引用本文： 秦瑞浩, 馬利娜, 奚海林, 趙浩, 馮蘇. 免充氣腔鏡輔助下側頸區淋巴結清掃術在老年甲狀腺癌患者中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(6): 779-782. doi: 10.7507/1007-9424.202108107 復制
側頸區淋巴結清掃術是甲狀腺癌伴有側頸區淋巴結轉移患者的主要治療手段[1]。因技術手段的進步和檢測能力的提升能有效篩查出伴有側頸區淋巴結轉移的患者，目前約占甲狀腺癌患者的40%。甲狀腺惡性腫瘤占到全身惡性腫瘤的5.12%，數量龐大[2]，其中老年患者雖然所占比例不大，但數量依然不少。老年患者由于自身器官機能的減退，大多數患者還伴有基礎疾病，術后恢復往往較慢。相較于腔鏡手術，醫生往往選擇開放手術，認為腔鏡手術可能增加患者的創傷，雖有美容效果但大可不必。實際上免充氣腔鏡輔助手術并不增加患者的創傷[3]，應用得當甚至還可在一定程度上減少創傷。對老年患者心理影響臨床醫生重視往往不夠，免充氣腔鏡輔助下側頸區淋巴結清掃術在不增加患者創傷的前提下又具備一定的美容功效，在老年患者中依然可以應用，對老年患者的心理創傷打擊更小。免充氣腔鏡輔助下側頸區淋巴結清掃術可以充分利用腔鏡器械的優點[4]，手術過程中對組織的放大作用有助于對神經及甲狀旁腺的辨識，帶來更直觀的手術效果[5]，手術瘢痕的減小也具有一定的美容效果。筆者所在團隊在2016年1月至2020年12月期間對61例老年患者實施了免充氣腔鏡輔助下側頸區淋巴結清掃術，現總結報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究屬于回顧性總結，獲得了筆者所在醫院醫學倫理委員會的同意，所有納入患者的手術為同一手術團隊實施。2016年1月至2020年12月期間筆者所在團隊共實施免充氣腔鏡輔助下側頸區淋巴結清掃術61例，女48例，男13例；年齡65～82歲、（71±6.5）歲。甲狀腺腫瘤直徑為0.5～4 cm，淋巴結直徑為（1.6±0.7）cm，病灶均未侵犯食管和氣管，術中及術后病理學檢查證實為分化型甲狀腺癌（乳頭狀甲狀腺癌48例，濾泡狀甲狀腺癌13例），均伴有淋巴結轉移，發生遠處轉移6例（均為肺部轉移）。腫瘤位于雙側腺葉6例，左側腺葉36例，右側腺葉19例；臨床分期Ⅱ期46例，Ⅲ期8例，Ⅳ期7例；合并高血壓者8例，合并糖尿病者3例，合并冠心病者3例。合并有基礎疾病的患者均經藥物控制，無手術禁忌證。
1.2 手術
61例患者均在全身麻醉下實施免充氣腔鏡輔助下甲狀腺全部切除+單側頸淋巴結清掃術。主要手術步驟：取胸骨上凹上方沿皮紋弧形切口，長度為4～5 cm（圖1a和1b），可直視下清掃患側中央區淋巴結；然后自胸鎖乳突肌與帶狀肌之間游離，使用拉鉤及自制垂直長拉鉤（圖1c）將皮瓣垂直向上拉起建立縱向空間（圖1d），使用長拉鉤將皮瓣拉向兩側建立橫向空間；打開頸血管鞘，顯露頸內靜脈、迷走神經及頸總動脈，充分游離Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ區后建立腔隙；然后分離二腹肌，在Ⅱ區找到副神經予以游離保護，游離Ⅱ區的脂肪淋巴結組織，自上而下完整清除Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ區的脂肪淋巴組織；全程使用超聲刀并注意超聲刀降溫；術中應辨識清楚神經和血管并予以保護，熟練應用超聲刀可使視野清晰、幾乎無血。
圖1
示免充氣腔鏡輔助下側頸區淋巴結清掃術主要手術圖
a：術前對手術區域的標識；b：術中腔鏡免充氣腔隙建立；c：術中使用的自制拉鉤；d：術中免充氣腔鏡下行淋巴結清掃
1.3 隨訪
對61例患者術后均進行了隨訪，分別在術后2、6、12和24個月于門診進行甲狀腺激素檢測和頸部彩色多普勒超聲（以下簡稱彩超）檢查。
1.4 觀察指標
記錄患者術中手術時間、術中出血量、副神經損傷和膈神經損傷情況、側頸區清掃淋巴結總數、術后淋巴漏發生情況、術后引流量、術后甲狀旁腺功能、傷口感染及愈合情況、住院時間以及隨訪結果。
2 結果
2.1 手術完成情況及術后恢復情況
所有患者的手術均順利完成，無一例轉開放手術。免充氣腔鏡輔助下側頸區淋巴結清掃手術時間為51～117 min、（92±22.1）min，術中出血量為80～150 mL、（120±17.1）mL，術后引流量為190～670 mL、（332±167.1）mL，術后住院時間為5～13 d、（9±2.3）d；術后病理學檢查報告側頸區清掃淋巴結總數為11～23個、（16±4.7）個。術后發生甲狀旁腺功能減退11例，住院期間恢復9例，1例術后2個月時恢復，1例術后6個月恢復；出現暫時性喉返神經損傷5例，住院期間恢復2例，1例術后2個月恢復，2例術后6個月隨訪時恢復；無膈神經損傷病例；副神經損傷3例。1例患者于術后第3天拔除引流管后出現切口局部紅腫，予以抗生素和局部切開換藥處理，5 d后恢復。發生淋巴漏3例（漏出量小于50 mL），經加壓包扎處理5 d后消失，順利拔管。無術后出血病例。
2.2 隨訪結果
61例患者均獲隨訪，隨訪時間2～24個月，平均隨訪18個月，無失訪病例。隨訪期間，61例患者血清甲狀腺球蛋白水平保持在正常范圍。所有患者術后隨訪期間行頸部彩超檢查，（包括甲狀腺和淋巴結），所有患者行甲狀腺全部切除術后未見甲狀腺殘留和復發，頸部手術區域未見復發的轉移淋巴結。
3 討論
頸淋巴結清掃術對于淋巴結轉移的甲狀腺癌尤為重要[6]，包括開放式頸淋巴結清掃術和腔鏡下頸淋巴結清掃術[7-8]。雖然腔鏡技術在甲狀腺外科治療中應用廣泛，技術成熟，并逐漸應用于側頸區的清掃，但是目前開展的病例數不多。腔鏡下甲狀腺切除術已經非常成熟，包括腋窩入路、胸前區入路、口腔入路、胸乳入路等腔鏡下甲狀腺切除術及中央區淋巴結清掃術[9-11]。完全腔鏡下側頸區淋巴結清掃因空間有限，操作角度較小，完全暴露比較困難，對術中的意外情況及惡性腫瘤侵犯周圍組織的處理受限，增加了手術難度，操作時間延長，故目前應用較困難[12]。而免充氣腔鏡輔助下頸淋巴結清掃術則顯示出了明顯的優勢[13]，其有效利用了腔鏡的放大作用，克服了手術視野暴露困難的局限性[14]，使得手術實施較為容易，現已被筆者所在團隊熟練應用。
免充氣腔鏡輔助下頸淋巴結清掃術源于Miccoli甲狀腺手術[15]，起初利用腔鏡輔助技術在頸部取小切口完成甲狀腺切除，后被改良應用于側頸區淋巴結清掃，又被稱為改良Miccoli 腔鏡輔助下側頸區清掃術[16]。 2016年章德廣等[4]報道了54例腔鏡輔助下側頸區淋巴結清掃病例，該方法明顯縮小了切口長度，在美觀方面具有確切的優勢。老年患者因肌體的衰老存在皮膚及其組織的松弛，免充氣腔鏡腔隙的建立反而較為容易[17]，免充氣技術可以避免術中氣體對老年患者的影響，對術后恢復起到一定的保護作用。本組病例結果表明，老年患者免充氣腔鏡輔助下側頸區淋巴結清掃手術也是安全有效的，術后并無嚴重的并發癥出現。因腔鏡輔助下無需充氣，省去一部分麻煩，自制拉鉤的使用使得建立腔隙較為容易，有效地縮短了手術時間。當然，隨著腔鏡技術的進步，其有效的放大作用會增強醫師對組織結構的辨識，減少術后并發癥的發生。 與開放手術相比，免充氣腔鏡輔助下側頸區淋巴結清掃術因入路是從胸鎖乳突肌與帶狀肌之間進入，避免了切開皮膚及皮下組織以及肌肉層，相對開放手術頸叢神經大部分得以了保留。有研究[18]提示，術后頸部不適感較傳統術式明顯減輕。腔鏡輔助下手術不影響暴露胸導管、頸橫動脈及膈神經，不因手術切口小而增加手術難度、延長手術時間或淋巴結清掃不徹底。 清掃的徹底性對延長老年患者的壽命至關重要，開放手術的創面較大，對老年患者的恢復不利，較長的切口增加了老年患者的心理創傷，而免充氣腔鏡輔助下頸淋巴結清掃術有效地減小了切口和創面[19]，腔鏡的放大作用有效地增強了對組織的辨識，對淋巴結的清掃有積極意義[20]。 免充氣腔鏡輔助下頸淋巴結清掃對老年患者術后恢復和心理創傷都能起到一定的保護作用。
免充氣腔鏡輔助下頸淋巴結清掃術的空間建立不同于其他腔鏡手術，普通腔鏡下手術需二氧化碳建立空間；免充氣腔鏡輔助下頸淋巴結清掃術無需氣體建立空間，不存在皮下氣腫及酸中毒的風險[21]。但腔鏡手術要求充分暴露視野，因此對于拉鉤的選擇極為重要，本組患者采用的自制拉鉤有效地解決了視野暴露這一問題。 免充氣腔鏡輔助下側頸區淋巴結清掃術也存在相應的實際問題，如術中必須要有超聲刀的配合。用超聲刀直接離斷頸內動脈分支后可能因頸內靜脈壓力較高而出現出血，若發生出血時可使用鈦夾處理，筆者所在團隊術中一般使用可吸收生物夾夾閉；如若損傷的靜脈較粗，出血量較大，甚至影響手術視野，腔鏡下難以止血時，需及時延長切口，予以開放止血[22]。 再者要根據患者的病情及身體情況選擇手術方式，對于頸部重要器官受侵犯的病例目前腔鏡輔助下手術尚無法替代開放手術。術中，副神經的損傷考慮與超聲刀的使用有直接的關系，長時間的超聲刀操作致刀頭溫度上升，而清掃又需要剝離副神經，較熱的刀頭觸及神經是其損傷的原因之一；當然也和操作者的熟練程度相關。可預見隨著手術量的增加，此類問題的發生率會逐漸降低。
筆者所在團隊的經驗提示免充氣腔鏡輔助下側頸區淋巴結清掃術具備一定的優勢，隨著腔鏡專用器械的改良，手術視野會更加清晰，有效的組織辨識可提高手術操作的安全性，并可兼顧一定的頸部美觀，減少老年患者的心理創傷，對老年患者術后的恢復起到一定的促進作用，在頸部淋巴結清掃術方面使得老年患者多了一項選擇。
重要聲明
利益沖突聲明：本文不涉及任何利益沖突。
作者貢獻聲明：秦瑞浩和馮蘇完成研究設計和論文寫作；馬利娜和趙浩完成數據收集、整理并統計；奚海林參與研究指導。
倫理聲明：本研究通過了徐州市中心醫院醫學倫理委員會的審批（批文編號： XZXY-LJ-20160110-030）。
側頸區淋巴結清掃術是甲狀腺癌伴有側頸區淋巴結轉移患者的主要治療手段[1]。因技術手段的進步和檢測能力的提升能有效篩查出伴有側頸區淋巴結轉移的患者，目前約占甲狀腺癌患者的40%。甲狀腺惡性腫瘤占到全身惡性腫瘤的5.12%，數量龐大[2]，其中老年患者雖然所占比例不大，但數量依然不少。老年患者由于自身器官機能的減退，大多數患者還伴有基礎疾病，術后恢復往往較慢。相較于腔鏡手術，醫生往往選擇開放手術，認為腔鏡手術可能增加患者的創傷，雖有美容效果但大可不必。實際上免充氣腔鏡輔助手術并不增加患者的創傷[3]，應用得當甚至還可在一定程度上減少創傷。對老年患者心理影響臨床醫生重視往往不夠，免充氣腔鏡輔助下側頸區淋巴結清掃術在不增加患者創傷的前提下又具備一定的美容功效，在老年患者中依然可以應用，對老年患者的心理創傷打擊更小。免充氣腔鏡輔助下側頸區淋巴結清掃術可以充分利用腔鏡器械的優點[4]，手術過程中對組織的放大作用有助于對神經及甲狀旁腺的辨識，帶來更直觀的手術效果[5]，手術瘢痕的減小也具有一定的美容效果。筆者所在團隊在2016年1月至2020年12月期間對61例老年患者實施了免充氣腔鏡輔助下側頸區淋巴結清掃術，現總結報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究屬于回顧性總結，獲得了筆者所在醫院醫學倫理委員會的同意，所有納入患者的手術為同一手術團隊實施。2016年1月至2020年12月期間筆者所在團隊共實施免充氣腔鏡輔助下側頸區淋巴結清掃術61例，女48例，男13例；年齡65～82歲、（71±6.5）歲。甲狀腺腫瘤直徑為0.5～4 cm，淋巴結直徑為（1.6±0.7）cm，病灶均未侵犯食管和氣管，術中及術后病理學檢查證實為分化型甲狀腺癌（乳頭狀甲狀腺癌48例，濾泡狀甲狀腺癌13例），均伴有淋巴結轉移，發生遠處轉移6例（均為肺部轉移）。腫瘤位于雙側腺葉6例，左側腺葉36例，右側腺葉19例；臨床分期Ⅱ期46例，Ⅲ期8例，Ⅳ期7例；合并高血壓者8例，合并糖尿病者3例，合并冠心病者3例。合并有基礎疾病的患者均經藥物控制，無手術禁忌證。
1.2 手術
61例患者均在全身麻醉下實施免充氣腔鏡輔助下甲狀腺全部切除+單側頸淋巴結清掃術。主要手術步驟：取胸骨上凹上方沿皮紋弧形切口，長度為4～5 cm（圖1a和1b），可直視下清掃患側中央區淋巴結；然后自胸鎖乳突肌與帶狀肌之間游離，使用拉鉤及自制垂直長拉鉤（圖1c）將皮瓣垂直向上拉起建立縱向空間（圖1d），使用長拉鉤將皮瓣拉向兩側建立橫向空間；打開頸血管鞘，顯露頸內靜脈、迷走神經及頸總動脈，充分游離Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ區后建立腔隙；然后分離二腹肌，在Ⅱ區找到副神經予以游離保護，游離Ⅱ區的脂肪淋巴結組織，自上而下完整清除Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ區的脂肪淋巴組織；全程使用超聲刀并注意超聲刀降溫；術中應辨識清楚神經和血管并予以保護，熟練應用超聲刀可使視野清晰、幾乎無血。
圖1
示免充氣腔鏡輔助下側頸區淋巴結清掃術主要手術圖
a：術前對手術區域的標識；b：術中腔鏡免充氣腔隙建立；c：術中使用的自制拉鉤；d：術中免充氣腔鏡下行淋巴結清掃
1.3 隨訪
對61例患者術后均進行了隨訪，分別在術后2、6、12和24個月于門診進行甲狀腺激素檢測和頸部彩色多普勒超聲（以下簡稱彩超）檢查。
1.4 觀察指標
記錄患者術中手術時間、術中出血量、副神經損傷和膈神經損傷情況、側頸區清掃淋巴結總數、術后淋巴漏發生情況、術后引流量、術后甲狀旁腺功能、傷口感染及愈合情況、住院時間以及隨訪結果。
2 結果
2.1 手術完成情況及術后恢復情況
所有患者的手術均順利完成，無一例轉開放手術。免充氣腔鏡輔助下側頸區淋巴結清掃手術時間為51～117 min、（92±22.1）min，術中出血量為80～150 mL、（120±17.1）mL，術后引流量為190～670 mL、（332±167.1）mL，術后住院時間為5～13 d、（9±2.3）d；術后病理學檢查報告側頸區清掃淋巴結總數為11～23個、（16±4.7）個。術后發生甲狀旁腺功能減退11例，住院期間恢復9例，1例術后2個月時恢復，1例術后6個月恢復；出現暫時性喉返神經損傷5例，住院期間恢復2例，1例術后2個月恢復，2例術后6個月隨訪時恢復；無膈神經損傷病例；副神經損傷3例。1例患者于術后第3天拔除引流管后出現切口局部紅腫，予以抗生素和局部切開換藥處理，5 d后恢復。發生淋巴漏3例（漏出量小于50 mL），經加壓包扎處理5 d后消失，順利拔管。無術后出血病例。
2.2 隨訪結果
61例患者均獲隨訪，隨訪時間2～24個月，平均隨訪18個月，無失訪病例。隨訪期間，61例患者血清甲狀腺球蛋白水平保持在正常范圍。所有患者術后隨訪期間行頸部彩超檢查，（包括甲狀腺和淋巴結），所有患者行甲狀腺全部切除術后未見甲狀腺殘留和復發，頸部手術區域未見復發的轉移淋巴結。
3 討論
頸淋巴結清掃術對于淋巴結轉移的甲狀腺癌尤為重要[6]，包括開放式頸淋巴結清掃術和腔鏡下頸淋巴結清掃術[7-8]。雖然腔鏡技術在甲狀腺外科治療中應用廣泛，技術成熟，并逐漸應用于側頸區的清掃，但是目前開展的病例數不多。腔鏡下甲狀腺切除術已經非常成熟，包括腋窩入路、胸前區入路、口腔入路、胸乳入路等腔鏡下甲狀腺切除術及中央區淋巴結清掃術[9-11]。完全腔鏡下側頸區淋巴結清掃因空間有限，操作角度較小，完全暴露比較困難，對術中的意外情況及惡性腫瘤侵犯周圍組織的處理受限，增加了手術難度，操作時間延長，故目前應用較困難[12]。而免充氣腔鏡輔助下頸淋巴結清掃術則顯示出了明顯的優勢[13]，其有效利用了腔鏡的放大作用，克服了手術視野暴露困難的局限性[14]，使得手術實施較為容易，現已被筆者所在團隊熟練應用。
免充氣腔鏡輔助下頸淋巴結清掃術源于Miccoli甲狀腺手術[15]，起初利用腔鏡輔助技術在頸部取小切口完成甲狀腺切除，后被改良應用于側頸區淋巴結清掃，又被稱為改良Miccoli 腔鏡輔助下側頸區清掃術[16]。 2016年章德廣等[4]報道了54例腔鏡輔助下側頸區淋巴結清掃病例，該方法明顯縮小了切口長度，在美觀方面具有確切的優勢。老年患者因肌體的衰老存在皮膚及其組織的松弛，免充氣腔鏡腔隙的建立反而較為容易[17]，免充氣技術可以避免術中氣體對老年患者的影響，對術后恢復起到一定的保護作用。本組病例結果表明，老年患者免充氣腔鏡輔助下側頸區淋巴結清掃手術也是安全有效的，術后并無嚴重的并發癥出現。因腔鏡輔助下無需充氣，省去一部分麻煩，自制拉鉤的使用使得建立腔隙較為容易，有效地縮短了手術時間。當然，隨著腔鏡技術的進步，其有效的放大作用會增強醫師對組織結構的辨識，減少術后并發癥的發生。 與開放手術相比，免充氣腔鏡輔助下側頸區淋巴結清掃術因入路是從胸鎖乳突肌與帶狀肌之間進入，避免了切開皮膚及皮下組織以及肌肉層，相對開放手術頸叢神經大部分得以了保留。有研究[18]提示，術后頸部不適感較傳統術式明顯減輕。腔鏡輔助下手術不影響暴露胸導管、頸橫動脈及膈神經，不因手術切口小而增加手術難度、延長手術時間或淋巴結清掃不徹底。 清掃的徹底性對延長老年患者的壽命至關重要，開放手術的創面較大，對老年患者的恢復不利，較長的切口增加了老年患者的心理創傷，而免充氣腔鏡輔助下頸淋巴結清掃術有效地減小了切口和創面[19]，腔鏡的放大作用有效地增強了對組織的辨識，對淋巴結的清掃有積極意義[20]。 免充氣腔鏡輔助下頸淋巴結清掃對老年患者術后恢復和心理創傷都能起到一定的保護作用。
免充氣腔鏡輔助下頸淋巴結清掃術的空間建立不同于其他腔鏡手術，普通腔鏡下手術需二氧化碳建立空間；免充氣腔鏡輔助下頸淋巴結清掃術無需氣體建立空間，不存在皮下氣腫及酸中毒的風險[21]。但腔鏡手術要求充分暴露視野，因此對于拉鉤的選擇極為重要，本組患者采用的自制拉鉤有效地解決了視野暴露這一問題。 免充氣腔鏡輔助下側頸區淋巴結清掃術也存在相應的實際問題，如術中必須要有超聲刀的配合。用超聲刀直接離斷頸內動脈分支后可能因頸內靜脈壓力較高而出現出血，若發生出血時可使用鈦夾處理，筆者所在團隊術中一般使用可吸收生物夾夾閉；如若損傷的靜脈較粗，出血量較大，甚至影響手術視野，腔鏡下難以止血時，需及時延長切口，予以開放止血[22]。 再者要根據患者的病情及身體情況選擇手術方式，對于頸部重要器官受侵犯的病例目前腔鏡輔助下手術尚無法替代開放手術。術中，副神經的損傷考慮與超聲刀的使用有直接的關系，長時間的超聲刀操作致刀頭溫度上升，而清掃又需要剝離副神經，較熱的刀頭觸及神經是其損傷的原因之一；當然也和操作者的熟練程度相關。可預見隨著手術量的增加，此類問題的發生率會逐漸降低。
筆者所在團隊的經驗提示免充氣腔鏡輔助下側頸區淋巴結清掃術具備一定的優勢，隨著腔鏡專用器械的改良，手術視野會更加清晰，有效的組織辨識可提高手術操作的安全性，并可兼顧一定的頸部美觀，減少老年患者的心理創傷，對老年患者術后的恢復起到一定的促進作用，在頸部淋巴結清掃術方面使得老年患者多了一項選擇。
重要聲明
利益沖突聲明：本文不涉及任何利益沖突。
作者貢獻聲明：秦瑞浩和馮蘇完成研究設計和論文寫作；馬利娜和趙浩完成數據收集、整理并統計；奚海林參與研究指導。
倫理聲明：本研究通過了徐州市中心醫院醫學倫理委員會的審批（批文編號： XZXY-LJ-20160110-030）。
