引用本文： 劉恩瑞, 馬曉龍, 陳海鵬, 關旭, 趙志勛, 姜爭, 劉正, 王錫山. 結直腸癌加速康復外科開展項目調查. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(4): 438-444. doi: 10.7507/1007-9424.202007018 復制
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）系指在圍手術期實施各種已經證實有效的方法，以減少手術患者的應激及創傷，減少并發癥，降低病死率，縮短住院時間，加快患者的康復速度[1]。ERAS 理念自 1997 年丹麥的 Kehlet[2] 提出以來，在世界范圍內被廣泛接受和推崇，應用領域也由最初的結直腸手術向其他專科拓展。我國在 ERAS 領域起步較晚，經過不斷的推廣普及，ERAS 的理念逐步得到認可和普及，但是在不同地區、不同醫院以及不同醫生之間 ERAS 的開展情況尚存在差異[3-5]。因此，本研究針對中國醫師協會結直腸腫瘤專業委員會會員，以在線問卷的形式，調查了 ERAS 措施的實際開展情況，分析目前存在的問題。
1 資料和方法
1.1 研究對象
以自制在線問卷形式進行收集，所有受訪者自愿參加。研究人員從中國醫師協會結直腸腫瘤專委會的會員中隨機選取 120 名受訪者，發送問卷的鏈接地址，邀請受訪者進入調查問卷頁面進行填寫，完成問卷后保存提交，所有調查信息均匿名填寫。收集受訪者的基本特征包括：年齡、工作年限、醫院類別、醫院床位數、受訪者每年結直腸手術量、受訪者微創手術（腹腔鏡或機器人手術）比例及受訪者 ERAS 措施開展情況，包括鼻胃管的使用、腸道準備的方式、鎮痛方法、術后平均住院時間等。
1.2 統計學方法
采用 SPSS 25.0 軟件對電子問卷中獲得的有效數據進行統計學分析。計量資料比較采用成組 t 檢驗，計數資料比較采用成組 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 受訪者特征
最終共有 107 位（89.2%）受訪者參與問卷調查，67.3% 的受訪者年齡≤45 歲、75.7% 的受訪者在綜合性醫院工作、85.0% 的受訪者所在醫院床位數超過 1 000 張，85.0% 的受訪者開展微創手術比例超過 50%，見表 1。
表1
107 位受訪者的基本特征
2.2 ERAS 措施的開展情況
本研究發現，受訪者開展 ERAS 的項目數量主要集中在 3～7 項，其中開展 4 項管理措施的受訪者最多（25 位，23.4%），見圖 1a。而針對具體 ERAS措施的調查結果顯示（圖 1b），僅有 4 項管理措施的開展人數超過受訪者半數（54 位），分別是術后多模式鎮痛（91 位，85.0%）、術中液體護理（90 位，84.1%）、術前不放置胃管（86 位，80.4%）、術前口服碳水化合物（64 位，59.8%）；而術后不常規放置引流管（5 位，4.7%）、術后補液以晶體液為主（16 位，15.0%）、術后第 1 天經口進食（21 位，19.6%）、術前 2 h 禁水（22 位，20.6%）和術中硬膜外或脊髓麻醉（23 位，21.5%） 的接受度較低。此外，針對 ERAS 理念的接受度調查發現，僅有 68.2% 的受訪者常規開展 ERAS，術后早期出院（7 d 及以內）的受訪者僅占 56.1%，見表 2。
圖1
示 ERAS 措施開展項目數量的受訪者人數、ERAS 措施項目的開展情況以及受訪者特征與 ERAS 措施開展項目的關系
a：開展不同ERAS 措施項目數量的受訪者人數；b：各具體 ERAS 措施的開展情況，1代表術后多模式鎮痛，2代表術中液體護理，3代表術前不放置胃管，4代表術前口服碳水化合物，5代表術前不進行機械性腸道準備，6代表術后第1天飲水，7代表術中硬膜外或脊髓麻醉，8代表術前2 h禁水，9代表術后第1天進食，10代表術后補液以晶體液為主，11代表術后不常規放置引流管；c：受訪者年齡影響術前機械性腸道準備策略；d：受訪者年齡影響術后經口進食時間；e：醫院床位數影響術前口服碳水化合物策略；f：醫院床位數影響術后鎮痛方式；g：醫院床位數影響術前禁水時間；h：醫院床位數影響術后進食時間；i：醫院床位數影響術后住院時間；j：每年結直腸手術量影響術前口服碳水化合物策略；k：每年結直腸手術量影響術后飲水時間；l：每年結直腸手術量影響術后住院時間；m：開展微創手術比例影響術后鎮痛方式；n：醫院類別影響術后住院時間
表2
107 位受訪者 ERAS 措施的開展情況
2.3 受訪者與 ERAS 開展項目的關系
在探究受訪者基本信息與 ERAS 開展項目之間的關系時發現：① 年齡>45 歲的受訪者更傾向于術前不進行機械性腸道準備（65.7% 比 29.2%，χ2=5.635，P<0.001），而年齡≤45 歲的受訪者更傾向于術前進行機械性腸道準備，見圖 1c；雖然年齡>45 歲的受訪者中，傾向于術后早期（術后第 1 天）經口進食比例高于年齡≤45 歲受訪者（34.3% 比 12.5%，χ2=7.086，P=0.008），但并未超過 50%（圖 1d），提示目前臨床醫生更傾向于術后晚期（超過術后第 1 天）經口進食。② 醫院床位數量會影響術前口服碳水化合物、術后鎮痛方式、術前禁水時間、術后進食時間和住院時間：醫院床位數>1 000 張的外科醫生更傾向于術前口服碳水化合物（64.8% 比 31.3%，χ2=6.385，P=0.012）和術后多模式鎮痛（90.1% 比 56.3%，χ2=12.267，P<0.001），見圖 1e、1f；而醫院床位數≤1 000 張的外科醫生主張在術前禁水時間延長（100% 比 0.0%，χ2=6.995，P=0.008）、術后早期經口進食時間延長（100% 比 76.9%，χ2=4.594，P=0.032）和主張術后早期出院（68.8% 比 39.6%，χ2=4.707，P=0.030）的比例更高，這些問題亟待解決，見圖 1g–1i。③ 每年結直腸手術量與術前口服碳水化合物、術后禁水時間和住院時間存在相關性：每年手術量>200 例的受訪者更傾向于術前口服碳水化合物（73.8% 比 50.8%，χ2=5.635，P=0.018），見圖 1j；每年結直腸手術量≤200 例的外科醫生更主張在術后禁水時間延長（81.5% 比 59.5%，χ2=6.259，P=0.012）和術后晚期出院（52.3% 比 31.0%，χ2=4.724，P=0.030），提示開展情況較差，見圖 1k、1l。④ 開展微創手術比例>50% 的外科醫生更傾向于選擇多模式鎮痛（87.9% 比 68.8%，χ2=3.929，P=0.047），見圖 1m。⑤ 腫瘤專科醫院的受訪者更加推崇縮短術后住院時間，推薦患者早期出院（76.9% 比 49.4%，χ2=6.061，P=0.014），見圖 1n。
2.4 ERAS 開展項目對術后住院時間的影響
進一步研究發現，常規應用 ERAS 的患者術后平均住院時間在7 d及以內所占比例更高（69.9% 比 26.5%，χ2=17.732，P<0.001），見表 3。同時，術前口服碳水化合物（70.3% 比 34.9%，χ2=13.107，P<0.001）、術前不放置胃管（61.6% 比 33.3%，χ2=5.486，P=0.019）、術后早期飲水（75.9% 比 48.7%，χ2=6.324，P=0.012）及術后早期經口進食（76.2% 比 51.2%，χ2=4.292，P=0.038）有利于縮短患者的術后住院時間，但是在其他 ERAS 措施中卻未發現與術后住院時間存在關系（P>0.05），見表 3。
表3
ERAS 開展項目與術后平均住院時間的關系 ［人（%） ］
3 討論
結直腸外科是應用 ERAS 措施最廣泛的領域，既往研究[6-7]表明，開展 ERAS 有助于提高治療效果、減少術后并發癥、加速患者康復以及縮短住院時間，但是在國內外 ERAS 的應用卻遠未普及。為了解我國結直腸外科 ERAS 的開展情況，本研究針對中國醫師協會結直腸腫瘤專委會會員進行問卷調查，結果表明，ERAS 的推廣在我國結直腸外科領域依然面臨諸多問題，不同醫院和醫生之間 ERAS 的開展情況存在較大差異。
中國醫師協會結直腸腫瘤專委會是目前國內規模最大的結直腸外科和結直腸腫瘤領域的學術組織，本研究共有 107 位成員參與了此次調查。盡管多數外科醫生接受 ERAS 理念并在臨床工作中施行 ERAS 管理，但深入分析發現，仍有相當數量的受訪者未嚴格遵循臨床指南系統規范地執行 ERAS 管理，并且多數外科醫生僅開展 4 項 ERAS 相關措施，表明 ERAS 理念在宏觀上獲得了理解與支持，但是在實際執行過程中存在較大分歧。有研究者[2, 8]指出，現階段 ERAS 的問題已經由 ERAS 理念獲得認可轉變為確保 ERAS 理念如何規范地實施。本研究中出現縮短術前禁水時間、采取多模式鎮痛、術后晶體補液、術后早期經口進食、減少引流管使用等方面的接受度較低也進一步證明了國內 ERAS 理念的推廣存在不規范的現象。ERAS 管理需要多學科之間互相協作而不應局限于外科，還涉及麻醉科、護理部等學科；單純依靠外科管理實現快速康復是片面的，只有相關學科之間共同協作才是規范的和系統的 ERAS[9-11]。因此，應當聯合麻醉科和護理部轉變傳統的保守觀念，積極開展 ERAS，才能促進患者康復。
為了探究臨床醫生的基本特征是否會影響 ERAS 的開展，本研究進一步分析了受訪者人口統計學特征與 ERAS 開展的不同項目之間的相互關系。研究結果表明，結直腸手術量多、醫院規模大、腫瘤專科醫院以及年資較高、微創比例高的外科醫生在術前腸道準備、口服碳水化合物、術后鎮痛、術后早期出院等方面更加重視 ERAS 的實踐。這可能是因為高年資外科醫生熟練掌握微創外科技術，開展微創手術的比例更高，促進了患者術后恢復，因此更有利于 ERAS 理念的推廣[12-13]。此外大型醫療中心的治療更加規范，學術活動更多，也更易于接受新理念新方法[14]。而醫院床位數較少、結直腸手術量較少的外科醫生在術后禁水、術后進食、術后出院等方面依然存在諸多問題亟待解決，甚至部分 ERAS 措施實施率為 0。這也從側面反映了目前 ERAS 實際開展情況不容樂觀。但在筆者的調查中發現，腸道準備策略的選擇較以往也有所變化，既往術前機械性腸道準備的比例高達 90.6%[15]，而本研究中術前機械性腸道準備的比例僅為 58.9%，表明術前機械性腸道準備的應用比例在下降，ERAS 理念的接受度有所提高；但是依然需要嚴格遵循規范的 ERAS 理念才能有助于患者早期恢復。本研究與既往研究相比，腸道準備的比例在下降且高年資醫生的比例相較于低年資醫生更低，而高年資醫生術前腸道準備比例的降低也進一步說明工作經驗對 ERAS 開展影響的重要性。同時，醫院床位數多、結直腸手術量大的醫院更注重碳水化合物的術前應用，可能是由于結直腸癌常好發于伴有糖尿病等基礎疾病的老年人[16-18]，術前禁食會影響機體代謝，引起胰島素抵抗并影響患者的術后康復，而碳水化合物可以刺激內源性胰島素分泌、提高術后胰島素敏感性，從而改善胰島素抵抗、縮短住院時間[19-20]，所以更加受到大型醫院的重視。大型醫院臨床科室建設完備、腫瘤治療系統規范，更加關注老年患者的機體代謝狀態，同時口服方式操作簡便易于被接受，因此開展情況更好。
本研究在關注 ERAS 理念實施的同時，針對不同措施對患者術后平均住院時間的影響進行了深入研究，發現常規開展 ERAS 措施確實有助于縮短術后平均住院時間、促進患者的術后康復，印證了以往的觀點[21-22]。并且相比于以往的結果進一步明確了口服碳水化合物、術前不放置胃管和術后早期進食水對縮短術后住院時間的顯著影響。微創手術作為 ERAS 管理的重要環節，已在多篇文獻[23-26]報道中被證實可以縮短住院時間，本研究卻未發現影響患者的術后住院時間，這可能是由于患者術后住院平均時間主要依靠臨床醫生的主觀判斷，存在一定的偏倚；同時，住院 3 d 以內和 3～5 d 的樣本量較少，因此本研究以術后 7 d 為截斷點，在一定程度上影響了研究結果。另外，盡管高達 85.0% 的外科醫生常規開展微創手術的比例超過 50%，但是 ERAS 理念并不局限于單純的手術形式，而應關注整個圍手術期的治療與護理；在某種程度上，良好的圍手術期管理可能與手術方式同等重要，也提示外科醫生應當認真貫徹 ERAS 理念，才能使患者的利益最大化。
但是本研究依然存在諸多不足之處。首先，本研究以臨床醫生為研究對象，采用調查問卷的形式收集數據，對術后住院時間的評估具有一定的主觀性，可能會對研究結果造成一定的偏倚；其次，該研究納入大型綜合醫院的樣本數量較多，不能完全代表中小型專科醫院的 ERAS 實際開展情況；最后，本研究僅納入術后平均住院時間評價 ERAS 的效果，并未探究 ERAS 對術后并發癥的影響，在評價 ERAS 療效方面具有片面性和局限性。綜上，本研究的結果具有一定的臨床價值，但應當謹慎對待，需要更具有說服力的研究證明。
結直腸外科領域被認為是最適合開展 ERAS 措施的學科[27]，但在國內依然存在不規范的現象，盡管眾多的醫療工作者已逐漸認可 ERAS 措施安全可靠并縮短住院時間，卻依然不能按照指南和共識系統規范地執行[4, 28]。不同醫院和不同醫生之間對于 ERAS 的開展存在較大差異，結直腸手術量大、床位數多的大型醫院和高年資醫生對 ERAS 管理措施的接受度更好，提示未來應更關注中小型醫院和低年資醫生的 ERAS 推廣，才能推動 ERAS 管理路徑的普及；而大型醫院和高年資醫生應重視 ERAS 管理的規范性和系統性。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉恩瑞和馬曉龍收集數據、撰寫文章；陳海鵬和關旭數據分析；趙志勛和姜爭修改文章；劉正和王錫山提出課題并指導文章撰寫。
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）系指在圍手術期實施各種已經證實有效的方法，以減少手術患者的應激及創傷，減少并發癥，降低病死率，縮短住院時間，加快患者的康復速度[1]。ERAS 理念自 1997 年丹麥的 Kehlet[2] 提出以來，在世界范圍內被廣泛接受和推崇，應用領域也由最初的結直腸手術向其他專科拓展。我國在 ERAS 領域起步較晚，經過不斷的推廣普及，ERAS 的理念逐步得到認可和普及，但是在不同地區、不同醫院以及不同醫生之間 ERAS 的開展情況尚存在差異[3-5]。因此，本研究針對中國醫師協會結直腸腫瘤專業委員會會員，以在線問卷的形式，調查了 ERAS 措施的實際開展情況，分析目前存在的問題。
1 資料和方法
1.1 研究對象
以自制在線問卷形式進行收集，所有受訪者自愿參加。研究人員從中國醫師協會結直腸腫瘤專委會的會員中隨機選取 120 名受訪者，發送問卷的鏈接地址，邀請受訪者進入調查問卷頁面進行填寫，完成問卷后保存提交，所有調查信息均匿名填寫。收集受訪者的基本特征包括：年齡、工作年限、醫院類別、醫院床位數、受訪者每年結直腸手術量、受訪者微創手術（腹腔鏡或機器人手術）比例及受訪者 ERAS 措施開展情況，包括鼻胃管的使用、腸道準備的方式、鎮痛方法、術后平均住院時間等。
1.2 統計學方法
采用 SPSS 25.0 軟件對電子問卷中獲得的有效數據進行統計學分析。計量資料比較采用成組 t 檢驗，計數資料比較采用成組 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 受訪者特征
最終共有 107 位（89.2%）受訪者參與問卷調查，67.3% 的受訪者年齡≤45 歲、75.7% 的受訪者在綜合性醫院工作、85.0% 的受訪者所在醫院床位數超過 1 000 張，85.0% 的受訪者開展微創手術比例超過 50%，見表 1。
表1
107 位受訪者的基本特征
2.2 ERAS 措施的開展情況
本研究發現，受訪者開展 ERAS 的項目數量主要集中在 3～7 項，其中開展 4 項管理措施的受訪者最多（25 位，23.4%），見圖 1a。而針對具體 ERAS措施的調查結果顯示（圖 1b），僅有 4 項管理措施的開展人數超過受訪者半數（54 位），分別是術后多模式鎮痛（91 位，85.0%）、術中液體護理（90 位，84.1%）、術前不放置胃管（86 位，80.4%）、術前口服碳水化合物（64 位，59.8%）；而術后不常規放置引流管（5 位，4.7%）、術后補液以晶體液為主（16 位，15.0%）、術后第 1 天經口進食（21 位，19.6%）、術前 2 h 禁水（22 位，20.6%）和術中硬膜外或脊髓麻醉（23 位，21.5%） 的接受度較低。此外，針對 ERAS 理念的接受度調查發現，僅有 68.2% 的受訪者常規開展 ERAS，術后早期出院（7 d 及以內）的受訪者僅占 56.1%，見表 2。
圖1
示 ERAS 措施開展項目數量的受訪者人數、ERAS 措施項目的開展情況以及受訪者特征與 ERAS 措施開展項目的關系
a：開展不同ERAS 措施項目數量的受訪者人數；b：各具體 ERAS 措施的開展情況，1代表術后多模式鎮痛，2代表術中液體護理，3代表術前不放置胃管，4代表術前口服碳水化合物，5代表術前不進行機械性腸道準備，6代表術后第1天飲水，7代表術中硬膜外或脊髓麻醉，8代表術前2 h禁水，9代表術后第1天進食，10代表術后補液以晶體液為主，11代表術后不常規放置引流管；c：受訪者年齡影響術前機械性腸道準備策略；d：受訪者年齡影響術后經口進食時間；e：醫院床位數影響術前口服碳水化合物策略；f：醫院床位數影響術后鎮痛方式；g：醫院床位數影響術前禁水時間；h：醫院床位數影響術后進食時間；i：醫院床位數影響術后住院時間；j：每年結直腸手術量影響術前口服碳水化合物策略；k：每年結直腸手術量影響術后飲水時間；l：每年結直腸手術量影響術后住院時間；m：開展微創手術比例影響術后鎮痛方式；n：醫院類別影響術后住院時間
表2
107 位受訪者 ERAS 措施的開展情況
2.3 受訪者與 ERAS 開展項目的關系
在探究受訪者基本信息與 ERAS 開展項目之間的關系時發現：① 年齡>45 歲的受訪者更傾向于術前不進行機械性腸道準備（65.7% 比 29.2%，χ2=5.635，P<0.001），而年齡≤45 歲的受訪者更傾向于術前進行機械性腸道準備，見圖 1c；雖然年齡>45 歲的受訪者中，傾向于術后早期（術后第 1 天）經口進食比例高于年齡≤45 歲受訪者（34.3% 比 12.5%，χ2=7.086，P=0.008），但并未超過 50%（圖 1d），提示目前臨床醫生更傾向于術后晚期（超過術后第 1 天）經口進食。② 醫院床位數量會影響術前口服碳水化合物、術后鎮痛方式、術前禁水時間、術后進食時間和住院時間：醫院床位數>1 000 張的外科醫生更傾向于術前口服碳水化合物（64.8% 比 31.3%，χ2=6.385，P=0.012）和術后多模式鎮痛（90.1% 比 56.3%，χ2=12.267，P<0.001），見圖 1e、1f；而醫院床位數≤1 000 張的外科醫生主張在術前禁水時間延長（100% 比 0.0%，χ2=6.995，P=0.008）、術后早期經口進食時間延長（100% 比 76.9%，χ2=4.594，P=0.032）和主張術后早期出院（68.8% 比 39.6%，χ2=4.707，P=0.030）的比例更高，這些問題亟待解決，見圖 1g–1i。③ 每年結直腸手術量與術前口服碳水化合物、術后禁水時間和住院時間存在相關性：每年手術量>200 例的受訪者更傾向于術前口服碳水化合物（73.8% 比 50.8%，χ2=5.635，P=0.018），見圖 1j；每年結直腸手術量≤200 例的外科醫生更主張在術后禁水時間延長（81.5% 比 59.5%，χ2=6.259，P=0.012）和術后晚期出院（52.3% 比 31.0%，χ2=4.724，P=0.030），提示開展情況較差，見圖 1k、1l。④ 開展微創手術比例>50% 的外科醫生更傾向于選擇多模式鎮痛（87.9% 比 68.8%，χ2=3.929，P=0.047），見圖 1m。⑤ 腫瘤專科醫院的受訪者更加推崇縮短術后住院時間，推薦患者早期出院（76.9% 比 49.4%，χ2=6.061，P=0.014），見圖 1n。
2.4 ERAS 開展項目對術后住院時間的影響
進一步研究發現，常規應用 ERAS 的患者術后平均住院時間在7 d及以內所占比例更高（69.9% 比 26.5%，χ2=17.732，P<0.001），見表 3。同時，術前口服碳水化合物（70.3% 比 34.9%，χ2=13.107，P<0.001）、術前不放置胃管（61.6% 比 33.3%，χ2=5.486，P=0.019）、術后早期飲水（75.9% 比 48.7%，χ2=6.324，P=0.012）及術后早期經口進食（76.2% 比 51.2%，χ2=4.292，P=0.038）有利于縮短患者的術后住院時間，但是在其他 ERAS 措施中卻未發現與術后住院時間存在關系（P>0.05），見表 3。
表3
ERAS 開展項目與術后平均住院時間的關系 ［人（%） ］
3 討論
結直腸外科是應用 ERAS 措施最廣泛的領域，既往研究[6-7]表明，開展 ERAS 有助于提高治療效果、減少術后并發癥、加速患者康復以及縮短住院時間，但是在國內外 ERAS 的應用卻遠未普及。為了解我國結直腸外科 ERAS 的開展情況，本研究針對中國醫師協會結直腸腫瘤專委會會員進行問卷調查，結果表明，ERAS 的推廣在我國結直腸外科領域依然面臨諸多問題，不同醫院和醫生之間 ERAS 的開展情況存在較大差異。
中國醫師協會結直腸腫瘤專委會是目前國內規模最大的結直腸外科和結直腸腫瘤領域的學術組織，本研究共有 107 位成員參與了此次調查。盡管多數外科醫生接受 ERAS 理念并在臨床工作中施行 ERAS 管理，但深入分析發現，仍有相當數量的受訪者未嚴格遵循臨床指南系統規范地執行 ERAS 管理，并且多數外科醫生僅開展 4 項 ERAS 相關措施，表明 ERAS 理念在宏觀上獲得了理解與支持，但是在實際執行過程中存在較大分歧。有研究者[2, 8]指出，現階段 ERAS 的問題已經由 ERAS 理念獲得認可轉變為確保 ERAS 理念如何規范地實施。本研究中出現縮短術前禁水時間、采取多模式鎮痛、術后晶體補液、術后早期經口進食、減少引流管使用等方面的接受度較低也進一步證明了國內 ERAS 理念的推廣存在不規范的現象。ERAS 管理需要多學科之間互相協作而不應局限于外科，還涉及麻醉科、護理部等學科；單純依靠外科管理實現快速康復是片面的，只有相關學科之間共同協作才是規范的和系統的 ERAS[9-11]。因此，應當聯合麻醉科和護理部轉變傳統的保守觀念，積極開展 ERAS，才能促進患者康復。
為了探究臨床醫生的基本特征是否會影響 ERAS 的開展，本研究進一步分析了受訪者人口統計學特征與 ERAS 開展的不同項目之間的相互關系。研究結果表明，結直腸手術量多、醫院規模大、腫瘤專科醫院以及年資較高、微創比例高的外科醫生在術前腸道準備、口服碳水化合物、術后鎮痛、術后早期出院等方面更加重視 ERAS 的實踐。這可能是因為高年資外科醫生熟練掌握微創外科技術，開展微創手術的比例更高，促進了患者術后恢復，因此更有利于 ERAS 理念的推廣[12-13]。此外大型醫療中心的治療更加規范，學術活動更多，也更易于接受新理念新方法[14]。而醫院床位數較少、結直腸手術量較少的外科醫生在術后禁水、術后進食、術后出院等方面依然存在諸多問題亟待解決，甚至部分 ERAS 措施實施率為 0。這也從側面反映了目前 ERAS 實際開展情況不容樂觀。但在筆者的調查中發現，腸道準備策略的選擇較以往也有所變化，既往術前機械性腸道準備的比例高達 90.6%[15]，而本研究中術前機械性腸道準備的比例僅為 58.9%，表明術前機械性腸道準備的應用比例在下降，ERAS 理念的接受度有所提高；但是依然需要嚴格遵循規范的 ERAS 理念才能有助于患者早期恢復。本研究與既往研究相比，腸道準備的比例在下降且高年資醫生的比例相較于低年資醫生更低，而高年資醫生術前腸道準備比例的降低也進一步說明工作經驗對 ERAS 開展影響的重要性。同時，醫院床位數多、結直腸手術量大的醫院更注重碳水化合物的術前應用，可能是由于結直腸癌常好發于伴有糖尿病等基礎疾病的老年人[16-18]，術前禁食會影響機體代謝，引起胰島素抵抗并影響患者的術后康復，而碳水化合物可以刺激內源性胰島素分泌、提高術后胰島素敏感性，從而改善胰島素抵抗、縮短住院時間[19-20]，所以更加受到大型醫院的重視。大型醫院臨床科室建設完備、腫瘤治療系統規范，更加關注老年患者的機體代謝狀態，同時口服方式操作簡便易于被接受，因此開展情況更好。
本研究在關注 ERAS 理念實施的同時，針對不同措施對患者術后平均住院時間的影響進行了深入研究，發現常規開展 ERAS 措施確實有助于縮短術后平均住院時間、促進患者的術后康復，印證了以往的觀點[21-22]。并且相比于以往的結果進一步明確了口服碳水化合物、術前不放置胃管和術后早期進食水對縮短術后住院時間的顯著影響。微創手術作為 ERAS 管理的重要環節，已在多篇文獻[23-26]報道中被證實可以縮短住院時間，本研究卻未發現影響患者的術后住院時間，這可能是由于患者術后住院平均時間主要依靠臨床醫生的主觀判斷，存在一定的偏倚；同時，住院 3 d 以內和 3～5 d 的樣本量較少，因此本研究以術后 7 d 為截斷點，在一定程度上影響了研究結果。另外，盡管高達 85.0% 的外科醫生常規開展微創手術的比例超過 50%，但是 ERAS 理念并不局限于單純的手術形式，而應關注整個圍手術期的治療與護理；在某種程度上，良好的圍手術期管理可能與手術方式同等重要，也提示外科醫生應當認真貫徹 ERAS 理念，才能使患者的利益最大化。
但是本研究依然存在諸多不足之處。首先，本研究以臨床醫生為研究對象，采用調查問卷的形式收集數據，對術后住院時間的評估具有一定的主觀性，可能會對研究結果造成一定的偏倚；其次，該研究納入大型綜合醫院的樣本數量較多，不能完全代表中小型專科醫院的 ERAS 實際開展情況；最后，本研究僅納入術后平均住院時間評價 ERAS 的效果，并未探究 ERAS 對術后并發癥的影響，在評價 ERAS 療效方面具有片面性和局限性。綜上，本研究的結果具有一定的臨床價值，但應當謹慎對待，需要更具有說服力的研究證明。
結直腸外科領域被認為是最適合開展 ERAS 措施的學科[27]，但在國內依然存在不規范的現象，盡管眾多的醫療工作者已逐漸認可 ERAS 措施安全可靠并縮短住院時間，卻依然不能按照指南和共識系統規范地執行[4, 28]。不同醫院和不同醫生之間對于 ERAS 的開展存在較大差異，結直腸手術量大、床位數多的大型醫院和高年資醫生對 ERAS 管理措施的接受度更好，提示未來應更關注中小型醫院和低年資醫生的 ERAS 推廣，才能推動 ERAS 管理路徑的普及；而大型醫院和高年資醫生應重視 ERAS 管理的規范性和系統性。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉恩瑞和馬曉龍收集數據、撰寫文章；陳海鵬和關旭數據分析；趙志勛和姜爭修改文章；劉正和王錫山提出課題并指導文章撰寫。
