引用本文： 曹恒, 李健, 王繼龍, 朱海, 徐邦浩, 郭雅, 滕艷娟, 彭濤, 彭民浩, 廖錦元, 楊紅, 周圣圣, 胡凱, 梁志海, 文張. 聯合肝臟離斷和門靜脈結扎分期肝切除術后再發腹腔腫物 1 例 MDT 討論. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(7): 930-936. doi: 10.7507/1007-9424.202103082 復制
2007 年德國Hans Schlitt 對肝門部膽管癌行根治性右三葉肝切除時發現剩余肝體積不足，于是他們先離斷肝臟、結扎門靜脈右支，在 6～10 d 后二期切除患側肝臟，這種手術于 2012 年由德國的 Schnitzbauer 等[1]報道并正式命名為聯合肝臟離斷和門靜脈結扎分期肝切除術（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS），因其可在短時間內可使剩余肝體積迅速增長，使患者獲得了 R0 切除，自此 ALPPS 為肝臟外科開辟了新方向，為因剩余肝體積不足而導致肝功能衰竭的患者創造了手術機會，使肝癌患者可以獲得腫瘤側肝臟的完整切除，以達到根治性切除的治療目的。我國周儉等[2]于 2013 報道了 1 例巨大肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）患者采用 ALPPS 治療，隨后國內多中心陸續報道了該術式。目前全球多中心及區域和組織建立了合作研究，隨著臨床研究及隨訪的不斷完善，ALPPS 在肝臟外科中的應用前景值得期待，逐漸顯示出 ALPPS 在治療巨塊型原發性肝癌中的優勢。雖然 ALPPS 的最佳適應證為結直腸癌肝轉移[3]且針對 HCC 病例報道相對較少，再加上 HCC 與結直腸癌肝轉移有所差異，導致其應用非常有限[4]。但目前有越來越多的研究表明，ALPPS 用于 HCC 是可行的。目前由于針對 ALPPS 后的遠期隨訪報道有限，于是我們對廣西醫科大學第一附屬醫院（簡稱“我院”）的 1 例接受了 ALPPS 的 HCC 患者進行術后定期隨訪，在隨訪過程中發現了腹腔腫物，經正電子發射計算機斷層顯像（PET/CT）等影像學檢查及多學科協作團隊（multidisciplinary team，MDT）會診后考慮為術后腫瘤腹腔轉移？膿腫待排？但經手術探查及術后病理檢查結果證實為腹膜后化膿性闌尾炎穿孔并腹膜后膿腫形成，為此，筆者進一步分析了 ALPPS 術式對于治療 HCC 的有效性，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 病史簡介
患者，男，40 歲，于 2019 年因“ALPPS 術后 1 年腹痛、腹脹 5 d”再次入住我院。臨床表現為臍周腹痛，可放射至后背部，呈間歇性脹痛伴腹脹，停止排氣，嘔吐（嘔吐物為胃內容物），于我院急診科行 CT 檢查結果提示：① ALPPS 術后，術區少量積液；② 膽囊缺如；③ 腹主動脈右側、右側腰大肌及下腔靜脈前方一腫塊，轉移瘤？膿腫？④ 考慮機械性低位小腸梗阻，請結合臨床；⑤ 肝硬化、脾大；⑥ 盆腔少量積液。既往史：患者于 2018 年因“檢查發現肝占位 13 d”入我院，入院時上腹部 CT 平掃+增強檢查結果：肝右葉占位，S5 段見一 4.4 cm×4.0 cm×5.4 cm 大小不規則低密度占位，按華西標準肝體積公式計算出患者標準肝體積為1 029.11 mL，IQQA 系統測算左半肝體積為 373 mL。剩余肝體積（左半肝）為 373 cm3，剩余肝體積/標準肝體積為 36.2%，考慮為巨塊型 HCC。肝功能儲備檢查：Child-Pugh 評分 A 級（5 分），纖維掃描脂肪變性<11%、肝硬度為輕度肝纖維化，吲哚菁綠 15 min 滯留率為 0.031，終末期肝病模型評分 5 分。經系統評估患者并簽署由我院倫理委員會批準的患者知情同意書且符合醫學倫理學規定，于我院 2018 年行 ALPPS，術后未出現嚴重并發癥，順利出院，定期復查。
1.2 入院時查體
查體：體溫 37.3 ℃，脈搏 97 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 137/81 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），體質量 52 kg，身高 176 cm，體質量指數 16.78 kg/m2。神志清楚，急性病容，腹部可見一長約 25 cm 反“L”形陳舊手術切口，腹肌稍緊張，臍周壓痛，無反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，右下腹可觸及一 7.0 cm×6.4 cm×10.0 cm 大小的包塊；腹部包塊質軟，活動度欠佳，有輕壓痛，無反跳痛，未觸及波動感；腸鳴音 8 次/min，未聞及血管雜音。
1.3 入院時實驗室檢查
血常規：白細胞計數（WBC）5.40×109/L，淋巴細胞百分比 0.172，中性粒細胞百分比（NUE%）0.753；超敏 C 反應蛋白 1.06 mg/L，C 反應蛋白（CRP）<10.00 mg/L；降鈣素原 0.113 μg/L；甲胎蛋白（AFP）1.85 μg/L。癌胚抗原（CEA）1.37 μg/L，CA19-9 7.11 U/mL；乙型肝炎表面抗原（CMIA 法）54.63 U/mL，乙肝 e 抗體>4.40 PEIU/mL，乙型肝炎核心抗體 9.57 PEIU/mL；異常凝血酶原 14.54 mAU/mL。
1.4 入院時影像學檢查
1.4.1 入院前 1 d 行腹部 CT 平掃+增強掃描
患者于 ALPPS 術后第 6 個月時復查 CT 未見腹主動脈右側、右側腰大肌及下腔靜脈前方有腫物（圖1a）。本次入我院前 1 d 行腹部 CT 平掃+增強掃描見同一部位（L4 椎體水平）一軟組織密度腫塊影，密度不均，中央見斑片狀低密度影，邊緣欠清，約 4.9 cm×4.0 cm×6.3 cm 大小（圖1b）；空腸、回腸腔內見較多積液影并見氣液平面，腸管擴張，橫徑最寬約 4.5 cm；結腸內較空虛，腸壁未見明顯增厚；膀胱、前列腺、直腸未見異常；盆腔可見少量積液。CT 診斷結果提示：① ALPPS 術后，術區少量積液；② 腹主動脈右側、右側腰大肌及下腔靜脈前方腫塊，轉移瘤？膿腫？③ 機械性低位小腸梗阻。
圖1
示患者診治過程中的主要圖片
a、b：ALPPS后6個月時行CT檢查未見腹主動脈右側、右側腰大肌及下腔靜脈前方（箭頭）有腫物（a），本次入院前1 d行CT檢查見該部位（箭頭）一4.9 cm×4.0 cm×6.3 cm大腫物（b）；c–f：分別為本次入院后第7天時肝臟和腹腔腫物的 CT 平掃（c、e）和PET/CT檢查（d、f）結果，PET/CT 檢查見顯影劑高度聚集在腫物且病灶部位代謝旺盛（f）；g：ALPPS后第11個月時腹部MRI檢查未見腹腔腫物；h：本次入院后第15天的增強MRI T1信號，可見不典型增生結節（箭頭）；i：術中見腹腔腫物約7.0 cm×6.4 cm×10.0 cm大，其內可見黃色膿性液體積聚；j：術中懸吊腸系膜上動脈；k：術中見闌尾位于回腸后位，明顯腫脹，表面可見膿苔，尖端破潰向上腹膜后與腸系膜腫物相通；l：切除后的闌尾標本；m、n：術前、術后WBC、NUE%（m）及CRP（n）炎癥指標變化情況；o、p：腹腔腫物組織病理學結果（o：HE ×100；p：HE ×200）；q、r：闌尾組織病理學檢查結果（q：HE ×100；r：HE ×200）；s、t：膿腫術后第3天（s）和1個月（t）時復查腹部 CT 分別見腫物（箭頭）約3.0 cm×2.9 cm×5.3 cm 及 2.6 cm×3.7 cm×3.2 cm 大小
1.4.2 入院后第 7 天行 PET/CT 檢查
PET/CT 檢查（圖1c–1f）示：① HCC 肝右葉部分切除術后，肝臟未見腫瘤復發，腹腔右后側軟組織轉移，肝左葉代謝性增大，掃描范圍內其余部位未見與之相關病灶；② 大腦右側基底節區腔隙性腦梗死；③ 甲狀腺囊腫？④ 脾大并代謝稍活躍；⑤ 回腸炎癥，盆腔少量積液；⑥ 腹腔占位為轉移瘤，無其他部位轉移，掃描范圍內其余部位未見明確的結構及葡萄糖代謝異常。
1.4.3 入院后第 9 天行腹部 CT 平掃+增強掃描
腹部 CT 平掃+增強掃描見腹主動脈右側、右側腰大肌及下腔靜脈前方（L4 椎體水平）見一軟組織密度腫塊影，密度不均，中央見斑片狀低密度影，邊緣欠清，約 7.0 cm×6.4 cm×10.0 cm 大小，增強掃描邊緣漸進性強化，內見斑片狀無強化區，肝門及腹主動脈旁未見增大淋巴結，腹腔可見少量積液，膀胱、前列腺、直腸未見異常，盆腔可見少量積液。結果提示：腹主動脈右側、右側腰大肌及下腔靜脈前方腫塊，轉移瘤？較入院前檢查增大。考慮機械性低位小腸梗阻好轉。
1.4.4 入院后第 12 天肝臟超聲造影檢查
① 肝局灶性病變：左葉多發（≥3個病灶），結合超聲造影檢查及病史，肝臟影像報告及數據系統（LI-RADS）分類 4 類，考慮肝癌；② 肝硬化；③ 右側腹腔混合回聲團，轉移癌？
1.5 入院后診斷
① 腹腔占位性病變：轉移瘤？膿腫？② HCC 行 ALPPS 術后。③ 低位小腸梗阻？④ 肝內結節（肝癌復發？ ）。
2 MDT 討論
2.1 超聲科
我院超聲科主任醫師楊紅認為：肝右葉缺如，肝左葉探及數個稍低回聲團，最大者約 1.3 cm×1.0 cm 大小，邊界清，形態欠規整，內回聲不均。彩色多普勒血流顯像：病灶內血流信號稀少，余肝實質光點增粗，分布不均勻，血管顯示欠清，肝內膽管未見擴張。超聲造影：局灶性病變動脈期呈高增強，門脈期及延遲期呈等增強，延遲期掃查余肝未見異常增強病灶。在右側腹腔探及一混合回聲團，約 7.7 cm×4.7 cm 大小，邊界欠清，形態不規則，內回聲不均。彩色多普勒血流顯像診斷：混合回聲團內未見明顯血流信號。① 患者為 HCC ALPPS 二期術后，結合超聲造影檢查結果及病史，LI-RADS 分類 4 類，考慮肝癌；② 右側腹腔腫物考慮轉移癌？可行超聲內鏡引導下細針穿刺活檢術（EUS-FNA）進行診斷和鑒別診斷，雖然 EUS-FNA 可探及血管，應盡可能避開血管對病灶進行穿刺活檢[5]，但由于腹腔腫物位置較深，行 EUS-FNA 仍具有較高風險及無法穿刺到病理組織的情況，故 EUS-FNA 不作為首選檢查，可繼續完善 MRI 等影像學檢查。
2.2 放射科
我院放射科主任醫師廖錦元認為：回顧患者 ALPPS 術后第 6 個月時復查腹部 CT結果，可見肝右葉缺如，術區少量滲出，肝 S3 段兩片不規則低密度灶，邊界欠清，較大者位于被膜下，約 1.6 cm×0.8 cm×1.0 cm 大小，增強掃描未見明顯強化；其余肝實質未見異常密度及異常強化灶。腹腔及腹后腔未見腫大淋巴結影。ALPPS 術后第 11 個月時的腹部 MRI（圖1g）檢查結果：肝右葉缺如，呈術后改變，切緣較光整，未見異常信號影及強化灶；殘肝實質內彌漫分布小結節狀稍短 T1 等 T2 信號灶，擴散加權成像及表觀擴散系數信號未見受限，增強掃描強化程度略高于周圍正常肝實質。腹膜后未見腫大淋巴結。腹腔未見積液。認真復習 ALPPS 術后第 6 個月時的 CT 及第 11 個月時的 MRI 均未見腹部有腫塊。針對肝內結節，考慮至少為癌前病變，建議做 MRI（釓塞酸二鈉）。腹腔腫塊位于后腹腔、十二指腸水平段下方，淋巴瘤可能性不大，結合既往肝癌病史，考慮惡性腫瘤轉移到腹腔可能性大，但 CT 平掃及增強仍不能排除良性腫物可能及鑒別腹腔腫物來源，由于 PET/CT 檢出轉移瘤原發灶的診斷符合率更高、定位更準確[6]，根據目前 PET/CT 結果可排除肝內結節為肝癌肝內復發。
2.3 消化內科
我院消化內科主任醫師梁志海認為：超聲可探及右側腹腔一混合回聲團，約 7.7 cm×4.7 cm 大小，邊界欠清，形態不規則，內回聲不均；患者腹腔內腫物性質不明，有行腹腔穿刺指征，若需活檢則可選擇在橫結腸行超聲內鏡下穿刺活檢，相關風險同意超聲科主任醫師楊紅的意見。
2.4 胃腸外科
我院胃腸外科主任醫師覃新干認為：腹部 CT 提示腹主動脈右側、右側腰大肌及下腔靜脈前方（L4 椎體水平）見一軟組織密度腫塊影，腫物僅局限在一定范圍，已行 PET/CT 檢查排除肝內復發的可能，結合既往隨訪復查結果，考慮腹腔腫物仍處于早期階段，外科手術治療仍是主要根治性手段之一。該患者因腹痛入院，考慮腸梗阻、營養狀況欠佳，予抗炎、補液、營養支持等治療待病情平穩后可考慮行手術治療，若需手術，我科隨診。
2.5 肝膽外科
我院肝膽外科主任醫生文張認為：入院后第 9 天腹部 CT 平掃+增強示：腹主動脈右側、右側腰大肌及下腔靜脈前方（L4 椎體水平）見一軟組織密度腫塊影，約 7.0 cm×6.4 cm×10.0 cm 大小，增強掃描邊緣漸進性強化，內見斑片狀無強化區；結合超聲造影檢查發現肝左葉≥3 個病灶，LI-RADS 分類 4 類。① 針對肝內結節的處理建議：行后續影像學檢查后若提示肝內結節及腹腔腫物為惡性腫瘤，則不建議剖腹探查而建議行超聲內鏡下穿刺活檢，完善肝臟 MRI 檢查后轉至腫瘤內科行保守治療；若肝內結節提示為良性病變，則待患者一般情況良好后仍需積極外科手術治療。② 針對腹腔腫物性質待查，結合 PET/CT 檢查考慮腹腔占位為轉移瘤，無其他部位轉移，雖然目前在治療肝癌肝外轉移的爭議較大，但研究者們[7]認為，在肝內原發病灶切除或控制良好的情況下進行有選擇的外科手術治療對提高肝癌肝外轉移患者生存時間及生存質量都是獲益的；若腹腔腫物為良性腫物或膿腫且腫物有短期增大趨勢、存在惡變及壓迫可能時也有外科干預指征。
2.6 腫瘤內科
我院腫瘤內科主任醫師曾智明認為：同意肝膽外科及胃腸外科意見，目前腹腔腫物性質不明且肝臟多發病灶，在性質未明的情況下暫無收入腫瘤內科的指征；若患者 EUS-FNA 或外科手術干預后病理結果提示腹腔腫物及肝內結節為轉移瘤及復發，根據 2018《CSCO 原發性肝癌診療指南》 [8] 應為晚期患者，針對晚期患者采用全身治療的療效仍不滿意，若繼續完善檢查及營養風險、麻醉風險等全面評估后患者仍有手術機會則仍需積極外科治療配合腫瘤內科行綜合治療。
3 修正診斷及處理
經 MDT 討論后，于入我院后第 15 天補充基于釓塞酸二鈉的增強 MRI（圖1h）影像檢查示：肝右葉缺如，呈術后改變，切緣較光整，殘肝實質內彌漫分布小結節狀稍短 T1 等 T2 信號灶，彌散加權成像及表觀擴散系數信號未見受限，增強掃描強化程度略高于周圍正常肝實質，肝膽特異期仍呈稍高信號；動脈期肝左葉見數個小結節樣明顯強化灶，較大直徑約 0.9 cm；門脈期及平衡期未見廓清，呈等密度，肝膽特異期未見低攝取；腹膜后未見腫大淋巴結，腹腔見較多積液。MRI 結果提示：① ALPPS 術后；肝左葉動脈強化結節，考慮不典型增生結節，建議定期復查；② 膽囊缺如；③ 肝硬化、脾大、腹水；④ 兩側胸腔積液。綜合臨床資料予修正診斷：① 腹腔占位性質待查：轉移瘤？膿腫？囊腫？② HCC 行 ALPPS 術后；③ 低位小腸梗阻？④ 肝內結節（不典型增生）。擬行剖腹探查+腹腔腫物切除。
4 手術及結果
4.1 手術方法
患者入院后予禁食、胃腸減壓、補液、抑酸、抑酶等對癥支持治療后腸梗阻癥狀好轉，術前禁食 12 h、禁飲 4 h。取正中加原來反“L”形切口；分離粘連腸管、右側腎周粘連，顯露腹腔內腫物（圖1i）；分離并懸吊腸系膜上動脈（圖1j），暴露腫物，用注射器穿刺腫物，可見膿性液，切除部分腫物壁送術中冰凍病理檢查，提示慢性炎癥。隨后進一步從低位切開腹腔內腫物，進行腹腔內膿腫引流；分離右下腹粘連的腸管組織，松解粘連成角的腸管組織，恢復腸管的通暢性。闌尾位于回腸后位，明顯腫脹，表面可見膿苔，尖端破潰向上腹膜后與腸系膜腫物相通（圖1k），結扎闌尾系膜根部，切除闌尾（圖1l）并將闌尾周圍的膿腫壁打開，充分引流；切除闌尾送術中冰凍病理學檢查：提示化膿性闌尾炎癥。
4.2 手術后結果
行了腹腔內腫物聯合闌尾切除和腹腔膿腫引流術，手術時間 378 min，出血 900 mL，術中未輸異體血。術后第 2 天予拔除胃管，進流質飲食，予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療，體溫 36.0～37.4 ℃；術中所抽膿液送細菌培養未見細菌生長，分支桿菌涂片未找到抗酸桿菌；術后引流液培養未見細菌生長；降鈣素原入院后第 1 天為 0.113 μg/L，術后第 1 天及第 3 天分別為 0.265 μg/L 和 0.788 μg/L；術前、術后炎癥指標（WBC、NUE%、CRP）變化情況見圖1m、1n。予積極補充營養，糾正電解質及對癥處理，術后第 2 天進食，第 8 天完全拔除引流管，第 10 天出院。
4.3 手術后病理結果
腹腔腫物病理結果：（膿腫壁）纖維結締組織中可見較多急、慢性炎細胞浸潤，符合膿腫壁結構（圖1o、1p）。闌尾病理結果：闌尾系膜炎癥伴肌層累及，無腫瘤（圖1q、1r）。
5 術后隨訪結果
膿腫術后第 3 天復查 CT，見腹主動脈右側、右側腰大肌及下腔靜脈前方膿腫較前明顯縮小，約 3.0 cm×2.9 cm×5.3 cm 大小（圖1s）；術后 1 個月復查腹部 CT 提示腹主動脈右側、右側腰大肌及下腔靜脈前方腫塊較術前 CT 所見明顯縮小，約 2.6 cm×3.7 cm×3.2 cm 大小（圖1t）。隨訪至 2020 年 12 月 21 日患者未再次出現腹痛，未見腫瘤復發。
6 討論
由于 ALPPS 是近年來新興的手術技術，盡管該術式適應證與禁忌證以及安全性都有較大爭議，但國內外還是有了越來越多的文獻報道。從德國 Schnitzbauer 報道 ALPPS 在原發性肝癌中的應用到國內周儉團隊報道 ALPPS 的成功實施，隨后國內多中心相繼為巨塊型原發性肝癌患者開展 ALPPS。本中心還在成功實施多例 ALPPS 后對傳統 ALPPS 進行了改進，即肝動脈戴戒限流術聯合肝臟分隔和門靜脈結扎的二步肝切除術（HARO-ALPPS）[9]，該術式進一步促進剩余肝臟再生，提高肝切除率，減少并發癥的發生，延長生存期。
基于目前多中心研究提出ALPPS 的適應證：① 結直腸癌肝轉移患者、肝門部膽管癌、巨塊型 HCC、肝臟神經內分泌腫瘤等[10-12]；② 肝功能正常且剩余肝體積/標準肝體積<30% 或肝功能異常、肝損害且剩余肝體積/標準肝體積<40%[13]。由于 ALPPS 的適應證和禁忌證目前尚未達成共識，故需制定標準化的手術方案，以降低并發癥及死亡率。本病例若行右半肝切除，剩余肝體積/標準肝體積<40%，可能會因剩余肝體積不足及肝儲備功能不全易導致術后肝功能衰竭；若行肝臟 S5、S6、S7 段切除，可保證剩余肝體積/標準肝體積>40%，但無法確保 R0 切除，故采用 ALPPS。
ALPPS 因其創新性的方法，雖然較門靜脈栓塞術、門靜脈結扎能短時間使肝臟增生，但 ALPPS 術后并發癥發生率（53%～90%）和病死率（0.0%～28.7%）[14]稍高于這些術式，也缺乏長期腫瘤學結果的數據[15]，對 ALPPS 的安全性仍需進一步研究。目前 ALPPS 術后主要并發癥包括出血、膽漏、感染、肝功能衰竭、胸腔積液、肺不張、腹水等，其中肝功能衰竭發生率達 15%～22%[16-17]、膽漏和嚴重感染發生率為 20%～25%[16-18]，這些是造成圍手術期高病死率的主要原因。綜合分析，ALPPS 術后嚴重并發癥和死亡原因主要是肝功能衰竭、膽汁漏和腹腔感染，因此，需特別注意圍手術期的處理，防治并發癥，這與術前嚴格把控適應證、患者自身情況及圍手術期處理有重要關聯，故應仔細考慮是否進行 ALPPS，以避免嚴重并發癥和病死率[19]。截至目前本中心已行 68 例 ALPPS 術，術后出現并發癥發生率、病死率均低于上述文獻報道。
為研究本中心患者生存情況、有無出現并發癥等，對本病例每3個月定期隨訪，直到隨訪至 ALPPS 術后第 11 個月行 MRI 檢查時發現腹腔腫物并予觀察及繼續隨訪，隨訪至 ALPPS 術后第 12 個月時患者出現腹脹、腹痛，考慮“不全性腸梗阻”入我院，入院后予禁食、胃腸減壓及補充能量后患者癥狀緩解；入院后第 9 天時腹部 CT 及 B 超檢查發現腹腔腫物較入院前 1 d 增大，提示肝癌轉移可能性大；進一步行 PET/CT 檢查示腹腔右后側軟組織轉移，經腫瘤科、胃腸外科等多學科會診，考慮轉移瘤可能；由于考慮患者一般情況可且僅有腹腔右后側軟組織轉移，經 MDT 討論后擬行手術治療切除“轉移瘤”，以提高患者生存率。術中小心分離腹腔腫物并穿刺可見膿液，隨著手術進行可見闌尾周圍膿腫形成，此時推測轉移瘤可能性小，考慮化膿性闌尾炎穿孔引起腹膜后膿腫，遂將腫物壁送術中冰凍病理檢查，病理證實為腹膜后化膿性闌尾炎穿孔并腹膜后膿腫形成。經手術治療后，患者癥狀得以改善。本病例術前診斷為轉移瘤可能，這提示我們轉移瘤和腹腔膿腫在各種影像學檢查中依然存在鑒別困難的情況，尤其是既往有原發性腫瘤病史的患者更容易誘導醫生考慮轉移瘤。一般而言，腹腔膿腫及腹腔腫瘤的鑒別較為容易，腹腔膿腫臨床表現多有發熱、腹痛等癥狀并伴有 WBC 及中性粒細胞增多、降鈣素原升高、血沉加快等異常；而腹部轉移瘤或腹腔原發性腫瘤僅在觸及腹部包塊或體檢時發現，多無明顯癥狀，發現時較晚；本例患者 AFP、CEA 均低于正常值，結合臨床癥狀可考慮腹腔膿腫，但影像學呈現不典型腹腔膿腫以及既往史，使得腹腔膿腫術前難以與肝臟轉移瘤鑒別時，是否有 AFP、CEA 檢測指標升高對術前診斷腹腔膿腫有一定幫助[20-21]。本病例雖然是 ALPPS 術后 1 年的患者，由于醫生積極完善相關檢查，及早手術且最后診斷為腹膜后膿腫，患者預后較好。需警惕將腫瘤誤診為膿腫型病例如膿腫型肝癌、以膿腫為首發表現的轉移性結腸腫瘤[22-23]等，錯過爭取早期接受手術治療的機會，以免延誤病情導致患者預后差。
總之，對于 ALPPS 術后患者注意定期隨訪，若發現腹腔內腫物且對腫物性質不明確時，應行 MDT 討論，積極制定更加合理的治療方案，在排除禁忌證后仍應積極手術治療，可使患者最大程度獲益。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：曹恒和李健負責病例資料的收集、整理和撰寫，具有同等貢獻；文張、徐邦浩對文章進行整體規劃和指導；彭民浩、郭雅、滕艷娟、朱海和王繼龍對文章提出了寶貴意見并修改；廖錦元、楊紅、周圣圣、胡凱和梁志海參與 MDT 討論并提出了寶貴的意見和建議；彭濤主持了 MDT 討論并提出了寶貴的意見和建議。
倫理聲明：本研究通過了廣西醫科大學第一附屬醫院的倫理審核批準。
2007 年德國Hans Schlitt 對肝門部膽管癌行根治性右三葉肝切除時發現剩余肝體積不足，于是他們先離斷肝臟、結扎門靜脈右支，在 6～10 d 后二期切除患側肝臟，這種手術于 2012 年由德國的 Schnitzbauer 等[1]報道并正式命名為聯合肝臟離斷和門靜脈結扎分期肝切除術（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS），因其可在短時間內可使剩余肝體積迅速增長，使患者獲得了 R0 切除，自此 ALPPS 為肝臟外科開辟了新方向，為因剩余肝體積不足而導致肝功能衰竭的患者創造了手術機會，使肝癌患者可以獲得腫瘤側肝臟的完整切除，以達到根治性切除的治療目的。我國周儉等[2]于 2013 報道了 1 例巨大肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）患者采用 ALPPS 治療，隨后國內多中心陸續報道了該術式。目前全球多中心及區域和組織建立了合作研究，隨著臨床研究及隨訪的不斷完善，ALPPS 在肝臟外科中的應用前景值得期待，逐漸顯示出 ALPPS 在治療巨塊型原發性肝癌中的優勢。雖然 ALPPS 的最佳適應證為結直腸癌肝轉移[3]且針對 HCC 病例報道相對較少，再加上 HCC 與結直腸癌肝轉移有所差異，導致其應用非常有限[4]。但目前有越來越多的研究表明，ALPPS 用于 HCC 是可行的。目前由于針對 ALPPS 后的遠期隨訪報道有限，于是我們對廣西醫科大學第一附屬醫院（簡稱“我院”）的 1 例接受了 ALPPS 的 HCC 患者進行術后定期隨訪，在隨訪過程中發現了腹腔腫物，經正電子發射計算機斷層顯像（PET/CT）等影像學檢查及多學科協作團隊（multidisciplinary team，MDT）會診后考慮為術后腫瘤腹腔轉移？膿腫待排？但經手術探查及術后病理檢查結果證實為腹膜后化膿性闌尾炎穿孔并腹膜后膿腫形成，為此，筆者進一步分析了 ALPPS 術式對于治療 HCC 的有效性，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 病史簡介
患者，男，40 歲，于 2019 年因“ALPPS 術后 1 年腹痛、腹脹 5 d”再次入住我院。臨床表現為臍周腹痛，可放射至后背部，呈間歇性脹痛伴腹脹，停止排氣，嘔吐（嘔吐物為胃內容物），于我院急診科行 CT 檢查結果提示：① ALPPS 術后，術區少量積液；② 膽囊缺如；③ 腹主動脈右側、右側腰大肌及下腔靜脈前方一腫塊，轉移瘤？膿腫？④ 考慮機械性低位小腸梗阻，請結合臨床；⑤ 肝硬化、脾大；⑥ 盆腔少量積液。既往史：患者于 2018 年因“檢查發現肝占位 13 d”入我院，入院時上腹部 CT 平掃+增強檢查結果：肝右葉占位，S5 段見一 4.4 cm×4.0 cm×5.4 cm 大小不規則低密度占位，按華西標準肝體積公式計算出患者標準肝體積為1 029.11 mL，IQQA 系統測算左半肝體積為 373 mL。剩余肝體積（左半肝）為 373 cm3，剩余肝體積/標準肝體積為 36.2%，考慮為巨塊型 HCC。肝功能儲備檢查：Child-Pugh 評分 A 級（5 分），纖維掃描脂肪變性<11%、肝硬度為輕度肝纖維化，吲哚菁綠 15 min 滯留率為 0.031，終末期肝病模型評分 5 分。經系統評估患者并簽署由我院倫理委員會批準的患者知情同意書且符合醫學倫理學規定，于我院 2018 年行 ALPPS，術后未出現嚴重并發癥，順利出院，定期復查。
1.2 入院時查體
查體：體溫 37.3 ℃，脈搏 97 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 137/81 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），體質量 52 kg，身高 176 cm，體質量指數 16.78 kg/m2。神志清楚，急性病容，腹部可見一長約 25 cm 反“L”形陳舊手術切口，腹肌稍緊張，臍周壓痛，無反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，右下腹可觸及一 7.0 cm×6.4 cm×10.0 cm 大小的包塊；腹部包塊質軟，活動度欠佳，有輕壓痛，無反跳痛，未觸及波動感；腸鳴音 8 次/min，未聞及血管雜音。
1.3 入院時實驗室檢查
血常規：白細胞計數（WBC）5.40×109/L，淋巴細胞百分比 0.172，中性粒細胞百分比（NUE%）0.753；超敏 C 反應蛋白 1.06 mg/L，C 反應蛋白（CRP）<10.00 mg/L；降鈣素原 0.113 μg/L；甲胎蛋白（AFP）1.85 μg/L。癌胚抗原（CEA）1.37 μg/L，CA19-9 7.11 U/mL；乙型肝炎表面抗原（CMIA 法）54.63 U/mL，乙肝 e 抗體>4.40 PEIU/mL，乙型肝炎核心抗體 9.57 PEIU/mL；異常凝血酶原 14.54 mAU/mL。
1.4 入院時影像學檢查
1.4.1 入院前 1 d 行腹部 CT 平掃+增強掃描
患者于 ALPPS 術后第 6 個月時復查 CT 未見腹主動脈右側、右側腰大肌及下腔靜脈前方有腫物（圖1a）。本次入我院前 1 d 行腹部 CT 平掃+增強掃描見同一部位（L4 椎體水平）一軟組織密度腫塊影，密度不均，中央見斑片狀低密度影，邊緣欠清，約 4.9 cm×4.0 cm×6.3 cm 大小（圖1b）；空腸、回腸腔內見較多積液影并見氣液平面，腸管擴張，橫徑最寬約 4.5 cm；結腸內較空虛，腸壁未見明顯增厚；膀胱、前列腺、直腸未見異常；盆腔可見少量積液。CT 診斷結果提示：① ALPPS 術后，術區少量積液；② 腹主動脈右側、右側腰大肌及下腔靜脈前方腫塊，轉移瘤？膿腫？③ 機械性低位小腸梗阻。
圖1
示患者診治過程中的主要圖片
a、b：ALPPS后6個月時行CT檢查未見腹主動脈右側、右側腰大肌及下腔靜脈前方（箭頭）有腫物（a），本次入院前1 d行CT檢查見該部位（箭頭）一4.9 cm×4.0 cm×6.3 cm大腫物（b）；c–f：分別為本次入院后第7天時肝臟和腹腔腫物的 CT 平掃（c、e）和PET/CT檢查（d、f）結果，PET/CT 檢查見顯影劑高度聚集在腫物且病灶部位代謝旺盛（f）；g：ALPPS后第11個月時腹部MRI檢查未見腹腔腫物；h：本次入院后第15天的增強MRI T1信號，可見不典型增生結節（箭頭）；i：術中見腹腔腫物約7.0 cm×6.4 cm×10.0 cm大，其內可見黃色膿性液體積聚；j：術中懸吊腸系膜上動脈；k：術中見闌尾位于回腸后位，明顯腫脹，表面可見膿苔，尖端破潰向上腹膜后與腸系膜腫物相通；l：切除后的闌尾標本；m、n：術前、術后WBC、NUE%（m）及CRP（n）炎癥指標變化情況；o、p：腹腔腫物組織病理學結果（o：HE ×100；p：HE ×200）；q、r：闌尾組織病理學檢查結果（q：HE ×100；r：HE ×200）；s、t：膿腫術后第3天（s）和1個月（t）時復查腹部 CT 分別見腫物（箭頭）約3.0 cm×2.9 cm×5.3 cm 及 2.6 cm×3.7 cm×3.2 cm 大小
1.4.2 入院后第 7 天行 PET/CT 檢查
PET/CT 檢查（圖1c–1f）示：① HCC 肝右葉部分切除術后，肝臟未見腫瘤復發，腹腔右后側軟組織轉移，肝左葉代謝性增大，掃描范圍內其余部位未見與之相關病灶；② 大腦右側基底節區腔隙性腦梗死；③ 甲狀腺囊腫？④ 脾大并代謝稍活躍；⑤ 回腸炎癥，盆腔少量積液；⑥ 腹腔占位為轉移瘤，無其他部位轉移，掃描范圍內其余部位未見明確的結構及葡萄糖代謝異常。
1.4.3 入院后第 9 天行腹部 CT 平掃+增強掃描
腹部 CT 平掃+增強掃描見腹主動脈右側、右側腰大肌及下腔靜脈前方（L4 椎體水平）見一軟組織密度腫塊影，密度不均，中央見斑片狀低密度影，邊緣欠清，約 7.0 cm×6.4 cm×10.0 cm 大小，增強掃描邊緣漸進性強化，內見斑片狀無強化區，肝門及腹主動脈旁未見增大淋巴結，腹腔可見少量積液，膀胱、前列腺、直腸未見異常，盆腔可見少量積液。結果提示：腹主動脈右側、右側腰大肌及下腔靜脈前方腫塊，轉移瘤？較入院前檢查增大。考慮機械性低位小腸梗阻好轉。
1.4.4 入院后第 12 天肝臟超聲造影檢查
① 肝局灶性病變：左葉多發（≥3個病灶），結合超聲造影檢查及病史，肝臟影像報告及數據系統（LI-RADS）分類 4 類，考慮肝癌；② 肝硬化；③ 右側腹腔混合回聲團，轉移癌？
1.5 入院后診斷
① 腹腔占位性病變：轉移瘤？膿腫？② HCC 行 ALPPS 術后。③ 低位小腸梗阻？④ 肝內結節（肝癌復發？ ）。
2 MDT 討論
2.1 超聲科
我院超聲科主任醫師楊紅認為：肝右葉缺如，肝左葉探及數個稍低回聲團，最大者約 1.3 cm×1.0 cm 大小，邊界清，形態欠規整，內回聲不均。彩色多普勒血流顯像：病灶內血流信號稀少，余肝實質光點增粗，分布不均勻，血管顯示欠清，肝內膽管未見擴張。超聲造影：局灶性病變動脈期呈高增強，門脈期及延遲期呈等增強，延遲期掃查余肝未見異常增強病灶。在右側腹腔探及一混合回聲團，約 7.7 cm×4.7 cm 大小，邊界欠清，形態不規則，內回聲不均。彩色多普勒血流顯像診斷：混合回聲團內未見明顯血流信號。① 患者為 HCC ALPPS 二期術后，結合超聲造影檢查結果及病史，LI-RADS 分類 4 類，考慮肝癌；② 右側腹腔腫物考慮轉移癌？可行超聲內鏡引導下細針穿刺活檢術（EUS-FNA）進行診斷和鑒別診斷，雖然 EUS-FNA 可探及血管，應盡可能避開血管對病灶進行穿刺活檢[5]，但由于腹腔腫物位置較深，行 EUS-FNA 仍具有較高風險及無法穿刺到病理組織的情況，故 EUS-FNA 不作為首選檢查，可繼續完善 MRI 等影像學檢查。
2.2 放射科
我院放射科主任醫師廖錦元認為：回顧患者 ALPPS 術后第 6 個月時復查腹部 CT結果，可見肝右葉缺如，術區少量滲出，肝 S3 段兩片不規則低密度灶，邊界欠清，較大者位于被膜下，約 1.6 cm×0.8 cm×1.0 cm 大小，增強掃描未見明顯強化；其余肝實質未見異常密度及異常強化灶。腹腔及腹后腔未見腫大淋巴結影。ALPPS 術后第 11 個月時的腹部 MRI（圖1g）檢查結果：肝右葉缺如，呈術后改變，切緣較光整，未見異常信號影及強化灶；殘肝實質內彌漫分布小結節狀稍短 T1 等 T2 信號灶，擴散加權成像及表觀擴散系數信號未見受限，增強掃描強化程度略高于周圍正常肝實質。腹膜后未見腫大淋巴結。腹腔未見積液。認真復習 ALPPS 術后第 6 個月時的 CT 及第 11 個月時的 MRI 均未見腹部有腫塊。針對肝內結節，考慮至少為癌前病變，建議做 MRI（釓塞酸二鈉）。腹腔腫塊位于后腹腔、十二指腸水平段下方，淋巴瘤可能性不大，結合既往肝癌病史，考慮惡性腫瘤轉移到腹腔可能性大，但 CT 平掃及增強仍不能排除良性腫物可能及鑒別腹腔腫物來源，由于 PET/CT 檢出轉移瘤原發灶的診斷符合率更高、定位更準確[6]，根據目前 PET/CT 結果可排除肝內結節為肝癌肝內復發。
2.3 消化內科
我院消化內科主任醫師梁志海認為：超聲可探及右側腹腔一混合回聲團，約 7.7 cm×4.7 cm 大小，邊界欠清，形態不規則，內回聲不均；患者腹腔內腫物性質不明，有行腹腔穿刺指征，若需活檢則可選擇在橫結腸行超聲內鏡下穿刺活檢，相關風險同意超聲科主任醫師楊紅的意見。
2.4 胃腸外科
我院胃腸外科主任醫師覃新干認為：腹部 CT 提示腹主動脈右側、右側腰大肌及下腔靜脈前方（L4 椎體水平）見一軟組織密度腫塊影，腫物僅局限在一定范圍，已行 PET/CT 檢查排除肝內復發的可能，結合既往隨訪復查結果，考慮腹腔腫物仍處于早期階段，外科手術治療仍是主要根治性手段之一。該患者因腹痛入院，考慮腸梗阻、營養狀況欠佳，予抗炎、補液、營養支持等治療待病情平穩后可考慮行手術治療，若需手術，我科隨診。
2.5 肝膽外科
我院肝膽外科主任醫生文張認為：入院后第 9 天腹部 CT 平掃+增強示：腹主動脈右側、右側腰大肌及下腔靜脈前方（L4 椎體水平）見一軟組織密度腫塊影，約 7.0 cm×6.4 cm×10.0 cm 大小，增強掃描邊緣漸進性強化，內見斑片狀無強化區；結合超聲造影檢查發現肝左葉≥3 個病灶，LI-RADS 分類 4 類。① 針對肝內結節的處理建議：行后續影像學檢查后若提示肝內結節及腹腔腫物為惡性腫瘤，則不建議剖腹探查而建議行超聲內鏡下穿刺活檢，完善肝臟 MRI 檢查后轉至腫瘤內科行保守治療；若肝內結節提示為良性病變，則待患者一般情況良好后仍需積極外科手術治療。② 針對腹腔腫物性質待查，結合 PET/CT 檢查考慮腹腔占位為轉移瘤，無其他部位轉移，雖然目前在治療肝癌肝外轉移的爭議較大，但研究者們[7]認為，在肝內原發病灶切除或控制良好的情況下進行有選擇的外科手術治療對提高肝癌肝外轉移患者生存時間及生存質量都是獲益的；若腹腔腫物為良性腫物或膿腫且腫物有短期增大趨勢、存在惡變及壓迫可能時也有外科干預指征。
2.6 腫瘤內科
我院腫瘤內科主任醫師曾智明認為：同意肝膽外科及胃腸外科意見，目前腹腔腫物性質不明且肝臟多發病灶，在性質未明的情況下暫無收入腫瘤內科的指征；若患者 EUS-FNA 或外科手術干預后病理結果提示腹腔腫物及肝內結節為轉移瘤及復發，根據 2018《CSCO 原發性肝癌診療指南》 [8] 應為晚期患者，針對晚期患者采用全身治療的療效仍不滿意，若繼續完善檢查及營養風險、麻醉風險等全面評估后患者仍有手術機會則仍需積極外科治療配合腫瘤內科行綜合治療。
3 修正診斷及處理
經 MDT 討論后，于入我院后第 15 天補充基于釓塞酸二鈉的增強 MRI（圖1h）影像檢查示：肝右葉缺如，呈術后改變，切緣較光整，殘肝實質內彌漫分布小結節狀稍短 T1 等 T2 信號灶，彌散加權成像及表觀擴散系數信號未見受限，增強掃描強化程度略高于周圍正常肝實質，肝膽特異期仍呈稍高信號；動脈期肝左葉見數個小結節樣明顯強化灶，較大直徑約 0.9 cm；門脈期及平衡期未見廓清，呈等密度，肝膽特異期未見低攝取；腹膜后未見腫大淋巴結，腹腔見較多積液。MRI 結果提示：① ALPPS 術后；肝左葉動脈強化結節，考慮不典型增生結節，建議定期復查；② 膽囊缺如；③ 肝硬化、脾大、腹水；④ 兩側胸腔積液。綜合臨床資料予修正診斷：① 腹腔占位性質待查：轉移瘤？膿腫？囊腫？② HCC 行 ALPPS 術后；③ 低位小腸梗阻？④ 肝內結節（不典型增生）。擬行剖腹探查+腹腔腫物切除。
4 手術及結果
4.1 手術方法
患者入院后予禁食、胃腸減壓、補液、抑酸、抑酶等對癥支持治療后腸梗阻癥狀好轉，術前禁食 12 h、禁飲 4 h。取正中加原來反“L”形切口；分離粘連腸管、右側腎周粘連，顯露腹腔內腫物（圖1i）；分離并懸吊腸系膜上動脈（圖1j），暴露腫物，用注射器穿刺腫物，可見膿性液，切除部分腫物壁送術中冰凍病理檢查，提示慢性炎癥。隨后進一步從低位切開腹腔內腫物，進行腹腔內膿腫引流；分離右下腹粘連的腸管組織，松解粘連成角的腸管組織，恢復腸管的通暢性。闌尾位于回腸后位，明顯腫脹，表面可見膿苔，尖端破潰向上腹膜后與腸系膜腫物相通（圖1k），結扎闌尾系膜根部，切除闌尾（圖1l）并將闌尾周圍的膿腫壁打開，充分引流；切除闌尾送術中冰凍病理學檢查：提示化膿性闌尾炎癥。
4.2 手術后結果
行了腹腔內腫物聯合闌尾切除和腹腔膿腫引流術，手術時間 378 min，出血 900 mL，術中未輸異體血。術后第 2 天予拔除胃管，進流質飲食，予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療，體溫 36.0～37.4 ℃；術中所抽膿液送細菌培養未見細菌生長，分支桿菌涂片未找到抗酸桿菌；術后引流液培養未見細菌生長；降鈣素原入院后第 1 天為 0.113 μg/L，術后第 1 天及第 3 天分別為 0.265 μg/L 和 0.788 μg/L；術前、術后炎癥指標（WBC、NUE%、CRP）變化情況見圖1m、1n。予積極補充營養，糾正電解質及對癥處理，術后第 2 天進食，第 8 天完全拔除引流管，第 10 天出院。
4.3 手術后病理結果
腹腔腫物病理結果：（膿腫壁）纖維結締組織中可見較多急、慢性炎細胞浸潤，符合膿腫壁結構（圖1o、1p）。闌尾病理結果：闌尾系膜炎癥伴肌層累及，無腫瘤（圖1q、1r）。
5 術后隨訪結果
膿腫術后第 3 天復查 CT，見腹主動脈右側、右側腰大肌及下腔靜脈前方膿腫較前明顯縮小，約 3.0 cm×2.9 cm×5.3 cm 大小（圖1s）；術后 1 個月復查腹部 CT 提示腹主動脈右側、右側腰大肌及下腔靜脈前方腫塊較術前 CT 所見明顯縮小，約 2.6 cm×3.7 cm×3.2 cm 大小（圖1t）。隨訪至 2020 年 12 月 21 日患者未再次出現腹痛，未見腫瘤復發。
6 討論
由于 ALPPS 是近年來新興的手術技術，盡管該術式適應證與禁忌證以及安全性都有較大爭議，但國內外還是有了越來越多的文獻報道。從德國 Schnitzbauer 報道 ALPPS 在原發性肝癌中的應用到國內周儉團隊報道 ALPPS 的成功實施，隨后國內多中心相繼為巨塊型原發性肝癌患者開展 ALPPS。本中心還在成功實施多例 ALPPS 后對傳統 ALPPS 進行了改進，即肝動脈戴戒限流術聯合肝臟分隔和門靜脈結扎的二步肝切除術（HARO-ALPPS）[9]，該術式進一步促進剩余肝臟再生，提高肝切除率，減少并發癥的發生，延長生存期。
基于目前多中心研究提出ALPPS 的適應證：① 結直腸癌肝轉移患者、肝門部膽管癌、巨塊型 HCC、肝臟神經內分泌腫瘤等[10-12]；② 肝功能正常且剩余肝體積/標準肝體積<30% 或肝功能異常、肝損害且剩余肝體積/標準肝體積<40%[13]。由于 ALPPS 的適應證和禁忌證目前尚未達成共識，故需制定標準化的手術方案，以降低并發癥及死亡率。本病例若行右半肝切除，剩余肝體積/標準肝體積<40%，可能會因剩余肝體積不足及肝儲備功能不全易導致術后肝功能衰竭；若行肝臟 S5、S6、S7 段切除，可保證剩余肝體積/標準肝體積>40%，但無法確保 R0 切除，故采用 ALPPS。
ALPPS 因其創新性的方法，雖然較門靜脈栓塞術、門靜脈結扎能短時間使肝臟增生，但 ALPPS 術后并發癥發生率（53%～90%）和病死率（0.0%～28.7%）[14]稍高于這些術式，也缺乏長期腫瘤學結果的數據[15]，對 ALPPS 的安全性仍需進一步研究。目前 ALPPS 術后主要并發癥包括出血、膽漏、感染、肝功能衰竭、胸腔積液、肺不張、腹水等，其中肝功能衰竭發生率達 15%～22%[16-17]、膽漏和嚴重感染發生率為 20%～25%[16-18]，這些是造成圍手術期高病死率的主要原因。綜合分析，ALPPS 術后嚴重并發癥和死亡原因主要是肝功能衰竭、膽汁漏和腹腔感染，因此，需特別注意圍手術期的處理，防治并發癥，這與術前嚴格把控適應證、患者自身情況及圍手術期處理有重要關聯，故應仔細考慮是否進行 ALPPS，以避免嚴重并發癥和病死率[19]。截至目前本中心已行 68 例 ALPPS 術，術后出現并發癥發生率、病死率均低于上述文獻報道。
為研究本中心患者生存情況、有無出現并發癥等，對本病例每3個月定期隨訪，直到隨訪至 ALPPS 術后第 11 個月行 MRI 檢查時發現腹腔腫物并予觀察及繼續隨訪，隨訪至 ALPPS 術后第 12 個月時患者出現腹脹、腹痛，考慮“不全性腸梗阻”入我院，入院后予禁食、胃腸減壓及補充能量后患者癥狀緩解；入院后第 9 天時腹部 CT 及 B 超檢查發現腹腔腫物較入院前 1 d 增大，提示肝癌轉移可能性大；進一步行 PET/CT 檢查示腹腔右后側軟組織轉移，經腫瘤科、胃腸外科等多學科會診，考慮轉移瘤可能；由于考慮患者一般情況可且僅有腹腔右后側軟組織轉移，經 MDT 討論后擬行手術治療切除“轉移瘤”，以提高患者生存率。術中小心分離腹腔腫物并穿刺可見膿液，隨著手術進行可見闌尾周圍膿腫形成，此時推測轉移瘤可能性小，考慮化膿性闌尾炎穿孔引起腹膜后膿腫，遂將腫物壁送術中冰凍病理檢查，病理證實為腹膜后化膿性闌尾炎穿孔并腹膜后膿腫形成。經手術治療后，患者癥狀得以改善。本病例術前診斷為轉移瘤可能，這提示我們轉移瘤和腹腔膿腫在各種影像學檢查中依然存在鑒別困難的情況，尤其是既往有原發性腫瘤病史的患者更容易誘導醫生考慮轉移瘤。一般而言，腹腔膿腫及腹腔腫瘤的鑒別較為容易，腹腔膿腫臨床表現多有發熱、腹痛等癥狀并伴有 WBC 及中性粒細胞增多、降鈣素原升高、血沉加快等異常；而腹部轉移瘤或腹腔原發性腫瘤僅在觸及腹部包塊或體檢時發現，多無明顯癥狀，發現時較晚；本例患者 AFP、CEA 均低于正常值，結合臨床癥狀可考慮腹腔膿腫，但影像學呈現不典型腹腔膿腫以及既往史，使得腹腔膿腫術前難以與肝臟轉移瘤鑒別時，是否有 AFP、CEA 檢測指標升高對術前診斷腹腔膿腫有一定幫助[20-21]。本病例雖然是 ALPPS 術后 1 年的患者，由于醫生積極完善相關檢查，及早手術且最后診斷為腹膜后膿腫，患者預后較好。需警惕將腫瘤誤診為膿腫型病例如膿腫型肝癌、以膿腫為首發表現的轉移性結腸腫瘤[22-23]等，錯過爭取早期接受手術治療的機會，以免延誤病情導致患者預后差。
總之，對于 ALPPS 術后患者注意定期隨訪，若發現腹腔內腫物且對腫物性質不明確時，應行 MDT 討論，積極制定更加合理的治療方案，在排除禁忌證后仍應積極手術治療，可使患者最大程度獲益。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：曹恒和李健負責病例資料的收集、整理和撰寫，具有同等貢獻；文張、徐邦浩對文章進行整體規劃和指導；彭民浩、郭雅、滕艷娟、朱海和王繼龍對文章提出了寶貴意見并修改；廖錦元、楊紅、周圣圣、胡凱和梁志海參與 MDT 討論并提出了寶貴的意見和建議；彭濤主持了 MDT 討論并提出了寶貴的意見和建議。
倫理聲明：本研究通過了廣西醫科大學第一附屬醫院的倫理審核批準。
