引用本文： 祁渝涵, 翁誠馨, 黃斌, 王鐵皓, 杜曉炯, 趙紀春, 袁丁. 主髂動脈分叉部覆膜支架重建（CERAB）技術治療主髂分叉病變的要點與解析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(7): 852-856. doi: 10.7507/1007-9424.202205059 復制
隨著腔內技術的發展，由于腔內治療的微創性及良好的臨床療效，多項指南[1-2]均推薦臨床中主髂動脈閉塞性病變逐漸傾向于首選腔內微創治療。當前主髂動脈開口性病變以及累及腹主動脈下段的主髂動脈病變的腔內治療是研究的熱點和難點，其中通過雙側髂總動脈支架的對吻（kissing）技術是常用技術，其有較好的療效。然而經過深入研究后發現，kissing技術可能存在并未恢復的生理主髂動脈血流狀態，從而存在遠期通暢性不佳的預后[3-4]。因此，近年來主髂動脈分叉部覆膜支架重建（covered endovascular reconstruction of aortic bifurcation，CERAB）技術開始在國外臨床中被報道，其特性就是在腹主動脈段和雙側髂總動脈處置入球擴覆膜支架修復主髂動脈狹窄或閉塞性疾病，目前國內尚無該技術的應用文獻報道。筆者團隊收治了1例雙側髂總動脈開口病變患者并采用CERAB技術治療，現結合CERAB技術的要領和對應球擴覆膜支架（LifeStream）的特性解析該技術的關鍵點、優越性和安全性。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男性，52歲，因“右下肢間隙性跛行4+ 個月（跛行距離50 m）”入四川大學華西醫院（以下簡稱“我院” ）。病史特點：起病緩，病程長。主要表現：患者4+ 個月前因爬坡、上樓等勞累后出現右下肢脹痛不適，不伴下肢腫脹，休息后可緩解，無靜息痛和足趾壞死，患者遂至當地醫院檢查，腹部及下肢CT血管造影（CT angiography，CTA）提示：右側髂動脈閉塞？建議行手術治療。既往及個人史：30年吸煙史，30+ 支/d；20年飲酒史，200 g/d。本次入我院后查體：右側股動脈未捫及，左側股動脈搏動微弱，雙側下肢足背動脈未捫及；無潰瘍，無壞疽，其余未發現陽性體征。本次入院初步診斷：右側髂總動脈重度狹窄伴中度缺血。
1.2 實驗室檢查
術前指標：紅細胞計數4.85×1012/L，白細胞計數5.90×109/L，中性粒細胞0.59；肝腎功能正常；雙下肢踝肱指數分別為右下肢0.75、左下肢0.78。
1.3 影像學檢查
術前CTA檢查（圖1a、1b）顯示：右側髂總動脈起始部重度狹窄伴鈣化，左側髂總動脈起始部中度狹窄伴鈣化。腹主動脈下段鈣化，無明顯狹窄；雙側髂總遠端及髂內外動脈未見狹窄，雙側股動脈未見狹窄。入院后影像結果結合臨床癥狀診斷：雙側髂總動脈起始部狹窄伴右下肢中度缺血，評估為泛大西洋協作組織分級（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASC）ⅡD級、Rutherford 3級。
圖1
示治療前、治療中及治療后典型結果
a、b：術前腹主動脈下段及雙下肢動脈CTA圖像，可見在腹主動脈分叉處及雙側髂總動脈開口處嚴重鈣化導致雙側髂總動脈狹窄（白色箭頭）；c：kissing支架（覆膜支架）釋放后，支架之間和支架與腹主動脈支架的殘腔（藍色區域）較多，對主髂動脈支架和血流影響；d：CERAB技術通過后擴腹主動脈段支架，產生后放大，以便減少支架與腹主動脈之間間隙殘腔（藍色區域），同時進入腹主動脈段的髂動脈支架尺寸可通過kissing球囊進行塑型擴大，減少殘腔空間；e：治療前造影結果；f：腹主動脈支架下端與腹主動脈關系（白色箭頭處示支架下端與腹主動脈貼壁欠佳，并且支架遠端展開欠佳）；g：球擴覆膜支架kissing釋放；h：腹主動脈段支架對雙側髂總動脈支架的保護作用（白色箭頭）；i：腹主動脈段支架近端后擴貼壁；j：支架釋放完后造影結果
1.4 術前評估
患者為典型的雙側髂總動脈開口性狹窄病變，病變性質為嚴重鈣化且伴有明確右下肢缺血癥狀，結合當前關于主髂動脈疾病指南[1]認為具有手術干預治療指征且首選腔內微創方式。病變解剖位置在雙側髂總動脈開口處且嚴重鈣化，腹主動脈末端也存在鈣化，提示病變集中位于腹主動脈末端分叉處。腔內微創治療導絲開通病變容易，關鍵點在于球囊和支架的選擇以及對雙側髂總動脈血流的關注，需要關注如下問題：① 因是嚴重鈣化病變，雙側髂總動脈狹窄處預擴球囊直徑不宜過大，以減少髂總動脈破裂風險；② 雙側髂總動脈血流通暢及其病變全覆蓋，裸支架或覆膜支架選擇？雙側髂總動脈kissing技術還是CERAB技術？
1.5 術前討論
① 患者中年男性，診斷為雙側髂總動脈起始部狹窄伴右下肢中度缺血（TASC ⅡD級，Rutherford 3級），依據2017 ESC/ESVS外周動脈診斷與治療指南[1]，該病例具有手術干預指征；② 無心腦血管其他合并癥，無法接受外科開放手術，可選擇腔內微創治療；③ 病變解剖位置在雙側髂總動脈開口處且嚴重鈣化，腹主動脈末端也存在鈣化，參考2020 SCAI主髂動脈介入器械選擇指南[5]，球擴覆膜支架被強烈推薦在主髂動脈開口處病變以及鈣化病變使用；④ 選擇kissing技術或CERAB技術：參考關于主髂動脈分叉部腔內治療選擇方案[6]，鑒于kissing技術和CERAB技術在殘腔消除方面的優勢（圖1c、1d），這兩種技術均適合該病例，但依據CERAB技術本身優于kissing技術的遠期通暢性而言，本病例討論方案直接選擇CERAB技術，以完成雙側髂總動脈病變全覆蓋，同時減少雙側髂總動脈支架在腹主動脈中的“殘腔”。
2 手術步驟
2.1 麻醉及體位
患者采取局部麻醉下仰臥位，常規消毒雙側腹股溝區域及其雙側大腿、會陰部及下腹部。
2.2 穿刺雙側股動脈建立入路
在雙側股總動脈搏動區域、腹股溝皺褶處穿刺雙側股總動脈，雙側股總動脈分別置入5 F Terumo穿刺鞘各1根。
2.3 造影確定病變情況
經右側股動脈，5 F單彎導管配合0.035′ 超滑泥鰍導絲，較順利經過右側髂總動脈重度狹窄段，進入腹主動脈真腔；交換豬尾巴導管，腹主動脈造影顯示同CTA表現，右側髂總動脈開口重度狹窄，左側髂總動脈血流較右側快，顯示中度狹窄，見圖1e。
2.4 雙側髂總動脈狹窄球囊預擴張
經雙側股動脈交換0.035′ PA導絲入腹主動脈（雙側髂總動脈狹窄，無閉塞，開通容易），雙側股動脈交換8 F長鞘后，雙側髂總動脈開口處選用6 mm×40 mm Powerflex Pro（Cordis，美國）球囊kissing擴張髂總動脈開口處，可見球囊切痕，并且使用8 kPa（1 kPa=0.098 mmHg，下同）壓力時患者腹部脹痛不適明顯。主髂動脈開通后的預擴張通常選用小球囊對病變預擴，以減少病變破裂或形成夾層而導致出血風險，尤其在擴張過程中需要反復與患者溝通，以便確認腹部癥狀。
2.5 腹主動脈下段球擴覆膜支架置入（CERAB關鍵第1步）
PA導絲分別經雙側股動脈進入腹主動脈，經右側股動脈于腹主動脈下段分叉處上部置入12 mm×38 mm LifeStream球擴覆膜支架（BD，美國），遠端位于腹主動脈分叉部以上約1 cm處，支架覆蓋腹主動脈下段鈣化病變；釋放完后造影顯示：支架位于腹主動脈下段，雙側髂總動脈未受影響，支架遠端少許未完全展開，支架與腹主動脈之間部分貼附不全（后續雙側髂總動脈支架置入可解決該問題），見圖1f。
2.6 雙側髂總動脈kissing支架釋放（CERAB關鍵第2步）
雙側8 F長鞘通過髂總動脈開口，經雙側股動脈分別置入10 mm×57 mm LifeStream球擴覆膜支架，同時覆蓋雙側髂總動脈開口處鈣化狹窄病變，近端進入腹主動脈下端的LifeStream球擴覆膜支架下段約2 cm，雙側髂總支架kissing擴張釋放，患者感腹部脹痛不適（較6 mm球擴脹痛明顯），生命體征平穩。可見進入雙側支架腹主動脈段kissing頭端擴張釋放（圖1g）時明顯從內到外對腹主動脈段支架推擠（這也顯示，CERAB第1步腹主動脈段支架還存在對雙側髂總動脈kissing支架的保護作用，見圖1h）。
2.7 支架釋放完成后復查造影
經左側股動脈腹主動脈造影顯示：腹主動脈、腸系膜下動脈、雙側髂總動脈及雙側髂內外動脈均顯影良好，未見造影劑外溢，可見腹主動脈段覆膜支架中段支架輕度擴張。
2.8 腹主動脈下段支架后擴（CERAB關鍵第3步）
選用12 mm×40 mm Powerflex Pro球囊后擴腹主動脈段覆膜支架近端，壓力10 kPa（球囊可達13 mm），該段支架通過比支架更大尺寸后擴，以增加腹主動脈段支架與腹主動脈的貼壁性（此處如果有14 mm球囊進行相同的后擴操作能讓球擴覆膜支架更大尺寸到14 mm，貼壁性更佳），見圖1i。
2.9 CERAB技術完成后最終造影
支架釋放完后復查造影（圖1j）結果顯示：雙側髂動脈支架形態良好，腹主動脈及雙側髂總及其髂內外動脈顯影良好，病變段支架形態良好，髂總動脈無狹窄，腹主動脈下段支架形態良好，支架貼壁良好，未見造影劑外溢及動脈夾層，腸系膜下動脈和腰動脈顯影良好。
2.10 修復入路
撤出導絲導管，雙側股動脈選用Progide縫合器縫合雙側股動脈，術后雙側足背動脈搏動良好。
3 術后過程
術后第1天，生命體征平穩，穿刺點無血腫及瘀斑，無搏動性包塊，雙側股動脈及足背動脈均可捫及，雙側搏動對稱，踝肱指數右下肢為0.99、左下肢為1.01；術后第3天順利出院。術后用藥：阿司匹林100 mg，1次/d；鹽酸沙格雷酯片100 mg，3次/d；貝前列腺素鈉40 μg，2次/d。術后隨訪3個月，雙下肢行走正常，足背動脈均可捫及，無自發性出血發生。
4 討論
對于累及單側或雙側的髂總動脈開口處甚至腹主動脈的主髂動脈狹窄或閉塞性病變，通常會選擇kissing技術，其一期通暢率1年達89.3%、2年達78.6%、5年達69.0%，且發現kissing技術的支架選擇覆膜支架的遠期通暢性和安全性均優于裸支架[7]。然而由于kissing技術仍舊存在缺陷而影響遠期通暢性，其中主髂動脈血流動力學的改變就是其中因素之一。kissing技術的支架進入腹主動脈段后，如支架構型、進入腹主動脈的長度、支架與腹主動脈之間的殘腔（覆膜支架）、支架與腹主動脈分叉處的血流瘀滯區（裸支架）都對重建后的主髂動脈血流動力學產生影響，從而影響支架的遠期通暢性[3-4, 8-10]。為了克服kissing技術的缺點及改善其本身對主髂動脈血流的影響，CERAB技術的優勢在于支架釋放完成后，能有效改善kissing技術的血流缺陷，盡量恢復主髂動脈生理血流狀態和正常人群有相似的壁面剪切力和剪切震蕩指數[11-12]。CERAB技術之所以以球擴覆膜支架為核心，主要在于球擴支架的以下兩點特性：① 精準定位，確保腹主動脈段球擴覆膜支架的kissing技術的近端平齊；② 支架后擴放大優勢可以消滅支架與腹主動脈間殘腔。目前文獻[13]報道CERAB技術的3年一期通暢率達到82.1%，高于單純的kissing技術的76.6%，同時并未發生腰動脈、腸系膜下動脈及臀肌缺血表現。
本病例選擇CERAB技術的原因：① 雙側髂動脈開口狹窄，至少需要選擇kissing技術；② 病變鈣化嚴重，選擇6 mm球囊擴張時患者腹部脹痛明顯（正常髂總動脈直徑9 mm）且狹窄并未解除，因此kissing技術選擇6 mm或8 mm裸支架也無法達到狹窄改善，而且后擴導致破裂風險；③ 自膨覆膜支架kissing技術，由于病變段在髂總開口部位，覆膜支架進入腹主動脈段與腹主動脈支架殘腔無法消除，如果開口處鈣化灶破裂，仍舊可能出現出血風險；④ 球擴覆膜支架kissing，雖然腹主動脈段死腔可被球擴覆膜支架的后擴放大而縮小或消除，但是腹主動脈段球擴支架釋放時近端支架頭端處對腹主動脈可能潛在損傷，術中（圖1g、1h）顯示腹主動脈段支架對髂總動脈支架kissing釋放時頭端開口的保護（白色箭頭）。最終結果顯示，利用LifeStream支架支持的精準定位和后擴放大的特點完成該CERAB技術，在開通雙側髂總動脈的同時保留雙側髂內動脈，恢復生理血流狀態，也無造影劑外溢，腹主動脈段支架貼附良好。值得注意的是，本病例對腹主動脈段支架近端選擇12 mm球囊10 kPa后擴其目的是將球囊擴張到13 mm，盡量對12 mm LifeStream支架近端進行后擴放大，以盡量消除支架與腹主動脈間殘腔，但本病例殘腔消除并不完美，不過保留了腰動脈的供血，此處可進一步改進：① 選用14 mm直徑短長度球囊后擴；② 選擇腹主動脈覆膜支架置入后，先進行更大尺寸球囊后擴，完成腹主動脈段支架貼壁，再完成CERAB技術的髂總動脈支架kissing釋放。
本病例實施CERAB技術的體會與解析如下：① CERAB技術對于處理累及髂總動脈開口以及腹主動脈段的主髂疾病安全、有效。② LifeStream球擴覆膜支架，定位精準，對于CERBA過程中的kissing釋放極具優勢，這也是單純kissing技術成功的關鍵核心。③ LifeStream球擴覆膜支架由于受球囊塑型和無自膨性局限，因此在CERAB技術的kissing過程中，即便雙側髂動脈支架頭端不完全精準對齊，通過球囊均能較自膨支架容易修復成為兩側支架互相干擾的情況。④ LifeStream球擴覆膜支架的后擴放大優勢由于能盡量減少支架之間的殘腔和支架與血管殘腔，能更有效發揮CERAB技術特點。⑤ LifeStream球擴覆膜支架的強大徑向支撐力以及雙側覆膜部分能有效克服嚴重鈣化導致的狹窄，同時增加安全性。⑥ CERAB技術的腹主動脈段覆膜支架能有效避免髂總動脈入腹主動脈段的kissing球擴覆膜支架近端對腹主動脈損傷（圖1h箭頭可見）。⑦ 本病例的遺憾，支架殘腔消除不夠完美，因此在腹主動脈覆膜支架釋放應該先采用12 mm球囊10 kPa以上壓力進行后擴放大（至少達到13 mm），或者14 mm球囊（手術當時并無該尺寸球囊）后擴，可能會更有效地消除支架與動脈的殘腔。文獻[14]報道，12 mm直徑的LifeStream球擴覆膜支架后擴能達到14.6 mm（說明書尚無此數據），因此選用12 mm球囊10 kPa以上球囊或者首選14 mm球囊后擴，均能有效將12 mm支架后擴到14 mm，盡可能消除支架與腹主動脈之間的死腔。⑧ CERAB技術恢復主髂動脈生理血流是其優勢，而“一體式”覆膜支架也有因為具有恢復主髂生理血流而應用于類似疾病，但是目前“一體式”覆膜支架是以自膨覆膜支架為基礎，其抗嚴重鈣化或者完全閉塞性病變并無球擴覆膜支架優勢；此外，該類支架也是基于動脈瘤病變開發，因此CERAB技術與“一體式”支架的主髂病變比較還需更多臨床數據報道[15]。⑨ 基于CERAB技術，為了保全腸系膜下動脈，也有考慮煙囪CERAB技術[16]。
以球擴覆膜支架為基礎的CERAB技術，可將主髂動脈疾病kissing技術“精益求精”，并將主髂動脈血流盡可能恢復到生理血流狀態，實現主髂動脈“返璞歸真”。當前，歐洲正在進行CERAB技術的前瞻性多中心注冊研究，筆者所在中心正在進行LifeStream球擴覆膜支架的前瞻性注冊研究，后續均會為以球擴覆膜支架為基礎的CERAB技術提供臨床數據支持。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究中的全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：手術方案設計：趙紀春、袁丁；手術操作：袁丁、黃斌、杜曉炯、王鐵皓；文章撰寫：祁渝翰、袁丁；圖片繪畫：翁誠馨。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批 ［批文編號：2020年審（1126）號］。
隨著腔內技術的發展，由于腔內治療的微創性及良好的臨床療效，多項指南[1-2]均推薦臨床中主髂動脈閉塞性病變逐漸傾向于首選腔內微創治療。當前主髂動脈開口性病變以及累及腹主動脈下段的主髂動脈病變的腔內治療是研究的熱點和難點，其中通過雙側髂總動脈支架的對吻（kissing）技術是常用技術，其有較好的療效。然而經過深入研究后發現，kissing技術可能存在并未恢復的生理主髂動脈血流狀態，從而存在遠期通暢性不佳的預后[3-4]。因此，近年來主髂動脈分叉部覆膜支架重建（covered endovascular reconstruction of aortic bifurcation，CERAB）技術開始在國外臨床中被報道，其特性就是在腹主動脈段和雙側髂總動脈處置入球擴覆膜支架修復主髂動脈狹窄或閉塞性疾病，目前國內尚無該技術的應用文獻報道。筆者團隊收治了1例雙側髂總動脈開口病變患者并采用CERAB技術治療，現結合CERAB技術的要領和對應球擴覆膜支架（LifeStream）的特性解析該技術的關鍵點、優越性和安全性。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男性，52歲，因“右下肢間隙性跛行4+ 個月（跛行距離50 m）”入四川大學華西醫院（以下簡稱“我院” ）。病史特點：起病緩，病程長。主要表現：患者4+ 個月前因爬坡、上樓等勞累后出現右下肢脹痛不適，不伴下肢腫脹，休息后可緩解，無靜息痛和足趾壞死，患者遂至當地醫院檢查，腹部及下肢CT血管造影（CT angiography，CTA）提示：右側髂動脈閉塞？建議行手術治療。既往及個人史：30年吸煙史，30+ 支/d；20年飲酒史，200 g/d。本次入我院后查體：右側股動脈未捫及，左側股動脈搏動微弱，雙側下肢足背動脈未捫及；無潰瘍，無壞疽，其余未發現陽性體征。本次入院初步診斷：右側髂總動脈重度狹窄伴中度缺血。
1.2 實驗室檢查
術前指標：紅細胞計數4.85×1012/L，白細胞計數5.90×109/L，中性粒細胞0.59；肝腎功能正常；雙下肢踝肱指數分別為右下肢0.75、左下肢0.78。
1.3 影像學檢查
術前CTA檢查（圖1a、1b）顯示：右側髂總動脈起始部重度狹窄伴鈣化，左側髂總動脈起始部中度狹窄伴鈣化。腹主動脈下段鈣化，無明顯狹窄；雙側髂總遠端及髂內外動脈未見狹窄，雙側股動脈未見狹窄。入院后影像結果結合臨床癥狀診斷：雙側髂總動脈起始部狹窄伴右下肢中度缺血，評估為泛大西洋協作組織分級（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASC）ⅡD級、Rutherford 3級。
圖1
示治療前、治療中及治療后典型結果
a、b：術前腹主動脈下段及雙下肢動脈CTA圖像，可見在腹主動脈分叉處及雙側髂總動脈開口處嚴重鈣化導致雙側髂總動脈狹窄（白色箭頭）；c：kissing支架（覆膜支架）釋放后，支架之間和支架與腹主動脈支架的殘腔（藍色區域）較多，對主髂動脈支架和血流影響；d：CERAB技術通過后擴腹主動脈段支架，產生后放大，以便減少支架與腹主動脈之間間隙殘腔（藍色區域），同時進入腹主動脈段的髂動脈支架尺寸可通過kissing球囊進行塑型擴大，減少殘腔空間；e：治療前造影結果；f：腹主動脈支架下端與腹主動脈關系（白色箭頭處示支架下端與腹主動脈貼壁欠佳，并且支架遠端展開欠佳）；g：球擴覆膜支架kissing釋放；h：腹主動脈段支架對雙側髂總動脈支架的保護作用（白色箭頭）；i：腹主動脈段支架近端后擴貼壁；j：支架釋放完后造影結果
1.4 術前評估
患者為典型的雙側髂總動脈開口性狹窄病變，病變性質為嚴重鈣化且伴有明確右下肢缺血癥狀，結合當前關于主髂動脈疾病指南[1]認為具有手術干預治療指征且首選腔內微創方式。病變解剖位置在雙側髂總動脈開口處且嚴重鈣化，腹主動脈末端也存在鈣化，提示病變集中位于腹主動脈末端分叉處。腔內微創治療導絲開通病變容易，關鍵點在于球囊和支架的選擇以及對雙側髂總動脈血流的關注，需要關注如下問題：① 因是嚴重鈣化病變，雙側髂總動脈狹窄處預擴球囊直徑不宜過大，以減少髂總動脈破裂風險；② 雙側髂總動脈血流通暢及其病變全覆蓋，裸支架或覆膜支架選擇？雙側髂總動脈kissing技術還是CERAB技術？
1.5 術前討論
① 患者中年男性，診斷為雙側髂總動脈起始部狹窄伴右下肢中度缺血（TASC ⅡD級，Rutherford 3級），依據2017 ESC/ESVS外周動脈診斷與治療指南[1]，該病例具有手術干預指征；② 無心腦血管其他合并癥，無法接受外科開放手術，可選擇腔內微創治療；③ 病變解剖位置在雙側髂總動脈開口處且嚴重鈣化，腹主動脈末端也存在鈣化，參考2020 SCAI主髂動脈介入器械選擇指南[5]，球擴覆膜支架被強烈推薦在主髂動脈開口處病變以及鈣化病變使用；④ 選擇kissing技術或CERAB技術：參考關于主髂動脈分叉部腔內治療選擇方案[6]，鑒于kissing技術和CERAB技術在殘腔消除方面的優勢（圖1c、1d），這兩種技術均適合該病例，但依據CERAB技術本身優于kissing技術的遠期通暢性而言，本病例討論方案直接選擇CERAB技術，以完成雙側髂總動脈病變全覆蓋，同時減少雙側髂總動脈支架在腹主動脈中的“殘腔”。
2 手術步驟
2.1 麻醉及體位
患者采取局部麻醉下仰臥位，常規消毒雙側腹股溝區域及其雙側大腿、會陰部及下腹部。
2.2 穿刺雙側股動脈建立入路
在雙側股總動脈搏動區域、腹股溝皺褶處穿刺雙側股總動脈，雙側股總動脈分別置入5 F Terumo穿刺鞘各1根。
2.3 造影確定病變情況
經右側股動脈，5 F單彎導管配合0.035′ 超滑泥鰍導絲，較順利經過右側髂總動脈重度狹窄段，進入腹主動脈真腔；交換豬尾巴導管，腹主動脈造影顯示同CTA表現，右側髂總動脈開口重度狹窄，左側髂總動脈血流較右側快，顯示中度狹窄，見圖1e。
2.4 雙側髂總動脈狹窄球囊預擴張
經雙側股動脈交換0.035′ PA導絲入腹主動脈（雙側髂總動脈狹窄，無閉塞，開通容易），雙側股動脈交換8 F長鞘后，雙側髂總動脈開口處選用6 mm×40 mm Powerflex Pro（Cordis，美國）球囊kissing擴張髂總動脈開口處，可見球囊切痕，并且使用8 kPa（1 kPa=0.098 mmHg，下同）壓力時患者腹部脹痛不適明顯。主髂動脈開通后的預擴張通常選用小球囊對病變預擴，以減少病變破裂或形成夾層而導致出血風險，尤其在擴張過程中需要反復與患者溝通，以便確認腹部癥狀。
2.5 腹主動脈下段球擴覆膜支架置入（CERAB關鍵第1步）
PA導絲分別經雙側股動脈進入腹主動脈，經右側股動脈于腹主動脈下段分叉處上部置入12 mm×38 mm LifeStream球擴覆膜支架（BD，美國），遠端位于腹主動脈分叉部以上約1 cm處，支架覆蓋腹主動脈下段鈣化病變；釋放完后造影顯示：支架位于腹主動脈下段，雙側髂總動脈未受影響，支架遠端少許未完全展開，支架與腹主動脈之間部分貼附不全（后續雙側髂總動脈支架置入可解決該問題），見圖1f。
2.6 雙側髂總動脈kissing支架釋放（CERAB關鍵第2步）
雙側8 F長鞘通過髂總動脈開口，經雙側股動脈分別置入10 mm×57 mm LifeStream球擴覆膜支架，同時覆蓋雙側髂總動脈開口處鈣化狹窄病變，近端進入腹主動脈下端的LifeStream球擴覆膜支架下段約2 cm，雙側髂總支架kissing擴張釋放，患者感腹部脹痛不適（較6 mm球擴脹痛明顯），生命體征平穩。可見進入雙側支架腹主動脈段kissing頭端擴張釋放（圖1g）時明顯從內到外對腹主動脈段支架推擠（這也顯示，CERAB第1步腹主動脈段支架還存在對雙側髂總動脈kissing支架的保護作用，見圖1h）。
2.7 支架釋放完成后復查造影
經左側股動脈腹主動脈造影顯示：腹主動脈、腸系膜下動脈、雙側髂總動脈及雙側髂內外動脈均顯影良好，未見造影劑外溢，可見腹主動脈段覆膜支架中段支架輕度擴張。
2.8 腹主動脈下段支架后擴（CERAB關鍵第3步）
選用12 mm×40 mm Powerflex Pro球囊后擴腹主動脈段覆膜支架近端，壓力10 kPa（球囊可達13 mm），該段支架通過比支架更大尺寸后擴，以增加腹主動脈段支架與腹主動脈的貼壁性（此處如果有14 mm球囊進行相同的后擴操作能讓球擴覆膜支架更大尺寸到14 mm，貼壁性更佳），見圖1i。
2.9 CERAB技術完成后最終造影
支架釋放完后復查造影（圖1j）結果顯示：雙側髂動脈支架形態良好，腹主動脈及雙側髂總及其髂內外動脈顯影良好，病變段支架形態良好，髂總動脈無狹窄，腹主動脈下段支架形態良好，支架貼壁良好，未見造影劑外溢及動脈夾層，腸系膜下動脈和腰動脈顯影良好。
2.10 修復入路
撤出導絲導管，雙側股動脈選用Progide縫合器縫合雙側股動脈，術后雙側足背動脈搏動良好。
3 術后過程
術后第1天，生命體征平穩，穿刺點無血腫及瘀斑，無搏動性包塊，雙側股動脈及足背動脈均可捫及，雙側搏動對稱，踝肱指數右下肢為0.99、左下肢為1.01；術后第3天順利出院。術后用藥：阿司匹林100 mg，1次/d；鹽酸沙格雷酯片100 mg，3次/d；貝前列腺素鈉40 μg，2次/d。術后隨訪3個月，雙下肢行走正常，足背動脈均可捫及，無自發性出血發生。
4 討論
對于累及單側或雙側的髂總動脈開口處甚至腹主動脈的主髂動脈狹窄或閉塞性病變，通常會選擇kissing技術，其一期通暢率1年達89.3%、2年達78.6%、5年達69.0%，且發現kissing技術的支架選擇覆膜支架的遠期通暢性和安全性均優于裸支架[7]。然而由于kissing技術仍舊存在缺陷而影響遠期通暢性，其中主髂動脈血流動力學的改變就是其中因素之一。kissing技術的支架進入腹主動脈段后，如支架構型、進入腹主動脈的長度、支架與腹主動脈之間的殘腔（覆膜支架）、支架與腹主動脈分叉處的血流瘀滯區（裸支架）都對重建后的主髂動脈血流動力學產生影響，從而影響支架的遠期通暢性[3-4, 8-10]。為了克服kissing技術的缺點及改善其本身對主髂動脈血流的影響，CERAB技術的優勢在于支架釋放完成后，能有效改善kissing技術的血流缺陷，盡量恢復主髂動脈生理血流狀態和正常人群有相似的壁面剪切力和剪切震蕩指數[11-12]。CERAB技術之所以以球擴覆膜支架為核心，主要在于球擴支架的以下兩點特性：① 精準定位，確保腹主動脈段球擴覆膜支架的kissing技術的近端平齊；② 支架后擴放大優勢可以消滅支架與腹主動脈間殘腔。目前文獻[13]報道CERAB技術的3年一期通暢率達到82.1%，高于單純的kissing技術的76.6%，同時并未發生腰動脈、腸系膜下動脈及臀肌缺血表現。
本病例選擇CERAB技術的原因：① 雙側髂動脈開口狹窄，至少需要選擇kissing技術；② 病變鈣化嚴重，選擇6 mm球囊擴張時患者腹部脹痛明顯（正常髂總動脈直徑9 mm）且狹窄并未解除，因此kissing技術選擇6 mm或8 mm裸支架也無法達到狹窄改善，而且后擴導致破裂風險；③ 自膨覆膜支架kissing技術，由于病變段在髂總開口部位，覆膜支架進入腹主動脈段與腹主動脈支架殘腔無法消除，如果開口處鈣化灶破裂，仍舊可能出現出血風險；④ 球擴覆膜支架kissing，雖然腹主動脈段死腔可被球擴覆膜支架的后擴放大而縮小或消除，但是腹主動脈段球擴支架釋放時近端支架頭端處對腹主動脈可能潛在損傷，術中（圖1g、1h）顯示腹主動脈段支架對髂總動脈支架kissing釋放時頭端開口的保護（白色箭頭）。最終結果顯示，利用LifeStream支架支持的精準定位和后擴放大的特點完成該CERAB技術，在開通雙側髂總動脈的同時保留雙側髂內動脈，恢復生理血流狀態，也無造影劑外溢，腹主動脈段支架貼附良好。值得注意的是，本病例對腹主動脈段支架近端選擇12 mm球囊10 kPa后擴其目的是將球囊擴張到13 mm，盡量對12 mm LifeStream支架近端進行后擴放大，以盡量消除支架與腹主動脈間殘腔，但本病例殘腔消除并不完美，不過保留了腰動脈的供血，此處可進一步改進：① 選用14 mm直徑短長度球囊后擴；② 選擇腹主動脈覆膜支架置入后，先進行更大尺寸球囊后擴，完成腹主動脈段支架貼壁，再完成CERAB技術的髂總動脈支架kissing釋放。
本病例實施CERAB技術的體會與解析如下：① CERAB技術對于處理累及髂總動脈開口以及腹主動脈段的主髂疾病安全、有效。② LifeStream球擴覆膜支架，定位精準，對于CERBA過程中的kissing釋放極具優勢，這也是單純kissing技術成功的關鍵核心。③ LifeStream球擴覆膜支架由于受球囊塑型和無自膨性局限，因此在CERAB技術的kissing過程中，即便雙側髂動脈支架頭端不完全精準對齊，通過球囊均能較自膨支架容易修復成為兩側支架互相干擾的情況。④ LifeStream球擴覆膜支架的后擴放大優勢由于能盡量減少支架之間的殘腔和支架與血管殘腔，能更有效發揮CERAB技術特點。⑤ LifeStream球擴覆膜支架的強大徑向支撐力以及雙側覆膜部分能有效克服嚴重鈣化導致的狹窄，同時增加安全性。⑥ CERAB技術的腹主動脈段覆膜支架能有效避免髂總動脈入腹主動脈段的kissing球擴覆膜支架近端對腹主動脈損傷（圖1h箭頭可見）。⑦ 本病例的遺憾，支架殘腔消除不夠完美，因此在腹主動脈覆膜支架釋放應該先采用12 mm球囊10 kPa以上壓力進行后擴放大（至少達到13 mm），或者14 mm球囊（手術當時并無該尺寸球囊）后擴，可能會更有效地消除支架與動脈的殘腔。文獻[14]報道，12 mm直徑的LifeStream球擴覆膜支架后擴能達到14.6 mm（說明書尚無此數據），因此選用12 mm球囊10 kPa以上球囊或者首選14 mm球囊后擴，均能有效將12 mm支架后擴到14 mm，盡可能消除支架與腹主動脈之間的死腔。⑧ CERAB技術恢復主髂動脈生理血流是其優勢，而“一體式”覆膜支架也有因為具有恢復主髂生理血流而應用于類似疾病，但是目前“一體式”覆膜支架是以自膨覆膜支架為基礎，其抗嚴重鈣化或者完全閉塞性病變并無球擴覆膜支架優勢；此外，該類支架也是基于動脈瘤病變開發，因此CERAB技術與“一體式”支架的主髂病變比較還需更多臨床數據報道[15]。⑨ 基于CERAB技術，為了保全腸系膜下動脈，也有考慮煙囪CERAB技術[16]。
以球擴覆膜支架為基礎的CERAB技術，可將主髂動脈疾病kissing技術“精益求精”，并將主髂動脈血流盡可能恢復到生理血流狀態，實現主髂動脈“返璞歸真”。當前，歐洲正在進行CERAB技術的前瞻性多中心注冊研究，筆者所在中心正在進行LifeStream球擴覆膜支架的前瞻性注冊研究，后續均會為以球擴覆膜支架為基礎的CERAB技術提供臨床數據支持。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究中的全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：手術方案設計：趙紀春、袁丁；手術操作：袁丁、黃斌、杜曉炯、王鐵皓；文章撰寫：祁渝翰、袁丁；圖片繪畫：翁誠馨。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批 ［批文編號：2020年審（1126）號］。
