引用本文： 王甌越, 黃聰. MDT 模式下成功救治胃穿孔合并甲狀腺功能亢進危象 1 例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(6): 734-738. doi: 10.7507/1007-9424.201912104 復制
甲狀腺功能亢進（甲亢）危象是甲狀腺毒癥的罕見并發癥，通常與 Grave’s 病有關。作為威脅生命的情況，甲亢危象需要非常及時的治療。甲狀腺風暴的典型癥狀是高熱、意識障礙以及甲狀腺毒性癥狀。甲亢危象的發生主要與某種誘因誘發有關，例如停用抗甲狀腺藥、放射性碘療法、感染、外傷、甲狀腺本身手術等[1]。但準確區分辨認甲亢危象與其他疾病的表現并及時給予準確治療有時可能具有挑戰性。筆者所在團隊于 2019 年 2 月收治了1 例胃穿孔合并甲亢危象病例，現報道其診治過程，并討論甲亢危象患者空腔臟器穿孔準確合理治療及多學科協作團隊的重要性。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，56 歲，因“持續性腹痛 6 h”入院。患者于入院前 6 h 無明顯誘因出現持續性腹痛，伴腹脹和左肩部疼痛，伴惡心、嘔吐 1 次，嘔吐物為胃內容物，伴畏寒和發熱，近期發現有黑便 4 d。患者既往甲狀腺功能亢進病史 12 年，自述曾經接受131I 及相關藥物治療，但未規律復查甲狀腺功能；患者家屬述患者近期性格易怒，較前暴躁，但未予重視。自述高血壓病史 12 年，未規律用藥及監測血壓水平；1 年前體檢發現房顫，未進行正規藥物治療。吸煙史 30 年，1 包/d，未戒煙。
1.2 查體
患者急性病容、體型消瘦，入院測身高 172 cm，體質量 48 kg，體溫 38.8 ℃，血壓 120/65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率 120 次/min。雙眼球明顯突出，眼征（+），頸部未見包塊，甲狀腺未觸及腫大及結節。心率 120 次/min，心律不齊、第一心音強弱不等；腹部平坦，觸診為板狀腹，上腹部壓痛明顯伴反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱。
1.3 實驗室檢查
緊急完善相關實驗室檢查。血常規：白細胞計數 12.22×109/L，中性粒細胞比值 90.40%。甲狀腺功能：TT3 2.3 nmol/L（正常值：1.01～2.48 nmol/L）；TT4 204.32 nmol/L（正常值：69.97～152.52 nmol/L）；FT3 7.70 pmol/L（正常值：3.28～6.47 pmol/L）；FT4 33.86 pmol/L（正常值：7.64～16.03 pmol/L）；促甲狀腺素（TSH） 0.02 mU/L（正常值：0.49～4.91 mU/L）；甲狀腺球蛋白抗體 >4 000 U/mL（正常值：0～115 U/mL）；甲狀腺過氧化物酶抗體 >600.0 U/mL（正常值：0～34 U/mL）；促甲狀腺素受體抗體 7.8 U/L（正常值：0～1.5 U/L）。
1.4 影像學和心電圖檢查
患者行全腹部 CT 檢查（圖1a 和圖1b），主要發現胃大彎側邊緣低密度影，考慮為腹腔游離氣體，中上腹區腸系膜間隙稍模糊、炎癥性改變。心電圖檢查提示為心房顫動，心率 125 次/min。
圖1
示該例患者術前的腹部 CT 檢查結果
a：術前腹部 CT 檢查提示腹腔內胃周圍散在游離氣體（黑箭）；b：術前腹部 CT 檢查提示膈下游離氣體（黑箭）
2 MDT 討論
2.1 內分泌科
重慶市涪陵中心醫院內分泌科孫建娟醫生結合患者病史、臨床表現、查體及甲狀腺功能指標水平，考慮診斷：甲狀腺功能亢進癥（Grave’s 病）、甲亢性心臟病和心房纖顫。患者擬行急診手術，因其有甲亢危象風險，嚴重時可危及生命。但目前患者病情需禁食、禁飲，不能口服抗甲亢藥物，又無靜脈抗甲亢制劑。建議：術中備用氫化可的松注射液和鹽酸艾司洛爾注射液。若術后可口服抗甲亢藥物，可予以丙硫氧嘧啶片治療。
2.2 麻醉科
重慶市涪陵中心醫院麻醉科李彬醫生認為，患者系中年男性，一般情況差，急性面容。患者既往有甲亢和房顫，未行正規治療。目前 TT4 204.32 nmol/L，FT3 7.70 pmol/L，FT4 33.860 pmol/L，TSH 0.02 mU/L。美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉風險分級為 4 級。目前意見：① 患者甲亢控制差、房顫，術前應充分告知患者及家屬圍手術期出現甲亢危象和惡性心律失常的風險高；② 術中嚴密監測，準備鹽酸普奈洛爾片、氫化可的松注射液、鹽酸艾司洛爾注射液、丙硫氧嘧啶片等抗甲亢危象藥物；③ 術前開放外周大靜脈通道，積極補液；④ 患者手術麻醉風險極高，術畢存在轉入重癥監護室（ICU）可能。
2.3 重癥醫學科
重慶市涪陵中心醫院重癥醫學科尚晶晶醫生認為，患者既往甲亢未能很好控制，入院心電圖提示房顫，不排除甲亢性心臟病可能。普通外科評估有急診手術指征，因患者未正規治療甲亢，圍手術期有甲亢危象、惡性心律失常、腦卒中等風險，建議根據術中及術后病情評估，若病情需要，需轉 ICU 治療。
2.4 心血管內科
重慶市涪陵中心醫院心血管內科周音頻醫生認為，患者既往甲亢病史未規律診治，目前心電監護示血壓 128/80 mm Hg，心律不齊，心率 116 次/min，心電圖提示快速型房顫。建議：① 0.4 mg 去乙酰毛花苷注射液稀釋到 20 mL 生理鹽水后，緩慢靜脈推注；② 術中靜脈滴注鹽酸艾司洛爾注射液，心率控制到 90～100 次/min 之間為宜；③ 圍手術期嚴格監測心電圖、血壓、血氣分析、電解質等。
2.5 普通外科
重慶市涪陵中心醫院普通外科黃聰醫生認為，患者以腹痛為主要表現入院，結合病史、查體及相關輔助檢查考慮患者主要診斷：空腔臟器穿孔、急性彌漫性腹膜炎、甲亢和心房纖顫，病情有手術指征。但患者既往甲亢未規律治療，目前因感染和應激狀況隨時可能發生甲亢危象，應積極于嚴密心電及血流動力學監護下進行手術治療。圍手術期注意使用去乙酰毛花苷注射液靜脈推注強心，給予 β 受體阻滯劑控制心率及甲亢癥狀，充分抗感染和補充液體。術中將胃管留置于十二指腸內以便術后盡早給予丙硫氧嘧啶片等口服藥物。患者麻醉手術風險極大，術后需轉入 ICU 繼續治療。
3 圍手術期處理
患者入院主要診斷為急性彌漫性腹膜炎，并考慮空腔臟器穿孔、甲亢、心房顫動和高血壓。術前經相關科室會診后，給予去乙酰毛花苷注射液 0.4 mg+生理鹽水 20 mL 靜脈推注以強心；給予注射用鹽酸艾司洛爾注射液 ［0.1 mg/（kg·min）］ 靜脈泵入以控制心率，給予頭孢唑肟鈉 2 g+生理鹽水 100 mL 靜脈滴注以控制感染。通過胃管給予丙硫氧嘧啶片（100 mg，3 次/d）控制甲亢，給予糖皮質激素（地塞米松 30 mg 靜脈注射，連續使用 3 d）以預防甲亢危象的發生，給予 β 受體阻滯劑鹽酸艾司洛爾注射液 ［0.1 mg/（kg·min）］ 靜脈泵入以控制心率于 100 次/min 以內，同時給予注射用奧美拉唑鈉 40 mg（靜脈滴注 2 次/d）。術后第 1～3 天內給予持續腎臟替代治療（CRRT）以降低血中甲狀腺素水平和清除炎癥介質。術后給予積極補液以維持水電解質平衡，補液 3 000～3 500 mL/d；術后第 3 天起開始腸外營養支持，每日按每千克體質量 30～35 kcal 補充能量。患者經積極治療，心率、血壓、體溫均逐漸平穩且恢復至正常水平。該例患者住院期間的甲狀腺功能變化見表1。患者術后完善 14 碳呼吸試驗提示幽門螺桿菌陽性，遂予以口服枸櫞酸鉍鉀片/替硝唑片/克拉霉素片復合包裝即麗珠維三聯（枸櫞酸鉍鉀 220 mg，口服，2 次/d；替硝唑片 500 mg，早餐及晚餐后口服；克拉霉素片250 mg，早餐及晚餐后口服）治療共計 2 周。
表1
該例患者住院期間的甲狀腺功能變化
4 手術及結果
4.1 手術情況
全麻成功后取平臥位，常規腹部消毒，鋪無菌巾。取右側經腹直肌切口，長約 10 cm，逐層切開入腹。可見腹腔內有膿性滲出，仔細探查胃及腸管后未見穿孔灶，遂打開大網膜以探查胃后壁，見胃竇后壁有一直徑約 0.8 cm 的穿孔，穿孔處見膿苔及滲出液，周圍胃壁組織稍有水腫，無明顯增厚。考慮患者基礎狀況較差，手術時間不宜過長，遂決定行胃穿孔修補術。向上延長切口，充分顯露術野，吸走滲出液。取小塊穿孔處胃壁組織送病理學檢查，以 4 號絲線間斷全層縫合修補穿孔共 4 針，以一號絲線間斷縫合漿肌層約 4 針以加固修補處。反復使用溫鹽水沖洗腹腔及盆腔，清洗腹壁、腹腔內膿苔及滲出。
4.2 結果
該例患者的手術過程順利，術中患者心率波動于 180～210 次/min，收縮壓波動于 90～100 mm Hg。考慮患者術中已存在甲亢危象可能，術中積極給予鹽酸艾司洛爾注射液控制心率。探查余腹腔內臟器未見明顯異常后，留置盆腔引流管 1 根，文氏引流管 1 根，分別經右側腹壁引出，固定，逐層關腹，手術結束，轉入 ICU 病房。手術時間約 110 min，術中出血約 50 mL，術中無副損傷發生，未輸血。患者手術完畢后送入重癥監護病房接受相應治療。術后 3 d 內主要表現為血壓降低、心率增快并波動于 110～140 次/min、四肢厥冷等，主要考慮因甲亢危象合并肺部及腹腔感染所致，給予頭孢唑肟鈉（2 g 靜脈滴入，3 次/d）+甲硝唑氯化鈉注射液（0.5 g 靜脈滴入，3 次/d）積極抗感染、去甲腎上腺素維持血壓、纖維支氣管鏡清理氣道分泌物等改善肺部狀況措施在內的支持治療。患者于術后 4 d 生命體征平穩轉回普通病房，復查雙下肢靜脈超聲檢查發現右側股靜脈附壁血栓形成，遂囑患者絕對臥床休息，同時給予低分子肝素鈣（4 000 U皮下注射，2 次/d）抗凝治療、血塞通顆粒（3 g/次，3 次/d）經胃管注入或口服。患者腹部手術切口甲級愈合，于術后 10 d 拆除縫合線，14 d 拆除減張縫合線。患者于術后 18 d 復查雙側下肢靜脈超聲見右側股靜脈血栓經治療后已吸收，于術后 20 d 痊愈出院。
5 病理診斷
患者病理組織為 0.3 cm×0.2 cm×0.2 cm 大的灰白色組織，胃穿孔周圍組織行 HE 染色，見少許纖維組織伴壞死（圖2）。
圖2
示該例患者的胃穿孔周圍組織內見少許纖維組織伴壞死（HE ×100）
6 術后隨訪
術后電話隨訪患者 1 年，患者現一般狀況良好，已遵醫囑戒煙，體質量已增至 53 kg，術后 3 個月復查心電圖已轉為竇性心率、無房顫表現，胃鏡檢查未發現胃及十二指腸潰瘍。術后 3 個月復查甲狀腺功能，TT3：1.32 nmol/L；TT4：105.32 nmol/L；FT3： 4.70 pmol/L；FT4：11.860 pmol/L；TSH： 0.020 mU/L。經丙硫氧嘧啶片（100 mg 口服，3 次/d）藥物規律治療甲亢，目前仍繼續隨訪中。
7 總結和討論
甲亢危象主要因感染、應激等誘發，短時間內甲狀腺激素突然大量釋放入血，特別是游離甲狀腺素的升高，使甲亢癥狀加劇而出現的一種危象，死亡率高。尤其是患者在應激狀態下，血兒茶酚胺活性明顯增強，循環中甲狀腺激素與兒茶酚胺協同作用，使機體代謝率顯著增加，從而導致心率加快、高熱、惡心嘔吐、譫妄昏迷等癥狀[2]。患者因甲亢危象而死亡的原因多為高熱虛脫、心功能衰竭、肺水腫及嚴重的水電解質代謝紊亂[1]。甲亢危象合并胃穿孔所致急性彌漫性腹膜炎時，體溫、心率、消化系統癥狀等表現難以界定是甲亢危象引起還是因腹膜炎引起[3]。患者如出現煩躁不安、譫妄、心率加快，以及房顫心率、血壓降低、四肢厥冷、FT3 及 FT4 升高等表現提示甲亢危象的發生[4]。因考慮腹腔內空腔臟器穿孔會帶來嚴重的腹腔污染，若引起感染性休克則會對患者病情帶來嚴重后果。因此對本例患者，筆者所在團隊決定在嚴密監護下盡快進行手術治療[5]。
消化性潰瘍穿孔的發病主要與年齡、消化道潰瘍出血、幽門螺桿菌感染，以及應用低劑量阿司匹林、抗血小板藥物、糖皮質激素或者其他抗凝藥物有關[6-7]。消化性潰瘍穿孔的患者應慎重治療，當發現已有并發癥如敗血癥的時候則治療更為棘手[8]。手術干預的十二指腸潰瘍穿孔的死亡率為 0.3%～17.1%[9]。消化性潰瘍有時也能自行愈合，因此有時候保守治療在一些有其他嚴重合并癥的患者中也被認為是較為安全的治療方案[10]。然而，延遲手術被認為是不良預后的因素之一[2, 11-12]。這些患者的預后主要取決于以下 3 點高危因素：基礎疾病、手術前已存在休克及穿孔時間較長（長于 24 h）[11]。保守治療的患者一旦情況惡化仍然需要手術干預。
Ogiso 等[13]于 2008 年報道了 1 例甲亢危象合并消化性潰瘍穿孔病例，患者為 55 歲女性，在經保守治療控制甲亢 3 d 后行手術治療，術中診斷為胃前壁潰瘍穿孔。該患者保守治療第 3 天因全腹膜炎加重而采取手術干預。該研究團隊認為，若是因病情無法口服藥物時，經直腸給予抗甲狀腺素藥物也是一個行之有效的辦法。而在患者是直接手術還是在保守治療后亞急診手術的選擇上，該研究團隊認為，直接急診手術帶來的刺激或許比穿孔帶來的腹膜炎刺激更大，而經過一定的保守治療、待甲狀腺功能有一定好轉后再根據患者狀況行手術治療或許能帶來一定獲益。此外，Natsuda 等[14]于 2015 年報道了 1 例十二指腸穿孔合并甲亢危象的病例。該患者系 55 歲男性患者，發生十二指腸穿孔合并甲亢危象，因入院時已存在甲亢危象表現，經明確診斷，急診下行手術治療，術中證實為十二指腸穿孔。患者術后主要給予氫化可的松、蘭地洛爾、質子泵抑制劑等治療。其治療過程中也曾出現腹腔內真菌感染，經抗真菌藥物治療后好轉。
目前普遍認為，甲狀腺功能亢進很少合并消化性潰瘍，主要可能與導致兩種疾病發生的自主神經系統支配活動不同有關[15]。但甲亢患者發生消化道穿孔時，經口攝入抗甲狀腺素藥物卻因消化道穿孔受到限制，會妨礙甲亢的治療，可能會導致患者一般狀況的進一步惡化[16]。因此筆者所在團隊在術中留置胃管于十二指腸中，術后經此通道給予抗甲狀腺素藥物治療，對患者術后康復有著重要作用。而在無法經口給藥的情況下，也有通過直腸給予抗甲狀腺藥物的案例[17]。β 受體阻滯劑主要用于降低心率，常用藥物主要為普萘洛爾、比索洛爾、艾司洛爾、蘭地洛爾等。普萘洛爾可以阻斷外周 T4 向活性更強的 T3 轉化，在臨床中也廣泛應用。但也有相關報道提到，普萘洛爾使用后因 β 受體上調使之敏感性增高，從而導致嚴重的低血壓及血流動力學不穩定[18-19]。而艾司洛爾和蘭地洛爾是短效 β1 受體阻斷劑，主要經靜脈泵入使用，對無法口服給藥的患者相對更適用，且對血流動力學的監測以及藥物劑量的使用調節更加靈活[18, 20]。另外，Godo 等[19]還首次報道了 1 例甲亢危象合并十二指腸穿孔（急診手術治療）且并發房顫、失代償心功能衰竭的患者，采用了靜脈使用比索洛爾再轉化至使用蘭地洛爾透皮貼劑，得到了良好的治療效果。
對于甲亢危象合并消化道穿孔的患者，筆者認為：手術時機的選擇很重要，應結合患者一般狀況，給予患者積極的治療，延期手術可能導致患者腹腔感染的加重，更容易誘發甲亢危象[5, 21]。因此在患者一般狀況允許時，可在積極保護心功能、控制心率、補液等基礎上及時給予手術治療，術前去乙酰毛花苷注射液和 β 受體阻滯劑（如鹽酸艾司洛爾）的使用很有必要；手術方式應簡單有效，盡可能縮短手術時間，避免過大的手術創傷[16]；術后重癥醫學科、心血管內科等相關科室協作，積極控制甲狀腺功能，降低血中甲狀腺素水平（如抗甲狀腺藥物的使用、CRRT 血液凈化措施和血漿置換）也是很重要的[5, 16, 22]。激素的使用在甲亢危象中是必須的，但存在胃腸道黏膜損傷及再穿孔的風險，因此在患者疾病發展過程中，我們更應該權衡利弊，針對主要矛盾使用相關藥物。總的來說，消化道潰瘍穿孔在甲亢患者中還是相對少見，但在這類患者的治療上，不管是在糾正甲狀腺的功能狀態還是在處理消化性潰瘍疾病方面，因疾病發展迅速，更需要麻醉科、重癥醫學科、心血管內科、內分泌科等多學科協作，制定更加個體化的治療方案，在合適的時候采取手術治療，及時給予相應的處置對患者的預后有著極大的幫助。通過此病例，筆者建議在外科急腹癥同時合并內科危急重癥的情況下建立多學科 MDT 團隊，為更多的患者帶來福音。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王甌越負責病例資料的收集和文章撰寫；黃聰對文章的修改及摘要翻譯提出重要建議并進行審校，指導文章的投遞。
倫理聲明：本研究已通過重慶市涪陵中心醫院倫理委員會的審核批準（批準文號：2020CQSFLZXYYEC-003）。
志謝：感謝重慶市涪陵中心醫院徐金明主任醫師對患者手術的指示及對 MDT 討論的安排。感謝重慶市涪陵中心醫院孫建娟醫生、李彬醫生、尚晶晶醫生、周音頻醫生等在多學科討論中提出寶貴的診療意見及幫助。
甲狀腺功能亢進（甲亢）危象是甲狀腺毒癥的罕見并發癥，通常與 Grave’s 病有關。作為威脅生命的情況，甲亢危象需要非常及時的治療。甲狀腺風暴的典型癥狀是高熱、意識障礙以及甲狀腺毒性癥狀。甲亢危象的發生主要與某種誘因誘發有關，例如停用抗甲狀腺藥、放射性碘療法、感染、外傷、甲狀腺本身手術等[1]。但準確區分辨認甲亢危象與其他疾病的表現并及時給予準確治療有時可能具有挑戰性。筆者所在團隊于 2019 年 2 月收治了1 例胃穿孔合并甲亢危象病例，現報道其診治過程，并討論甲亢危象患者空腔臟器穿孔準確合理治療及多學科協作團隊的重要性。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，56 歲，因“持續性腹痛 6 h”入院。患者于入院前 6 h 無明顯誘因出現持續性腹痛，伴腹脹和左肩部疼痛，伴惡心、嘔吐 1 次，嘔吐物為胃內容物，伴畏寒和發熱，近期發現有黑便 4 d。患者既往甲狀腺功能亢進病史 12 年，自述曾經接受131I 及相關藥物治療，但未規律復查甲狀腺功能；患者家屬述患者近期性格易怒，較前暴躁，但未予重視。自述高血壓病史 12 年，未規律用藥及監測血壓水平；1 年前體檢發現房顫，未進行正規藥物治療。吸煙史 30 年，1 包/d，未戒煙。
1.2 查體
患者急性病容、體型消瘦，入院測身高 172 cm，體質量 48 kg，體溫 38.8 ℃，血壓 120/65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率 120 次/min。雙眼球明顯突出，眼征（+），頸部未見包塊，甲狀腺未觸及腫大及結節。心率 120 次/min，心律不齊、第一心音強弱不等；腹部平坦，觸診為板狀腹，上腹部壓痛明顯伴反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱。
1.3 實驗室檢查
緊急完善相關實驗室檢查。血常規：白細胞計數 12.22×109/L，中性粒細胞比值 90.40%。甲狀腺功能：TT3 2.3 nmol/L（正常值：1.01～2.48 nmol/L）；TT4 204.32 nmol/L（正常值：69.97～152.52 nmol/L）；FT3 7.70 pmol/L（正常值：3.28～6.47 pmol/L）；FT4 33.86 pmol/L（正常值：7.64～16.03 pmol/L）；促甲狀腺素（TSH） 0.02 mU/L（正常值：0.49～4.91 mU/L）；甲狀腺球蛋白抗體 >4 000 U/mL（正常值：0～115 U/mL）；甲狀腺過氧化物酶抗體 >600.0 U/mL（正常值：0～34 U/mL）；促甲狀腺素受體抗體 7.8 U/L（正常值：0～1.5 U/L）。
1.4 影像學和心電圖檢查
患者行全腹部 CT 檢查（圖1a 和圖1b），主要發現胃大彎側邊緣低密度影，考慮為腹腔游離氣體，中上腹區腸系膜間隙稍模糊、炎癥性改變。心電圖檢查提示為心房顫動，心率 125 次/min。
圖1
示該例患者術前的腹部 CT 檢查結果
a：術前腹部 CT 檢查提示腹腔內胃周圍散在游離氣體（黑箭）；b：術前腹部 CT 檢查提示膈下游離氣體（黑箭）
2 MDT 討論
2.1 內分泌科
重慶市涪陵中心醫院內分泌科孫建娟醫生結合患者病史、臨床表現、查體及甲狀腺功能指標水平，考慮診斷：甲狀腺功能亢進癥（Grave’s 病）、甲亢性心臟病和心房纖顫。患者擬行急診手術，因其有甲亢危象風險，嚴重時可危及生命。但目前患者病情需禁食、禁飲，不能口服抗甲亢藥物，又無靜脈抗甲亢制劑。建議：術中備用氫化可的松注射液和鹽酸艾司洛爾注射液。若術后可口服抗甲亢藥物，可予以丙硫氧嘧啶片治療。
2.2 麻醉科
重慶市涪陵中心醫院麻醉科李彬醫生認為，患者系中年男性，一般情況差，急性面容。患者既往有甲亢和房顫，未行正規治療。目前 TT4 204.32 nmol/L，FT3 7.70 pmol/L，FT4 33.860 pmol/L，TSH 0.02 mU/L。美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉風險分級為 4 級。目前意見：① 患者甲亢控制差、房顫，術前應充分告知患者及家屬圍手術期出現甲亢危象和惡性心律失常的風險高；② 術中嚴密監測，準備鹽酸普奈洛爾片、氫化可的松注射液、鹽酸艾司洛爾注射液、丙硫氧嘧啶片等抗甲亢危象藥物；③ 術前開放外周大靜脈通道，積極補液；④ 患者手術麻醉風險極高，術畢存在轉入重癥監護室（ICU）可能。
2.3 重癥醫學科
重慶市涪陵中心醫院重癥醫學科尚晶晶醫生認為，患者既往甲亢未能很好控制，入院心電圖提示房顫，不排除甲亢性心臟病可能。普通外科評估有急診手術指征，因患者未正規治療甲亢，圍手術期有甲亢危象、惡性心律失常、腦卒中等風險，建議根據術中及術后病情評估，若病情需要，需轉 ICU 治療。
2.4 心血管內科
重慶市涪陵中心醫院心血管內科周音頻醫生認為，患者既往甲亢病史未規律診治，目前心電監護示血壓 128/80 mm Hg，心律不齊，心率 116 次/min，心電圖提示快速型房顫。建議：① 0.4 mg 去乙酰毛花苷注射液稀釋到 20 mL 生理鹽水后，緩慢靜脈推注；② 術中靜脈滴注鹽酸艾司洛爾注射液，心率控制到 90～100 次/min 之間為宜；③ 圍手術期嚴格監測心電圖、血壓、血氣分析、電解質等。
2.5 普通外科
重慶市涪陵中心醫院普通外科黃聰醫生認為，患者以腹痛為主要表現入院，結合病史、查體及相關輔助檢查考慮患者主要診斷：空腔臟器穿孔、急性彌漫性腹膜炎、甲亢和心房纖顫，病情有手術指征。但患者既往甲亢未規律治療，目前因感染和應激狀況隨時可能發生甲亢危象，應積極于嚴密心電及血流動力學監護下進行手術治療。圍手術期注意使用去乙酰毛花苷注射液靜脈推注強心，給予 β 受體阻滯劑控制心率及甲亢癥狀，充分抗感染和補充液體。術中將胃管留置于十二指腸內以便術后盡早給予丙硫氧嘧啶片等口服藥物。患者麻醉手術風險極大，術后需轉入 ICU 繼續治療。
3 圍手術期處理
患者入院主要診斷為急性彌漫性腹膜炎，并考慮空腔臟器穿孔、甲亢、心房顫動和高血壓。術前經相關科室會診后，給予去乙酰毛花苷注射液 0.4 mg+生理鹽水 20 mL 靜脈推注以強心；給予注射用鹽酸艾司洛爾注射液 ［0.1 mg/（kg·min）］ 靜脈泵入以控制心率，給予頭孢唑肟鈉 2 g+生理鹽水 100 mL 靜脈滴注以控制感染。通過胃管給予丙硫氧嘧啶片（100 mg，3 次/d）控制甲亢，給予糖皮質激素（地塞米松 30 mg 靜脈注射，連續使用 3 d）以預防甲亢危象的發生，給予 β 受體阻滯劑鹽酸艾司洛爾注射液 ［0.1 mg/（kg·min）］ 靜脈泵入以控制心率于 100 次/min 以內，同時給予注射用奧美拉唑鈉 40 mg（靜脈滴注 2 次/d）。術后第 1～3 天內給予持續腎臟替代治療（CRRT）以降低血中甲狀腺素水平和清除炎癥介質。術后給予積極補液以維持水電解質平衡，補液 3 000～3 500 mL/d；術后第 3 天起開始腸外營養支持，每日按每千克體質量 30～35 kcal 補充能量。患者經積極治療，心率、血壓、體溫均逐漸平穩且恢復至正常水平。該例患者住院期間的甲狀腺功能變化見表1。患者術后完善 14 碳呼吸試驗提示幽門螺桿菌陽性，遂予以口服枸櫞酸鉍鉀片/替硝唑片/克拉霉素片復合包裝即麗珠維三聯（枸櫞酸鉍鉀 220 mg，口服，2 次/d；替硝唑片 500 mg，早餐及晚餐后口服；克拉霉素片250 mg，早餐及晚餐后口服）治療共計 2 周。
表1
該例患者住院期間的甲狀腺功能變化
4 手術及結果
4.1 手術情況
全麻成功后取平臥位，常規腹部消毒，鋪無菌巾。取右側經腹直肌切口，長約 10 cm，逐層切開入腹。可見腹腔內有膿性滲出，仔細探查胃及腸管后未見穿孔灶，遂打開大網膜以探查胃后壁，見胃竇后壁有一直徑約 0.8 cm 的穿孔，穿孔處見膿苔及滲出液，周圍胃壁組織稍有水腫，無明顯增厚。考慮患者基礎狀況較差，手術時間不宜過長，遂決定行胃穿孔修補術。向上延長切口，充分顯露術野，吸走滲出液。取小塊穿孔處胃壁組織送病理學檢查，以 4 號絲線間斷全層縫合修補穿孔共 4 針，以一號絲線間斷縫合漿肌層約 4 針以加固修補處。反復使用溫鹽水沖洗腹腔及盆腔，清洗腹壁、腹腔內膿苔及滲出。
4.2 結果
該例患者的手術過程順利，術中患者心率波動于 180～210 次/min，收縮壓波動于 90～100 mm Hg。考慮患者術中已存在甲亢危象可能，術中積極給予鹽酸艾司洛爾注射液控制心率。探查余腹腔內臟器未見明顯異常后，留置盆腔引流管 1 根，文氏引流管 1 根，分別經右側腹壁引出，固定，逐層關腹，手術結束，轉入 ICU 病房。手術時間約 110 min，術中出血約 50 mL，術中無副損傷發生，未輸血。患者手術完畢后送入重癥監護病房接受相應治療。術后 3 d 內主要表現為血壓降低、心率增快并波動于 110～140 次/min、四肢厥冷等，主要考慮因甲亢危象合并肺部及腹腔感染所致，給予頭孢唑肟鈉（2 g 靜脈滴入，3 次/d）+甲硝唑氯化鈉注射液（0.5 g 靜脈滴入，3 次/d）積極抗感染、去甲腎上腺素維持血壓、纖維支氣管鏡清理氣道分泌物等改善肺部狀況措施在內的支持治療。患者于術后 4 d 生命體征平穩轉回普通病房，復查雙下肢靜脈超聲檢查發現右側股靜脈附壁血栓形成，遂囑患者絕對臥床休息，同時給予低分子肝素鈣（4 000 U皮下注射，2 次/d）抗凝治療、血塞通顆粒（3 g/次，3 次/d）經胃管注入或口服。患者腹部手術切口甲級愈合，于術后 10 d 拆除縫合線，14 d 拆除減張縫合線。患者于術后 18 d 復查雙側下肢靜脈超聲見右側股靜脈血栓經治療后已吸收，于術后 20 d 痊愈出院。
5 病理診斷
患者病理組織為 0.3 cm×0.2 cm×0.2 cm 大的灰白色組織，胃穿孔周圍組織行 HE 染色，見少許纖維組織伴壞死（圖2）。
圖2
示該例患者的胃穿孔周圍組織內見少許纖維組織伴壞死（HE ×100）
6 術后隨訪
術后電話隨訪患者 1 年，患者現一般狀況良好，已遵醫囑戒煙，體質量已增至 53 kg，術后 3 個月復查心電圖已轉為竇性心率、無房顫表現，胃鏡檢查未發現胃及十二指腸潰瘍。術后 3 個月復查甲狀腺功能，TT3：1.32 nmol/L；TT4：105.32 nmol/L；FT3： 4.70 pmol/L；FT4：11.860 pmol/L；TSH： 0.020 mU/L。經丙硫氧嘧啶片（100 mg 口服，3 次/d）藥物規律治療甲亢，目前仍繼續隨訪中。
7 總結和討論
甲亢危象主要因感染、應激等誘發，短時間內甲狀腺激素突然大量釋放入血，特別是游離甲狀腺素的升高，使甲亢癥狀加劇而出現的一種危象，死亡率高。尤其是患者在應激狀態下，血兒茶酚胺活性明顯增強，循環中甲狀腺激素與兒茶酚胺協同作用，使機體代謝率顯著增加，從而導致心率加快、高熱、惡心嘔吐、譫妄昏迷等癥狀[2]。患者因甲亢危象而死亡的原因多為高熱虛脫、心功能衰竭、肺水腫及嚴重的水電解質代謝紊亂[1]。甲亢危象合并胃穿孔所致急性彌漫性腹膜炎時，體溫、心率、消化系統癥狀等表現難以界定是甲亢危象引起還是因腹膜炎引起[3]。患者如出現煩躁不安、譫妄、心率加快，以及房顫心率、血壓降低、四肢厥冷、FT3 及 FT4 升高等表現提示甲亢危象的發生[4]。因考慮腹腔內空腔臟器穿孔會帶來嚴重的腹腔污染，若引起感染性休克則會對患者病情帶來嚴重后果。因此對本例患者，筆者所在團隊決定在嚴密監護下盡快進行手術治療[5]。
消化性潰瘍穿孔的發病主要與年齡、消化道潰瘍出血、幽門螺桿菌感染，以及應用低劑量阿司匹林、抗血小板藥物、糖皮質激素或者其他抗凝藥物有關[6-7]。消化性潰瘍穿孔的患者應慎重治療，當發現已有并發癥如敗血癥的時候則治療更為棘手[8]。手術干預的十二指腸潰瘍穿孔的死亡率為 0.3%～17.1%[9]。消化性潰瘍有時也能自行愈合，因此有時候保守治療在一些有其他嚴重合并癥的患者中也被認為是較為安全的治療方案[10]。然而，延遲手術被認為是不良預后的因素之一[2, 11-12]。這些患者的預后主要取決于以下 3 點高危因素：基礎疾病、手術前已存在休克及穿孔時間較長（長于 24 h）[11]。保守治療的患者一旦情況惡化仍然需要手術干預。
Ogiso 等[13]于 2008 年報道了 1 例甲亢危象合并消化性潰瘍穿孔病例，患者為 55 歲女性，在經保守治療控制甲亢 3 d 后行手術治療，術中診斷為胃前壁潰瘍穿孔。該患者保守治療第 3 天因全腹膜炎加重而采取手術干預。該研究團隊認為，若是因病情無法口服藥物時，經直腸給予抗甲狀腺素藥物也是一個行之有效的辦法。而在患者是直接手術還是在保守治療后亞急診手術的選擇上，該研究團隊認為，直接急診手術帶來的刺激或許比穿孔帶來的腹膜炎刺激更大，而經過一定的保守治療、待甲狀腺功能有一定好轉后再根據患者狀況行手術治療或許能帶來一定獲益。此外，Natsuda 等[14]于 2015 年報道了 1 例十二指腸穿孔合并甲亢危象的病例。該患者系 55 歲男性患者，發生十二指腸穿孔合并甲亢危象，因入院時已存在甲亢危象表現，經明確診斷，急診下行手術治療，術中證實為十二指腸穿孔。患者術后主要給予氫化可的松、蘭地洛爾、質子泵抑制劑等治療。其治療過程中也曾出現腹腔內真菌感染，經抗真菌藥物治療后好轉。
目前普遍認為，甲狀腺功能亢進很少合并消化性潰瘍，主要可能與導致兩種疾病發生的自主神經系統支配活動不同有關[15]。但甲亢患者發生消化道穿孔時，經口攝入抗甲狀腺素藥物卻因消化道穿孔受到限制，會妨礙甲亢的治療，可能會導致患者一般狀況的進一步惡化[16]。因此筆者所在團隊在術中留置胃管于十二指腸中，術后經此通道給予抗甲狀腺素藥物治療，對患者術后康復有著重要作用。而在無法經口給藥的情況下，也有通過直腸給予抗甲狀腺藥物的案例[17]。β 受體阻滯劑主要用于降低心率，常用藥物主要為普萘洛爾、比索洛爾、艾司洛爾、蘭地洛爾等。普萘洛爾可以阻斷外周 T4 向活性更強的 T3 轉化，在臨床中也廣泛應用。但也有相關報道提到，普萘洛爾使用后因 β 受體上調使之敏感性增高，從而導致嚴重的低血壓及血流動力學不穩定[18-19]。而艾司洛爾和蘭地洛爾是短效 β1 受體阻斷劑，主要經靜脈泵入使用，對無法口服給藥的患者相對更適用，且對血流動力學的監測以及藥物劑量的使用調節更加靈活[18, 20]。另外，Godo 等[19]還首次報道了 1 例甲亢危象合并十二指腸穿孔（急診手術治療）且并發房顫、失代償心功能衰竭的患者，采用了靜脈使用比索洛爾再轉化至使用蘭地洛爾透皮貼劑，得到了良好的治療效果。
對于甲亢危象合并消化道穿孔的患者，筆者認為：手術時機的選擇很重要，應結合患者一般狀況，給予患者積極的治療，延期手術可能導致患者腹腔感染的加重，更容易誘發甲亢危象[5, 21]。因此在患者一般狀況允許時，可在積極保護心功能、控制心率、補液等基礎上及時給予手術治療，術前去乙酰毛花苷注射液和 β 受體阻滯劑（如鹽酸艾司洛爾）的使用很有必要；手術方式應簡單有效，盡可能縮短手術時間，避免過大的手術創傷[16]；術后重癥醫學科、心血管內科等相關科室協作，積極控制甲狀腺功能，降低血中甲狀腺素水平（如抗甲狀腺藥物的使用、CRRT 血液凈化措施和血漿置換）也是很重要的[5, 16, 22]。激素的使用在甲亢危象中是必須的，但存在胃腸道黏膜損傷及再穿孔的風險，因此在患者疾病發展過程中，我們更應該權衡利弊，針對主要矛盾使用相關藥物。總的來說，消化道潰瘍穿孔在甲亢患者中還是相對少見，但在這類患者的治療上，不管是在糾正甲狀腺的功能狀態還是在處理消化性潰瘍疾病方面，因疾病發展迅速，更需要麻醉科、重癥醫學科、心血管內科、內分泌科等多學科協作，制定更加個體化的治療方案，在合適的時候采取手術治療，及時給予相應的處置對患者的預后有著極大的幫助。通過此病例，筆者建議在外科急腹癥同時合并內科危急重癥的情況下建立多學科 MDT 團隊，為更多的患者帶來福音。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王甌越負責病例資料的收集和文章撰寫；黃聰對文章的修改及摘要翻譯提出重要建議并進行審校，指導文章的投遞。
倫理聲明：本研究已通過重慶市涪陵中心醫院倫理委員會的審核批準（批準文號：2020CQSFLZXYYEC-003）。
志謝：感謝重慶市涪陵中心醫院徐金明主任醫師對患者手術的指示及對 MDT 討論的安排。感謝重慶市涪陵中心醫院孫建娟醫生、李彬醫生、尚晶晶醫生、周音頻醫生等在多學科討論中提出寶貴的診療意見及幫助。
