引用本文： 梁贇, 王巍. 腹腔鏡胰十二指腸切除術手術入路的選擇. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(9): 1125-1128. doi: 10.7507/1007-9424.202107024 復制
腹腔鏡微創手術已經在腹部外科手術中得到廣泛開展。然而在胰腺外科領域，雖然腹腔鏡/機器人胰體尾切除術已被認為是治療胰體尾良性或低度惡性腫瘤的標準術式之一，但在距離報道第 1 例腹腔鏡胰十二指腸切除術[1] 27 年的今天，其仍被認為是外科醫生極具挑戰性的術式之一，僅適合在微創經驗豐富的大型胰腺手術中心進行開展[2]。筆者通過對目前文獻報道的常用的腹腔鏡胰十二指腸切除術的手術入路進行歸納總結，并闡述了各種入路的優缺點，以方便初學者根據患者的不同情況，選擇不同手術入路，降低手術切除難度，提高手術安全性。
1 鉤突切除是腹腔鏡胰十二指腸切除術的關鍵步驟
胰腺鉤突的切除是腹腔鏡胰十二指腸切除術的難點之一。胰腺鉤突血供豐富，動脈血供包括胰十二指腸動脈環和胰背動脈右支，靜脈回流則有胰十二指腸靜脈上下支等重要分支[3]。手術中若未妥善處理，則可能造成術中的大出血。Gockel 等[4]在 2007 年率先提出了胰腺鉤突系膜這一概念，之后在 2012 年法國學者 Adham 等[5]又將腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）和門靜脈（portal vein，PV）的后壁，腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）和腹腔干的右緣以及主動脈的表面定義為“胰腺系膜三角” 。該三角區內包含胰頭癌最常發生轉移的第 13、14 和 16b1 組淋巴結[6]，也是胰頭癌最容易出現陽性切緣的部位。因此，該區域的完整切除，能提高手術的 R0 切除率。此外，胰腺鉤突解剖形態變異很大，部分胰腺鉤突短小，僅達 SMV 的后方；部分胰腺鉤突肥厚，超過 SMA 的左側甚至部分患者為鉤突腫瘤或合并慢性炎癥，腫瘤侵犯 SMV 或致密粘連，游離鉤突困難[7]。因此，術中鉤突處理得不恰當不僅僅會增加手術的出血量，延長手術時間，甚至可能影響腫瘤的 R0 切除[8]。為了安全而有效地完成腹腔鏡下的鉤突切除，借鑒開放手術不同入路的經驗，漸漸發展出了腹腔鏡下胰十二指腸切除術的不同手術入路。
2 腹腔鏡胰十二指腸切除術的常用手術入路
目前常用的腹腔鏡胰十二指腸切除術的手術入路可分為兩種，即以靜脈為中心的入路和以動脈為中心的入路。
2.1 以靜脈為中心的手術入路
以標準的開放胰十二指腸切除術的手術入路為基礎，又稱為傳統入路，其中鉤突的切除圍繞 PV-SMV 軸展開。在處理鉤突時率先游離 Treitz 韌帶，離斷空腸系膜和十二指腸水平段系膜，將近端空腸推向腸系膜上血管右側后，處理胃結腸共同干。然后結合腹腔鏡下的特殊視角，從足側向頭側，自前向后，逐層深入，將胰腺鉤突與 SMV 和 SMA 的右側緣進行分離，直至胰腺上緣的 PV 和 SMA 的根部。這一過程中主要以 PV-SMV 的走行為參照，并通過牽拉 SMV-PV 來顯露 SMA 右側緣及根部，最終達到鉤突完全切除的目的。
2.2 以動脈為中心的手術入路
以動脈為中心的手術入路又稱為動脈先行技術，最早由法國醫生 Pessaux 等[9]在開放胰十二指腸切除術中提出，即在手術中率先對 SMA 進行解剖游離，在斷胰頸之前即可早期發現 SMA 及腹腔干的侵犯，避免姑息性切除，提高 R0 切除率[10]。此后又有文獻[11]報道了多種不同的動脈優先入路，如前入路、上入路、鉤突入路、腸系膜上入路等。在實踐過程中，人們發現 SMA 動脈優先入路不僅可以早期判斷動脈是否受累，避免姑息性切除，同時還有利于腹膜后淋巴結的清掃，減少術中出血量，使后續的聯合靜脈切除變得更加便利[12-14]。
對于腹腔鏡胰十二指腸切除術來說，腔鏡下特殊的從下往上以及后方視角，更加有利于 SMA 動脈優先入路的開展，因此也陸續發展出了各種腔鏡下動脈優先入路。針對術中先行血管探查的目的，秦仁義教授團隊[15]總結了 4 種常用的腹腔鏡下胰十二指腸切除術動脈先行入路，即右后側入路、左后側入路、鉤突入路和上方入路。然而隨著動脈先行入路使用目的的逐漸演變，為了達到 SMA 右側 180 度清掃范圍，以 SMA 為軸心，目前腹腔鏡下胰十二指腸切除術的動脈先行入路可總結為 SMA 右側入路、SMA 左側入路以及 SMA 前方入路[16]。
2.2.1 SMA 右側入路
該入路為最常用的動脈優先入路，主要為了對 SMA 右側 180 度的范圍進行清掃。操作方法為做一擴大的 Kocher 切口，將十二指腸第二、三段向左翻起，充分顯露下腔靜脈以及左腎靜脈，SMA 的根部就位于左腎靜脈的上方。由于 SMA 起始部 3 cm 左右的范圍內無重要血管組織，因此可以放心地在此層面從 SMA 根部向系膜根部方向對 SMA 右側的神經血管淋巴組織進行清掃，并將 SMA 背側與胰腺鉤突進行分離。經此步驟后，胰腺鉤突系膜僅剩一層菲薄的組織與腸系膜上血管的右側相連，在沿腸系膜上血管右側切除鉤突時能較容易地在 SMV 右后側顯露胰十二指腸下動脈（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA）并進行安全的離斷。筆者既往報道的“鉤突系膜薄層化動脈先行入路” [17]，劉亞輝教授團隊[18]報道的“結腸后入路、鉤突先行”方法以及戴夢華教授[19]報道的“腹腔鏡下半旋轉胰頭動脈優先入路”均屬于 SMA 的右側入路。
2.2.2 SMA 左側入路
該入路主要是為了清掃 SMA 后方甚至左側的神經血管淋巴組織。操作方法為完成 Kocher 切口后，于 Treitz 韌帶外側切開十二指腸末端和近端空腸外側的腹膜，向下向右分離，將胰頭與十二指腸后方與腹主動脈前方分離并顯露左腎靜脈。在左腎靜脈跨腹主動脈處上方顯露 SMA 起始部。逆時針牽拉腸系膜后，將胰腺鉤突、SMA 和 SMV 均旋轉至左側，通過腔鏡的左后側視角暴露胰腺鉤突全長、SMA 全長、SMV 的空腸支以及十二指腸系膜之間的關系，從 SMA 左側顯露 IPDA，安全離斷后沿 SMA 左側緣進行 SMA 和胰腺鉤突的分離。隨后再經患者右側的 Kocher 切口與左側入路會師，此時可見胰腺鉤突已與 SMA 分離，然后沿 SMV 的右側完整切除胰腺鉤突。苗毅教授團隊[20]提出的“腹腔鏡下 Treitz 韌帶途徑鉤突優先動脈優先”入路以及譚志健教授等[21]提出的左后入路聯合正中入路的“No-touch”腹腔鏡胰十二指腸切除術均屬于這一范疇。
2.2.3 SMA 前方入路
該入路又稱為“橫結腸系膜下方”入路。主要操作方法為打開橫結腸系膜向上推起，于十二指腸二、三段下方打開系膜根部，顯露腸系膜上血管，在這一水平向 SMA 根部解剖游離并清掃 SMA 周圍的神經血管淋巴組織，使 SMA 與胰腺鉤突分離，標本僅與 SMV 相連。繼續游離 SMV，將 SMV、PV 以及脾靜脈（SV）并分別懸吊后，能夠很方便地沿 SMV 切除胰腺鉤突，對于需要聯合血管切除的患者也能安全的進行阻斷，行靜脈切除并重建。
3 常用手術入路的優缺點及適用范圍
3.1 以靜脈為中心的手術入路
以靜脈為中心的手術入路是開放胰十二指腸切除術的常用術式，也是大多數醫生在初期嘗試腹腔鏡胰十二指腸切除術時最常采用的術式。該方法的優點為先解剖胰腺上下緣，顯露胃十二指腸動脈、胃右動脈、PV 和 SMV 等重要血管，對血管變異如肝總動脈變異可早期判斷。同時，率先進行胰后隧道的分離可優先探查 PV 和 SMV 的受侵情況。然而該入路早期分離 PV-SMV，而最后分離暴露 SMA，因此術中可能出現 SMA 受侵無法切除，但胰頸已離斷的情況，造成手術不可逆，最終姑息性切除的情況。此外，由于胰頭區動脈尚未控制的情況下，率先離斷靜脈血管，會導致胰頭區域淤血，鉤突切除時出血量大。最后，如前文所述，對于鉤突肥厚且長，延伸到 SMA 左側、鉤突腫瘤或者腫瘤侵犯 SMV-PV/SMA 的患者，采用該方法難以分離血管與腫瘤之間的粘連，SMA 暴露困難，難以廓清 SMA 右側 180 度的神經血管淋巴組織。因此靜脈優先的手術入路僅適用于壺腹部腫瘤或胰頭良性和交界性腫瘤且鉤突短小的患者。
3.2 SMA 右側入路
SMA 右側入路是腹腔鏡胰十二指腸切除術最常用的動脈先行入路。相對于經典的靜脈入路，SMA 右側入路可以早期明確腫瘤與 SMA 的關系，避免發生胰頸離斷以后才發現腫瘤無法切除的情況，且在游離動脈過程中早期發現變異肝動脈以避免損傷。與 SMA 左側入路相比，右側入路保留了 SMA 左側的腹腔神經叢，能降低術后出現嚴重腹瀉的可能[22]。與 SMA 前入路相比，SMA 右側入路能早期對第 16 組淋巴結進行活檢，并徹底清掃。對于鉤突腫瘤或者向后生長的胰頭癌，第 16 組淋巴結的活檢及清掃，對于患者預后的評估和影響是相當重要的。SMA 右側入路是經典的動脈先行入路，具有較多優勢。適用于大部分的胰頭腫瘤、鉤突腫瘤、向背側生長的腫瘤以及 SMA 后方和根部可疑有侵犯的腫瘤。但對于胰腺鉤突肥厚且長，一直到 SMA 左側緣的患者，或侵及 SMA 前方和左側的腫瘤則分離比較困難。此外，該入路對于肥胖的患者操作起來也存在一定困難。
3.3 SMA 左側入路
SMA 左側入路優點為提前顯露 SMA 根部，探查其受累情況，并能對 SMA 左側進行較大范圍的徹底清掃，對 IPDA 的分離也比右側入路容易。同時，對于肥胖的患者來說，采用左側入路要優于右側入路。肥胖患者的系膜根部相對肥厚，將十二指腸第二，三段翻起旋轉，從右后方游離 SMA 和鉤突系膜相對瘦的患者來說比較困難。因此，為能更好的達成鉤突系膜的全切除，對于肥胖患者建議采用 SMA 左側入路。對于鉤突腫瘤或腫瘤侵犯到 SMA 左側的患者，對 SMA 周圍組織的廓清至少要達到 3/4 圈，因此也比較適合采用 SMA 左側入路。總的來說，SMA 左側入路適用于鉤突腫瘤、鉤突肥厚延伸到 SMA 左側以及肥胖的患者。
3.4 SMA 前方入路
SMA 前方入路適用于腫瘤侵犯 PV-SMV 節段較長或疑似侵犯 SMA 的患者。通過將橫結腸系膜向上翻起，從 SMA 前方、系膜根部的打開，將 SMA 進行 360 度的游離并懸吊，率先判斷腫瘤對 SMA 的侵犯程度，并能將鉤突系膜完全與 SMA 分離開來，將能游離的 PV-SMV 軸的分支靜脈進行懸吊，最終使得腫瘤僅與靜脈相連，即能從容地對靜脈進行控制后行聯合靜脈切除的腔鏡下胰十二指腸切除術并進行血管重建。
4 我們的經驗
筆者所在團隊[23]自 2015 年起開始在腹腔鏡胰十二指腸切除術中采用“鉤突系膜薄層化動脈先行技術”，為 SMA 右側入路的一種。具體實施步驟如圖 1 所示：做擴大的 Kocher 切口至 Treitz 韌帶處，將整個標本推向左側，顯露腹腔靜脈、左腎靜脈和主動脈。在左腎靜脈與下腔靜脈夾角內找到 SMA 根部，清掃根部周圍淋巴結及腹膜后淋巴結。自 SMA 根部起，沿動脈走行方向用超聲刀游離 2～3 cm SMA 右側胰腺系膜。完成 SMA 起始段右側分離后，胰腺系膜僅留有與 SMV 和遠段 SMA 相連接的薄層組織。在這段薄層組織內，存有 IPDA、胰十二指腸下靜脈、鉤突動脈、胰十二指腸上后靜脈和胰腺鉤突的小靜脈回流支。將標本再牽向右側，標本與腸系膜上血管和 PV 相連的僅是薄層化的胰腺鉤突系膜，可非常安全地自下而上逐步結扎切斷。如腫瘤侵犯 SMV-PV，動脈先行處理后，也可較方便安全地實施靜脈血管切除再吻合，提高手術切除率。在筆者所在團隊的既往報道[24]中，該操作方法與傳統靜脈優先入路相比，縮短了的標本切除時間，并提高了 R0 切除率。而對于存在腸系膜上血管侵犯的腫瘤，我們則更傾向于采用橫結腸系膜下方入路，即 SMA 前方入路。此時采用這種入路除了能早期判斷 SMA 的侵犯程度和完全離斷胰頭側動脈血供以外，還能充分游離 SMA 主干后使 SMV-PV 與標本單獨相連，為靜脈切除重建建立充分的空間。
5 總結
隨著腔鏡技術的發展，腹腔鏡胰十二指腸切除術已經在越來越多的患者中得到開展，包括腫瘤靜脈侵犯以及新輔助化療以后的患者。選擇各種不同的手術入路均是為了術中能完成安全且符合腫瘤學根治規范的標本切除。對于每個患者手術入路的選擇應充分結合患者的自身身體狀況、腫瘤來源、血管侵犯壓迫情況以及術者的技術水平和熟練程度來個體化定制。對于情況復雜的病例，應遵循“easy-first”原則，可以考慮多種手術入路的結合使用。結合筆者的經驗和目前的大量回顧性文獻報道結果，普遍認為腔鏡下以 SMA 為軸心的動脈優先入路在腫瘤的根治性和手術的安全性方面都要優于傳統的靜脈優先入路，但仍缺乏大型前瞻性隨機對照研究結果的支持。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：梁贇負責論文起草，王巍負責最終版本修訂。
腹腔鏡微創手術已經在腹部外科手術中得到廣泛開展。然而在胰腺外科領域，雖然腹腔鏡/機器人胰體尾切除術已被認為是治療胰體尾良性或低度惡性腫瘤的標準術式之一，但在距離報道第 1 例腹腔鏡胰十二指腸切除術[1] 27 年的今天，其仍被認為是外科醫生極具挑戰性的術式之一，僅適合在微創經驗豐富的大型胰腺手術中心進行開展[2]。筆者通過對目前文獻報道的常用的腹腔鏡胰十二指腸切除術的手術入路進行歸納總結，并闡述了各種入路的優缺點，以方便初學者根據患者的不同情況，選擇不同手術入路，降低手術切除難度，提高手術安全性。
1 鉤突切除是腹腔鏡胰十二指腸切除術的關鍵步驟
胰腺鉤突的切除是腹腔鏡胰十二指腸切除術的難點之一。胰腺鉤突血供豐富，動脈血供包括胰十二指腸動脈環和胰背動脈右支，靜脈回流則有胰十二指腸靜脈上下支等重要分支[3]。手術中若未妥善處理，則可能造成術中的大出血。Gockel 等[4]在 2007 年率先提出了胰腺鉤突系膜這一概念，之后在 2012 年法國學者 Adham 等[5]又將腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）和門靜脈（portal vein，PV）的后壁，腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）和腹腔干的右緣以及主動脈的表面定義為“胰腺系膜三角” 。該三角區內包含胰頭癌最常發生轉移的第 13、14 和 16b1 組淋巴結[6]，也是胰頭癌最容易出現陽性切緣的部位。因此，該區域的完整切除，能提高手術的 R0 切除率。此外，胰腺鉤突解剖形態變異很大，部分胰腺鉤突短小，僅達 SMV 的后方；部分胰腺鉤突肥厚，超過 SMA 的左側甚至部分患者為鉤突腫瘤或合并慢性炎癥，腫瘤侵犯 SMV 或致密粘連，游離鉤突困難[7]。因此，術中鉤突處理得不恰當不僅僅會增加手術的出血量，延長手術時間，甚至可能影響腫瘤的 R0 切除[8]。為了安全而有效地完成腹腔鏡下的鉤突切除，借鑒開放手術不同入路的經驗，漸漸發展出了腹腔鏡下胰十二指腸切除術的不同手術入路。
2 腹腔鏡胰十二指腸切除術的常用手術入路
目前常用的腹腔鏡胰十二指腸切除術的手術入路可分為兩種，即以靜脈為中心的入路和以動脈為中心的入路。
2.1 以靜脈為中心的手術入路
以標準的開放胰十二指腸切除術的手術入路為基礎，又稱為傳統入路，其中鉤突的切除圍繞 PV-SMV 軸展開。在處理鉤突時率先游離 Treitz 韌帶，離斷空腸系膜和十二指腸水平段系膜，將近端空腸推向腸系膜上血管右側后，處理胃結腸共同干。然后結合腹腔鏡下的特殊視角，從足側向頭側，自前向后，逐層深入，將胰腺鉤突與 SMV 和 SMA 的右側緣進行分離，直至胰腺上緣的 PV 和 SMA 的根部。這一過程中主要以 PV-SMV 的走行為參照，并通過牽拉 SMV-PV 來顯露 SMA 右側緣及根部，最終達到鉤突完全切除的目的。
2.2 以動脈為中心的手術入路
以動脈為中心的手術入路又稱為動脈先行技術，最早由法國醫生 Pessaux 等[9]在開放胰十二指腸切除術中提出，即在手術中率先對 SMA 進行解剖游離，在斷胰頸之前即可早期發現 SMA 及腹腔干的侵犯，避免姑息性切除，提高 R0 切除率[10]。此后又有文獻[11]報道了多種不同的動脈優先入路，如前入路、上入路、鉤突入路、腸系膜上入路等。在實踐過程中，人們發現 SMA 動脈優先入路不僅可以早期判斷動脈是否受累，避免姑息性切除，同時還有利于腹膜后淋巴結的清掃，減少術中出血量，使后續的聯合靜脈切除變得更加便利[12-14]。
對于腹腔鏡胰十二指腸切除術來說，腔鏡下特殊的從下往上以及后方視角，更加有利于 SMA 動脈優先入路的開展，因此也陸續發展出了各種腔鏡下動脈優先入路。針對術中先行血管探查的目的，秦仁義教授團隊[15]總結了 4 種常用的腹腔鏡下胰十二指腸切除術動脈先行入路，即右后側入路、左后側入路、鉤突入路和上方入路。然而隨著動脈先行入路使用目的的逐漸演變，為了達到 SMA 右側 180 度清掃范圍，以 SMA 為軸心，目前腹腔鏡下胰十二指腸切除術的動脈先行入路可總結為 SMA 右側入路、SMA 左側入路以及 SMA 前方入路[16]。
2.2.1 SMA 右側入路
該入路為最常用的動脈優先入路，主要為了對 SMA 右側 180 度的范圍進行清掃。操作方法為做一擴大的 Kocher 切口，將十二指腸第二、三段向左翻起，充分顯露下腔靜脈以及左腎靜脈，SMA 的根部就位于左腎靜脈的上方。由于 SMA 起始部 3 cm 左右的范圍內無重要血管組織，因此可以放心地在此層面從 SMA 根部向系膜根部方向對 SMA 右側的神經血管淋巴組織進行清掃，并將 SMA 背側與胰腺鉤突進行分離。經此步驟后，胰腺鉤突系膜僅剩一層菲薄的組織與腸系膜上血管的右側相連，在沿腸系膜上血管右側切除鉤突時能較容易地在 SMV 右后側顯露胰十二指腸下動脈（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA）并進行安全的離斷。筆者既往報道的“鉤突系膜薄層化動脈先行入路” [17]，劉亞輝教授團隊[18]報道的“結腸后入路、鉤突先行”方法以及戴夢華教授[19]報道的“腹腔鏡下半旋轉胰頭動脈優先入路”均屬于 SMA 的右側入路。
2.2.2 SMA 左側入路
該入路主要是為了清掃 SMA 后方甚至左側的神經血管淋巴組織。操作方法為完成 Kocher 切口后，于 Treitz 韌帶外側切開十二指腸末端和近端空腸外側的腹膜，向下向右分離，將胰頭與十二指腸后方與腹主動脈前方分離并顯露左腎靜脈。在左腎靜脈跨腹主動脈處上方顯露 SMA 起始部。逆時針牽拉腸系膜后，將胰腺鉤突、SMA 和 SMV 均旋轉至左側，通過腔鏡的左后側視角暴露胰腺鉤突全長、SMA 全長、SMV 的空腸支以及十二指腸系膜之間的關系，從 SMA 左側顯露 IPDA，安全離斷后沿 SMA 左側緣進行 SMA 和胰腺鉤突的分離。隨后再經患者右側的 Kocher 切口與左側入路會師，此時可見胰腺鉤突已與 SMA 分離，然后沿 SMV 的右側完整切除胰腺鉤突。苗毅教授團隊[20]提出的“腹腔鏡下 Treitz 韌帶途徑鉤突優先動脈優先”入路以及譚志健教授等[21]提出的左后入路聯合正中入路的“No-touch”腹腔鏡胰十二指腸切除術均屬于這一范疇。
2.2.3 SMA 前方入路
該入路又稱為“橫結腸系膜下方”入路。主要操作方法為打開橫結腸系膜向上推起，于十二指腸二、三段下方打開系膜根部，顯露腸系膜上血管，在這一水平向 SMA 根部解剖游離并清掃 SMA 周圍的神經血管淋巴組織，使 SMA 與胰腺鉤突分離，標本僅與 SMV 相連。繼續游離 SMV，將 SMV、PV 以及脾靜脈（SV）并分別懸吊后，能夠很方便地沿 SMV 切除胰腺鉤突，對于需要聯合血管切除的患者也能安全的進行阻斷，行靜脈切除并重建。
3 常用手術入路的優缺點及適用范圍
3.1 以靜脈為中心的手術入路
以靜脈為中心的手術入路是開放胰十二指腸切除術的常用術式，也是大多數醫生在初期嘗試腹腔鏡胰十二指腸切除術時最常采用的術式。該方法的優點為先解剖胰腺上下緣，顯露胃十二指腸動脈、胃右動脈、PV 和 SMV 等重要血管，對血管變異如肝總動脈變異可早期判斷。同時，率先進行胰后隧道的分離可優先探查 PV 和 SMV 的受侵情況。然而該入路早期分離 PV-SMV，而最后分離暴露 SMA，因此術中可能出現 SMA 受侵無法切除，但胰頸已離斷的情況，造成手術不可逆，最終姑息性切除的情況。此外，由于胰頭區動脈尚未控制的情況下，率先離斷靜脈血管，會導致胰頭區域淤血，鉤突切除時出血量大。最后，如前文所述，對于鉤突肥厚且長，延伸到 SMA 左側、鉤突腫瘤或者腫瘤侵犯 SMV-PV/SMA 的患者，采用該方法難以分離血管與腫瘤之間的粘連，SMA 暴露困難，難以廓清 SMA 右側 180 度的神經血管淋巴組織。因此靜脈優先的手術入路僅適用于壺腹部腫瘤或胰頭良性和交界性腫瘤且鉤突短小的患者。
3.2 SMA 右側入路
SMA 右側入路是腹腔鏡胰十二指腸切除術最常用的動脈先行入路。相對于經典的靜脈入路，SMA 右側入路可以早期明確腫瘤與 SMA 的關系，避免發生胰頸離斷以后才發現腫瘤無法切除的情況，且在游離動脈過程中早期發現變異肝動脈以避免損傷。與 SMA 左側入路相比，右側入路保留了 SMA 左側的腹腔神經叢，能降低術后出現嚴重腹瀉的可能[22]。與 SMA 前入路相比，SMA 右側入路能早期對第 16 組淋巴結進行活檢，并徹底清掃。對于鉤突腫瘤或者向后生長的胰頭癌，第 16 組淋巴結的活檢及清掃，對于患者預后的評估和影響是相當重要的。SMA 右側入路是經典的動脈先行入路，具有較多優勢。適用于大部分的胰頭腫瘤、鉤突腫瘤、向背側生長的腫瘤以及 SMA 后方和根部可疑有侵犯的腫瘤。但對于胰腺鉤突肥厚且長，一直到 SMA 左側緣的患者，或侵及 SMA 前方和左側的腫瘤則分離比較困難。此外，該入路對于肥胖的患者操作起來也存在一定困難。
3.3 SMA 左側入路
SMA 左側入路優點為提前顯露 SMA 根部，探查其受累情況，并能對 SMA 左側進行較大范圍的徹底清掃，對 IPDA 的分離也比右側入路容易。同時，對于肥胖的患者來說，采用左側入路要優于右側入路。肥胖患者的系膜根部相對肥厚，將十二指腸第二，三段翻起旋轉，從右后方游離 SMA 和鉤突系膜相對瘦的患者來說比較困難。因此，為能更好的達成鉤突系膜的全切除，對于肥胖患者建議采用 SMA 左側入路。對于鉤突腫瘤或腫瘤侵犯到 SMA 左側的患者，對 SMA 周圍組織的廓清至少要達到 3/4 圈，因此也比較適合采用 SMA 左側入路。總的來說，SMA 左側入路適用于鉤突腫瘤、鉤突肥厚延伸到 SMA 左側以及肥胖的患者。
3.4 SMA 前方入路
SMA 前方入路適用于腫瘤侵犯 PV-SMV 節段較長或疑似侵犯 SMA 的患者。通過將橫結腸系膜向上翻起，從 SMA 前方、系膜根部的打開，將 SMA 進行 360 度的游離并懸吊，率先判斷腫瘤對 SMA 的侵犯程度，并能將鉤突系膜完全與 SMA 分離開來，將能游離的 PV-SMV 軸的分支靜脈進行懸吊，最終使得腫瘤僅與靜脈相連，即能從容地對靜脈進行控制后行聯合靜脈切除的腔鏡下胰十二指腸切除術并進行血管重建。
4 我們的經驗
筆者所在團隊[23]自 2015 年起開始在腹腔鏡胰十二指腸切除術中采用“鉤突系膜薄層化動脈先行技術”，為 SMA 右側入路的一種。具體實施步驟如圖 1 所示：做擴大的 Kocher 切口至 Treitz 韌帶處，將整個標本推向左側，顯露腹腔靜脈、左腎靜脈和主動脈。在左腎靜脈與下腔靜脈夾角內找到 SMA 根部，清掃根部周圍淋巴結及腹膜后淋巴結。自 SMA 根部起，沿動脈走行方向用超聲刀游離 2～3 cm SMA 右側胰腺系膜。完成 SMA 起始段右側分離后，胰腺系膜僅留有與 SMV 和遠段 SMA 相連接的薄層組織。在這段薄層組織內，存有 IPDA、胰十二指腸下靜脈、鉤突動脈、胰十二指腸上后靜脈和胰腺鉤突的小靜脈回流支。將標本再牽向右側，標本與腸系膜上血管和 PV 相連的僅是薄層化的胰腺鉤突系膜，可非常安全地自下而上逐步結扎切斷。如腫瘤侵犯 SMV-PV，動脈先行處理后，也可較方便安全地實施靜脈血管切除再吻合，提高手術切除率。在筆者所在團隊的既往報道[24]中，該操作方法與傳統靜脈優先入路相比，縮短了的標本切除時間，并提高了 R0 切除率。而對于存在腸系膜上血管侵犯的腫瘤，我們則更傾向于采用橫結腸系膜下方入路，即 SMA 前方入路。此時采用這種入路除了能早期判斷 SMA 的侵犯程度和完全離斷胰頭側動脈血供以外，還能充分游離 SMA 主干后使 SMV-PV 與標本單獨相連，為靜脈切除重建建立充分的空間。
5 總結
隨著腔鏡技術的發展，腹腔鏡胰十二指腸切除術已經在越來越多的患者中得到開展，包括腫瘤靜脈侵犯以及新輔助化療以后的患者。選擇各種不同的手術入路均是為了術中能完成安全且符合腫瘤學根治規范的標本切除。對于每個患者手術入路的選擇應充分結合患者的自身身體狀況、腫瘤來源、血管侵犯壓迫情況以及術者的技術水平和熟練程度來個體化定制。對于情況復雜的病例，應遵循“easy-first”原則，可以考慮多種手術入路的結合使用。結合筆者的經驗和目前的大量回顧性文獻報道結果，普遍認為腔鏡下以 SMA 為軸心的動脈優先入路在腫瘤的根治性和手術的安全性方面都要優于傳統的靜脈優先入路，但仍缺乏大型前瞻性隨機對照研究結果的支持。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：梁贇負責論文起草，王巍負責最終版本修訂。
