引用本文： 夏寶瑩, 木尼熱·阿不都外力, 劉陽, 費媛, 邢志超, 厲喆, 張齡允, 蘇安平, 朱精強. 甲狀腺手術中甲狀旁腺自體移植及體外保存. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(9): 1227-1231. doi: 10.7507/1007-9424.202101007 復制
在正常人體中，大部分甲狀旁腺是位于甲狀腺腺葉后方，呈色紅的橢圓形小體，約綠豆大小，多數人有 4 枚甲狀旁腺，只有少部分人少于或多于 4 枚。甲狀旁腺的實質部分是由主細胞構成，主要生理功能是分泌甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH），通過作用于骨、腎等靶器官調節生物體內鈣和磷的代謝，促使血鈣水平升高、血磷水平下降。甲狀旁腺功能低下常發生于甲狀腺手術中，尤其是在甲狀腺全切除術中，暫時性甲狀旁腺功能低下發生率可達 40%[1-2]，而永久性甲狀旁腺功能低下發生率為 0.4%～32%[3-5]，因甲狀旁腺受損或缺如使其功能減退而引起手足麻木、抽搐等癥狀，極大地影響到患者的生活質量水平，甚至會威脅到患者的生命安全，因此，術中甲狀旁腺保護越來越得到重視。1892 年由 Antonvon Eiselsberg 在動物中進行了甲狀旁腺移植實驗[6]，1926 年 Lahey[7]首次在人體實行了甲狀旁腺移植，自此甲狀旁腺自體移植這一概念得到了廣泛的關注。雖然關于自體移植甲狀旁腺療效的研究眾說紛紜，但是關于甲狀旁腺自體移植的臨床適應證、術中辨認方法、分型以及移植方法、部位、體外保存方法仍未有統一的標準，因此，筆者就甲狀旁腺自體移植的相關情況進行介紹。
1 甲狀旁腺的術中辨認
甲狀旁腺與脂肪組織、淋巴結在形態外觀上常常易于混淆，在甲狀腺癌手術中，正確辨認甲狀旁腺非常重要，尤其對于需要進行甲狀旁腺自體移植的患者，移植成功的關鍵在于正確辨別甲狀旁腺，準確判斷血供情況并進行精細化解剖以及適當的體外保存。
1.1 肉眼辨認
甲狀旁腺的解剖位置及腺體形態是肉眼辨認甲狀旁腺位置的主要依據。上位甲狀旁腺位置較為恒定，多數位于甲狀腺腺葉背側，色黃或紅，約綠豆大小，其外形與脂肪組織、淋巴結極為相像，但是一般來說脂肪組織質軟、觸之易碎，淋巴結質地較韌、易被納米碳染黑，而甲狀旁腺質地中等、往往納米碳不能使之染色。當甲狀旁腺離斷血管后，由于缺血缺氧，顏色會由橘黃色變成暗紅色或更深，而脂肪組織和淋巴結往往不會受影響[8]。另外，將甲狀旁腺置于生理鹽水中會立即沉降，而脂肪組織或結締組織往往會漂浮于液面。
1.2 亞甲藍正顯影
亞甲藍[9]是一種可注射的堿性噻嗪類染料，用于特定組織類型染色，通過外周靜脈注射亞甲藍，可顯示甲狀旁腺所在位置。但是有文獻[10-11]指出，亞甲藍能較好地顯示病理性甲狀旁腺，但對正常甲狀旁腺組織染色率較低，同時周圍組織也易于被藍染，特異性不高；另外，Wong 等[11]在綜述中指出，亞甲藍存在如中毒性代謝腦病、高血壓、弛緩性運動障礙、精神異常、心臟驟停等不良反應。基于以上原因，目前亞甲藍已少用或不用于在甲狀腺手術中識別正常甲狀旁腺。
1.3 納米碳甲狀旁腺負顯影[12 ]
納米碳混懸注射液為淋巴結示蹤劑，具有淋巴系統趨向性。術中將納米碳混懸注射液于甲狀腺漿膜下注射，由于毛細血管直徑一般為 20～50 nm，而納米碳顆粒直徑為 150 nm 左右，因此納米碳混懸注射液只進入直徑較大的淋巴管，最終將甲狀腺及周圍淋巴結染黑，而甲狀旁腺不染色，易于辨認。由于納米碳示蹤效果好，無或較少的不良反應，在臨床上應用較為廣泛。
1.4 99Tcm-Sestamibi 放射性核素掃描[13 -14 ]
99Tcm-Sestamibi 是一種新型放射性顯示劑，對甲狀旁腺組織有很好的親和力，可以將甲狀旁腺功能亢進的病變成像為熱結節，在因尿毒癥或甲狀旁腺瘤發生的甲狀旁腺功能亢進進行甲狀旁腺自體移植時可發揮較好的作用。通過靜脈注射99Tcm-Sestamibi，早期（10 min）和延遲（120 min）成像的雙時相法可有效發現甲狀旁腺病變，但由于其價格昂貴、操作相對復雜，在臨床上應用還是較為局限。
1.5 吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）血管造影
ICG 是一種可注射造影劑，靜脈給藥時可與血漿脂蛋白結合，1～2 min 后即可進行設備檢測[15]。ICG 在眼科用于視網膜血管成像已有數十年的歷史，2015 年 Suh 等[16]首次報道了 ICG 應用于術中鑒別甲狀旁腺，與周圍組織相比，ICG 在病理性甲狀旁腺中具有更高的熒光強度，往往用于甲狀旁腺瘤的檢測。但是 ICG 仍存在一定的局限，其特異性不高，有研究[17-20]指出，在甲狀腺中同樣可檢測出 ICG，其發出的熒光信號往往會阻礙甲狀旁腺的檢測。目前對于 ICG 的劑量、頻率、給藥時間及檢測尚無明確的報道，關于 ICG 用于甲狀旁腺的檢測仍在不斷探索中。
1.6 近紅外自體熒光顯像
有研究[21-23]指出，甲狀旁腺組織具有自身熒光特性，在近紅外光激發下而熒光顯像，而甲狀腺、淋巴結、脂肪組織不具有這一特性而可以與之鑒別。目前國際中使用的基于圖像的近紅外自體熒光顯像檢測技術具有術中實時顯像、可提供甲狀旁腺的空間位置且不需要注射對比劑等優點[24]。但是由于近紅外自體熒光顯像儀價格昂貴，也是目前受限運用于臨床的原因之一。
1.7 活檢
冰凍病理學檢查或術中穿刺細胞學涂片也是較常用以確定甲狀旁腺的檢驗方法，術中冰凍病理學檢查往往用于納米碳混懸注射液示蹤劑切除甲狀旁腺后的再次檢查，具有時效快和較高的準確性，在臨床上應用較為廣泛。
2 甲狀旁腺的分型
華西朱氏甲狀旁腺分型[25-26]是根據甲狀旁腺與甲狀腺、胸腺的位置關系分為 A 型和 B 型，每種類型再分為 3 個亞型。A 型甲狀旁腺在位置上與甲狀腺關系密切，在甲狀腺切除手術中由于分離困難，容易誤切且不易原位保留，其中 A1 型是甲狀旁腺黏附于甲狀腺上、位于甲狀腺囊外而不易于與甲狀腺分離；A2 型是甲狀旁腺部分或全部嵌于甲狀腺內或位于甲狀腺包膜外，其同樣很難與甲狀腺分開；A3 型是甲狀旁腺位于甲狀腺實質或甲狀腺包膜下，僅在切除甲狀腺標本中可以剖見。B 型甲狀旁腺與甲狀腺關系不密切，但有部分與胸腺有一定關系，其中 B1 型是甲狀旁腺位于甲狀腺周圍；B2 型是甲狀旁腺位于胸腺實質（胸腺內），易于原位保留；B3 型是甲狀旁腺位于胸腺周圍，主要由胸腺或縱隔血管供應且易于原位保留。甲狀旁腺分型除了朱氏分型，還有根據甲狀旁腺血供特點分型[27]方法，其分為三型，甲狀腺相關型 A 型，此型最為常見，其中 A1 型是血供主要來自于甲狀腺下動脈主要分支，A2 型是血供來自于下動脈細小分支；B 型則與胸腺相關，常與胸腺共享甲狀腺下動脈的分支；C 型稱為迷走型，血供來自于下動脈至食管、氣管及頸前肌群的分支。傳統的甲狀旁腺分型通過血供來劃分，可以根據甲狀旁腺血供情況來決定是否進行自體移植，但由于甲狀旁腺血供情況難以通過肉眼辨別，往往需要通過儀器進行精密檢測，難以及時為進行自體甲狀旁腺移植做出判斷；而朱氏甲狀旁腺分型可以很好地描述甲狀旁腺與甲狀腺、胸腺的解剖關系，可以很直觀地反映甲狀腺手術過程中甲狀旁腺能否保留，如 Su 等[4]在研究中指出，采取朱氏甲狀旁腺分型較傳統甲狀旁腺分型更能反映甲狀旁腺保留的難易程度，有助于對甲狀旁腺的保留或自體甲狀旁腺移植做出合理的決定，從而將永久性甲狀旁腺功能減退的發生率降至最低。
3 甲狀旁腺的自體移植
3.1 臨床適應證
移植可分為自體移植和異體移植，由于自體移植供體和受體均為同一機體，無排斥反應，存活率較異體移植高。臨床上甲狀旁腺自體移植往往應用于以下幾個方面[28-30]：① 甲狀腺全切除術或次全切除術中甲狀旁腺被誤切時；② 術中甲狀旁腺血供受損估計甲狀旁腺難以原位保留時；③ 尿毒癥或甲狀旁腺瘤繼發甲狀旁腺功能亢進時；④ 高復發危險因素甲狀腺癌患者，為減少再次手術甲狀旁腺功能低下風險的策略性甲狀旁腺自體移植。
3.2 移植方法
3.2.1 顆粒包埋法[25 ]
該方法是目前甲狀旁腺自體移植最常用的方法，經術中病理活檢證實為甲狀旁腺后用眼科剪將其修剪成約 1 mm×1 mm×1 mm 大小的碎粒，鈍性分離肌腹形成多個“口袋”，將小碎粒狀甲狀旁腺包埋于其中，再用可吸收線關閉肌肉“口袋”切口。制作肌肉“口袋”時要注意徹底止血，血腫壓迫或滲血均可影響移植物的存活及功能恢復。
3.2.2 勻漿注射法[25 ]
該方法則是將甲狀旁剪成小于 0.5 mm 的組織碎屑，加上 1～2 mL 生理鹽水混勻制作成組織懸液，用 20 mL 空針針頭+2 mL 針筒抽取注射于肌腹中。組織碎屑懸液注射法具有操作簡單、不增加切口且無肌肉切割損傷、不會造成移植部位出血、移植組織存活率高等優點。要注意注射深度，邊注射邊后退，注射時應避免壓力太大以至懸液外溢或移植物集中在一處而影響其存活。由于腔鏡手術操作空間狹小，采取顆粒包埋法會增加手術操作難度和時間，而采用勻漿注射法可以很好地解決腔鏡下甲狀腺切除術時甲狀旁腺的自體移植。
3.2.3 帶蒂血管甲狀旁腺移植
帶蒂血管甲狀旁腺指的是保留甲狀旁腺血管蒂，移植時一同包埋于肌肉組織中，見于繼發性甲狀旁腺功能亢進時甲狀旁腺移植，因此手術時需仔細游離并保護甲狀旁腺血管，但由于甲狀旁腺血管纖細，操作困難，加之有研究者[31]指出不帶血管蒂的甲狀旁腺自體移植同樣有較好的效果，因此，在臨床上少有應用。
3.3 移植部位
3.3.1 肌腹
甲狀旁腺移植部位主要為胸鎖乳突肌和前臂肱橈肌[32]。在開放性手術中常選擇胸鎖乳突肌作為移植首選部位，通常選擇對側進行移植，不僅操作方便，節省手術時間，還不需另外增加手術切口。選擇前臂肱橈肌較胸鎖乳突肌明顯的優勢是可以較方便地對移植物進行移植后功能評估；另外甲狀旁腺移植于肱橈肌易于定位，對于繼發性甲狀旁腺功能亢進的患者需再次切除或移植甲狀旁腺時可在局麻下進行手術操作。
3.3.2 皮下
皮下移植的最大優勢是方便探查，對于繼發性甲狀旁腺功能亢進患者進行甲狀旁腺皮下移植后可根據甲狀旁腺功能來調整。有研究[33-35]采用皮下甲狀旁腺自體移植后功能均得到較好的恢復，因此，認為皮下移植也能得到良好的效果，尤其適用于有可能需要進行二次手術的腎性甲狀旁腺功能亢進患者。因此，對于移植部位的選擇一定要考慮血供、操作便捷，對患者傷害最小化、利益最大化的部位。
3.4 移植后的效果評價
移植后的甲狀旁腺在新移植部位長出新生血管往往需要 2～4 周，一般來說 2～3 個月可完全恢復功能，其功能評估主要為臨床癥狀和生化指標（如 PTH、VitD、Ca2+）水平。移植于胸鎖乳突肌的甲狀旁腺由于受原位保留甲狀旁腺的影響，加上抽血化驗不方便，一般以臨床癥狀（如手足麻木、抽搐）為主要指標，如術后無低鈣血癥，不需補充鈣劑即可維持正常血鈣水平也可認為移植成功。對于移植于前臂肱橈肌的甲狀旁腺可通過檢測雙側肘靜脈血 PTH 水平來檢測移植物功能，一般認為移植側和非移植側肘靜脈血 PTH 比值在 1.5～2.0 即表示所移植甲狀旁腺發揮功能[6, 36]。有研究者[8, 25]指出，術后要常規復查血 Ca2+、PTH 等指標，以評估甲狀旁腺功能恢復情況，術后是否需要補鈣及補鈣的量需要根據患者的癥狀表現及血 Ca2+水平決定，因此一般建議復查周期為術后 1、3、6、12 個月。
4 甲狀旁腺體外保存
甲狀旁腺離體后由于處于缺血缺氧的環境中，細胞代謝功能逐漸出現紊亂，自身分泌的溶酶體、氧離子可破壞細胞，使主細胞逐漸出現空泡化、細胞融合，最終裂解凋亡或壞死。對于像甲狀腺手術，甲狀旁腺離體時間短則 30 min，長則可能會超過 1 h，即使術中進行了即時移植，甲狀旁腺從離體到自體移植時間所造成的損傷也是不容忽視的，因此，在離體期間甲狀旁腺的體外保存尤為重要。
4.1 生理鹽水保存法
甲狀旁腺體外生理鹽水保存法是目前臨床上最為常用的方法，具有操作方便、費用低廉等優點。在蘇艷軍等[37]研究中指出，生理鹽水能較好保存甲狀旁腺，離體保存 30 min，常溫生理鹽水組保存效果不如低溫組（4 ℃），可見細胞空泡化，線粒體腫脹、嵴斷裂，可能與缺少低溫狀態下的抑制及常溫環境下酶仍具有一定的活性有關。由此可見，離體保存溫度對甲狀旁腺自體移植功能恢復存在著一定的影響。
4.2 細胞營養液保存法
4.2.1 DMEM 培養液保存法
DMEM 是一種含有氨基酸和葡萄糖的培養基，由于氨基酸、維生素含量豐富且含有糖酵解中的重要物質丙酮酸和微量 Fe 離子，因此臨床上常用于甲狀旁腺體外保存，可較好地保存離體甲狀旁腺組織的細胞活性。在吳英俊等[38]研究中發現，新鮮甲狀旁腺組織在 4 ℃ DMEM 細胞培養液中保存 2 h 細胞超微結構開始發生變化，細胞膜出現部分融合，細胞器如線粒體、粗面內質網開始變得腫脹，部分細胞核變形，核染色質凝聚；而 4 ℃ 生理鹽水組保存 0.5 h 即出細胞超微結構的改變。可見在同等條件下，DMEM 培養液保存效果優于生理鹽水保存。
4.2.2 MB752/1 細胞培養液保存法
MB752/1 無血清培養基是一種完全合成培養基，最初用于研究小鼠 L 亞型 NCTC 克隆 929（L929 細胞）在無血清環境中的營養、代謝和生長，但目前其應用范圍已經擴展到整個器官的培養、癌細胞系的建立、潛在致瘤細胞在體內評估前的培養。在 Famà等[39]研究中發現，經過 MB752/1 細胞培養液保存 5 min 的甲狀旁腺與即刻移植的甲狀旁腺相比，術后發生永久性低鈣血癥可能性更低，指出在機械性或熱性創傷后，在一定或疑似血管損傷的情況下，對受損的甲狀旁腺進行常規的自體移植，同時在移植前使用細胞培養營養液保存，可以降低永久性甲狀旁腺機能減退的比率。
4.2.3 UW 液保存法
UW 液主要成分為乳糖酸，分子量相對較大，能減輕冷藏時細胞的腫脹，并含有棉糖、羥乙基淀粉和腺苷，是比較常用于器官移植中用來保存供體器官的保存液。陳超等[29]行動物實驗，在行甲狀旁腺自體移植前在常溫下比較了生理鹽水、FDP 液、ATP-MgCl2 液、UW 液的保存效果，結果顯示，保存效果依次為 UW 液>FDP 液>ATP-MgCl2 液>生理鹽水。UW 液可以較好地保存甲狀旁腺主細胞的形態，維持內環境處于穩態，減少細胞水腫，甚至凋亡壞死，是一種較為理想的甲狀旁腺體外保存液。
5 小結與展望
永久性甲狀旁腺功能減退需要長期服藥治療，降低了患者的生活質量，同時心理及經濟壓力也是不容忽視的。目前尚缺乏有效的藥物替代治療，而甲狀旁腺自體移植能較好地預防術后甲狀旁腺功能減退，但是甲狀旁腺移植過程中每一步驟均關系到移植物功能的發揮，為不斷提高及優化甲狀旁腺移植物的存活率，應對術中甲狀旁腺的辨認、移植方法和部位、體外保存、移植后的功能檢測等進行更加深入的研究，尤其術中甲狀旁腺體外保存這一過程，無論在國內還是國外，其研究都比較匱乏，期望未來會有專屬于人體的甲狀旁腺保存液，為保存離體甲狀旁腺提供可能。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：蘇安平、朱精強提出研究思路、設計并參與文章的審核、修改；夏寶瑩負責文獻檢索、閱讀與論文撰寫；木尼熱·阿不都外力、劉陽、費媛、邢志超、厲喆、張齡允協助文獻檢索及篩選。
志謝：郭欣寧、沈茜為文獻索引提供支持。
在正常人體中，大部分甲狀旁腺是位于甲狀腺腺葉后方，呈色紅的橢圓形小體，約綠豆大小，多數人有 4 枚甲狀旁腺，只有少部分人少于或多于 4 枚。甲狀旁腺的實質部分是由主細胞構成，主要生理功能是分泌甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH），通過作用于骨、腎等靶器官調節生物體內鈣和磷的代謝，促使血鈣水平升高、血磷水平下降。甲狀旁腺功能低下常發生于甲狀腺手術中，尤其是在甲狀腺全切除術中，暫時性甲狀旁腺功能低下發生率可達 40%[1-2]，而永久性甲狀旁腺功能低下發生率為 0.4%～32%[3-5]，因甲狀旁腺受損或缺如使其功能減退而引起手足麻木、抽搐等癥狀，極大地影響到患者的生活質量水平，甚至會威脅到患者的生命安全，因此，術中甲狀旁腺保護越來越得到重視。1892 年由 Antonvon Eiselsberg 在動物中進行了甲狀旁腺移植實驗[6]，1926 年 Lahey[7]首次在人體實行了甲狀旁腺移植，自此甲狀旁腺自體移植這一概念得到了廣泛的關注。雖然關于自體移植甲狀旁腺療效的研究眾說紛紜，但是關于甲狀旁腺自體移植的臨床適應證、術中辨認方法、分型以及移植方法、部位、體外保存方法仍未有統一的標準，因此，筆者就甲狀旁腺自體移植的相關情況進行介紹。
1 甲狀旁腺的術中辨認
甲狀旁腺與脂肪組織、淋巴結在形態外觀上常常易于混淆，在甲狀腺癌手術中，正確辨認甲狀旁腺非常重要，尤其對于需要進行甲狀旁腺自體移植的患者，移植成功的關鍵在于正確辨別甲狀旁腺，準確判斷血供情況并進行精細化解剖以及適當的體外保存。
1.1 肉眼辨認
甲狀旁腺的解剖位置及腺體形態是肉眼辨認甲狀旁腺位置的主要依據。上位甲狀旁腺位置較為恒定，多數位于甲狀腺腺葉背側，色黃或紅，約綠豆大小，其外形與脂肪組織、淋巴結極為相像，但是一般來說脂肪組織質軟、觸之易碎，淋巴結質地較韌、易被納米碳染黑，而甲狀旁腺質地中等、往往納米碳不能使之染色。當甲狀旁腺離斷血管后，由于缺血缺氧，顏色會由橘黃色變成暗紅色或更深，而脂肪組織和淋巴結往往不會受影響[8]。另外，將甲狀旁腺置于生理鹽水中會立即沉降，而脂肪組織或結締組織往往會漂浮于液面。
1.2 亞甲藍正顯影
亞甲藍[9]是一種可注射的堿性噻嗪類染料，用于特定組織類型染色，通過外周靜脈注射亞甲藍，可顯示甲狀旁腺所在位置。但是有文獻[10-11]指出，亞甲藍能較好地顯示病理性甲狀旁腺，但對正常甲狀旁腺組織染色率較低，同時周圍組織也易于被藍染，特異性不高；另外，Wong 等[11]在綜述中指出，亞甲藍存在如中毒性代謝腦病、高血壓、弛緩性運動障礙、精神異常、心臟驟停等不良反應。基于以上原因，目前亞甲藍已少用或不用于在甲狀腺手術中識別正常甲狀旁腺。
1.3 納米碳甲狀旁腺負顯影[12 ]
納米碳混懸注射液為淋巴結示蹤劑，具有淋巴系統趨向性。術中將納米碳混懸注射液于甲狀腺漿膜下注射，由于毛細血管直徑一般為 20～50 nm，而納米碳顆粒直徑為 150 nm 左右，因此納米碳混懸注射液只進入直徑較大的淋巴管，最終將甲狀腺及周圍淋巴結染黑，而甲狀旁腺不染色，易于辨認。由于納米碳示蹤效果好，無或較少的不良反應，在臨床上應用較為廣泛。
1.4 99Tcm-Sestamibi 放射性核素掃描[13 -14 ]
99Tcm-Sestamibi 是一種新型放射性顯示劑，對甲狀旁腺組織有很好的親和力，可以將甲狀旁腺功能亢進的病變成像為熱結節，在因尿毒癥或甲狀旁腺瘤發生的甲狀旁腺功能亢進進行甲狀旁腺自體移植時可發揮較好的作用。通過靜脈注射99Tcm-Sestamibi，早期（10 min）和延遲（120 min）成像的雙時相法可有效發現甲狀旁腺病變，但由于其價格昂貴、操作相對復雜，在臨床上應用還是較為局限。
1.5 吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）血管造影
ICG 是一種可注射造影劑，靜脈給藥時可與血漿脂蛋白結合，1～2 min 后即可進行設備檢測[15]。ICG 在眼科用于視網膜血管成像已有數十年的歷史，2015 年 Suh 等[16]首次報道了 ICG 應用于術中鑒別甲狀旁腺，與周圍組織相比，ICG 在病理性甲狀旁腺中具有更高的熒光強度，往往用于甲狀旁腺瘤的檢測。但是 ICG 仍存在一定的局限，其特異性不高，有研究[17-20]指出，在甲狀腺中同樣可檢測出 ICG，其發出的熒光信號往往會阻礙甲狀旁腺的檢測。目前對于 ICG 的劑量、頻率、給藥時間及檢測尚無明確的報道，關于 ICG 用于甲狀旁腺的檢測仍在不斷探索中。
1.6 近紅外自體熒光顯像
有研究[21-23]指出，甲狀旁腺組織具有自身熒光特性，在近紅外光激發下而熒光顯像，而甲狀腺、淋巴結、脂肪組織不具有這一特性而可以與之鑒別。目前國際中使用的基于圖像的近紅外自體熒光顯像檢測技術具有術中實時顯像、可提供甲狀旁腺的空間位置且不需要注射對比劑等優點[24]。但是由于近紅外自體熒光顯像儀價格昂貴，也是目前受限運用于臨床的原因之一。
1.7 活檢
冰凍病理學檢查或術中穿刺細胞學涂片也是較常用以確定甲狀旁腺的檢驗方法，術中冰凍病理學檢查往往用于納米碳混懸注射液示蹤劑切除甲狀旁腺后的再次檢查，具有時效快和較高的準確性，在臨床上應用較為廣泛。
2 甲狀旁腺的分型
華西朱氏甲狀旁腺分型[25-26]是根據甲狀旁腺與甲狀腺、胸腺的位置關系分為 A 型和 B 型，每種類型再分為 3 個亞型。A 型甲狀旁腺在位置上與甲狀腺關系密切，在甲狀腺切除手術中由于分離困難，容易誤切且不易原位保留，其中 A1 型是甲狀旁腺黏附于甲狀腺上、位于甲狀腺囊外而不易于與甲狀腺分離；A2 型是甲狀旁腺部分或全部嵌于甲狀腺內或位于甲狀腺包膜外，其同樣很難與甲狀腺分開；A3 型是甲狀旁腺位于甲狀腺實質或甲狀腺包膜下，僅在切除甲狀腺標本中可以剖見。B 型甲狀旁腺與甲狀腺關系不密切，但有部分與胸腺有一定關系，其中 B1 型是甲狀旁腺位于甲狀腺周圍；B2 型是甲狀旁腺位于胸腺實質（胸腺內），易于原位保留；B3 型是甲狀旁腺位于胸腺周圍，主要由胸腺或縱隔血管供應且易于原位保留。甲狀旁腺分型除了朱氏分型，還有根據甲狀旁腺血供特點分型[27]方法，其分為三型，甲狀腺相關型 A 型，此型最為常見，其中 A1 型是血供主要來自于甲狀腺下動脈主要分支，A2 型是血供來自于下動脈細小分支；B 型則與胸腺相關，常與胸腺共享甲狀腺下動脈的分支；C 型稱為迷走型，血供來自于下動脈至食管、氣管及頸前肌群的分支。傳統的甲狀旁腺分型通過血供來劃分，可以根據甲狀旁腺血供情況來決定是否進行自體移植，但由于甲狀旁腺血供情況難以通過肉眼辨別，往往需要通過儀器進行精密檢測，難以及時為進行自體甲狀旁腺移植做出判斷；而朱氏甲狀旁腺分型可以很好地描述甲狀旁腺與甲狀腺、胸腺的解剖關系，可以很直觀地反映甲狀腺手術過程中甲狀旁腺能否保留，如 Su 等[4]在研究中指出，采取朱氏甲狀旁腺分型較傳統甲狀旁腺分型更能反映甲狀旁腺保留的難易程度，有助于對甲狀旁腺的保留或自體甲狀旁腺移植做出合理的決定，從而將永久性甲狀旁腺功能減退的發生率降至最低。
3 甲狀旁腺的自體移植
3.1 臨床適應證
移植可分為自體移植和異體移植，由于自體移植供體和受體均為同一機體，無排斥反應，存活率較異體移植高。臨床上甲狀旁腺自體移植往往應用于以下幾個方面[28-30]：① 甲狀腺全切除術或次全切除術中甲狀旁腺被誤切時；② 術中甲狀旁腺血供受損估計甲狀旁腺難以原位保留時；③ 尿毒癥或甲狀旁腺瘤繼發甲狀旁腺功能亢進時；④ 高復發危險因素甲狀腺癌患者，為減少再次手術甲狀旁腺功能低下風險的策略性甲狀旁腺自體移植。
3.2 移植方法
3.2.1 顆粒包埋法[25 ]
該方法是目前甲狀旁腺自體移植最常用的方法，經術中病理活檢證實為甲狀旁腺后用眼科剪將其修剪成約 1 mm×1 mm×1 mm 大小的碎粒，鈍性分離肌腹形成多個“口袋”，將小碎粒狀甲狀旁腺包埋于其中，再用可吸收線關閉肌肉“口袋”切口。制作肌肉“口袋”時要注意徹底止血，血腫壓迫或滲血均可影響移植物的存活及功能恢復。
3.2.2 勻漿注射法[25 ]
該方法則是將甲狀旁剪成小于 0.5 mm 的組織碎屑，加上 1～2 mL 生理鹽水混勻制作成組織懸液，用 20 mL 空針針頭+2 mL 針筒抽取注射于肌腹中。組織碎屑懸液注射法具有操作簡單、不增加切口且無肌肉切割損傷、不會造成移植部位出血、移植組織存活率高等優點。要注意注射深度，邊注射邊后退，注射時應避免壓力太大以至懸液外溢或移植物集中在一處而影響其存活。由于腔鏡手術操作空間狹小，采取顆粒包埋法會增加手術操作難度和時間，而采用勻漿注射法可以很好地解決腔鏡下甲狀腺切除術時甲狀旁腺的自體移植。
3.2.3 帶蒂血管甲狀旁腺移植
帶蒂血管甲狀旁腺指的是保留甲狀旁腺血管蒂，移植時一同包埋于肌肉組織中，見于繼發性甲狀旁腺功能亢進時甲狀旁腺移植，因此手術時需仔細游離并保護甲狀旁腺血管，但由于甲狀旁腺血管纖細，操作困難，加之有研究者[31]指出不帶血管蒂的甲狀旁腺自體移植同樣有較好的效果，因此，在臨床上少有應用。
3.3 移植部位
3.3.1 肌腹
甲狀旁腺移植部位主要為胸鎖乳突肌和前臂肱橈肌[32]。在開放性手術中常選擇胸鎖乳突肌作為移植首選部位，通常選擇對側進行移植，不僅操作方便，節省手術時間，還不需另外增加手術切口。選擇前臂肱橈肌較胸鎖乳突肌明顯的優勢是可以較方便地對移植物進行移植后功能評估；另外甲狀旁腺移植于肱橈肌易于定位，對于繼發性甲狀旁腺功能亢進的患者需再次切除或移植甲狀旁腺時可在局麻下進行手術操作。
3.3.2 皮下
皮下移植的最大優勢是方便探查，對于繼發性甲狀旁腺功能亢進患者進行甲狀旁腺皮下移植后可根據甲狀旁腺功能來調整。有研究[33-35]采用皮下甲狀旁腺自體移植后功能均得到較好的恢復，因此，認為皮下移植也能得到良好的效果，尤其適用于有可能需要進行二次手術的腎性甲狀旁腺功能亢進患者。因此，對于移植部位的選擇一定要考慮血供、操作便捷，對患者傷害最小化、利益最大化的部位。
3.4 移植后的效果評價
移植后的甲狀旁腺在新移植部位長出新生血管往往需要 2～4 周，一般來說 2～3 個月可完全恢復功能，其功能評估主要為臨床癥狀和生化指標（如 PTH、VitD、Ca2+）水平。移植于胸鎖乳突肌的甲狀旁腺由于受原位保留甲狀旁腺的影響，加上抽血化驗不方便，一般以臨床癥狀（如手足麻木、抽搐）為主要指標，如術后無低鈣血癥，不需補充鈣劑即可維持正常血鈣水平也可認為移植成功。對于移植于前臂肱橈肌的甲狀旁腺可通過檢測雙側肘靜脈血 PTH 水平來檢測移植物功能，一般認為移植側和非移植側肘靜脈血 PTH 比值在 1.5～2.0 即表示所移植甲狀旁腺發揮功能[6, 36]。有研究者[8, 25]指出，術后要常規復查血 Ca2+、PTH 等指標，以評估甲狀旁腺功能恢復情況，術后是否需要補鈣及補鈣的量需要根據患者的癥狀表現及血 Ca2+水平決定，因此一般建議復查周期為術后 1、3、6、12 個月。
4 甲狀旁腺體外保存
甲狀旁腺離體后由于處于缺血缺氧的環境中，細胞代謝功能逐漸出現紊亂，自身分泌的溶酶體、氧離子可破壞細胞，使主細胞逐漸出現空泡化、細胞融合，最終裂解凋亡或壞死。對于像甲狀腺手術，甲狀旁腺離體時間短則 30 min，長則可能會超過 1 h，即使術中進行了即時移植，甲狀旁腺從離體到自體移植時間所造成的損傷也是不容忽視的，因此，在離體期間甲狀旁腺的體外保存尤為重要。
4.1 生理鹽水保存法
甲狀旁腺體外生理鹽水保存法是目前臨床上最為常用的方法，具有操作方便、費用低廉等優點。在蘇艷軍等[37]研究中指出，生理鹽水能較好保存甲狀旁腺，離體保存 30 min，常溫生理鹽水組保存效果不如低溫組（4 ℃），可見細胞空泡化，線粒體腫脹、嵴斷裂，可能與缺少低溫狀態下的抑制及常溫環境下酶仍具有一定的活性有關。由此可見，離體保存溫度對甲狀旁腺自體移植功能恢復存在著一定的影響。
4.2 細胞營養液保存法
4.2.1 DMEM 培養液保存法
DMEM 是一種含有氨基酸和葡萄糖的培養基，由于氨基酸、維生素含量豐富且含有糖酵解中的重要物質丙酮酸和微量 Fe 離子，因此臨床上常用于甲狀旁腺體外保存，可較好地保存離體甲狀旁腺組織的細胞活性。在吳英俊等[38]研究中發現，新鮮甲狀旁腺組織在 4 ℃ DMEM 細胞培養液中保存 2 h 細胞超微結構開始發生變化，細胞膜出現部分融合，細胞器如線粒體、粗面內質網開始變得腫脹，部分細胞核變形，核染色質凝聚；而 4 ℃ 生理鹽水組保存 0.5 h 即出細胞超微結構的改變。可見在同等條件下，DMEM 培養液保存效果優于生理鹽水保存。
4.2.2 MB752/1 細胞培養液保存法
MB752/1 無血清培養基是一種完全合成培養基，最初用于研究小鼠 L 亞型 NCTC 克隆 929（L929 細胞）在無血清環境中的營養、代謝和生長，但目前其應用范圍已經擴展到整個器官的培養、癌細胞系的建立、潛在致瘤細胞在體內評估前的培養。在 Famà等[39]研究中發現，經過 MB752/1 細胞培養液保存 5 min 的甲狀旁腺與即刻移植的甲狀旁腺相比，術后發生永久性低鈣血癥可能性更低，指出在機械性或熱性創傷后，在一定或疑似血管損傷的情況下，對受損的甲狀旁腺進行常規的自體移植，同時在移植前使用細胞培養營養液保存，可以降低永久性甲狀旁腺機能減退的比率。
4.2.3 UW 液保存法
UW 液主要成分為乳糖酸，分子量相對較大，能減輕冷藏時細胞的腫脹，并含有棉糖、羥乙基淀粉和腺苷，是比較常用于器官移植中用來保存供體器官的保存液。陳超等[29]行動物實驗，在行甲狀旁腺自體移植前在常溫下比較了生理鹽水、FDP 液、ATP-MgCl2 液、UW 液的保存效果，結果顯示，保存效果依次為 UW 液>FDP 液>ATP-MgCl2 液>生理鹽水。UW 液可以較好地保存甲狀旁腺主細胞的形態，維持內環境處于穩態，減少細胞水腫，甚至凋亡壞死，是一種較為理想的甲狀旁腺體外保存液。
5 小結與展望
永久性甲狀旁腺功能減退需要長期服藥治療，降低了患者的生活質量，同時心理及經濟壓力也是不容忽視的。目前尚缺乏有效的藥物替代治療，而甲狀旁腺自體移植能較好地預防術后甲狀旁腺功能減退，但是甲狀旁腺移植過程中每一步驟均關系到移植物功能的發揮，為不斷提高及優化甲狀旁腺移植物的存活率，應對術中甲狀旁腺的辨認、移植方法和部位、體外保存、移植后的功能檢測等進行更加深入的研究，尤其術中甲狀旁腺體外保存這一過程，無論在國內還是國外，其研究都比較匱乏，期望未來會有專屬于人體的甲狀旁腺保存液，為保存離體甲狀旁腺提供可能。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：蘇安平、朱精強提出研究思路、設計并參與文章的審核、修改；夏寶瑩負責文獻檢索、閱讀與論文撰寫；木尼熱·阿不都外力、劉陽、費媛、邢志超、厲喆、張齡允協助文獻檢索及篩選。
志謝：郭欣寧、沈茜為文獻索引提供支持。