質量與安全性，實現2022版國家癌癥中心肝癌質量控制的主要指標。筆者結合其所在團隊的彭氏經膽囊測漏技術研究和臨床實踐淺談個人體會。
引用本文： 莫書天, 彭濤. 肝癌切除術后膽汁漏并發癥的預防及彭氏經膽囊測漏技術的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(6): 641-645. doi: 10.7507/1007-9424.202303028 復制
肝癌切除術是目前根治性治療肝細胞癌（以下簡稱肝癌）的主要方法。隨著圍手術期管理、手術技術、醫療器械等的進步和規范，肝切除術的死亡率已經大幅度降低。然而肝切除術后各種并發癥發生率仍居高不下，其中術后膽汁漏是最常見的并發癥之一。膽汁漏的危險因素多，且嚴重膽汁漏會繼發腹腔感染、腹腔出血、延遲出院和膽汁漏遷延不愈甚至需二次手術。并發癥、死亡率、住院時間和住院費用是2022版國家癌癥中心肝癌質量控制的主要指標，因此對膽汁漏的預防和治療應引起我們的高度重視[1]。許多學者已經提出了術中預防膽汁漏的方案，但是目前亦尚無集經濟、安全、有效和便捷為一體的措施。筆者所在團隊在術后膽汁漏的預防中開展了基礎和臨床研究，在此結合團隊的研究和臨床實踐，淺談個人體會。
1 肝癌切除術后膽汁漏并發癥現狀
2022年國家癌癥中心頒布了最新的中國肝癌規范診療質量控制指標，旨在促進全國范圍內肝癌診療的規范化、同質化、標準化，最終提高惡性腫瘤患者的生存率和生活質量；其中并發癥發生率和死亡率是兩個關鍵的質控指標，提示了這兩項指標對肝癌患者生存率和生活質量起到了關鍵作用[1]。根據全球和全國癌癥流行病學數據，肝癌是世界范圍內最常見的惡性腫瘤之一，在2020年全球有超過90萬新發肝癌病例，2016年中國有超過38萬的肝癌新發病例[2-3]。盡管靶向治療和免疫治療及其聯合治療給肝癌的治療帶來了新的希望，目前手術治療仍然是根治肝癌，尤其是早期肝癌的主要方法[4]。盡管圍手術期管理的進步顯著改善了肝切除術死亡率，但術后并發癥的發生率并沒有明顯降低[5]。此外，并發癥的發生會導致患者住院時間的延長、醫療成本的增加、以及就醫體驗和生活質量的下降，甚至導致患者需要再手術或死亡。因此最新的中國肝癌規范診療質量控制指標頒布，對提高肝癌診療水平，指導術后并發癥的預防和管理更顯重要。
膽汁漏是肝癌肝切除術后最常見的并發癥之一，是由于膽汁從受損的膽管流入腹腔，而不是通過正常途徑從膽管流入消化道，從而引起腹部疼痛、發熱、切口感染的癥狀。嚴重膽汁漏可能引起黃疸、腹水、電解質紊亂、酸中毒、腹腔感染等并發癥，出現惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡、休克等不適癥狀。文獻報道，不合并膽道重建的肝切除術后膽汁漏發生率為6.4% ~ 30.6%[6-8]。一項最新的meta分析發現，膽汁漏總體的發生率在9%左右。但由于診斷標準不統一，根據國際肝臟外科研究小組（International Study Group of Liver Surgery，ISGLS）對膽汁漏的診斷標準，部分文獻僅納入了B級和C級的膽汁漏患者，因此膽汁漏的實際發生率應大于9%[9-10]。因此，膽汁漏在肝癌切除術中的高發生率，增加了臨床工作醫療資源的負擔，還給患者帶來了身體、精神和經濟上的壓力，影響肝癌患者的生存率和生活質量[1]。因此在新的國家質控標準體系中，膽汁漏是嚴重的負性指標。
2 膽汁漏發生的病因及危險因素
了解膽汁漏發生的原因和危險因素，才能針對患者采取相應的措施。肝切除術后膽汁漏發生的常見原因有以下幾點：① 對殘余肝臟切面膽管橫斷殘端未進行結扎或結扎不牢靠，是導致肝切除術后膽汁漏最主要的原因；② 膽管相關吻合口漏或T管周圍膽管縫合/愈合不牢靠；③ 術中膽管損傷，包括各種肝內外膽管損傷；④ 患者自身原因導致膽管愈合不良，例如營養不良、糖尿病等；⑤ 治療相關因素，如反復經導管動脈化學治療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、靶向治療導致膽管動脈血供受損、新輔助放療后膽管愈合能力下降等。
國內外學者對肝切術后膽汁漏發生的大量研究，提示了眾多可能的因素，如合并膽道重建、轉移性肝癌、術前化療、手術時間、術中輸血、肝大部分切除術、術前白蛋白水平、糖尿病、肝吸蟲等[10-15]。廣西既是中國肝癌高發區，又是我國肝吸蟲病流行地區，在《精準肝膽外科》書中表明，肝吸蟲感染和術后膽汁漏關聯度為69%～80%，合并肝吸蟲感染的肝癌切除構成廣西地區的特殊挑戰[16]。但膽汁漏的發生作為一個臨床結局，往往是綜合因素導致的，如患者自身因素、手術因素、疾病相關因素等。
膽道重建是肝膽胰外科常見術式，廣泛應用于肝內外膽管結石、膽管癌、胰頭癌、先天性膽管囊腫、肝癌等疾病的治療。因肝癌而行膽道重建在真實世界中并不多見，但這類手術的患者病情往往相對復雜，一般狀況欠佳，或者合并膽道梗阻，或者前期接受過TACE治療影響重建吻合口膽管血運，進而導致手術難度增大及膽腸吻合口漏風險增加。因此，合并膽道重建的肝癌切除在圍手術期需要給予更多的關注。
結直腸癌等轉移性肝癌受益于系統治療的進步，部分患者獲得轉化切除的機會。靶向/免疫聯合血管介入治療也讓部分中晚期肝癌獲得降期和轉化切除的機會[17-18]。這些系統治療對肝切除手術也可能潛在增加膽汁漏并發癥的風險。如術前化療對肝臟細胞和血管有著潛在的破壞，化療后軟而脆的肝實質和血管導致術中微型膽管的識別和閉合產生了困難[19]。
手術時間延長、術中輸血、肝大范圍切除術等因素提示手術難度與術后膽漏的風險呈正相關。首先，一些困難手術的腫瘤體積大，需要處理的斷面面積大，管道多，手術步驟復雜；其次，困難手術的手術時間長，導致術者注意力下降；最后，可能是處理出血時情況緊急，操作精細程度下降，膽管未能結扎牢靠。這也提示我們，在進行困難手術時需要充分的耐心；術中遇到緊急情況時，處理完成后需要對術中不完善的地方進行妥善的檢查的修補，從而減少術后膽汁漏的風險。
術前白蛋白水平、糖尿病等危險因素提示患者的營養狀況不佳，可能增加感染風險和導致結扎膽管愈合不佳，從而增加術后的膽汁漏的發生。白蛋白水平客觀反應了患者的全身營養情況，而外源性輸注白蛋白和經口或經靜脈營養治療措施提升白蛋白水平，能夠有效減輕組織水腫，促進創面愈合，維持滲透壓穩定，對患者的恢復有著重要的生理功能。因此，在圍手術期的處理中，我們需要及時補充營養，控制血糖，補充白蛋白，減輕組織水腫，促進膽管和肝臟切面的愈合。
3 膽汁漏的預防措施
根據膽汁漏的危險因素，有可能在術前預判膽汁漏高危人群，然而患者客觀情況復雜多樣，且各個單位圍手術期質控存在客觀差異，因此綜合預防是對手術中心質控體系的巨大挑戰。膽汁漏一經發生，部分患者即使經介入、內鏡等治療仍效果不佳，形成頑固難治的膽汁漏，往往需要二期手術、甚至多次手術解決，從而增加了患者負擔和醫療資源消耗。因此，筆者認為應強調膽汁漏的預防重于治療。
目前，已有許多對膽汁漏的術中預防研究。Inoue等[20]提出術前口服5-氨基乙酰丙酸，術中采用不同波長光照射肝臟切面可發現術中膽汁漏，可顯著降低術后膽汁漏的發生率。Trehan等[21]提出，術中采用稀釋的過氧化氫溶液置于肝臟斷面中，與膽汁形成氧化反應，能夠在術中發現更多的膽汁漏。Ma等[22]發現，肝切除后，進行第一肝門阻斷增加膽總管壓力，以確定肝斷面是否存在膽汁滲漏，能夠顯著降低術后膽汁漏的發生率。根據Zimmitti等[23]的研究，肝門阻斷后，經膽囊管注入空氣檢測肝斷面有無氣泡判斷有無膽汁漏，也能有效降低術后膽汁漏的發生率。Maulat等[24]和Nanashima等[25]使用經膽囊管膽道引流，預防術后膽汁漏的發生，但結果提示該方法未能有效減少術后膽汁漏的發生率。此外，Nanashima等[26]和Paquet等[27]的研究表明，使用大網膜包裹肝臟切面未能有效預防膽汁漏。概括上述技術方法，有的過于復雜，需要熒光顯影或特殊波長光波照射；有的因注入空氣或者脂肪乳劑檢測效果不理想；亦可能因阻斷肝門后注射藥物，引起膽管內壓力不可控，進而造成原本已經被熱效應凝閉的膽管再次出現漏口。綜上所述，我們發現目前的技術并不總能在多中心研究中得到驗證。因此一種經濟、安全、有效和便捷的術中膽汁漏預防技術是臨床未被滿足的需求。
在前人的基礎上，筆者提出的“彭氏測漏技術”能在術中有效檢測膽汁漏，并能降低術后膽汁漏的發生率。筆者現就這一方法，并結合其所在團隊的基礎研究和臨床工作實踐，淺談“彭氏測漏法”的理論基礎和應用經驗[28]。
4 彭氏經膽囊測膽漏法的理論基礎與設計要點
4.1 術中檢測膽汁漏是否需要阻斷第一肝門
在我們團隊的前期研究[29]中發現，阻斷第一肝門時進行測漏實驗不能降低肝切除術后膽汁漏的發生率。有研究[30-31]提出，阻斷肝門的亞甲藍試驗是術后膽汁漏的獨立危險因素之一。可能的原因是阻斷肝門后，注射顯示劑時膽管內壓力過高，導致原本已經被熱效應凝閉的或結扎的膽管再次出現漏口，反而可能增加膽汁漏風險。并且有研究[32-33]提示，在膽汁漏試驗時膽管內壓力過高會導致膽汁靜脈反流和膽管炎的發生。在此基礎上我們設計動物實驗確認，過高的膽道壓力可能會增加膽汁漏風險，而不阻斷肝門以Oddi括約肌控制膽道內壓力時進行膽汁漏試驗，不僅能夠有效檢測膽汁漏的發生，也可以控制壓力過高帶來的風險，使得該試驗更符合膽道生理狀態，安全性更高。
4.2 經膽囊還是經膽囊管測漏？
既往研究中，我們發現部分研究采用了經膽囊管插管入膽總管內進行測漏[23, 34]。而在實際操作過程中我們發現，經膽囊管插管操作步驟相對經膽囊注射顯示劑更加復雜、失敗率高，而且還可能會導致膽總管損傷，對患者造成更大的傷害[34]。并且膽囊壁的彈性可產生一定的“限流”作用，防止注射顯示劑時導致的膽總管內壓力突然增大。 綜上我們發現，經膽囊測漏不僅在操作上更加簡便，也能夠有效減少膽總管的意外損傷。
4.3 顯示劑的選擇
在顯示劑的選擇上，有研究者使用了脂肪乳劑和生理鹽水進行膽漏試驗，結果發現檢測效果并不明顯；有研究采用了熒光發光法照射肝臟切面以發現膽汁滲漏點。而亞甲藍具有對比效果強、價廉、使用方便等優勢。
除此之外，亞甲藍在臨床上可用于解毒、鎮痛、抗菌、抗病毒、抗腫瘤、糾正感染性休克導致的血流動力學紊亂，或作為染色劑顯影，且安全無毒、有效，因此在臨床上得以廣泛應用[35-37]。筆者所在團隊前期研究時發現，使用彭氏測漏法時，患者術后第1天的直接膽紅素水平和ALT顯著下降，但亞甲藍在促進肝臟血流循環、降低細胞水腫、減輕炎癥反應、降低膽道壓力和疼痛方面發揮的作用仍需進一步研究。
5 彭氏經膽囊測漏法操作方法要點
基于上述原理，我們設計了彭氏經膽囊測漏技術，操作步驟[28]如下：① 肝腫瘤切除前，將膽囊從膽囊床逆行分離，保留膽囊動脈及膽囊管。② 肝腫瘤切除后，于膽囊體中部切開膽囊，吸盡膽囊內膽汁，不阻斷第一肝門，經膽囊以輕柔壓力（1 mL/s）注入亞甲藍（1 mL稀釋至50 mL）觀察肝斷面有無亞甲藍滲出，使用5-0或6-0 無損傷縫線修補肝斷面至無亞甲藍滲出。③ 切除膽囊。具體見圖1。
圖1
示彭氏測漏法的主要手術步驟
彭氏經膽囊測漏技術應用于肝癌切除適應了如下真實臨床場景：① 受限于中國肝癌患者多合并肝炎相關肝硬化、肝儲備功能不佳，許多患者選擇非解剖性肝切除術式，肝臟斷面膽管斷端多，膽汁漏風險高。② 許多肝癌患者接受TACE治療作為切除術前新輔助或轉化治療，經肝動脈反復栓塞可能影響膽管血供并影響膽管斷面愈合，增加膽汁漏風險。③ 針對門靜脈癌栓的術前新輔助放療也可能影響膽管斷面愈合，增加膽汁漏風險。④ 肝吸蟲病流行區肝癌，由于寄生蟲感染，刺激膽汁分泌亢進，增加膽道內壓，進而增加膽汁漏風險。但是，對于非肝癌肝切除術式，彭氏測漏技術是否仍然有效仍有待臨床研究證實。
在我們的研究中，彭氏測漏法不僅能夠有效地降低肝癌切除術后膽汁漏的發生率，縮短住院時間，減少住院花費，還降低了術后第1天的直接膽紅素水平 ［4.9 μmol/L（3.2 μmol/L，7.9 μmol/L）比6.3 μmol/L（4.1 μmol/L，10.1 μmol/L），P=0.005］ 和ALT水平 ［（162.5 U/L（104.5 U/L，316.5 U/L）比245.5 U/L（160 U/L，383.8 U/L），P=0.003］[28]。該方法簡單易行，費用低，效果好，有助于改善我國最新肝癌診療質控標準中的幾個重要指標如肝癌手術患者并發癥發生率、肝癌手術平均住院時間、平均費用、肝癌患者圍術期死亡率等[1]。
6 總結與展望
肝癌切除術后膽汁漏是常見的術后并發癥，發生率高，危險因素多，應強調預防重于治療。筆者所在團隊研發的彭氏經膽囊測漏技術可有效降低術后膽汁漏的發生率，降低膽汁漏對患者的危害，有助于提升肝癌患者生活質量，對于改善肝癌診療質量與安全有著的意義。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究中全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：莫書天負責論文的寫作與修改；彭濤負責論文的審核。
肝癌切除術是目前根治性治療肝細胞癌（以下簡稱肝癌）的主要方法。隨著圍手術期管理、手術技術、醫療器械等的進步和規范，肝切除術的死亡率已經大幅度降低。然而肝切除術后各種并發癥發生率仍居高不下，其中術后膽汁漏是最常見的并發癥之一。膽汁漏的危險因素多，且嚴重膽汁漏會繼發腹腔感染、腹腔出血、延遲出院和膽汁漏遷延不愈甚至需二次手術。并發癥、死亡率、住院時間和住院費用是2022版國家癌癥中心肝癌質量控制的主要指標，因此對膽汁漏的預防和治療應引起我們的高度重視[1]。許多學者已經提出了術中預防膽汁漏的方案，但是目前亦尚無集經濟、安全、有效和便捷為一體的措施。筆者所在團隊在術后膽汁漏的預防中開展了基礎和臨床研究，在此結合團隊的研究和臨床實踐，淺談個人體會。
1 肝癌切除術后膽汁漏并發癥現狀
2022年國家癌癥中心頒布了最新的中國肝癌規范診療質量控制指標，旨在促進全國范圍內肝癌診療的規范化、同質化、標準化，最終提高惡性腫瘤患者的生存率和生活質量；其中并發癥發生率和死亡率是兩個關鍵的質控指標，提示了這兩項指標對肝癌患者生存率和生活質量起到了關鍵作用[1]。根據全球和全國癌癥流行病學數據，肝癌是世界范圍內最常見的惡性腫瘤之一，在2020年全球有超過90萬新發肝癌病例，2016年中國有超過38萬的肝癌新發病例[2-3]。盡管靶向治療和免疫治療及其聯合治療給肝癌的治療帶來了新的希望，目前手術治療仍然是根治肝癌，尤其是早期肝癌的主要方法[4]。盡管圍手術期管理的進步顯著改善了肝切除術死亡率，但術后并發癥的發生率并沒有明顯降低[5]。此外，并發癥的發生會導致患者住院時間的延長、醫療成本的增加、以及就醫體驗和生活質量的下降，甚至導致患者需要再手術或死亡。因此最新的中國肝癌規范診療質量控制指標頒布，對提高肝癌診療水平，指導術后并發癥的預防和管理更顯重要。
膽汁漏是肝癌肝切除術后最常見的并發癥之一，是由于膽汁從受損的膽管流入腹腔，而不是通過正常途徑從膽管流入消化道，從而引起腹部疼痛、發熱、切口感染的癥狀。嚴重膽汁漏可能引起黃疸、腹水、電解質紊亂、酸中毒、腹腔感染等并發癥，出現惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡、休克等不適癥狀。文獻報道，不合并膽道重建的肝切除術后膽汁漏發生率為6.4% ~ 30.6%[6-8]。一項最新的meta分析發現，膽汁漏總體的發生率在9%左右。但由于診斷標準不統一，根據國際肝臟外科研究小組（International Study Group of Liver Surgery，ISGLS）對膽汁漏的診斷標準，部分文獻僅納入了B級和C級的膽汁漏患者，因此膽汁漏的實際發生率應大于9%[9-10]。因此，膽汁漏在肝癌切除術中的高發生率，增加了臨床工作醫療資源的負擔，還給患者帶來了身體、精神和經濟上的壓力，影響肝癌患者的生存率和生活質量[1]。因此在新的國家質控標準體系中，膽汁漏是嚴重的負性指標。
2 膽汁漏發生的病因及危險因素
了解膽汁漏發生的原因和危險因素，才能針對患者采取相應的措施。肝切除術后膽汁漏發生的常見原因有以下幾點：① 對殘余肝臟切面膽管橫斷殘端未進行結扎或結扎不牢靠，是導致肝切除術后膽汁漏最主要的原因；② 膽管相關吻合口漏或T管周圍膽管縫合/愈合不牢靠；③ 術中膽管損傷，包括各種肝內外膽管損傷；④ 患者自身原因導致膽管愈合不良，例如營養不良、糖尿病等；⑤ 治療相關因素，如反復經導管動脈化學治療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、靶向治療導致膽管動脈血供受損、新輔助放療后膽管愈合能力下降等。
國內外學者對肝切術后膽汁漏發生的大量研究，提示了眾多可能的因素，如合并膽道重建、轉移性肝癌、術前化療、手術時間、術中輸血、肝大部分切除術、術前白蛋白水平、糖尿病、肝吸蟲等[10-15]。廣西既是中國肝癌高發區，又是我國肝吸蟲病流行地區，在《精準肝膽外科》書中表明，肝吸蟲感染和術后膽汁漏關聯度為69%～80%，合并肝吸蟲感染的肝癌切除構成廣西地區的特殊挑戰[16]。但膽汁漏的發生作為一個臨床結局，往往是綜合因素導致的，如患者自身因素、手術因素、疾病相關因素等。
膽道重建是肝膽胰外科常見術式，廣泛應用于肝內外膽管結石、膽管癌、胰頭癌、先天性膽管囊腫、肝癌等疾病的治療。因肝癌而行膽道重建在真實世界中并不多見，但這類手術的患者病情往往相對復雜，一般狀況欠佳，或者合并膽道梗阻，或者前期接受過TACE治療影響重建吻合口膽管血運，進而導致手術難度增大及膽腸吻合口漏風險增加。因此，合并膽道重建的肝癌切除在圍手術期需要給予更多的關注。
結直腸癌等轉移性肝癌受益于系統治療的進步，部分患者獲得轉化切除的機會。靶向/免疫聯合血管介入治療也讓部分中晚期肝癌獲得降期和轉化切除的機會[17-18]。這些系統治療對肝切除手術也可能潛在增加膽汁漏并發癥的風險。如術前化療對肝臟細胞和血管有著潛在的破壞，化療后軟而脆的肝實質和血管導致術中微型膽管的識別和閉合產生了困難[19]。
手術時間延長、術中輸血、肝大范圍切除術等因素提示手術難度與術后膽漏的風險呈正相關。首先，一些困難手術的腫瘤體積大，需要處理的斷面面積大，管道多，手術步驟復雜；其次，困難手術的手術時間長，導致術者注意力下降；最后，可能是處理出血時情況緊急，操作精細程度下降，膽管未能結扎牢靠。這也提示我們，在進行困難手術時需要充分的耐心；術中遇到緊急情況時，處理完成后需要對術中不完善的地方進行妥善的檢查的修補，從而減少術后膽汁漏的風險。
術前白蛋白水平、糖尿病等危險因素提示患者的營養狀況不佳，可能增加感染風險和導致結扎膽管愈合不佳，從而增加術后的膽汁漏的發生。白蛋白水平客觀反應了患者的全身營養情況，而外源性輸注白蛋白和經口或經靜脈營養治療措施提升白蛋白水平，能夠有效減輕組織水腫，促進創面愈合，維持滲透壓穩定，對患者的恢復有著重要的生理功能。因此，在圍手術期的處理中，我們需要及時補充營養，控制血糖，補充白蛋白，減輕組織水腫，促進膽管和肝臟切面的愈合。
3 膽汁漏的預防措施
根據膽汁漏的危險因素，有可能在術前預判膽汁漏高危人群，然而患者客觀情況復雜多樣，且各個單位圍手術期質控存在客觀差異，因此綜合預防是對手術中心質控體系的巨大挑戰。膽汁漏一經發生，部分患者即使經介入、內鏡等治療仍效果不佳，形成頑固難治的膽汁漏，往往需要二期手術、甚至多次手術解決，從而增加了患者負擔和醫療資源消耗。因此，筆者認為應強調膽汁漏的預防重于治療。
目前，已有許多對膽汁漏的術中預防研究。Inoue等[20]提出術前口服5-氨基乙酰丙酸，術中采用不同波長光照射肝臟切面可發現術中膽汁漏，可顯著降低術后膽汁漏的發生率。Trehan等[21]提出，術中采用稀釋的過氧化氫溶液置于肝臟斷面中，與膽汁形成氧化反應，能夠在術中發現更多的膽汁漏。Ma等[22]發現，肝切除后，進行第一肝門阻斷增加膽總管壓力，以確定肝斷面是否存在膽汁滲漏，能夠顯著降低術后膽汁漏的發生率。根據Zimmitti等[23]的研究，肝門阻斷后，經膽囊管注入空氣檢測肝斷面有無氣泡判斷有無膽汁漏，也能有效降低術后膽汁漏的發生率。Maulat等[24]和Nanashima等[25]使用經膽囊管膽道引流，預防術后膽汁漏的發生，但結果提示該方法未能有效減少術后膽汁漏的發生率。此外，Nanashima等[26]和Paquet等[27]的研究表明，使用大網膜包裹肝臟切面未能有效預防膽汁漏。概括上述技術方法，有的過于復雜，需要熒光顯影或特殊波長光波照射；有的因注入空氣或者脂肪乳劑檢測效果不理想；亦可能因阻斷肝門后注射藥物，引起膽管內壓力不可控，進而造成原本已經被熱效應凝閉的膽管再次出現漏口。綜上所述，我們發現目前的技術并不總能在多中心研究中得到驗證。因此一種經濟、安全、有效和便捷的術中膽汁漏預防技術是臨床未被滿足的需求。
在前人的基礎上，筆者提出的“彭氏測漏技術”能在術中有效檢測膽汁漏，并能降低術后膽汁漏的發生率。筆者現就這一方法，并結合其所在團隊的基礎研究和臨床工作實踐，淺談“彭氏測漏法”的理論基礎和應用經驗[28]。
4 彭氏經膽囊測膽漏法的理論基礎與設計要點
4.1 術中檢測膽汁漏是否需要阻斷第一肝門
在我們團隊的前期研究[29]中發現，阻斷第一肝門時進行測漏實驗不能降低肝切除術后膽汁漏的發生率。有研究[30-31]提出，阻斷肝門的亞甲藍試驗是術后膽汁漏的獨立危險因素之一。可能的原因是阻斷肝門后，注射顯示劑時膽管內壓力過高，導致原本已經被熱效應凝閉的或結扎的膽管再次出現漏口，反而可能增加膽汁漏風險。并且有研究[32-33]提示，在膽汁漏試驗時膽管內壓力過高會導致膽汁靜脈反流和膽管炎的發生。在此基礎上我們設計動物實驗確認，過高的膽道壓力可能會增加膽汁漏風險，而不阻斷肝門以Oddi括約肌控制膽道內壓力時進行膽汁漏試驗，不僅能夠有效檢測膽汁漏的發生，也可以控制壓力過高帶來的風險，使得該試驗更符合膽道生理狀態，安全性更高。
4.2 經膽囊還是經膽囊管測漏？
既往研究中，我們發現部分研究采用了經膽囊管插管入膽總管內進行測漏[23, 34]。而在實際操作過程中我們發現，經膽囊管插管操作步驟相對經膽囊注射顯示劑更加復雜、失敗率高，而且還可能會導致膽總管損傷，對患者造成更大的傷害[34]。并且膽囊壁的彈性可產生一定的“限流”作用，防止注射顯示劑時導致的膽總管內壓力突然增大。 綜上我們發現，經膽囊測漏不僅在操作上更加簡便，也能夠有效減少膽總管的意外損傷。
4.3 顯示劑的選擇
在顯示劑的選擇上，有研究者使用了脂肪乳劑和生理鹽水進行膽漏試驗，結果發現檢測效果并不明顯；有研究采用了熒光發光法照射肝臟切面以發現膽汁滲漏點。而亞甲藍具有對比效果強、價廉、使用方便等優勢。
除此之外，亞甲藍在臨床上可用于解毒、鎮痛、抗菌、抗病毒、抗腫瘤、糾正感染性休克導致的血流動力學紊亂，或作為染色劑顯影，且安全無毒、有效，因此在臨床上得以廣泛應用[35-37]。筆者所在團隊前期研究時發現，使用彭氏測漏法時，患者術后第1天的直接膽紅素水平和ALT顯著下降，但亞甲藍在促進肝臟血流循環、降低細胞水腫、減輕炎癥反應、降低膽道壓力和疼痛方面發揮的作用仍需進一步研究。
5 彭氏經膽囊測漏法操作方法要點
基于上述原理，我們設計了彭氏經膽囊測漏技術，操作步驟[28]如下：① 肝腫瘤切除前，將膽囊從膽囊床逆行分離，保留膽囊動脈及膽囊管。② 肝腫瘤切除后，于膽囊體中部切開膽囊，吸盡膽囊內膽汁，不阻斷第一肝門，經膽囊以輕柔壓力（1 mL/s）注入亞甲藍（1 mL稀釋至50 mL）觀察肝斷面有無亞甲藍滲出，使用5-0或6-0 無損傷縫線修補肝斷面至無亞甲藍滲出。③ 切除膽囊。具體見圖1。
圖1
示彭氏測漏法的主要手術步驟
彭氏經膽囊測漏技術應用于肝癌切除適應了如下真實臨床場景：① 受限于中國肝癌患者多合并肝炎相關肝硬化、肝儲備功能不佳，許多患者選擇非解剖性肝切除術式，肝臟斷面膽管斷端多，膽汁漏風險高。② 許多肝癌患者接受TACE治療作為切除術前新輔助或轉化治療，經肝動脈反復栓塞可能影響膽管血供并影響膽管斷面愈合，增加膽汁漏風險。③ 針對門靜脈癌栓的術前新輔助放療也可能影響膽管斷面愈合，增加膽汁漏風險。④ 肝吸蟲病流行區肝癌，由于寄生蟲感染，刺激膽汁分泌亢進，增加膽道內壓，進而增加膽汁漏風險。但是，對于非肝癌肝切除術式，彭氏測漏技術是否仍然有效仍有待臨床研究證實。
在我們的研究中，彭氏測漏法不僅能夠有效地降低肝癌切除術后膽汁漏的發生率，縮短住院時間，減少住院花費，還降低了術后第1天的直接膽紅素水平 ［4.9 μmol/L（3.2 μmol/L，7.9 μmol/L）比6.3 μmol/L（4.1 μmol/L，10.1 μmol/L），P=0.005］ 和ALT水平 ［（162.5 U/L（104.5 U/L，316.5 U/L）比245.5 U/L（160 U/L，383.8 U/L），P=0.003］[28]。該方法簡單易行，費用低，效果好，有助于改善我國最新肝癌診療質控標準中的幾個重要指標如肝癌手術患者并發癥發生率、肝癌手術平均住院時間、平均費用、肝癌患者圍術期死亡率等[1]。
6 總結與展望
肝癌切除術后膽汁漏是常見的術后并發癥，發生率高，危險因素多，應強調預防重于治療。筆者所在團隊研發的彭氏經膽囊測漏技術可有效降低術后膽汁漏的發生率，降低膽汁漏對患者的危害，有助于提升肝癌患者生活質量，對于改善肝癌診療質量與安全有著的意義。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究中全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：莫書天負責論文的寫作與修改；彭濤負責論文的審核。
