引用本文： 祝玉祥, 牟洪賓, 李春蓮, 汪成成, 章佳新. γ探測儀引導下甲狀旁腺全切除及自體移植治療繼發性甲狀旁腺功能亢進的效果. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(7): 933-938. doi: 10.7507/1007-9424.202109002 復制
繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（secondary hyperparathyroidism，sHPT）是慢性腎臟疾病（chronic kidney disease，CKD)患者常見的并發癥。sHPT是一種全身性疾病，表現為全身多發骨痛、骨骼畸形、皮膚瘙癢及轉移性鈣化，sHPT最嚴重的并發癥是由血中鈣沉積于血管壁導致的嚴重心血管疾病，嚴重影響CKD患者的生存質量，甚至危及患者生命[1]。早期癥狀較輕的sHPT多采用內科治療。當患者對藥物治療不敏感而發展為內科治療無效的sHPT時需要手術治療。本研究回顧性分析了江蘇省蘇北人民醫院2014年7月至2019年6月期間行甲狀旁腺全切除（total parathyroidectomy，tPTX）+自體移植（auto transplantation，AT）的110例sHPT患者的臨床資料，其中80例行術中γ探測儀引導下甲狀旁腺切除，結果顯示應用術中γ探測儀能夠縮短手術時間，減少因甲狀旁腺殘留導致的復發，效果良好，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：① 患者術前血全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）高于800 ng/L，伴有血鈣升高；② 術前影像學檢查至少有1枚增生的甲狀旁腺直徑>10 mm；③ 患者有骨骼及關節疼痛及活動受限表現；④ 經腎臟內科確診的CKD患者；⑤ 患者年齡不限、性別不限；⑥ 行tPTX+AT。本研究經蘇北人民醫院醫學倫理委員會的倫理審核批準且患者知情同意。排除標準：第1次手術失敗、需要再次手術的sHPT患者。
2014年7月至2019年6月期間于江蘇省蘇北人民醫院行tPTX+AT手術的sHPT患者110例，繼發于CKD；男62例，女48例；年齡28～70歲、（49.5±11.2）歲；110例患者中所有患者均出現至少1種不同嚴重程度的臨床癥狀，如骨關節疼痛87例（79.1%）、骨骼畸形8例（7.3%）、退縮人綜合征2例（1.8%）、全身皮膚瘙癢77例（70.0%）、失眠27例（24.5%），其中1例出現肩關節周圍鈣化，肩關節活動受限；透析時間4～13年、（10.5±4.6）年；腹膜透析患者10例，2例腹膜透析聯合血液透析，98例行血液透析。
其中在γ探測儀引導下行tPTX患者80例（觀察組），男45例，女35例；年齡28～66歲、（47.2±11.5）歲；術前iPTH濃度（1 789±765）ng/L。采用常規手術行tPTX患者30例（對照組），男17例，女13例；年齡32～70歲、（48.5±10.9）歲；術前iPTH濃度（1 814±789）ng/L。2組患者的性別、年齡和術前iPTH濃度比較差異均無統計學意義（P>0.05）。2組患者術后病理檢查結果均為增生的甲狀旁腺組織或伴有腺瘤形成。
1.2 術前準備
sHPT繼發于長期透析的CKD患者中，這些患者身體功能較差，術前應充分評估患者心肺功能、肝功能及有無貧血。所有患者術前檢查并記錄iPTH、血鈣、血磷水平；手術前1 d完成無抗凝劑血液透析1次。所有患者均在術前行超聲及 99锝m-甲氧異腈（technetium-99m-hexakis-2-methoxyisobutylisonitrile，99Tcm-MIBI）雙時相顯像檢查，以評估甲狀旁腺的位置、大小及數目。觀察組患者術前2 h行 99Tcm-MIBI 550 MBq靜脈注射，于術中γ探測儀引導下行tPTX+AT手術；對照組患者常規探查后行tPTX+AT手術。對照組和觀察組手術均由同一組醫生施行。
1.3 手術方法
患者全身麻醉后取墊高頸部平臥位，擬行甲狀旁腺移植上肢外展90°，觀察組手術前用γ探測儀（Nero2000TM前哨淋巴結探測儀，美國強生公司）在體表定位標記放射性熱點。取頸部低位皮紋方向切口，切開皮膚皮下和頸闊肌，游離皮瓣，自胸鎖乳突肌內側緣入路，切開肌肉、充分顯露甲狀腺側后方，術中利用γ探測儀在甲狀旁腺位置探測核素熱點，對甲狀旁腺準確定位，在核素熱點（放射性計數高于背景計數20%以上）處探查并完整切除甲狀旁腺，切除后再次探測術野核素熱點消失、離體組織探測放射性計數升高即可判斷為甲狀旁腺組織。術中注意保護喉返神經，注意避免損傷甲狀旁腺被膜、保證甲狀旁腺完整切除，將尋找到的4枚腫大甲狀旁腺逐一完整切除。如果發現3枚或更少的甲狀旁腺，在不進行胸骨切開術的情況下經頸部探查胸腺并探查雙側頸動脈鞘尋找異位增生的甲狀旁腺。
對照組患者于常規探查后行tPTX術，術中根據甲狀旁腺可能出現部位行手術探查，切除所有疑似甲狀旁腺并行術中病理檢查，如果術中探查到少于4枚甲狀旁腺，在甲狀旁腺可能異位的部位探查，如果反復探查不能找到甲狀旁腺則及時結束手術，避免過度探查造成神經及周圍組織損傷。
將觀察組及對照組患者切除的甲狀旁腺按位置順序保存于生理鹽水中，在切除所有甲狀旁腺腺體后比較切除的甲狀旁腺，選取增生腫大相對較輕的1枚，切取部分組織用于移植后連同其余甲狀旁腺送冰凍病理檢查。待病理確認為甲狀旁腺后，將待移植腺體切成1 mm×1 mm×1 mm的小塊10～12粒，種植在患者非動靜脈內瘺側的前臂肱橈肌內，以不可吸收縫線標記。
1.4 術后處置
術后常規監測患者的生命體征，觀察有無聲音嘶啞、嗆咳、呼吸困難等并發癥，注意觀察切口引流情況，注意患者有無顏面部麻木、四肢抽搐等低鈣表現。全部腺體切除術后即查血電解質并立即開始靜脈補鈣治療，以預防嚴重的低鈣血癥發生，及時發現高鉀血癥并及時行透析治療。術后第1天檢查iPTH水平、血鈣和血磷濃度。術后隔天監測血鈣，輸液泵緩慢勻速靜脈補充葡萄糖酸鈣，根據血鈣水平調整補鈣速度，使血鈣水平維持在1.8～2.2 mmol/L。同時可以加用口服鈣劑及骨化三醇0.25～0.5 μg/d治療，術后隔天在雙上肢肘部（移植物的近心端）采血檢測iPTH水平，若移植側水平為對側的1.5倍以上，表明移植物存活。患者在術后1周左右低鈣血癥癥狀消失后予以出院。在術后1個月和術后6個月隨訪，此后每6個月進行1次隨訪。
1.5 統計學方法
使用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析。所有計量資料均進行正態性檢驗，服從正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示；偏態分布的計量資料用中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）表示。2組患者手術后第1天、第7天、術后第1個月及術后第6個月的血iPTH、血鈣和血磷濃度與術前比較采用配對t檢驗，2組的計量資料比較采用成組t檢驗；2組的計數資料比較采用四格表χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 手術結果及臨床癥狀體征改善
所有患者均行tPTX+AT手術。對照組30例患者共切除甲狀旁腺116枚，26例患者均切除甲狀旁腺4枚，4例患者均切除甲狀旁腺3枚；觀察組80例患者切除甲狀旁腺321枚，其中79例患者均切除甲狀旁腺4枚，1例患者切除甲狀旁腺5枚。2組患者的手術結果見表1，從表1可見，對照組切除的甲狀旁腺數目少于觀察組（P<0.05），對照組的手術時間 長于觀察組 （P<0.05），2組患者的住院時間和術中出血量比較差異無統計學意義（P>0.05）。切除的甲狀旁腺經術后病理檢查均為甲狀旁腺增生或伴有腺瘤形成。觀察組經術后病理檢查證實切除的321枚甲狀旁腺中頸部原位279枚，頸部異位42枚，分別異位于胸腺30枚、上縱隔11枚、甲狀腺實質內1枚。對照組切除的116枚甲狀旁腺中頸部原位106枚，異位旁腺10枚，異位于胸腺6枚、胸骨后4枚。
表1
2組患者的手術結果（
）
全組患者術后自覺癥狀均明顯好轉，包括骨痛、皮膚瘙癢、乏力感減輕或消退，活動受限好轉等，如術前跛行患者術后恢復正常行走，術前無法行走患者術后逐漸恢復行走能力等。2組術后均出現不同程度的手足麻木感甚至抽搐，予以足量補鈣后，隨訪中未出現持續性低鈣血癥。1例有肩部巨大異位鈣化者于術后第1和第3個月時行X線平片復查，右肩部異位鈣化逐步吸收至消失，見圖1。
圖1
示1例有肩部巨大異位鈣化患者的右肩部異位鈣化逐步吸收至消失
a：術前肩部肌肉鈣化灶；b：術后1個月鈣化灶部分吸收；c：術后3個月鈣化消失
2.2 實驗室檢查
全組患者術后iPTH即快速下降，血鈣和血磷水平顯著降低。此后iPTH繼續下降，通常低于正常值下限（15 ng/L），iPTH低水平情況通常會持續7～30 d，之后會逐步恢復至正常水平。觀察組及對照組的術后第1天、第7天及術后第1個月及第6個月的血鈣、血磷及血iPTH水平均較術前降低（P<0.05）。見表2。
表2
2組患者手術前后的iPTH、血鈣和血磷水平對比（
）
對照組術后第1天血iPTH<65 ng/L的患者有27例，另有3例患者血iPTH高于正常值上限，手術后癥狀緩解率100%；術后第6個月有4例患者血iPTH上升至高于正常值上限5倍，術后短期復發率為13.3%（因甲狀旁腺殘留術后短期復發）。觀察組術后第1天血iPTH<65 ng/L的患者有78例，另有2例患者血iPTH位于正常值上限，手術后癥狀緩解率100%；術后第6個月有1例患者血iPTH上升至高于正常值上限5倍，術后短期復發率為1.25%（因甲狀旁腺殘留術后短期復發）。2組間復發率比較差異有統計學意義（χ2=7.342，P<0.05）。
2.3 術后并發癥及隨訪
全組無死亡病例，無吞咽困難、飲水嗆咳等喉上神經損傷表現。觀察組及對照組各有1例患者術后出現聲音嘶啞，3個月后癥狀緩解。對照組1例患者術后第2天發生頸部切口出血，予以急診手術止血。2組間的術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=2.413，P>0.05）。術后110例獲訪，隨訪時間6～60個月、（18±8）個月。2組共3例患者術后2年因移植部位甲狀旁腺增生復發后再次手術，取出前臂增生的甲狀旁腺。所有其他患者在隨訪期間均康復。
3 討論
sHPT是CKD末期維持血液透析的常見并發癥，因體內鈣磷代謝紊亂刺激甲狀旁腺腺體增生、甲狀旁腺激素過度分泌，臨床上可累及多個系統，會大大降低患者的生活質量及增加心腦血管死亡率[2-3]。早期癥狀較輕的sHPT患者多采用限制磷攝入、促進磷排泄，補充鈣和活性維生素D，給予鈣模擬劑西那卡塞等治療手段[4]。當患者對藥物治療不敏感或者不能承擔高額藥物治療費用時需要行甲狀旁腺切除手術治療[5]。目前用于sHPT治療的手術方法包括甲狀旁腺次全切除、tPTX及tPTX+AT。甲狀旁腺次全切除術有著很高的復發風險，如果再次手術，因術中粘連尋找殘留甲狀旁腺會更加困難，同時增加喉返神經損傷風險[6]。tPTX有術后長期低鈣血癥風險，目前對于sHPT的最佳操作及管理沒有達成共識，大多數臨床專家將tPTX+AT作為手術治療sHPT的首選方法[7]。
研究[8]發現，術前通過高頻彩色多普勒超聲和 99Tcm-MIBI雙時相顯像對所有甲狀旁腺腺體進行定位診斷是非常困難的，因為甲狀旁腺增生是一個非同步和非對稱的發生發展過程，而高頻彩色多普勒超聲和 99Tcm-MIBI雙時相顯像難以發現處于正常狀態的甲狀旁腺和輕度增生的甲狀旁腺腺體。術中γ探測儀可顯示甲狀旁腺區放射性計數顯著增高，可以快速識別增生不明顯甲狀旁腺組織，避免因過多探查導致手術時間延長及減少手術并發癥發生。
本研究所有患者均行tPTX+AT。對照組30例患者共切除甲狀旁腺116枚，觀察組80例患者在γ探測儀的協助下切除甲狀旁腺321枚，其中79例患者切除甲狀旁腺4枚，1例患者切除甲狀旁腺5枚。對照組切除的甲狀旁腺數目少于觀察組且手術時間長于觀察組（P<0.05）。切除的甲狀旁腺術后病理檢查均為甲狀旁腺增生或伴有腺瘤形成。
sHPT患者行tPTX+AT成功與否與手術醫生的經驗和技能密切相關，tPTX術后iPTH持續升高的主要原因是無法定位及切除異位的甲狀旁腺[9]。據文獻[10]報道，甲狀旁腺常異位于前縱隔或胸腺、頸動脈鞘后、食管后方。由于受重力影響，增生的甲狀旁腺下移至胸骨后方或者胸腺內的比例相當高。本研究中觀察組經術后病理檢查證實共切除321枚甲狀旁腺，其中頸部原位279枚，頸部異位42枚，分別異位于胸腺30枚、上縱隔11枚、甲狀腺實質內1枚；對照組切除116枚甲狀旁腺，其中頸部原位106枚，頸部異位10枚，異位于胸腺6枚、胸骨后4枚。本研究中絕大多數甲狀旁腺異位于胸腺。甲狀旁腺切除術探查應先從常規位置開始進行并注意神經保護。當常規位置找不到甲狀旁腺時，則應優先探查下極下方甚至胸骨后方的疏松組織以及甲狀腺包膜內。術前注射 99Tcm-MIBI、術中應用γ探測儀可快速準確定位甲狀旁腺，快速確定切除組織為甲狀旁腺組織而非甲狀腺結節、脂肪顆粒或淋巴結等[11-12]。通過對手術野的放射性計數的測定，還能幫助發現頸部異位或額外的甲狀旁腺，提高了手術的成功率，減少術后近期復發[13]。對放射性計數明顯升高的切除組織可以直接判斷為甲狀旁腺而不必等待術中病理檢測，這樣可以避免反復冰凍切片檢查導致的手術時間延長。減少手術刺激及縮短手術時間對于全身情況較差的CKD患者的康復非常重要。本組80例患者術中采用γ探測儀探測后行tPTX+AT的治療效果良好，只有1例患者因甲狀旁腺殘留短期復發，手術效果優于對照組。
對于sHPT患者，術中iPTH測定是否能夠有助于確定甲狀旁腺完全切除存在爭議[14]。研究[15]表明，大多數但并非全部患者的術中iPTH與術后iPTH之間存在相關性，由于甲狀腺旁激素被腎臟清除，因此腎功能衰竭患者的甲狀腺旁激素半衰期更長，因此等待術中甲狀腺旁激素下降所需的時間更長。可能應在切除甲狀旁腺后15～20 min內測量iPTH。術中iPTH下降不能代表所有甲狀旁腺切除，因為有部分增生不明顯的甲狀旁腺殘留也是導致術后復發的主要因素[14]。筆者應用術中γ探測儀引導甲狀旁腺切除，術中如果找到4枚甲狀旁腺，常規探查胸骨后及胸腺部位無異位甲狀旁腺后就不需要行術中iPTH檢查，明顯縮短了手術時間，且術后因甲狀旁腺殘留而導致的復發率較對照組降低。
增生的甲狀旁腺切除術后，由于iPTH驟降，骨骼快速攝取鈣會引起骨饑餓綜合征，從而導致患者出現低鈣血癥，但同時出現低鈣血癥也是手術成功的標志[16]。低鈣血癥患者可出現口唇周圍或手足末梢麻木感或疼痛等感覺異常，嚴重者表現為手足抽搐、頭痛、骨折、驚厥、肌肉痙攣、心律失常等，所以術后應靜脈注射補鈣及口服補鈣或高鈣透析液透析維持正常的鈣濃度，同時可補充維生素D防止患者出現抽搐等癥狀[17]。前臂肌群為自體甲狀旁腺移植首選部位，但部分患者在雙側前臂均有動靜脈瘺，此時移植部位可以選擇胸鎖乳突肌、頸前帶狀肌或上臂肌群。sHPT患者由于長期前臂動靜脈瘺，造成頸部胸部的靜脈曲張，此外腎功能衰竭患者均合并不同程度的凝血功能障礙，所有手術過程必須仔細止血，避免術后造成大出血。本組1例患者術后發生出血，因及時處理未造成不良后果。對于前臂種植物復發的甲狀旁腺功能亢進，γ探測儀同樣可在術中指導手術醫生準確地找到種植后增生的甲狀旁腺組織[18]。
sHPT患者通常合并多種疾病[19]，如高血壓、心功能不全、血管硬化、貧血、凝血功能異常等，術后易并發出血，術后電解質波動大，容易出現致命性高鉀血癥，外科醫生需要與腎臟內科醫生緊密合作對患者進行圍手術期的管理[20]。常規手術方法行甲狀旁腺切除的手術時間長，易出現甲狀旁腺殘留；術中應用γ探測儀引導的甲狀旁腺切除能夠快速尋找及識別甲狀旁腺，能夠提高甲狀旁腺全切除的準確率及節約手術時間。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：祝玉祥、李春蓮和章佳新系手術組人員，牟洪賓負責術前術后患者管理，汪成成負責數據收集，祝玉祥負責論文撰寫，李春蓮負責數據分析。
倫理聲明：本研究已通過江蘇省蘇北人民醫院醫學倫理委員會的倫理審核批準（批文編號：2022ky114）。
繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（secondary hyperparathyroidism，sHPT）是慢性腎臟疾病（chronic kidney disease，CKD)患者常見的并發癥。sHPT是一種全身性疾病，表現為全身多發骨痛、骨骼畸形、皮膚瘙癢及轉移性鈣化，sHPT最嚴重的并發癥是由血中鈣沉積于血管壁導致的嚴重心血管疾病，嚴重影響CKD患者的生存質量，甚至危及患者生命[1]。早期癥狀較輕的sHPT多采用內科治療。當患者對藥物治療不敏感而發展為內科治療無效的sHPT時需要手術治療。本研究回顧性分析了江蘇省蘇北人民醫院2014年7月至2019年6月期間行甲狀旁腺全切除（total parathyroidectomy，tPTX）+自體移植（auto transplantation，AT）的110例sHPT患者的臨床資料，其中80例行術中γ探測儀引導下甲狀旁腺切除，結果顯示應用術中γ探測儀能夠縮短手術時間，減少因甲狀旁腺殘留導致的復發，效果良好，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：① 患者術前血全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）高于800 ng/L，伴有血鈣升高；② 術前影像學檢查至少有1枚增生的甲狀旁腺直徑>10 mm；③ 患者有骨骼及關節疼痛及活動受限表現；④ 經腎臟內科確診的CKD患者；⑤ 患者年齡不限、性別不限；⑥ 行tPTX+AT。本研究經蘇北人民醫院醫學倫理委員會的倫理審核批準且患者知情同意。排除標準：第1次手術失敗、需要再次手術的sHPT患者。
2014年7月至2019年6月期間于江蘇省蘇北人民醫院行tPTX+AT手術的sHPT患者110例，繼發于CKD；男62例，女48例；年齡28～70歲、（49.5±11.2）歲；110例患者中所有患者均出現至少1種不同嚴重程度的臨床癥狀，如骨關節疼痛87例（79.1%）、骨骼畸形8例（7.3%）、退縮人綜合征2例（1.8%）、全身皮膚瘙癢77例（70.0%）、失眠27例（24.5%），其中1例出現肩關節周圍鈣化，肩關節活動受限；透析時間4～13年、（10.5±4.6）年；腹膜透析患者10例，2例腹膜透析聯合血液透析，98例行血液透析。
其中在γ探測儀引導下行tPTX患者80例（觀察組），男45例，女35例；年齡28～66歲、（47.2±11.5）歲；術前iPTH濃度（1 789±765）ng/L。采用常規手術行tPTX患者30例（對照組），男17例，女13例；年齡32～70歲、（48.5±10.9）歲；術前iPTH濃度（1 814±789）ng/L。2組患者的性別、年齡和術前iPTH濃度比較差異均無統計學意義（P>0.05）。2組患者術后病理檢查結果均為增生的甲狀旁腺組織或伴有腺瘤形成。
1.2 術前準備
sHPT繼發于長期透析的CKD患者中，這些患者身體功能較差，術前應充分評估患者心肺功能、肝功能及有無貧血。所有患者術前檢查并記錄iPTH、血鈣、血磷水平；手術前1 d完成無抗凝劑血液透析1次。所有患者均在術前行超聲及 99锝m-甲氧異腈（technetium-99m-hexakis-2-methoxyisobutylisonitrile，99Tcm-MIBI）雙時相顯像檢查，以評估甲狀旁腺的位置、大小及數目。觀察組患者術前2 h行 99Tcm-MIBI 550 MBq靜脈注射，于術中γ探測儀引導下行tPTX+AT手術；對照組患者常規探查后行tPTX+AT手術。對照組和觀察組手術均由同一組醫生施行。
1.3 手術方法
患者全身麻醉后取墊高頸部平臥位，擬行甲狀旁腺移植上肢外展90°，觀察組手術前用γ探測儀（Nero2000TM前哨淋巴結探測儀，美國強生公司）在體表定位標記放射性熱點。取頸部低位皮紋方向切口，切開皮膚皮下和頸闊肌，游離皮瓣，自胸鎖乳突肌內側緣入路，切開肌肉、充分顯露甲狀腺側后方，術中利用γ探測儀在甲狀旁腺位置探測核素熱點，對甲狀旁腺準確定位，在核素熱點（放射性計數高于背景計數20%以上）處探查并完整切除甲狀旁腺，切除后再次探測術野核素熱點消失、離體組織探測放射性計數升高即可判斷為甲狀旁腺組織。術中注意保護喉返神經，注意避免損傷甲狀旁腺被膜、保證甲狀旁腺完整切除，將尋找到的4枚腫大甲狀旁腺逐一完整切除。如果發現3枚或更少的甲狀旁腺，在不進行胸骨切開術的情況下經頸部探查胸腺并探查雙側頸動脈鞘尋找異位增生的甲狀旁腺。
對照組患者于常規探查后行tPTX術，術中根據甲狀旁腺可能出現部位行手術探查，切除所有疑似甲狀旁腺并行術中病理檢查，如果術中探查到少于4枚甲狀旁腺，在甲狀旁腺可能異位的部位探查，如果反復探查不能找到甲狀旁腺則及時結束手術，避免過度探查造成神經及周圍組織損傷。
將觀察組及對照組患者切除的甲狀旁腺按位置順序保存于生理鹽水中，在切除所有甲狀旁腺腺體后比較切除的甲狀旁腺，選取增生腫大相對較輕的1枚，切取部分組織用于移植后連同其余甲狀旁腺送冰凍病理檢查。待病理確認為甲狀旁腺后，將待移植腺體切成1 mm×1 mm×1 mm的小塊10～12粒，種植在患者非動靜脈內瘺側的前臂肱橈肌內，以不可吸收縫線標記。
1.4 術后處置
術后常規監測患者的生命體征，觀察有無聲音嘶啞、嗆咳、呼吸困難等并發癥，注意觀察切口引流情況，注意患者有無顏面部麻木、四肢抽搐等低鈣表現。全部腺體切除術后即查血電解質并立即開始靜脈補鈣治療，以預防嚴重的低鈣血癥發生，及時發現高鉀血癥并及時行透析治療。術后第1天檢查iPTH水平、血鈣和血磷濃度。術后隔天監測血鈣，輸液泵緩慢勻速靜脈補充葡萄糖酸鈣，根據血鈣水平調整補鈣速度，使血鈣水平維持在1.8～2.2 mmol/L。同時可以加用口服鈣劑及骨化三醇0.25～0.5 μg/d治療，術后隔天在雙上肢肘部（移植物的近心端）采血檢測iPTH水平，若移植側水平為對側的1.5倍以上，表明移植物存活。患者在術后1周左右低鈣血癥癥狀消失后予以出院。在術后1個月和術后6個月隨訪，此后每6個月進行1次隨訪。
1.5 統計學方法
使用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析。所有計量資料均進行正態性檢驗，服從正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示；偏態分布的計量資料用中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）表示。2組患者手術后第1天、第7天、術后第1個月及術后第6個月的血iPTH、血鈣和血磷濃度與術前比較采用配對t檢驗，2組的計量資料比較采用成組t檢驗；2組的計數資料比較采用四格表χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 手術結果及臨床癥狀體征改善
所有患者均行tPTX+AT手術。對照組30例患者共切除甲狀旁腺116枚，26例患者均切除甲狀旁腺4枚，4例患者均切除甲狀旁腺3枚；觀察組80例患者切除甲狀旁腺321枚，其中79例患者均切除甲狀旁腺4枚，1例患者切除甲狀旁腺5枚。2組患者的手術結果見表1，從表1可見，對照組切除的甲狀旁腺數目少于觀察組（P<0.05），對照組的手術時間 長于觀察組 （P<0.05），2組患者的住院時間和術中出血量比較差異無統計學意義（P>0.05）。切除的甲狀旁腺經術后病理檢查均為甲狀旁腺增生或伴有腺瘤形成。觀察組經術后病理檢查證實切除的321枚甲狀旁腺中頸部原位279枚，頸部異位42枚，分別異位于胸腺30枚、上縱隔11枚、甲狀腺實質內1枚。對照組切除的116枚甲狀旁腺中頸部原位106枚，異位旁腺10枚，異位于胸腺6枚、胸骨后4枚。
表1
2組患者的手術結果（）
全組患者術后自覺癥狀均明顯好轉，包括骨痛、皮膚瘙癢、乏力感減輕或消退，活動受限好轉等，如術前跛行患者術后恢復正常行走，術前無法行走患者術后逐漸恢復行走能力等。2組術后均出現不同程度的手足麻木感甚至抽搐，予以足量補鈣后，隨訪中未出現持續性低鈣血癥。1例有肩部巨大異位鈣化者于術后第1和第3個月時行X線平片復查，右肩部異位鈣化逐步吸收至消失，見圖1。
圖1
示1例有肩部巨大異位鈣化患者的右肩部異位鈣化逐步吸收至消失
a：術前肩部肌肉鈣化灶；b：術后1個月鈣化灶部分吸收；c：術后3個月鈣化消失
2.2 實驗室檢查
全組患者術后iPTH即快速下降，血鈣和血磷水平顯著降低。此后iPTH繼續下降，通常低于正常值下限（15 ng/L），iPTH低水平情況通常會持續7～30 d，之后會逐步恢復至正常水平。觀察組及對照組的術后第1天、第7天及術后第1個月及第6個月的血鈣、血磷及血iPTH水平均較術前降低（P<0.05）。見表2。
表2
2組患者手術前后的iPTH、血鈣和血磷水平對比（）
對照組術后第1天血iPTH<65 ng/L的患者有27例，另有3例患者血iPTH高于正常值上限，手術后癥狀緩解率100%；術后第6個月有4例患者血iPTH上升至高于正常值上限5倍，術后短期復發率為13.3%（因甲狀旁腺殘留術后短期復發）。觀察組術后第1天血iPTH<65 ng/L的患者有78例，另有2例患者血iPTH位于正常值上限，手術后癥狀緩解率100%；術后第6個月有1例患者血iPTH上升至高于正常值上限5倍，術后短期復發率為1.25%（因甲狀旁腺殘留術后短期復發）。2組間復發率比較差異有統計學意義（χ2=7.342，P<0.05）。
2.3 術后并發癥及隨訪
全組無死亡病例，無吞咽困難、飲水嗆咳等喉上神經損傷表現。觀察組及對照組各有1例患者術后出現聲音嘶啞，3個月后癥狀緩解。對照組1例患者術后第2天發生頸部切口出血，予以急診手術止血。2組間的術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=2.413，P>0.05）。術后110例獲訪，隨訪時間6～60個月、（18±8）個月。2組共3例患者術后2年因移植部位甲狀旁腺增生復發后再次手術，取出前臂增生的甲狀旁腺。所有其他患者在隨訪期間均康復。
3 討論
sHPT是CKD末期維持血液透析的常見并發癥，因體內鈣磷代謝紊亂刺激甲狀旁腺腺體增生、甲狀旁腺激素過度分泌，臨床上可累及多個系統，會大大降低患者的生活質量及增加心腦血管死亡率[2-3]。早期癥狀較輕的sHPT患者多采用限制磷攝入、促進磷排泄，補充鈣和活性維生素D，給予鈣模擬劑西那卡塞等治療手段[4]。當患者對藥物治療不敏感或者不能承擔高額藥物治療費用時需要行甲狀旁腺切除手術治療[5]。目前用于sHPT治療的手術方法包括甲狀旁腺次全切除、tPTX及tPTX+AT。甲狀旁腺次全切除術有著很高的復發風險，如果再次手術，因術中粘連尋找殘留甲狀旁腺會更加困難，同時增加喉返神經損傷風險[6]。tPTX有術后長期低鈣血癥風險，目前對于sHPT的最佳操作及管理沒有達成共識，大多數臨床專家將tPTX+AT作為手術治療sHPT的首選方法[7]。
研究[8]發現，術前通過高頻彩色多普勒超聲和 99Tcm-MIBI雙時相顯像對所有甲狀旁腺腺體進行定位診斷是非常困難的，因為甲狀旁腺增生是一個非同步和非對稱的發生發展過程，而高頻彩色多普勒超聲和 99Tcm-MIBI雙時相顯像難以發現處于正常狀態的甲狀旁腺和輕度增生的甲狀旁腺腺體。術中γ探測儀可顯示甲狀旁腺區放射性計數顯著增高，可以快速識別增生不明顯甲狀旁腺組織，避免因過多探查導致手術時間延長及減少手術并發癥發生。
本研究所有患者均行tPTX+AT。對照組30例患者共切除甲狀旁腺116枚，觀察組80例患者在γ探測儀的協助下切除甲狀旁腺321枚，其中79例患者切除甲狀旁腺4枚，1例患者切除甲狀旁腺5枚。對照組切除的甲狀旁腺數目少于觀察組且手術時間長于觀察組（P<0.05）。切除的甲狀旁腺術后病理檢查均為甲狀旁腺增生或伴有腺瘤形成。
sHPT患者行tPTX+AT成功與否與手術醫生的經驗和技能密切相關，tPTX術后iPTH持續升高的主要原因是無法定位及切除異位的甲狀旁腺[9]。據文獻[10]報道，甲狀旁腺常異位于前縱隔或胸腺、頸動脈鞘后、食管后方。由于受重力影響，增生的甲狀旁腺下移至胸骨后方或者胸腺內的比例相當高。本研究中觀察組經術后病理檢查證實共切除321枚甲狀旁腺，其中頸部原位279枚，頸部異位42枚，分別異位于胸腺30枚、上縱隔11枚、甲狀腺實質內1枚；對照組切除116枚甲狀旁腺，其中頸部原位106枚，頸部異位10枚，異位于胸腺6枚、胸骨后4枚。本研究中絕大多數甲狀旁腺異位于胸腺。甲狀旁腺切除術探查應先從常規位置開始進行并注意神經保護。當常規位置找不到甲狀旁腺時，則應優先探查下極下方甚至胸骨后方的疏松組織以及甲狀腺包膜內。術前注射 99Tcm-MIBI、術中應用γ探測儀可快速準確定位甲狀旁腺，快速確定切除組織為甲狀旁腺組織而非甲狀腺結節、脂肪顆粒或淋巴結等[11-12]。通過對手術野的放射性計數的測定，還能幫助發現頸部異位或額外的甲狀旁腺，提高了手術的成功率，減少術后近期復發[13]。對放射性計數明顯升高的切除組織可以直接判斷為甲狀旁腺而不必等待術中病理檢測，這樣可以避免反復冰凍切片檢查導致的手術時間延長。減少手術刺激及縮短手術時間對于全身情況較差的CKD患者的康復非常重要。本組80例患者術中采用γ探測儀探測后行tPTX+AT的治療效果良好，只有1例患者因甲狀旁腺殘留短期復發，手術效果優于對照組。
對于sHPT患者，術中iPTH測定是否能夠有助于確定甲狀旁腺完全切除存在爭議[14]。研究[15]表明，大多數但并非全部患者的術中iPTH與術后iPTH之間存在相關性，由于甲狀腺旁激素被腎臟清除，因此腎功能衰竭患者的甲狀腺旁激素半衰期更長，因此等待術中甲狀腺旁激素下降所需的時間更長。可能應在切除甲狀旁腺后15～20 min內測量iPTH。術中iPTH下降不能代表所有甲狀旁腺切除，因為有部分增生不明顯的甲狀旁腺殘留也是導致術后復發的主要因素[14]。筆者應用術中γ探測儀引導甲狀旁腺切除，術中如果找到4枚甲狀旁腺，常規探查胸骨后及胸腺部位無異位甲狀旁腺后就不需要行術中iPTH檢查，明顯縮短了手術時間，且術后因甲狀旁腺殘留而導致的復發率較對照組降低。
增生的甲狀旁腺切除術后，由于iPTH驟降，骨骼快速攝取鈣會引起骨饑餓綜合征，從而導致患者出現低鈣血癥，但同時出現低鈣血癥也是手術成功的標志[16]。低鈣血癥患者可出現口唇周圍或手足末梢麻木感或疼痛等感覺異常，嚴重者表現為手足抽搐、頭痛、骨折、驚厥、肌肉痙攣、心律失常等，所以術后應靜脈注射補鈣及口服補鈣或高鈣透析液透析維持正常的鈣濃度，同時可補充維生素D防止患者出現抽搐等癥狀[17]。前臂肌群為自體甲狀旁腺移植首選部位，但部分患者在雙側前臂均有動靜脈瘺，此時移植部位可以選擇胸鎖乳突肌、頸前帶狀肌或上臂肌群。sHPT患者由于長期前臂動靜脈瘺，造成頸部胸部的靜脈曲張，此外腎功能衰竭患者均合并不同程度的凝血功能障礙，所有手術過程必須仔細止血，避免術后造成大出血。本組1例患者術后發生出血，因及時處理未造成不良后果。對于前臂種植物復發的甲狀旁腺功能亢進，γ探測儀同樣可在術中指導手術醫生準確地找到種植后增生的甲狀旁腺組織[18]。
sHPT患者通常合并多種疾病[19]，如高血壓、心功能不全、血管硬化、貧血、凝血功能異常等，術后易并發出血，術后電解質波動大，容易出現致命性高鉀血癥，外科醫生需要與腎臟內科醫生緊密合作對患者進行圍手術期的管理[20]。常規手術方法行甲狀旁腺切除的手術時間長，易出現甲狀旁腺殘留；術中應用γ探測儀引導的甲狀旁腺切除能夠快速尋找及識別甲狀旁腺，能夠提高甲狀旁腺全切除的準確率及節約手術時間。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：祝玉祥、李春蓮和章佳新系手術組人員，牟洪賓負責術前術后患者管理，汪成成負責數據收集，祝玉祥負責論文撰寫，李春蓮負責數據分析。
倫理聲明：本研究已通過江蘇省蘇北人民醫院醫學倫理委員會的倫理審核批準（批文編號：2022ky114）。
