引用本文： 李浩, 王飛通, 王聰, 魏鑫, 劉斌. 預后營養指數對遠端胰腺切除術后臨床相關胰瘺的影響及其相關因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(2): 211-217. doi: 10.7507/1007-9424.202106001 復制
遠端胰腺切除術（distal pancreatectomy，DP）被定義為腸系膜上血管以左的胰腺組織切除術，該術式于1882年由Tredelenberg首次應用于一胰腺遠端腫瘤患者[1]，取得良好預后，現已在各醫療中心廣泛開展，其適應證主要包括胰腺遠端良惡性占位、腫塊型慢性胰腺炎、胰腺相關創傷等。100余年的發展鑄就了外科醫生豐富的經驗和成熟的技術，降低了患者術后病死率，但DP術后相關并發癥仍亟待解決，包括胰瘺、腹腔感染、出血等，其中以臨床相關胰瘺（clinically related postoperative pancreatic fistula，CR-POPF）最為嚴重，其延長了患者住院時間，消耗額外醫療資源，影響患者生活質量甚至導致患者死亡。預后營養指數（prognostic nutritional index，PNI）作為一項營養免疫評價指標，已有多項研究[2-3]報道其與胰十二指腸切除術后并發癥發生相關，但目前關于PNI對DP術后胰瘺影響的研究較少。因此，本研究回顧性分析2017年1月1日至2021年1月31日期間于徐州醫科大學附屬醫院普外科接受DP患者的臨床資料，嘗試分析PNI對DP后患者CR-POPF發生的影響。
1 資料與方法
1.1 患者納入和排除標準
回顧性收集2017年1月１日至2021年1月31日期間徐州醫科大學附屬醫院普外科收治的接受DP的患者。患者納入標準：① 胰腺原發疾病且順利完成DP；② 臨床資料完整；③ 年齡≥18周歲；④ 術前無血液系統及免疫系統疾病。排除標準：① 不符合以上納入標準；② 術中改變手術方式；③ 合并除脾臟以外其他臟器切除者；④ 術前合并貧血、低蛋白血癥者；⑤ 急診手術者。
1.2 手術方法
所有手術均由徐州醫科大學附屬醫院經驗豐富的術者完成，行腹腔鏡DP（laparoscopic DP，LDP）或開放DP（open DP，ODP）。① 探查評估：入腹后探查有無腹水、肝臟及腹膜有無轉移結節，腹腔臟器間有無嚴重粘連，判斷是否具有可切除性。② 處理遠端胰腺：超聲刀打開胃結腸韌帶，逐漸暴露出胰腺體尾部，觀察腫瘤具體部位及周圍情況，仔細游離胰腺上、下緣，注意暴露肝總動脈和脾動脈，打通胰腺后方隧道后置入橡膠導尿管牽拉懸吊胰腺，術者根據胰腺的厚度和質地結合自身經驗選擇合適的殘端處理方式。③ 脾臟處理：根據胰腺腫瘤病理性質、腫瘤與脾臟血管位置等決定是否保留脾臟，良性及低度惡性腫瘤患者首選保留脾臟，胰腺癌或腫瘤與脾門分界不清者予以切除脾臟，同時對胰腺癌患者的脾動脈及脾門淋巴結進行清掃。切脾時注意分離脾臟動靜脈，血管夾夾閉后切斷，向左側牽拉已離斷的胰腺體尾部，同時夾閉離斷胃短血管。④ 引流縫合：取出標本，沖洗腹腔，徹底止血，常規于胰腺斷端放置引流管，聯合脾臟切除者于脾窩再置一引流管，逐層縫合手術切口。
1.3 觀察指標
1.3.1 一般情況
性別、年齡、體質量指數（BMI）、美國麻醉醫師協會（ASA）分級、術前合并癥（糖尿病及心血管疾病）、嗜煙史、嗜酒史、既往胰腺炎史、既往腹部手術史、腫瘤直徑、腫瘤位置、胰腺質地（軟、硬）、病理性質、術前１周內實驗室檢測指標（CA19-9、血紅蛋白、白蛋白、淋巴細胞）、術前PNI（PNI=血清白蛋白計數+5×淋巴細胞計數）[4]。
1.3.2 術中情況
手術方式（LDP、ODP）、脾臟處理（保留、切除）、手術時間、術中出血量、殘端處理方式 。
1.3.3 術后情況
術后生長抑素的使用，第1、3、5、7天腹腔引流液淀粉酶值，腹腔引流管帶管時間，有無侵入性操作及二次手術。
1.3.4 指標二分類
進行資料分析時，根據既往研究經驗，對計量資料進行技術資料轉化。① 年齡：<65歲和≥65歲；② BMI：<25 kg/m2和≥25 kg/m2；③ CA19-9水平：<35 U/mL和≥35 U/mL；④ 腫瘤直徑：<5 cm和≥5 cm；⑤ 手術時間：<3 h和≥3 h；⑥ 術中出血量：<400 mL和≥400 mL。
1.4 胰瘺診斷標準
根據2016版國際胰腺外科研究小組（International Study Group of Pancreatic Surgery，ISGPS）標準，胰瘺的診斷標準為[5]：術后3 d及以上仍有腹腔引流液流出且其淀粉酶值高于血清淀粉酶正常值上限的3倍。根據相關臨床表現及干預措施又將胰瘺進行等級劃分：A級，臨床表現良好，可自行好轉，多無不良后果；B級，治療時間延長，伴隨臨床癥狀及治療決策變化，如需要經皮或內鏡下穿刺引流積液或出血時行血管造影、介入栓塞止血等；C級，出現膿毒血癥、臟器功能衰竭，多需再次手術治療，嚴重者出現死亡。其中A級并非真正胰瘺即生化漏，B、C級則被歸為CR-POPF。
1.5 統計學方法
采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。以CR-POPF作為結局繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計算約登指數，確定PNI的最佳截取值。 計數資料以例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法檢驗。研究CR-POPF發生的影響因素時先進行單因素卡方檢驗，將P<0.05的變量并結合臨床以及相關文獻認為與CR-POPF發生相關的因素納入進行多因素logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的的基本情況
本研究共納入203例接受DP患者，符合納入和排除標準患者143例，其中男54例，女89例；年齡18～82歲（中位年齡51歲）。27例長期嗜煙史，20例長期嗜酒史，50例合并心血管疾病，26例合并糖尿病，35例有既往腹部手術史。行LDP 102例，ODP 41例；切脾92例，保脾51例；病理結果良性43例，交界性/惡性100例。術后出現CR-POPF共33例（23.08%），其中B級瘺30例，C級瘺3例，均經超聲引導下穿刺介入或二次手術治療后好轉出院，無圍術期死亡患者。143例患者的術前PNI為39.20～65.10，均值為52.26。
2.2 PNI的最佳截取值
根據術前PNI預測CR-POPF的發生情況繪制ROC曲線（圖1），其曲線下面積為0.646（P=0.011），找出約登指數最大時（0.303）對應的PNI的截取值為50.55，對應的敏感度為0.576、特異度為0.727。將PNI<50.55歸為低PNI，共49例；PNI≥50.55歸為高PNI，共94例。
圖1
示術前PNI預測CR-POPF發生情況的ROC曲線
2.3 PNI高低以及是否發生CR-POPF患者間的臨床病理特征比較結果
結果見表1。① 低PNI患者中年齡≥65歲者占比和發生CR-POPF者占比高于高PNI患者（P<0.05），而低PNI患者和高PNI患者在其他臨床病理特征方面比較差異未見有統計學意義（P>0.05）。② 術后發生CR-POPF患者中胰腺質地較軟者和術前低PNI者占比較術后未發生CR-POPF者高（P<0.05），而二者在其他臨床病理特征方面比較差異未見有統計學意義（P>0.05）；進一步將術前PNI和胰腺質地結合其他研究認為與CR-POPF發生相關的因素（手術方式、術中出血量、脾臟處理）帶入二分類logistic回歸進行多因素分析，結果發現，術前低PNI（OR=5.417，P<0.001）和較軟的胰腺質地（OR=4.126，P=0.002）增加CR-POPF發生的風險，見表2。
表1
術前PNI高低以及是否發生CR-POPF的DP患者間的臨床病理特征比較結果 ［例（%） ］
表2
影響DP患者CR-POPF發生的多因素logistic回歸分析結果
3 討論
DP的適用范圍不僅限于胰腺起源疾病，還包括部分胃、左腎腫瘤切除術等，大批量的手術實施暴露出術后并發癥的頻發性。有文獻[6]報道DP術后胰瘺的綜合發生率為13%~64%，本研究中143例DP后患者中共33例出現CR-POPF，發生率為23.08%，在文獻[6]報道范圍內。胰瘺的發生可能造成胰瘺–感染–出血的惡性循環，影響患者術后生活質量，甚至造成死亡可能[1]，因此，有效篩選出CR-POPF發生的高風險患者并及時作出診斷和采取干預措施尤為重要。
既往研究[7-8]報道，術前營養不良是導致外科術后并發癥發生的重要因素。胰腺腫瘤患者多可因為消化液分泌減弱、瘤體過大壓迫胃壁等導致胃腸功能紊亂，影響正常進食，亦或胰腺癌患者高代謝帶來營養消耗等破壞患者的營養免疫平衡狀態。營養狀態與胰腺腫瘤的預后已得到了廣泛關注，當前用于評估患者營養狀況的工具主要包括營養風險篩查2002、控制營養狀態（CONUT）評分、營養危險指數（NRI）等，Kato等[9]指出，低CONUT評分與胰腺癌術后生存率有關，但對術后并發癥及復發情況沒有影響；Sierzega等[10]指出，NRI≤100較NRI>100者DP術后發生胰瘺的可能性增加（61%比30%，P=0.019），但是這些方法使用時較為繁瑣且容易產生主觀偏倚，影響研究結果的準確性。近年來，PNI作為一項簡單易得的營養免疫評價指標得到了臨床工作者的關注， PNI由Buzby等[11]首次提出，其由血清白蛋白及外周血淋巴細胞計數構成，結果的客觀性得到了保障，常應用于消化道疾病術前營養評估及風險預測中[12]。Sasahara等[13]研究表明，低PNI組比高PNI組胃癌患者的術后并發癥發生率更高（32.6%比25.8%，P=0.031），且術后生存期明顯縮短（HR=1.82，P=0.001）；梁榮樸等[4]指出，PNI是肝惡性腫瘤術后患者生存狀況的獨立影響因素，PNI<36.4組患者的預后較差。除此之外，PNI同樣被應用于乳腺癌[14]、肺癌[15]、髖關節置換[16]等非消化道疾病的預后預測中，均取得了良好的預測效果。
關于PNI與胰腺疾病的預后研究中，Sugimachi等[3]指出PNI（OR=1.19，P=0.034）是老年患者胰十二指腸切除術后Clavien-Dindo分級≥3級并發癥發生的獨立危險因素；Kanda等[2]認為PNI<45是胰腺癌術后生存率和并發癥的影響因素；國內楊加鵬等[17]同樣指出術前PNI<44.8是術后胰瘺發生的獨立危險因素，這些研究多是基于胰十二指腸切除術后研究，但是關于PNI與DP術后的相關研究較少。按照既往研究[18]標準，PNI<45屬于營養不良。本研究中PNI的均值為52.26，僅有14例患者PNI<45，因此筆者以CR-POPF為結局繪制出ROC曲線并找出PNI的最佳截取值50.55，PNI<50.55的患者共計49例，占全部患者的34.3%，其中19例發生CR-POPF，發生率高于PNI≥50.55組（57.6%比42.4%，P=0.001）。鑒于不能除外混雜因素對結果造成的偏倚，故進一步對可能影響CR-POPF發生的變量進行了logistic回歸分析，結果顯示，低PNI（OR=5.417，P<0.001）增加CR-POPF發生風險。孔祥虎等[19]通過單因素分析同樣指出PNI是影響DP后胰瘺發生的危險因素。另一方面，Sato等[20]通過比較DP后胰瘺組和非胰瘺組患者圍術期PNI變化指出，2組患者術前PNI比較差異無統計學意義（P=0.052），但手術前后PNI的快速下降（OR=1.13，P=0.017）增加胰瘺發生的風險?關于PNI影響CR-POPF發生的具體機制尚不清楚，這可能是因為低PNI提示患者營養不良且有一定的免疫抑制，術后易產生炎癥反應，進而導致胰腺殘端愈合延遲，術后胰瘺發生率增高。一項前瞻性研究[21]通過對胃癌、食管癌患者的術前營養狀況進行評估，篩選出營養不良者進行連續15 d的腸內營養后，其術后并發癥發生率和死亡率顯著降低；另一項關于胃腸道手術的薈萃分析[22]指出，通過提高患者總淋巴細胞計數可增強其免疫功能，進而降低術后吻合口漏等并發癥的發生。因此猜測，通過改善患者術前營養免疫狀況，有效提高患者PNI值可能會降低DP后CR-POPF的發生。
除了人為可控因素外，患者胰腺自身特征等不可控因素也可能造成CR-POPF發生率的增高，包括胰腺質地、厚度、胰管直徑等。Wang等[23]指出，患者胰腺質地柔軟（OR=2.381，P=0.001）和術中主胰管未結扎（OR=0.388，P=0.002）增加胰瘺發生的風險。Hashimoto等[24]基于一項223例患者資料的回顧性研究同樣認為較軟的胰腺質地（OR=4.89，P=0.012）增加胰瘺發生的風險。本研究經過單因素及多因素回歸分析發現低PNI及較軟的胰腺質地增加DP術后CR-POPF發生的風險。目前對于胰腺質地的評判多依據術者主觀感受，缺乏客觀標準。Hatano等[25]在胰腺切除術中提出了利用術中超聲彈性成像的彈性比值作為量化胰腺質地的輔助工具，并指出胰腺彈性比值<2.09是胰十二指腸切除術后胰瘺發生的重要危險因素，但筆者所在醫院尚未開展該技術。本研究33例發生CR-POPF者中胰腺質地較軟者占比高于未發生CR-POPF者（60.6%比32.7%，P=0.004)，通過多因素分析發現較軟的胰腺質地（OR=4.126，P=0.002）增加CR-POPF發生的風險，進一步驗證了既往文獻結論，這可能與軟的胰腺組織質地較脆，術中更容易受到操作性損傷有關，也有學者[26]認為胰腺質地軟說明其含有豐富的導管及腺泡組織，具有強大的外分泌功能，從而增加了術后胰瘺的風險。
除此之外，既往研究[27-28]報道關于胰瘺發生的危險因素還包括手術方式、術中出血量、脾臟處理等，但這些因素在本研究中均沒有統計學意義，這可能是因為本研究存在一定局限性：① 研究中忽略了一些混雜因素，如不同術者的手術熟練程度不同，縫合打結習慣也不同，同時術中出血量為麻醉師根據負壓瓶中液體容量估計所得，與實際數值存在偏差。② 本研究為單中心小樣本回顧性研究，需要多中心大樣本的前瞻性研究來更進一步評估PNI與DP后CR-POPF 之間的關系。
總之，從本研究初步結果看，術前低PNI患者較高PNI患者CR-POPF的發生率高，較低的PNI和較軟的胰腺質地增加DP后CR-POPF發生的風險，因此，入院時常規對患者進行PNI值評估是有必要的。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉斌提出研究思路；李浩負責資料收集與文章撰寫；王聰負責文章修改；王飛通、魏鑫負責審稿。
倫理聲明：本研究通過了徐州醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會審批（批文編號：XYFY2020-KL033）。
遠端胰腺切除術（distal pancreatectomy，DP）被定義為腸系膜上血管以左的胰腺組織切除術，該術式于1882年由Tredelenberg首次應用于一胰腺遠端腫瘤患者[1]，取得良好預后，現已在各醫療中心廣泛開展，其適應證主要包括胰腺遠端良惡性占位、腫塊型慢性胰腺炎、胰腺相關創傷等。100余年的發展鑄就了外科醫生豐富的經驗和成熟的技術，降低了患者術后病死率，但DP術后相關并發癥仍亟待解決，包括胰瘺、腹腔感染、出血等，其中以臨床相關胰瘺（clinically related postoperative pancreatic fistula，CR-POPF）最為嚴重，其延長了患者住院時間，消耗額外醫療資源，影響患者生活質量甚至導致患者死亡。預后營養指數（prognostic nutritional index，PNI）作為一項營養免疫評價指標，已有多項研究[2-3]報道其與胰十二指腸切除術后并發癥發生相關，但目前關于PNI對DP術后胰瘺影響的研究較少。因此，本研究回顧性分析2017年1月1日至2021年1月31日期間于徐州醫科大學附屬醫院普外科接受DP患者的臨床資料，嘗試分析PNI對DP后患者CR-POPF發生的影響。
1 資料與方法
1.1 患者納入和排除標準
回顧性收集2017年1月１日至2021年1月31日期間徐州醫科大學附屬醫院普外科收治的接受DP的患者。患者納入標準：① 胰腺原發疾病且順利完成DP；② 臨床資料完整；③ 年齡≥18周歲；④ 術前無血液系統及免疫系統疾病。排除標準：① 不符合以上納入標準；② 術中改變手術方式；③ 合并除脾臟以外其他臟器切除者；④ 術前合并貧血、低蛋白血癥者；⑤ 急診手術者。
1.2 手術方法
所有手術均由徐州醫科大學附屬醫院經驗豐富的術者完成，行腹腔鏡DP（laparoscopic DP，LDP）或開放DP（open DP，ODP）。① 探查評估：入腹后探查有無腹水、肝臟及腹膜有無轉移結節，腹腔臟器間有無嚴重粘連，判斷是否具有可切除性。② 處理遠端胰腺：超聲刀打開胃結腸韌帶，逐漸暴露出胰腺體尾部，觀察腫瘤具體部位及周圍情況，仔細游離胰腺上、下緣，注意暴露肝總動脈和脾動脈，打通胰腺后方隧道后置入橡膠導尿管牽拉懸吊胰腺，術者根據胰腺的厚度和質地結合自身經驗選擇合適的殘端處理方式。③ 脾臟處理：根據胰腺腫瘤病理性質、腫瘤與脾臟血管位置等決定是否保留脾臟，良性及低度惡性腫瘤患者首選保留脾臟，胰腺癌或腫瘤與脾門分界不清者予以切除脾臟，同時對胰腺癌患者的脾動脈及脾門淋巴結進行清掃。切脾時注意分離脾臟動靜脈，血管夾夾閉后切斷，向左側牽拉已離斷的胰腺體尾部，同時夾閉離斷胃短血管。④ 引流縫合：取出標本，沖洗腹腔，徹底止血，常規于胰腺斷端放置引流管，聯合脾臟切除者于脾窩再置一引流管，逐層縫合手術切口。
1.3 觀察指標
1.3.1 一般情況
性別、年齡、體質量指數（BMI）、美國麻醉醫師協會（ASA）分級、術前合并癥（糖尿病及心血管疾病）、嗜煙史、嗜酒史、既往胰腺炎史、既往腹部手術史、腫瘤直徑、腫瘤位置、胰腺質地（軟、硬）、病理性質、術前１周內實驗室檢測指標（CA19-9、血紅蛋白、白蛋白、淋巴細胞）、術前PNI（PNI=血清白蛋白計數+5×淋巴細胞計數）[4]。
1.3.2 術中情況
手術方式（LDP、ODP）、脾臟處理（保留、切除）、手術時間、術中出血量、殘端處理方式 。
1.3.3 術后情況
術后生長抑素的使用，第1、3、5、7天腹腔引流液淀粉酶值，腹腔引流管帶管時間，有無侵入性操作及二次手術。
1.3.4 指標二分類
進行資料分析時，根據既往研究經驗，對計量資料進行技術資料轉化。① 年齡：<65歲和≥65歲；② BMI：<25 kg/m2和≥25 kg/m2；③ CA19-9水平：<35 U/mL和≥35 U/mL；④ 腫瘤直徑：<5 cm和≥5 cm；⑤ 手術時間：<3 h和≥3 h；⑥ 術中出血量：<400 mL和≥400 mL。
1.4 胰瘺診斷標準
根據2016版國際胰腺外科研究小組（International Study Group of Pancreatic Surgery，ISGPS）標準，胰瘺的診斷標準為[5]：術后3 d及以上仍有腹腔引流液流出且其淀粉酶值高于血清淀粉酶正常值上限的3倍。根據相關臨床表現及干預措施又將胰瘺進行等級劃分：A級，臨床表現良好，可自行好轉，多無不良后果；B級，治療時間延長，伴隨臨床癥狀及治療決策變化，如需要經皮或內鏡下穿刺引流積液或出血時行血管造影、介入栓塞止血等；C級，出現膿毒血癥、臟器功能衰竭，多需再次手術治療，嚴重者出現死亡。其中A級并非真正胰瘺即生化漏，B、C級則被歸為CR-POPF。
1.5 統計學方法
采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。以CR-POPF作為結局繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計算約登指數，確定PNI的最佳截取值。 計數資料以例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法檢驗。研究CR-POPF發生的影響因素時先進行單因素卡方檢驗，將P<0.05的變量并結合臨床以及相關文獻認為與CR-POPF發生相關的因素納入進行多因素logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的的基本情況
本研究共納入203例接受DP患者，符合納入和排除標準患者143例，其中男54例，女89例；年齡18～82歲（中位年齡51歲）。27例長期嗜煙史，20例長期嗜酒史，50例合并心血管疾病，26例合并糖尿病，35例有既往腹部手術史。行LDP 102例，ODP 41例；切脾92例，保脾51例；病理結果良性43例，交界性/惡性100例。術后出現CR-POPF共33例（23.08%），其中B級瘺30例，C級瘺3例，均經超聲引導下穿刺介入或二次手術治療后好轉出院，無圍術期死亡患者。143例患者的術前PNI為39.20～65.10，均值為52.26。
2.2 PNI的最佳截取值
根據術前PNI預測CR-POPF的發生情況繪制ROC曲線（圖1），其曲線下面積為0.646（P=0.011），找出約登指數最大時（0.303）對應的PNI的截取值為50.55，對應的敏感度為0.576、特異度為0.727。將PNI<50.55歸為低PNI，共49例；PNI≥50.55歸為高PNI，共94例。
圖1
示術前PNI預測CR-POPF發生情況的ROC曲線
2.3 PNI高低以及是否發生CR-POPF患者間的臨床病理特征比較結果
結果見表1。① 低PNI患者中年齡≥65歲者占比和發生CR-POPF者占比高于高PNI患者（P<0.05），而低PNI患者和高PNI患者在其他臨床病理特征方面比較差異未見有統計學意義（P>0.05）。② 術后發生CR-POPF患者中胰腺質地較軟者和術前低PNI者占比較術后未發生CR-POPF者高（P<0.05），而二者在其他臨床病理特征方面比較差異未見有統計學意義（P>0.05）；進一步將術前PNI和胰腺質地結合其他研究認為與CR-POPF發生相關的因素（手術方式、術中出血量、脾臟處理）帶入二分類logistic回歸進行多因素分析，結果發現，術前低PNI（OR=5.417，P<0.001）和較軟的胰腺質地（OR=4.126，P=0.002）增加CR-POPF發生的風險，見表2。
表1
術前PNI高低以及是否發生CR-POPF的DP患者間的臨床病理特征比較結果 ［例（%） ］
表2
影響DP患者CR-POPF發生的多因素logistic回歸分析結果
3 討論
DP的適用范圍不僅限于胰腺起源疾病，還包括部分胃、左腎腫瘤切除術等，大批量的手術實施暴露出術后并發癥的頻發性。有文獻[6]報道DP術后胰瘺的綜合發生率為13%~64%，本研究中143例DP后患者中共33例出現CR-POPF，發生率為23.08%，在文獻[6]報道范圍內。胰瘺的發生可能造成胰瘺–感染–出血的惡性循環，影響患者術后生活質量，甚至造成死亡可能[1]，因此，有效篩選出CR-POPF發生的高風險患者并及時作出診斷和采取干預措施尤為重要。
既往研究[7-8]報道，術前營養不良是導致外科術后并發癥發生的重要因素。胰腺腫瘤患者多可因為消化液分泌減弱、瘤體過大壓迫胃壁等導致胃腸功能紊亂，影響正常進食，亦或胰腺癌患者高代謝帶來營養消耗等破壞患者的營養免疫平衡狀態。營養狀態與胰腺腫瘤的預后已得到了廣泛關注，當前用于評估患者營養狀況的工具主要包括營養風險篩查2002、控制營養狀態（CONUT）評分、營養危險指數（NRI）等，Kato等[9]指出，低CONUT評分與胰腺癌術后生存率有關，但對術后并發癥及復發情況沒有影響；Sierzega等[10]指出，NRI≤100較NRI>100者DP術后發生胰瘺的可能性增加（61%比30%，P=0.019），但是這些方法使用時較為繁瑣且容易產生主觀偏倚，影響研究結果的準確性。近年來，PNI作為一項簡單易得的營養免疫評價指標得到了臨床工作者的關注， PNI由Buzby等[11]首次提出，其由血清白蛋白及外周血淋巴細胞計數構成，結果的客觀性得到了保障，常應用于消化道疾病術前營養評估及風險預測中[12]。Sasahara等[13]研究表明，低PNI組比高PNI組胃癌患者的術后并發癥發生率更高（32.6%比25.8%，P=0.031），且術后生存期明顯縮短（HR=1.82，P=0.001）；梁榮樸等[4]指出，PNI是肝惡性腫瘤術后患者生存狀況的獨立影響因素，PNI<36.4組患者的預后較差。除此之外，PNI同樣被應用于乳腺癌[14]、肺癌[15]、髖關節置換[16]等非消化道疾病的預后預測中，均取得了良好的預測效果。
關于PNI與胰腺疾病的預后研究中，Sugimachi等[3]指出PNI（OR=1.19，P=0.034）是老年患者胰十二指腸切除術后Clavien-Dindo分級≥3級并發癥發生的獨立危險因素；Kanda等[2]認為PNI<45是胰腺癌術后生存率和并發癥的影響因素；國內楊加鵬等[17]同樣指出術前PNI<44.8是術后胰瘺發生的獨立危險因素，這些研究多是基于胰十二指腸切除術后研究，但是關于PNI與DP術后的相關研究較少。按照既往研究[18]標準，PNI<45屬于營養不良。本研究中PNI的均值為52.26，僅有14例患者PNI<45，因此筆者以CR-POPF為結局繪制出ROC曲線并找出PNI的最佳截取值50.55，PNI<50.55的患者共計49例，占全部患者的34.3%，其中19例發生CR-POPF，發生率高于PNI≥50.55組（57.6%比42.4%，P=0.001）。鑒于不能除外混雜因素對結果造成的偏倚，故進一步對可能影響CR-POPF發生的變量進行了logistic回歸分析，結果顯示，低PNI（OR=5.417，P<0.001）增加CR-POPF發生風險。孔祥虎等[19]通過單因素分析同樣指出PNI是影響DP后胰瘺發生的危險因素。另一方面，Sato等[20]通過比較DP后胰瘺組和非胰瘺組患者圍術期PNI變化指出，2組患者術前PNI比較差異無統計學意義（P=0.052），但手術前后PNI的快速下降（OR=1.13，P=0.017）增加胰瘺發生的風險?關于PNI影響CR-POPF發生的具體機制尚不清楚，這可能是因為低PNI提示患者營養不良且有一定的免疫抑制，術后易產生炎癥反應，進而導致胰腺殘端愈合延遲，術后胰瘺發生率增高。一項前瞻性研究[21]通過對胃癌、食管癌患者的術前營養狀況進行評估，篩選出營養不良者進行連續15 d的腸內營養后，其術后并發癥發生率和死亡率顯著降低；另一項關于胃腸道手術的薈萃分析[22]指出，通過提高患者總淋巴細胞計數可增強其免疫功能，進而降低術后吻合口漏等并發癥的發生。因此猜測，通過改善患者術前營養免疫狀況，有效提高患者PNI值可能會降低DP后CR-POPF的發生。
除了人為可控因素外，患者胰腺自身特征等不可控因素也可能造成CR-POPF發生率的增高，包括胰腺質地、厚度、胰管直徑等。Wang等[23]指出，患者胰腺質地柔軟（OR=2.381，P=0.001）和術中主胰管未結扎（OR=0.388，P=0.002）增加胰瘺發生的風險。Hashimoto等[24]基于一項223例患者資料的回顧性研究同樣認為較軟的胰腺質地（OR=4.89，P=0.012）增加胰瘺發生的風險。本研究經過單因素及多因素回歸分析發現低PNI及較軟的胰腺質地增加DP術后CR-POPF發生的風險。目前對于胰腺質地的評判多依據術者主觀感受，缺乏客觀標準。Hatano等[25]在胰腺切除術中提出了利用術中超聲彈性成像的彈性比值作為量化胰腺質地的輔助工具，并指出胰腺彈性比值<2.09是胰十二指腸切除術后胰瘺發生的重要危險因素，但筆者所在醫院尚未開展該技術。本研究33例發生CR-POPF者中胰腺質地較軟者占比高于未發生CR-POPF者（60.6%比32.7%，P=0.004)，通過多因素分析發現較軟的胰腺質地（OR=4.126，P=0.002）增加CR-POPF發生的風險，進一步驗證了既往文獻結論，這可能與軟的胰腺組織質地較脆，術中更容易受到操作性損傷有關，也有學者[26]認為胰腺質地軟說明其含有豐富的導管及腺泡組織，具有強大的外分泌功能，從而增加了術后胰瘺的風險。
除此之外，既往研究[27-28]報道關于胰瘺發生的危險因素還包括手術方式、術中出血量、脾臟處理等，但這些因素在本研究中均沒有統計學意義，這可能是因為本研究存在一定局限性：① 研究中忽略了一些混雜因素，如不同術者的手術熟練程度不同，縫合打結習慣也不同，同時術中出血量為麻醉師根據負壓瓶中液體容量估計所得，與實際數值存在偏差。② 本研究為單中心小樣本回顧性研究，需要多中心大樣本的前瞻性研究來更進一步評估PNI與DP后CR-POPF 之間的關系。
總之，從本研究初步結果看，術前低PNI患者較高PNI患者CR-POPF的發生率高，較低的PNI和較軟的胰腺質地增加DP后CR-POPF發生的風險，因此，入院時常規對患者進行PNI值評估是有必要的。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉斌提出研究思路；李浩負責資料收集與文章撰寫；王聰負責文章修改；王飛通、魏鑫負責審稿。
倫理聲明：本研究通過了徐州醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會審批（批文編號：XYFY2020-KL033）。
