引用本文： 韓茂男, 趙紀春, 黃斌, 袁丁, 楊軼. 2020 年歐洲血管外科學會（ESVS）血管移植物感染診治臨床實踐指南解讀. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(12): 1485-1490. doi: 10.7507/1007-9424.202010014 復制
血管移植物/移植物內感染（vascular graft/endograft infection，VGEI）是血管移植術后少見的并發癥，但其致殘、致死率極高。2020 年 3 月，歐洲血管外科學會（European Society for Vascular Surgery，ESVS）首次于 European Journal of Vascular and Endovascular Surgery上頒布 VGEI 的臨床實踐指南（以下簡稱指南）[1]，旨在規范和指導臨床醫師對于 VGEI 患者的臨床決策。現解讀如下，以期為臨床實踐提供借鑒。
1 推薦等級與證據質量
1.1 推薦等級
Ⅰ 級推薦：證據和（或）總體意見是認為該項治療措施或程序是獲益的、有用的、有效的；Ⅱa 級推薦：證據和意見較強地傾向于該項治療措施或程序有用/有效；Ⅱb 級推薦：證據和意見傾向于該項治療措施或程序有用/有效，但效力較弱；Ⅲ 級推薦：證據和（或）總體意見是認為該項治療措施或程序無效/無用，在某些情況甚至有害。
1.2 證據質量
A 級證據：數據來自多項隨機臨床試驗或薈萃分析；B 級證據：數據來自一項隨機臨床試驗或大型非隨機研究；C 級證據：專家共識和（或）小型研究、回顧性研究及注冊研究。
2 VGEI 的危險因素
VGEI 是多因素綜合作用的結果，其實際發病率難以評估，后文筆者將根據不同解剖部位及分類進行相應闡述。此處主要概述 VGEI 的危險因素。
2.1 VGEI 的術前危險因素
包括術前住院時間過長、遠處或鄰近部位存在感染、植入部位近期作為經皮腔內治療血管通路、急診/限期手術、再干預治療、下肢感染（潰瘍、壞疽、蜂窩織炎）以及腹股溝切口。
2.2 VGEI 的術中危險因素
包括違背無菌原則、手術時間過長以及同期行胃腸系統或泌尿生殖系統手術。
2.3 VGEI 的術后危險因素
包括傷口相關并發癥（感染、皮膚壞死、淋巴囊腫、皮下積液及血腫）和移植物血栓形成。
2.4 宿主自身因素
包括惡性腫瘤、淋巴組織增殖性疾病、免疫失調、服用類固醇藥物、化學藥物治療、營養不良、糖尿病/圍手術期高血糖、慢性腎功能不全/終末期腎病、肝損傷/肝硬化以及腫瘤壞死因子 α 誘導免疫抑制。
3 VGEI 的微生物學
找到微生物學證據是為患者提供最佳治療的關鍵。目前有 75%～98% 的患者可明確病原菌[2-4]，其中 58% 為革蘭陽性菌（包括腸球菌、金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌），其次為革蘭陰性菌（34%）及厭氧菌（8%） [2-5]。一項薈萃分析結果[5]顯示，金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌和 β 溶血性鏈球菌相較于皮膚定植菌群（如表皮葡萄球菌、棒狀桿菌和痤瘡桿菌）毒性更強，在原位血管重建術后更易出現感染復發。
4 VGEI 的臨床表現及診斷
鑒于現有分級標準存在缺陷，指南提出了新的分級標準—主動脈移植物感染處理（management of aortic graft Infection collaboration，MAGIC）標準（表 1）[6]。MAGIC 標準包含了臨床癥狀/手術發現、影像學檢查及實驗室檢查三方面內容。MAGIC 標準提出，當滿足 1 個主要條件或來自不同類別的 2 個次要條件，應高度懷疑 VGEI；當滿足 1 個及以上的主要條件，和任意 1 個次要條件，可診斷 VGEI。指南提出，一旦懷疑 VGEI，應全面評估患者病情、尋找感染征象及相關合并癥，如惡性腫瘤、糖尿病等改變宿主防御相關疾病（Ⅰ 級推薦，C 級證據）；且盡可能尋找感染的微生物學證據（Ⅰ 級推薦，C 級證據）以及早治療。感染組織標本或部分感染移植物的微生物學檢出率優于分泌物標本[7-9]，因此指南建議至少 3 次病變區深部取樣（Ⅱa 級推薦，C 級證據）以提高微生物學檢出率。此外，一項研究結果[10]顯示，超聲波浴治療可使感染材料釋放更多細菌，指南提出對術中獲取的感染移植物材料可以考慮進行超聲波浴治療（Ⅱb 級推薦，C 級證據）。傷口負壓治療所形成泡沫對于菌株檢出的靈敏度及特異度低[11]，指南不推薦對傷口負壓治療所形成泡沫行微生物學檢查（Ⅲ 級推薦，C 級證據）。
表1
MAGIC 分級標準
在影像學診斷方面，CT 血管成像（CTA）檢查可更直觀地顯示 VGEI 的影像學特征[12]，如移植物周圍積氣、積液等，并且研究[13]顯示 CTA 對于 VGEI 診斷有較好的靈敏度及特異度，因此對于懷疑 VGEI 的患者，首選 CTA 作為影像學診斷檢查（Ⅰ 級推薦，B 級證據）；而對于 CTA 檢查有禁忌證的患者，則考慮選擇磁共振血管成像（MRA）檢查（Ⅱb 級推薦，C 級證據），不推薦超聲作為唯一的影像學診斷方式（Ⅲ 級推薦，C 級證據）。核醫學成像技術（如18F-FDG-PET 聯合低劑量 CT 檢查）作為近年來興起的技術，可同時顯示病灶的解剖及代謝信息，能更清晰地區分 VGEI 與周圍感染的軟組織[13]，指南建議對于 CTA 檢查未能明確且高度懷疑 VGEI 的患者，推薦使用18F-FDG-PET 聯合低劑量 CT 檢查（Ⅰ 級推薦，B 級證據）以提高診斷的精度。
5 VGEI 的預防措施
對于 VGEI 的預防，應盡量避免或控制前述中的危險因素。此外，薈萃分析顯示，血管重建術前預防性使用廣譜抗生素可降低術后傷口感染及早期移植物感染的風險，但是預防性使用抗生素超過 24 h 并沒有帶來額外增益[14-15]。指南推薦對于所有擬植入血管移植物的患者，建議術前 24 h 預防性使用抗生素，首選第一代/第二代頭孢菌素靜脈注射，青霉素過敏者可選用萬古霉素（Ⅰ 級推薦，A 級證據）。指南還提出，血管移植物植入之前應盡可能消除任何潛在的感染來源，特別是牙源性感染（Ⅱa 級推薦，C 級證據）；對于已植入血管移植物的患者，在進行任何口腔侵入性操作（包括涉及牙齦、根尖周區域或口腔黏膜穿孔的牙科手術，洗牙和根管治療）前[16]預防性使用抗生素（Ⅱa 級推薦，C 級證據）。術前患者洗澡及脫毛，術中血管移植物操作前術者更換外科手套，沒有證據顯示其對降低血管移植物感染有任何益處[14, 17-18]。
6 VGEI 的治療策略
由于 VGEI 的罕見性，診治的復雜性，以及手術干預難度及并發癥嚴重程度，集中診治 VGEI 極為重要。指南建議 VGEI 患者應轉診至有多學科診治能力（包括血管/心血管外科、普外科、微生物檢驗科及放射科）的綜合性醫院（Ⅰ 級推薦，C 級證據）。
6.1 抗感染治療
抗感染治療為 VGEI 治療中基本的一環，指南建議所有患者都應抗感染治療（Ⅰ 級推薦，B 級證據）。在微生物培養結果為陽性時，抗感染治療以藥敏試驗結果為依據，對于無藥敏結果的經驗性抗感染治療，廣譜抗生素的選擇應結合當地流行病學及其耐藥模式。抗感染療程目前尚未達成共識，若完全移除感染的血管移植物并清除感染壞死組織，建議靜脈用藥至少 2 周，繼之口服抗生素 2～4 周。如果感染移植物被替換為新的移植物，建議 4～6 周強化抗感染治療以預防感染復發[19-20]。對于無法耐受手術的患者，可考慮終生服藥[21]。此外，多重耐藥菌患者應隔離以避免交叉感染[22]。
6.2 手術原則
手術基本原則包括移除感染的血管移植物、清除壞死和感染組織、肢體和（或）器官的血管重建。理想情況下解剖外旁路血管重建可更有效地避免感染復發，但此術式通常需分期處理，且此方式手術并發癥風險高。現有臨床證據顯示，在聯合完全移除感染移植物、徹底清除感染及壞死組織和針對性抗感染治療，原位重建及解剖外旁路重建結局無明顯差異，因此更多術者傾向于原位重建[23-24]。
7 不同解剖部位的 VGEI
7.1 主動脈弓上主干血管（supra-aortic trunk，SAT）的 VGEI
7.1.1 特異性表現
目前 SAT 的 VGEI 發病率尚難準確估計，但可能極低。系統評價結果顯示，在過去 30 年間，共有 140 例 SAT 的補片/人工血管感染，而支架感染僅有 12 例[25-26]。過半的病例感染發生于術后的前 4 個月，且主要為頸動脈補片受累。早期感染最常見的臨床表現是膿腫、頸部腫塊和出血。若感染出現較晚，則主要表現為竇道流膿。早期感染多由金黃色葡萄球菌所致，晚期則多為表皮葡萄球菌[25, 27]。值得注意的是，頸動脈內膜剝脫術后隨訪超聲發現頸動脈補片皺褶時[28]，應排除移植物感染可能（Ⅱb 級推薦，C 級證據）。
7.1.2 治療
指南推薦 SAT 的 VGEI 一線治療為開放手術完全移除感染移植物，并首選自體靜脈（如大隱靜脈）進行血管重建（Ⅰ 級推薦，C 級證據）。腔內治療目前主要用于危重患者（如大出血）的緊急治療[29]，也可用于無法耐受開放手術患者，也可作為開放手術的橋接手術方案（Ⅱb 級推薦，C 級證據）。指南不推薦保守治療，因其存在補片或人工血管縫線斷裂或血管壞死風險，可導致無法控制的胸腔出血及氣管壓迫；但對于無法手術患者，應予以有效的抗感染治療（Ⅱb 級推薦，C 級證據）。腔內負壓封閉（endo vacuum assisted closure，endo VAC）技術，是適用于無法施行傳統根治性手術的頸部血管 VEGI 患者的新式雜交術式，其主要分為以下 3 步：感染血管區域覆膜支架再重建、無血流阻斷下感染移植物移除以及傷口負壓封閉治療[30]。一項小樣本研究結果[31]顯示，endo VAC 作為傳統開放手術的替代治療取得了良好的長期結果。 因此指南建議，在無法完全移除感染移植物或單純 VAC 治療不可行時，可考慮施行 endo VAC 治療（Ⅱb 級推薦，C 級證據）。
7.2 胸主動脈的 VGEI
7.2.1 特異性表現
隨著胸主動脈手術量日益增多，胸主動脈 VGEI 也隨之增多。現有研究顯示胸主動脈的 VGEI 發病率約為 6%，但其死亡率高達 75%[3, 19]。此外，胸主動脈 VGEI 常合并主動脈-食管瘺（aorto-oesophageal fistula，AEsF）、主動脈-支氣管瘺（aortobronchial fistula，ABF）或主動脈-肺瘺（aortopulmonary fistula，APF），極大地增加了手術干預難度。胸主動脈 VGEI 的臨床癥狀從不明原因的發熱、胸痛，到嚴重時敗血癥、大出血和休克。對于合并 AEsF 或 ABF 的患者，首發癥狀可以是嘔血或咯血[32-34]。目前胸主動脈 VGEI 的診斷有賴于 CTA，若感染程度輕，CTA 結果不明確時，建議完善18F-FDG-PET/CT 檢查[35]。指南提出，當胸主動脈移植物植入術后患者出現持續性發熱或炎癥征象，應積極完善檢查以尋找感染源（Ⅰ級推薦，C 級證據）。
7.2.2 治療
對于單純性胸主動脈 VGEI 的患者，指南推薦，首選開放手術治療完全移除感染血管移植物（Ⅰ 級推薦，B 級證據），并行原位血管重建（圖 1），首選冷凍保存的同種異體血管作為移植物材料（Ⅱb 級推薦，C 級證據）。對于原位重建患者，建議使用自體的組織（如肌肉、胸膜）對新移植物進行覆蓋（Ⅰ級推薦，C 級證據）；對于解剖外旁路重建患者，建議自體的組織包裹加固主動脈殘端（Ⅱa 級推薦，C 級證據）。對于感染控制良好且局限者，可考慮僅移除部分移植物（Ⅱb 級推薦，C 級證據）。對可疑的胸主動脈 VGEI 患者，無瘺道形成或敗血癥證據，建議延長抗感染治療并引流和（或）沖洗移植物周圍積液（Ⅱb 級推薦，C 級證據）。
圖1
示胸主動脈血管移植物感染的管理流程圖
對于合并 AEsF 的患者，指南建議其根治性治療為移除感染移植物、修復食管瘺口并使用自體組織覆蓋（Ⅰ 級推薦，B 級證據），不建議僅放置食管內支架（Ⅲ 級推薦，C 級證據）。對于 AEsF 合并活動性出血患者，可一期行覆膜支架植入，作為根治性治療的橋接方案（Ⅱa 級推薦，B 級證據）。除開姑息性治療患者，不建議合并 AEsF 的胸主動脈 VGEI 患者行保守治療（Ⅲ 級推薦，B 級證據）。
對于合并 ABF 或 APF 的患者，指南建議根治性治療為關閉氣管缺損、移除感染移植物并原位重建（Ⅰ 級推薦，B 級證據）。關閉氣管缺損視受累范圍而定，可直接縫補關閉或使用肋間肌或心包修補氣管缺損，但多數情況下為支氣管切除并吻合或肺葉切除[36-37]。若關閉氣管缺損并用周圍組織覆蓋后，可視感染程度考慮保留移植物（Ⅱa 級推薦，C 級證據）。對于 ABF 合并活動性出血患者，亦可先行覆膜支架植入（Ⅱa 級推薦，C 級證據）。對于所有胸主動脈 VGEI 治療后患者，考慮到感染復發或瘺道再次形成風險高，建議終身規律隨訪（Ⅰ 級推薦，C 級證據）。
7.3 腹主動脈的 VGEI
7.3.1 特異性表現
研究顯示腹主動脈移植物感染 2 年發病率在 0.19%～4.5% 之間，而支架感染更為罕見，其發病率小于 1%[38-39]；主動脈-腸瘺（aorto-enteric fistula， AEnF）占現有報道病例的 1%～2%[40]。大多數腹主動脈 VGEI 患者臨床表現為疼痛、發熱及白細胞增多，少數患者可出現體質量下降和乏力。當合并 AEnF 時候，出血是最常見的表現。當高度懷疑 AEnF 時，建議完善消化道內鏡檢查。微生物檢驗結果提示革蘭陰性腸道菌、念珠菌或真菌感染，應排除 AEnF 可能。
7.3.2 治療
腹主動脈 VGEI 患者，其根治性治療為開放手術完全移除感染移植物（圖 2），清除感染和壞死組織（Ⅰ 級推薦，B 級證據），首選自體靜脈進行原位重建（Ⅱa 級推薦，C 級證據），冷凍保存的同種異體血管、涂銀人工血管、載有利福平的人工血管及牛心包可作為替代選擇（Ⅱa 級推薦，C 級證據）；對于合并巨大膿腫或多重耐藥菌感染的患者，可考慮行解剖外旁路血管重建（Ⅱb 級推薦，B 級證據）。合并活動性出血且不伴 AEnF 的患者，指南建議初期行覆膜支架植入術作為臨時處理措施（Ⅱa 級推薦，C 級證據）。對于合并 AEnF 的患者，建議使用網膜或其他自體組織對重建血管進行覆蓋（Ⅰ 級推薦，B 級證據）。
圖2
示腹主動脈血管移植物感染的管理流程圖
對于合并主動脈-尿道瘺（arterio-ureteral fistula，AUF）患者，指南建議完全移除感染移植物并行泌尿外科手術治療（Ⅱa 級推薦，C 級證據），合并活動性出血患者同樣可考慮覆膜支架植入作為初期臨時治療措施（Ⅱa 級推薦，C 級證據）。經皮移植物周圍積液引流和（或）沖洗可獲取微生物學證據并控制感染，但不可作為腹主動脈 VGEI 的最終處理方案（Ⅱb 級推薦，C 級證據）。對于使用冷凍保存的同種異體血管行原位重建患者，建議終身影像學隨訪以及時發現同種異體血管變性（Ⅰ 級推薦，C 級證據）。
7.4 外周血管的 VGEI
7.4.1 特異性表現
研究顯示，VGI 在股-股搭橋的發病率約為 2.5%[41]，在股-腘搭橋發病率約為 2.8%[42]，且在合并重度肢體缺血的患者中發病率更高[43]。腹股溝區是主-髂或腹股溝下血管重建術后最常見的感染部位，臨床表現通常為發熱、疼痛、皮下包塊或皮膚潮紅[44]。
7.4.2 治療
對于外周 VGEI 患者，當移除感染移植物后可導致肢體缺血，指南推薦首選自體靜脈原位重建（Ⅰ 級推薦，C 級證據），次選冷凍保存的同種異體血管（Ⅱa 級推薦，C 級證據）。對于感染局限且不適宜手術者，可考慮局部沖洗引流和（或）傷口負壓治療（Ⅱb 級推薦，C 級證據）。對于合并大面積組織缺損患者，指南推薦在移除感染移植物及清創后使用傷口負壓療法（Ⅱa 級推薦，C 級證據），或者移植肌肉或肌皮瓣（Ⅱa 級推薦，B 級證據），以促進傷口愈合。
8 結語
指南的發布，有助于協助臨床醫療工作者更好地做出診療決策，為 VGEI 的規范化診療提供重要參考。指南強調應根據患者的具體情況選擇最優的個體化診斷和治療策略，嚴密監測、盡早發現并治療各種并發癥，以努力提高 VGEI 患者的生存率及改善生活質量。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：韓茂男負責文獻檢索，數據收集、整理與撰文；黃斌和袁丁在數據整理方面給予支持與指導；袁丁參與數據收集與分析；趙紀春和楊軼負責立題、文章的審核修改。
血管移植物/移植物內感染（vascular graft/endograft infection，VGEI）是血管移植術后少見的并發癥，但其致殘、致死率極高。2020 年 3 月，歐洲血管外科學會（European Society for Vascular Surgery，ESVS）首次于 European Journal of Vascular and Endovascular Surgery上頒布 VGEI 的臨床實踐指南（以下簡稱指南）[1]，旨在規范和指導臨床醫師對于 VGEI 患者的臨床決策。現解讀如下，以期為臨床實踐提供借鑒。
1 推薦等級與證據質量
1.1 推薦等級
Ⅰ 級推薦：證據和（或）總體意見是認為該項治療措施或程序是獲益的、有用的、有效的；Ⅱa 級推薦：證據和意見較強地傾向于該項治療措施或程序有用/有效；Ⅱb 級推薦：證據和意見傾向于該項治療措施或程序有用/有效，但效力較弱；Ⅲ 級推薦：證據和（或）總體意見是認為該項治療措施或程序無效/無用，在某些情況甚至有害。
1.2 證據質量
A 級證據：數據來自多項隨機臨床試驗或薈萃分析；B 級證據：數據來自一項隨機臨床試驗或大型非隨機研究；C 級證據：專家共識和（或）小型研究、回顧性研究及注冊研究。
2 VGEI 的危險因素
VGEI 是多因素綜合作用的結果，其實際發病率難以評估，后文筆者將根據不同解剖部位及分類進行相應闡述。此處主要概述 VGEI 的危險因素。
2.1 VGEI 的術前危險因素
包括術前住院時間過長、遠處或鄰近部位存在感染、植入部位近期作為經皮腔內治療血管通路、急診/限期手術、再干預治療、下肢感染（潰瘍、壞疽、蜂窩織炎）以及腹股溝切口。
2.2 VGEI 的術中危險因素
包括違背無菌原則、手術時間過長以及同期行胃腸系統或泌尿生殖系統手術。
2.3 VGEI 的術后危險因素
包括傷口相關并發癥（感染、皮膚壞死、淋巴囊腫、皮下積液及血腫）和移植物血栓形成。
2.4 宿主自身因素
包括惡性腫瘤、淋巴組織增殖性疾病、免疫失調、服用類固醇藥物、化學藥物治療、營養不良、糖尿病/圍手術期高血糖、慢性腎功能不全/終末期腎病、肝損傷/肝硬化以及腫瘤壞死因子 α 誘導免疫抑制。
3 VGEI 的微生物學
找到微生物學證據是為患者提供最佳治療的關鍵。目前有 75%～98% 的患者可明確病原菌[2-4]，其中 58% 為革蘭陽性菌（包括腸球菌、金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌），其次為革蘭陰性菌（34%）及厭氧菌（8%） [2-5]。一項薈萃分析結果[5]顯示，金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌和 β 溶血性鏈球菌相較于皮膚定植菌群（如表皮葡萄球菌、棒狀桿菌和痤瘡桿菌）毒性更強，在原位血管重建術后更易出現感染復發。
4 VGEI 的臨床表現及診斷
鑒于現有分級標準存在缺陷，指南提出了新的分級標準—主動脈移植物感染處理（management of aortic graft Infection collaboration，MAGIC）標準（表 1）[6]。MAGIC 標準包含了臨床癥狀/手術發現、影像學檢查及實驗室檢查三方面內容。MAGIC 標準提出，當滿足 1 個主要條件或來自不同類別的 2 個次要條件，應高度懷疑 VGEI；當滿足 1 個及以上的主要條件，和任意 1 個次要條件，可診斷 VGEI。指南提出，一旦懷疑 VGEI，應全面評估患者病情、尋找感染征象及相關合并癥，如惡性腫瘤、糖尿病等改變宿主防御相關疾病（Ⅰ 級推薦，C 級證據）；且盡可能尋找感染的微生物學證據（Ⅰ 級推薦，C 級證據）以及早治療。感染組織標本或部分感染移植物的微生物學檢出率優于分泌物標本[7-9]，因此指南建議至少 3 次病變區深部取樣（Ⅱa 級推薦，C 級證據）以提高微生物學檢出率。此外，一項研究結果[10]顯示，超聲波浴治療可使感染材料釋放更多細菌，指南提出對術中獲取的感染移植物材料可以考慮進行超聲波浴治療（Ⅱb 級推薦，C 級證據）。傷口負壓治療所形成泡沫對于菌株檢出的靈敏度及特異度低[11]，指南不推薦對傷口負壓治療所形成泡沫行微生物學檢查（Ⅲ 級推薦，C 級證據）。
表1
MAGIC 分級標準
在影像學診斷方面，CT 血管成像（CTA）檢查可更直觀地顯示 VGEI 的影像學特征[12]，如移植物周圍積氣、積液等，并且研究[13]顯示 CTA 對于 VGEI 診斷有較好的靈敏度及特異度，因此對于懷疑 VGEI 的患者，首選 CTA 作為影像學診斷檢查（Ⅰ 級推薦，B 級證據）；而對于 CTA 檢查有禁忌證的患者，則考慮選擇磁共振血管成像（MRA）檢查（Ⅱb 級推薦，C 級證據），不推薦超聲作為唯一的影像學診斷方式（Ⅲ 級推薦，C 級證據）。核醫學成像技術（如18F-FDG-PET 聯合低劑量 CT 檢查）作為近年來興起的技術，可同時顯示病灶的解剖及代謝信息，能更清晰地區分 VGEI 與周圍感染的軟組織[13]，指南建議對于 CTA 檢查未能明確且高度懷疑 VGEI 的患者，推薦使用18F-FDG-PET 聯合低劑量 CT 檢查（Ⅰ 級推薦，B 級證據）以提高診斷的精度。
5 VGEI 的預防措施
對于 VGEI 的預防，應盡量避免或控制前述中的危險因素。此外，薈萃分析顯示，血管重建術前預防性使用廣譜抗生素可降低術后傷口感染及早期移植物感染的風險，但是預防性使用抗生素超過 24 h 并沒有帶來額外增益[14-15]。指南推薦對于所有擬植入血管移植物的患者，建議術前 24 h 預防性使用抗生素，首選第一代/第二代頭孢菌素靜脈注射，青霉素過敏者可選用萬古霉素（Ⅰ 級推薦，A 級證據）。指南還提出，血管移植物植入之前應盡可能消除任何潛在的感染來源，特別是牙源性感染（Ⅱa 級推薦，C 級證據）；對于已植入血管移植物的患者，在進行任何口腔侵入性操作（包括涉及牙齦、根尖周區域或口腔黏膜穿孔的牙科手術，洗牙和根管治療）前[16]預防性使用抗生素（Ⅱa 級推薦，C 級證據）。術前患者洗澡及脫毛，術中血管移植物操作前術者更換外科手套，沒有證據顯示其對降低血管移植物感染有任何益處[14, 17-18]。
6 VGEI 的治療策略
由于 VGEI 的罕見性，診治的復雜性，以及手術干預難度及并發癥嚴重程度，集中診治 VGEI 極為重要。指南建議 VGEI 患者應轉診至有多學科診治能力（包括血管/心血管外科、普外科、微生物檢驗科及放射科）的綜合性醫院（Ⅰ 級推薦，C 級證據）。
6.1 抗感染治療
抗感染治療為 VGEI 治療中基本的一環，指南建議所有患者都應抗感染治療（Ⅰ 級推薦，B 級證據）。在微生物培養結果為陽性時，抗感染治療以藥敏試驗結果為依據，對于無藥敏結果的經驗性抗感染治療，廣譜抗生素的選擇應結合當地流行病學及其耐藥模式。抗感染療程目前尚未達成共識，若完全移除感染的血管移植物并清除感染壞死組織，建議靜脈用藥至少 2 周，繼之口服抗生素 2～4 周。如果感染移植物被替換為新的移植物，建議 4～6 周強化抗感染治療以預防感染復發[19-20]。對于無法耐受手術的患者，可考慮終生服藥[21]。此外，多重耐藥菌患者應隔離以避免交叉感染[22]。
6.2 手術原則
手術基本原則包括移除感染的血管移植物、清除壞死和感染組織、肢體和（或）器官的血管重建。理想情況下解剖外旁路血管重建可更有效地避免感染復發，但此術式通常需分期處理，且此方式手術并發癥風險高。現有臨床證據顯示，在聯合完全移除感染移植物、徹底清除感染及壞死組織和針對性抗感染治療，原位重建及解剖外旁路重建結局無明顯差異，因此更多術者傾向于原位重建[23-24]。
7 不同解剖部位的 VGEI
7.1 主動脈弓上主干血管（supra-aortic trunk，SAT）的 VGEI
7.1.1 特異性表現
目前 SAT 的 VGEI 發病率尚難準確估計，但可能極低。系統評價結果顯示，在過去 30 年間，共有 140 例 SAT 的補片/人工血管感染，而支架感染僅有 12 例[25-26]。過半的病例感染發生于術后的前 4 個月，且主要為頸動脈補片受累。早期感染最常見的臨床表現是膿腫、頸部腫塊和出血。若感染出現較晚，則主要表現為竇道流膿。早期感染多由金黃色葡萄球菌所致，晚期則多為表皮葡萄球菌[25, 27]。值得注意的是，頸動脈內膜剝脫術后隨訪超聲發現頸動脈補片皺褶時[28]，應排除移植物感染可能（Ⅱb 級推薦，C 級證據）。
7.1.2 治療
指南推薦 SAT 的 VGEI 一線治療為開放手術完全移除感染移植物，并首選自體靜脈（如大隱靜脈）進行血管重建（Ⅰ 級推薦，C 級證據）。腔內治療目前主要用于危重患者（如大出血）的緊急治療[29]，也可用于無法耐受開放手術患者，也可作為開放手術的橋接手術方案（Ⅱb 級推薦，C 級證據）。指南不推薦保守治療，因其存在補片或人工血管縫線斷裂或血管壞死風險，可導致無法控制的胸腔出血及氣管壓迫；但對于無法手術患者，應予以有效的抗感染治療（Ⅱb 級推薦，C 級證據）。腔內負壓封閉（endo vacuum assisted closure，endo VAC）技術，是適用于無法施行傳統根治性手術的頸部血管 VEGI 患者的新式雜交術式，其主要分為以下 3 步：感染血管區域覆膜支架再重建、無血流阻斷下感染移植物移除以及傷口負壓封閉治療[30]。一項小樣本研究結果[31]顯示，endo VAC 作為傳統開放手術的替代治療取得了良好的長期結果。 因此指南建議，在無法完全移除感染移植物或單純 VAC 治療不可行時，可考慮施行 endo VAC 治療（Ⅱb 級推薦，C 級證據）。
7.2 胸主動脈的 VGEI
7.2.1 特異性表現
隨著胸主動脈手術量日益增多，胸主動脈 VGEI 也隨之增多。現有研究顯示胸主動脈的 VGEI 發病率約為 6%，但其死亡率高達 75%[3, 19]。此外，胸主動脈 VGEI 常合并主動脈-食管瘺（aorto-oesophageal fistula，AEsF）、主動脈-支氣管瘺（aortobronchial fistula，ABF）或主動脈-肺瘺（aortopulmonary fistula，APF），極大地增加了手術干預難度。胸主動脈 VGEI 的臨床癥狀從不明原因的發熱、胸痛，到嚴重時敗血癥、大出血和休克。對于合并 AEsF 或 ABF 的患者，首發癥狀可以是嘔血或咯血[32-34]。目前胸主動脈 VGEI 的診斷有賴于 CTA，若感染程度輕，CTA 結果不明確時，建議完善18F-FDG-PET/CT 檢查[35]。指南提出，當胸主動脈移植物植入術后患者出現持續性發熱或炎癥征象，應積極完善檢查以尋找感染源（Ⅰ級推薦，C 級證據）。
7.2.2 治療
對于單純性胸主動脈 VGEI 的患者，指南推薦，首選開放手術治療完全移除感染血管移植物（Ⅰ 級推薦，B 級證據），并行原位血管重建（圖 1），首選冷凍保存的同種異體血管作為移植物材料（Ⅱb 級推薦，C 級證據）。對于原位重建患者，建議使用自體的組織（如肌肉、胸膜）對新移植物進行覆蓋（Ⅰ級推薦，C 級證據）；對于解剖外旁路重建患者，建議自體的組織包裹加固主動脈殘端（Ⅱa 級推薦，C 級證據）。對于感染控制良好且局限者，可考慮僅移除部分移植物（Ⅱb 級推薦，C 級證據）。對可疑的胸主動脈 VGEI 患者，無瘺道形成或敗血癥證據，建議延長抗感染治療并引流和（或）沖洗移植物周圍積液（Ⅱb 級推薦，C 級證據）。
圖1
示胸主動脈血管移植物感染的管理流程圖
對于合并 AEsF 的患者，指南建議其根治性治療為移除感染移植物、修復食管瘺口并使用自體組織覆蓋（Ⅰ 級推薦，B 級證據），不建議僅放置食管內支架（Ⅲ 級推薦，C 級證據）。對于 AEsF 合并活動性出血患者，可一期行覆膜支架植入，作為根治性治療的橋接方案（Ⅱa 級推薦，B 級證據）。除開姑息性治療患者，不建議合并 AEsF 的胸主動脈 VGEI 患者行保守治療（Ⅲ 級推薦，B 級證據）。
對于合并 ABF 或 APF 的患者，指南建議根治性治療為關閉氣管缺損、移除感染移植物并原位重建（Ⅰ 級推薦，B 級證據）。關閉氣管缺損視受累范圍而定，可直接縫補關閉或使用肋間肌或心包修補氣管缺損，但多數情況下為支氣管切除并吻合或肺葉切除[36-37]。若關閉氣管缺損并用周圍組織覆蓋后，可視感染程度考慮保留移植物（Ⅱa 級推薦，C 級證據）。對于 ABF 合并活動性出血患者，亦可先行覆膜支架植入（Ⅱa 級推薦，C 級證據）。對于所有胸主動脈 VGEI 治療后患者，考慮到感染復發或瘺道再次形成風險高，建議終身規律隨訪（Ⅰ 級推薦，C 級證據）。
7.3 腹主動脈的 VGEI
7.3.1 特異性表現
研究顯示腹主動脈移植物感染 2 年發病率在 0.19%～4.5% 之間，而支架感染更為罕見，其發病率小于 1%[38-39]；主動脈-腸瘺（aorto-enteric fistula， AEnF）占現有報道病例的 1%～2%[40]。大多數腹主動脈 VGEI 患者臨床表現為疼痛、發熱及白細胞增多，少數患者可出現體質量下降和乏力。當合并 AEnF 時候，出血是最常見的表現。當高度懷疑 AEnF 時，建議完善消化道內鏡檢查。微生物檢驗結果提示革蘭陰性腸道菌、念珠菌或真菌感染，應排除 AEnF 可能。
7.3.2 治療
腹主動脈 VGEI 患者，其根治性治療為開放手術完全移除感染移植物（圖 2），清除感染和壞死組織（Ⅰ 級推薦，B 級證據），首選自體靜脈進行原位重建（Ⅱa 級推薦，C 級證據），冷凍保存的同種異體血管、涂銀人工血管、載有利福平的人工血管及牛心包可作為替代選擇（Ⅱa 級推薦，C 級證據）；對于合并巨大膿腫或多重耐藥菌感染的患者，可考慮行解剖外旁路血管重建（Ⅱb 級推薦，B 級證據）。合并活動性出血且不伴 AEnF 的患者，指南建議初期行覆膜支架植入術作為臨時處理措施（Ⅱa 級推薦，C 級證據）。對于合并 AEnF 的患者，建議使用網膜或其他自體組織對重建血管進行覆蓋（Ⅰ 級推薦，B 級證據）。
圖2
示腹主動脈血管移植物感染的管理流程圖
對于合并主動脈-尿道瘺（arterio-ureteral fistula，AUF）患者，指南建議完全移除感染移植物并行泌尿外科手術治療（Ⅱa 級推薦，C 級證據），合并活動性出血患者同樣可考慮覆膜支架植入作為初期臨時治療措施（Ⅱa 級推薦，C 級證據）。經皮移植物周圍積液引流和（或）沖洗可獲取微生物學證據并控制感染，但不可作為腹主動脈 VGEI 的最終處理方案（Ⅱb 級推薦，C 級證據）。對于使用冷凍保存的同種異體血管行原位重建患者，建議終身影像學隨訪以及時發現同種異體血管變性（Ⅰ 級推薦，C 級證據）。
7.4 外周血管的 VGEI
7.4.1 特異性表現
研究顯示，VGI 在股-股搭橋的發病率約為 2.5%[41]，在股-腘搭橋發病率約為 2.8%[42]，且在合并重度肢體缺血的患者中發病率更高[43]。腹股溝區是主-髂或腹股溝下血管重建術后最常見的感染部位，臨床表現通常為發熱、疼痛、皮下包塊或皮膚潮紅[44]。
7.4.2 治療
對于外周 VGEI 患者，當移除感染移植物后可導致肢體缺血，指南推薦首選自體靜脈原位重建（Ⅰ 級推薦，C 級證據），次選冷凍保存的同種異體血管（Ⅱa 級推薦，C 級證據）。對于感染局限且不適宜手術者，可考慮局部沖洗引流和（或）傷口負壓治療（Ⅱb 級推薦，C 級證據）。對于合并大面積組織缺損患者，指南推薦在移除感染移植物及清創后使用傷口負壓療法（Ⅱa 級推薦，C 級證據），或者移植肌肉或肌皮瓣（Ⅱa 級推薦，B 級證據），以促進傷口愈合。
8 結語
指南的發布，有助于協助臨床醫療工作者更好地做出診療決策，為 VGEI 的規范化診療提供重要參考。指南強調應根據患者的具體情況選擇最優的個體化診斷和治療策略，嚴密監測、盡早發現并治療各種并發癥，以努力提高 VGEI 患者的生存率及改善生活質量。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：韓茂男負責文獻檢索，數據收集、整理與撰文；黃斌和袁丁在數據整理方面給予支持與指導；袁丁參與數據收集與分析；趙紀春和楊軼負責立題、文章的審核修改。
