引用本文： 王品, 吳劍, 梁柱, 童玉娜, 龔蓉, 文小焱, 王娟, 陳媛媛. 圍手術期多學科協作診治流程在繼發性甲狀旁腺功能亢進癥中的臨床應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(9): 1153-1156. doi: 10.7507/1007-9424.201912030 復制
繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（secondary hyperparathyroidism，SHPT）的原因有多種，可能與慢性腎病、長吸收不良綜合征、腎小管酸中毒、維生素 D 缺乏等相關，最常見的原因是慢性腎功能不全透析時活性維生素 D 合成或分泌減少導致的鈣磷水平失衡，其中部分較嚴重 SHPT 患者需要手術切除甲狀旁腺來進行治療，而該手術的風險較高。成都市第三人民醫院將多學科協作診治（multidisciplinary team，MDT）的診療模式運用于 SHPT 的圍手術期治療當中，讓內外科醫生各司其職，緊密配合，能更好地監測患者的內環境，有效地縮短了患者的住院時間，術后并發癥發生率較低，提高了治療效果，保障了患者的安全，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 病例的納入和排除標準
從 2017 年 3 月起，乳腺甲狀腺外科聯合腎內科、麻醉科、心內科等科室，根據“慢性腎功能衰竭繼發甲狀旁腺功能亢進外科臨床實踐專家共識（2016 年版）”[1]，結合成都市第三人民醫院患者的具體病情制定手術納入標準，只要滿足①～③ 中的任意一項則建議手術（納入本次研究）：① 持續性 PTH>800 ng/L；② 對鈣敏感受體激動劑、維生素 D 及其類似物抵抗，內科治療無效的高鈣血癥（血清鈣>4 mmol/L）或高磷血癥（血清磷>1.94 mmol/L）；③ 臨床表現為嚴重的骨痛、骨質疏松、肌痛、皮膚瘙癢等癥狀；④ 彩超檢查發現至少 1 枚甲狀旁腺增大，并直徑>1 cm 或最大體積>300 mm3。排除標準如下：① 合并心、肺、腦等嚴重疾病，麻醉科會診認為圍手術期風險較高患者；② 嚴重凝血功能異常患者；③ 嚴重骨骼畸形患者。
1.2 一般資料
回顧性收集 2017 年 3 月至 2019 年 5 月期間在成都市第三人民醫院乳腺甲狀腺外科按照 MDT 流程完成手術的 SHPT 患者 45 例。其中女 19 例（42.2%），男 26 例（57.8%）；年齡 24～74 歲、（47±13）歲，其中<30 歲 4 例（8.9%），30～39 歲9 例（20.0%），40～49 歲 16 例（35.5%），50～59 歲8 例（17.8%），≥60 歲 8 例（17.8%）；透析年限 2～14 年、（7.00±3.24）年，其中≤5 年 9 例（20.0%），6～10 年 27 例（60.0%），≥10 年 9 例（20.0%）。術前有鹽酸西那卡賽片治療史 10 例（22.2%）。合并高血壓（原發或繼發）40 例（88.9%），合并糖尿病 10 例（22.2%），合并癌癥 5 例（11.1%），合并貧血 18 例（40.0%），合并其他疾病 21 例（46.7%）。其中 32 例（71.1%）伴隨骨及關節疼痛，3 例（6.7%）伴隨骨折，9 例（20.0%）伴隨瘙癢，40 例（88.9%）伴隨全身乏力，4 例（8.9%）伴隨不寧腿[2]。
1.3 圍手術期 MDT 流程
1.3.1 術前準備
有手術意愿的患者至乳腺甲狀腺外科-腎內科-麻醉科醫生聯合門診共同決定是否滿足手術指征，滿足條件者按照預約時間入院腎內科，并完善各項檢查：包括生命體征、心電圖、血常規、凝血功能、病毒系列、肝腎功、電解質、血脂、PTH、腫瘤標志物、肺功能、頸部及胸部 CT 平掃、99 锝m-甲氧基異丁基異腈（99Tcm-MIBI）單光子發射型計算機斷層掃描（SPECT）雙時相掃描、腹部超聲等檢查，并按時完成透析。術前 1 d 上午由腎內科轉入乳腺甲狀腺外科，下午乳腺甲狀腺外科按流程邀請多學科會診，即腎內科、透析室、麻醉科、心內科、檢驗科、病理科及 ICU 醫師共同討論患者病情，評估手術風險。之后向患者交代病情、完成術前談話簽字及進一步完善補充檢查。多科討論后主管醫生陪同患者至超聲科（因術前主管醫生陪同彩超定位非常重要[3]），由指定甲狀腺亞專業彩超醫生結合 SPECT 結果確定各枚甲狀旁腺的大小，并對每枚旁腺進行準確定位并繪制紙質圖，標明各枚甲狀旁腺大小及其與甲狀腺的位置關系，并保存入病歷。
1.3.2 手術當天治療
手術當天早晨 7∶00 患者至透析室進行 1 次無肝素透析，返回病房后約 12∶00 接入手術室行手術。手術均采用全甲狀旁腺切除術+部分甲狀旁腺移植至非透析瘺管側的前臂肌肉內（total parathyroidectomy with autotransplantation，tPTx+AT）[4-5]。術中尋找甲狀旁腺困難時，術前定位彩超醫生可使用術中彩超協助尋找甲狀旁腺，之后將切除組織送術中冰凍病理學檢查（僅剩余計劃移植的少量較正常甲狀旁腺），確保切除組織均為甲狀旁腺組織。最后 1 枚甲狀旁腺摘除后 1 h 抽血并冰浴送檢驗科快速檢驗 PTH 水平。手術結束后根據患者術中是否平穩決定返回 ICU 或者腎內科，如果返回 ICU 則第 2 天等待患者平穩后轉入腎內科治療。無論返回腎內科還是 ICU，成都市第三人民醫院醫生均按照計劃于當晚 18∶00 及 22∶00 訪視患者，著重觀察患者有無術區出血、引流管引流及傷口情況、有無聲音嘶啞等手術相關并發癥發生。內環境監測則由腎內科和 ICU 醫生負責，積極控制電解質內環境水平于正常水平。
1.3.3 術后治療及隨訪
術后 24 h 內進行高鈣透析液血液透析（鈣濃度為 1.75 mmol/L），每日復查電解質，常規靜脈補鈣（2～6 g/d），并長期口服補鈣，腎內科醫生負責維持電解質及內環境穩定。乳腺甲狀腺外科醫生每日至腎內科查房，隔日換藥，引流量小于 10 mL 則拔除引流管。術后患者恢復良好、無明顯并發癥時，乳腺甲狀腺外科醫生與腎內科醫生共同決定患者的出院時間，并向患者及家屬交代術后 1 個月、每半年復查 PTH 等各項生化指標及甲狀腺彩超。
1.4 觀察指標及療效判定
記錄患者的基本信息，術前、手術后 1 h、術后 1 周和術后 1 個月的 iPTH 結果，以及術前及術后第 1 天的生化指標結果（血鈣、血磷、血鉀等指標），并統計各枚甲狀旁腺的病理學類型。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 25.0 統計學軟件進行統計學分析，計量資料中血鈣、血磷和血鉀符合正態分布，采用均數±標準差（
±s）表示，統計方法采用配對 t 檢驗；iPTH 資料不符合正態分布，采用中位數（四分位數間距）［M（IQR）］表示，統計方法采用兩相關樣本的 Wilcoxon 符號秩和檢驗。計數資料采用例和百分比（%）表示。檢驗水準 α=0.05。
1.6 結果
本組 45 例患者的手術均順利，無術中死亡和圍手術期死亡患者。手術時間 56～220 min、（125±40）min；術中出血量 2～30 mL、（12±7）mL。住院時間 7～12 d、（9.07±0.86）d；術前準備時間 2～5 d、（3.26±0.72）d；術后拔管時間 2～5 d、（3.20±0.69）d。
1.6.1 手術前后的 iPTH 水平比較
手術前后 iPTH 水平的中位水平為：術前為 1 899.00 pg/mL（980.5 g/mL），術后 1 h 為 172.10 pg/mL（191.6 pg/mL），術后 1 周為 60.68 pg/mL（126.7 pg/mL），術后 1 個月為 123.23 pg/mL（141.09 pg/mL）。與術前的 iPTH 水平相比，術后 1 h、術后 1 周和術后1 個月的 iPTH 水平均降低，差異均有統計學意義（P<0.05）。
1.6.2 手術前后的血鈣、血磷及血鉀水平比較
45 例患者術后的血鈣和血磷水平均較術前降低，差異均有統計學意義（P<0.05），但本組患者手術前后的血鉀水平比較差異無統計學意義（P=0.55），具體見表 1。
表1
45 例患者手術前后的血鈣、血磷以及血鉀水平比較（
，mmol/L）
1.6.3 術后甲狀旁腺病理學檢查結果
45 例患者中有 6 例患者（13.3%）只找到 3 枚甲狀旁腺，39 例（86.7%）患者的甲狀旁腺全部找到（4 枚）。左下甲狀旁腺大小為（1.46±0.81）cm，左上甲狀旁腺大小為（1.38±0.52）cm；右下甲狀旁腺大小為（1.43±0.58）cm，右上甲狀旁腺大小為（1.42±0.55）cm。45 例患者的病理學檢查結果均為甲狀旁腺增生。其中 2 例（4.4%）合并甲狀腺癌（均為乳頭狀癌），手術同期切除甲狀腺及清掃頸部淋巴結；5 例（11.1%）甲狀旁腺增生合并甲狀旁腺腺瘤，術中移植的部分少量甲狀旁腺均根據術中冰凍病理學報告結果，選擇病理學檢查結果為增生且肉眼觀較正常的甲狀旁腺組織進行前臂移植，避免移植甲狀旁腺腺瘤組織。
1.6.4 臨床療效及手術相關并發癥
術后 32 例患者的骨及關節疼痛癥狀均不同程度緩解，其中 3 例無法行走患者可以下地自行行走；9 例瘙癢患者的癥狀也有不同程度緩解；4 例不寧腿患者中 3 例明顯緩解；40 例乏力患者中有 15 例自述術后 1 周后乏力癥狀緩解，19 例自訴術后 1～2 個月一定程度緩解，余 6 例未訴明顯改變。隨訪期間無新發骨折患者。
45 例患者中，有 2 例（4.4%）患者出現術后重度低鈣血癥，術后 6 個月仍然需要每日靜脈輸液及口服鈣劑維持治療；1 例患者（2.2%）發生術后出血，行急診止血手術；1 例患者（2.2%）術后出現聲音輕度嘶啞，給予地塞米松片和甲鈷胺片治療后恢復；6 例患者（13.3%）出現肺部感染，使用抗生素后均得到控制；1 例患者（2.2%）術后出現脂肪液化，持續換藥 2 周后切口愈合；2 例患者（4.4%）出現術后 PTH 持續升高，SHPT 復發，局麻下行“前臂肌肉種植甲狀旁腺切除術”后 PTH 下降。
1.6.5 隨訪結果
對 45 例患者均交代出院后 1 個月及每半年門診復查甲狀腺彩超、電解質、PTH 等指標。有 19 例患者因為住家較遠，每半年 1 次的隨訪檢測于當地醫院完成（其中 10 例患者當地醫院無法行 PTH 檢測），隨訪時間為 8 個月～2.5 年，中位數為 14.5 個月，未出現復發；另有 3 例患者于半年后失訪。其余患者于成都市第三人民醫院隨訪 6 個月～2.5 年，中位數為 13.5個月，也未出現復發。
2 討論
慢性腎臟疾病（chronic kidney disease，CDK）是常見慢性疾病。在 CKD 5 期接受透析的患者中，SHPT 的患者比例較高。雖然目前有治療 SHPT 的口服藥物，但是因為其費用高、部分效果欠佳、副作用等原因，所以手術仍具有一定的優勢[6-7]。特別是 tPTx+AT 手術具有術后骨痛消失、骨折發生率減低、骨密度增高及心血管發生率降低的優勢，而使得患者的生活質量大幅度提高[8-9]。
MDT 系指能夠獨立為某一特定疾病患者提供專業診療意見的專家在特定時間共同討論患者診治方式的診療模式[10-11]。對于 SHPT 患者而言，單一學科已經不能滿足患者的診治需求，需要甲狀腺外科、腎內科、透析室、麻醉科、心內科、超聲科、檢驗科、病理科及 ICU 共同商討患者的診療方案，確保手術的安全性及患者的治療療效。而制定一個被多學科認可的流程和方案，給患者提供最大的圍手術期保障是我們努力的目標。成都市第三人民醫院的 SHPT 圍手術期 MDT 模式治療，各個環節緊湊，而且明確規定了各個科室醫生的職責。腎內科負責術前安排各項檢查及術后內環境的監測[12]，術后第一時間轉入腎內科是因為考慮到術后可能出現嚴重的電解質和內環境紊亂，腎內科床旁透析可以為患者提供安全保障。乳腺甲狀腺外科醫生負責邀請各個科室進行術前風險多科討論，監測術后手術相關聲音嘶啞和飲水嗆咳發生情況，并進行切口觀察。術前行彩超檢查定位甲狀旁腺大小及其與甲狀腺的位置關系[13]，為我們更準確快速地尋找甲狀旁腺提供了便利。檢驗科和病理科配合術中 PTH 的檢測和術中冰凍病理學檢查，均能夠做到 30 min 后電話匯報檢測結果，使得手術醫生夠更加準確地判斷手術是否成功。ICU 為術中生命體征波動患者及合并較嚴重合并癥患者提供更加細致的監測，ICU 的床旁透析機也在術后起到了關鍵性的作用。麻醉科配合進行術前評估及術中檢測，積極保障患者的術中安全。透析室能夠安排患者手術當日準時進行透析及術后的按期透析，為患者提供極大的方便。
自成都市第三人民醫院開設 MDT 模式下的 tPTx+AT 手術方式起，目前沒有一例患者因為手術原因死亡，術后所有患者的 PTH 明顯下降，這好于部分國內外相關報道[14-16]。本組 32 例骨痛及關節疼痛癥狀患者術后其癥狀都得到極大程度的緩解，其中 3 例無法下地行走的患者可以自行下地行走，大大改善了生活質量。術后有 6 例患者出現肺部感染，為減少該類并發癥，在今后的診療中將邀請呼吸科常規進入 MDT 團隊，以協助評價患者肺部癥狀。1 例患者術后行急診手術止血，這與其自身患有低血小板血癥有關，但是這也給外科醫生警示：對于凝血功能較差的患者，在手術中更加需要仔細止血。術后 2 例患者出現術后 PTH 持續升高，局麻下行“前臂肌肉種植甲狀旁腺切除術”后 PTH 下降，所以筆者也認為，將部分甲狀旁腺移植至前臂肌肉的手術方式可以在 SHPT 復發的情況下通過簡單局麻手術迅速控制復發[17]。
綜上，外科手術在治療 SHPT 上具有一定的效果[18]，而精準的 MDT 的診療流程是保障圍手術期安全的前提，該流程緊湊，明確規定各個科室職責，以減少術后并發癥的發生，降低手術風險，縮短術前準備時間，提高治療效果，能最大限度地保障患者安全。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王品，撰寫文章；吳劍，全程把關，協助指導；梁柱、童玉娜和龔蓉，提供及收集數據；文小焱，分析整理數據；王娟和陳媛媛，給予專業寫作建議。
倫理聲明：本研究已通過成都市第三人民醫院的倫理審核批準（批文編號：成都三院倫［2020］S-40）。
繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（secondary hyperparathyroidism，SHPT）的原因有多種，可能與慢性腎病、長吸收不良綜合征、腎小管酸中毒、維生素 D 缺乏等相關，最常見的原因是慢性腎功能不全透析時活性維生素 D 合成或分泌減少導致的鈣磷水平失衡，其中部分較嚴重 SHPT 患者需要手術切除甲狀旁腺來進行治療，而該手術的風險較高。成都市第三人民醫院將多學科協作診治（multidisciplinary team，MDT）的診療模式運用于 SHPT 的圍手術期治療當中，讓內外科醫生各司其職，緊密配合，能更好地監測患者的內環境，有效地縮短了患者的住院時間，術后并發癥發生率較低，提高了治療效果，保障了患者的安全，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 病例的納入和排除標準
從 2017 年 3 月起，乳腺甲狀腺外科聯合腎內科、麻醉科、心內科等科室，根據“慢性腎功能衰竭繼發甲狀旁腺功能亢進外科臨床實踐專家共識（2016 年版）”[1]，結合成都市第三人民醫院患者的具體病情制定手術納入標準，只要滿足①～③ 中的任意一項則建議手術（納入本次研究）：① 持續性 PTH>800 ng/L；② 對鈣敏感受體激動劑、維生素 D 及其類似物抵抗，內科治療無效的高鈣血癥（血清鈣>4 mmol/L）或高磷血癥（血清磷>1.94 mmol/L）；③ 臨床表現為嚴重的骨痛、骨質疏松、肌痛、皮膚瘙癢等癥狀；④ 彩超檢查發現至少 1 枚甲狀旁腺增大，并直徑>1 cm 或最大體積>300 mm3。排除標準如下：① 合并心、肺、腦等嚴重疾病，麻醉科會診認為圍手術期風險較高患者；② 嚴重凝血功能異常患者；③ 嚴重骨骼畸形患者。
1.2 一般資料
回顧性收集 2017 年 3 月至 2019 年 5 月期間在成都市第三人民醫院乳腺甲狀腺外科按照 MDT 流程完成手術的 SHPT 患者 45 例。其中女 19 例（42.2%），男 26 例（57.8%）；年齡 24～74 歲、（47±13）歲，其中<30 歲 4 例（8.9%），30～39 歲9 例（20.0%），40～49 歲 16 例（35.5%），50～59 歲8 例（17.8%），≥60 歲 8 例（17.8%）；透析年限 2～14 年、（7.00±3.24）年，其中≤5 年 9 例（20.0%），6～10 年 27 例（60.0%），≥10 年 9 例（20.0%）。術前有鹽酸西那卡賽片治療史 10 例（22.2%）。合并高血壓（原發或繼發）40 例（88.9%），合并糖尿病 10 例（22.2%），合并癌癥 5 例（11.1%），合并貧血 18 例（40.0%），合并其他疾病 21 例（46.7%）。其中 32 例（71.1%）伴隨骨及關節疼痛，3 例（6.7%）伴隨骨折，9 例（20.0%）伴隨瘙癢，40 例（88.9%）伴隨全身乏力，4 例（8.9%）伴隨不寧腿[2]。
1.3 圍手術期 MDT 流程
1.3.1 術前準備
有手術意愿的患者至乳腺甲狀腺外科-腎內科-麻醉科醫生聯合門診共同決定是否滿足手術指征，滿足條件者按照預約時間入院腎內科，并完善各項檢查：包括生命體征、心電圖、血常規、凝血功能、病毒系列、肝腎功、電解質、血脂、PTH、腫瘤標志物、肺功能、頸部及胸部 CT 平掃、99 锝m-甲氧基異丁基異腈（99Tcm-MIBI）單光子發射型計算機斷層掃描（SPECT）雙時相掃描、腹部超聲等檢查，并按時完成透析。術前 1 d 上午由腎內科轉入乳腺甲狀腺外科，下午乳腺甲狀腺外科按流程邀請多學科會診，即腎內科、透析室、麻醉科、心內科、檢驗科、病理科及 ICU 醫師共同討論患者病情，評估手術風險。之后向患者交代病情、完成術前談話簽字及進一步完善補充檢查。多科討論后主管醫生陪同患者至超聲科（因術前主管醫生陪同彩超定位非常重要[3]），由指定甲狀腺亞專業彩超醫生結合 SPECT 結果確定各枚甲狀旁腺的大小，并對每枚旁腺進行準確定位并繪制紙質圖，標明各枚甲狀旁腺大小及其與甲狀腺的位置關系，并保存入病歷。
1.3.2 手術當天治療
手術當天早晨 7∶00 患者至透析室進行 1 次無肝素透析，返回病房后約 12∶00 接入手術室行手術。手術均采用全甲狀旁腺切除術+部分甲狀旁腺移植至非透析瘺管側的前臂肌肉內（total parathyroidectomy with autotransplantation，tPTx+AT）[4-5]。術中尋找甲狀旁腺困難時，術前定位彩超醫生可使用術中彩超協助尋找甲狀旁腺，之后將切除組織送術中冰凍病理學檢查（僅剩余計劃移植的少量較正常甲狀旁腺），確保切除組織均為甲狀旁腺組織。最后 1 枚甲狀旁腺摘除后 1 h 抽血并冰浴送檢驗科快速檢驗 PTH 水平。手術結束后根據患者術中是否平穩決定返回 ICU 或者腎內科，如果返回 ICU 則第 2 天等待患者平穩后轉入腎內科治療。無論返回腎內科還是 ICU，成都市第三人民醫院醫生均按照計劃于當晚 18∶00 及 22∶00 訪視患者，著重觀察患者有無術區出血、引流管引流及傷口情況、有無聲音嘶啞等手術相關并發癥發生。內環境監測則由腎內科和 ICU 醫生負責，積極控制電解質內環境水平于正常水平。
1.3.3 術后治療及隨訪
術后 24 h 內進行高鈣透析液血液透析（鈣濃度為 1.75 mmol/L），每日復查電解質，常規靜脈補鈣（2～6 g/d），并長期口服補鈣，腎內科醫生負責維持電解質及內環境穩定。乳腺甲狀腺外科醫生每日至腎內科查房，隔日換藥，引流量小于 10 mL 則拔除引流管。術后患者恢復良好、無明顯并發癥時，乳腺甲狀腺外科醫生與腎內科醫生共同決定患者的出院時間，并向患者及家屬交代術后 1 個月、每半年復查 PTH 等各項生化指標及甲狀腺彩超。
1.4 觀察指標及療效判定
記錄患者的基本信息，術前、手術后 1 h、術后 1 周和術后 1 個月的 iPTH 結果，以及術前及術后第 1 天的生化指標結果（血鈣、血磷、血鉀等指標），并統計各枚甲狀旁腺的病理學類型。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 25.0 統計學軟件進行統計學分析，計量資料中血鈣、血磷和血鉀符合正態分布，采用均數±標準差（±s）表示，統計方法采用配對 t 檢驗；iPTH 資料不符合正態分布，采用中位數（四分位數間距）［M（IQR）］表示，統計方法采用兩相關樣本的 Wilcoxon 符號秩和檢驗。計數資料采用例和百分比（%）表示。檢驗水準 α=0.05。
1.6 結果
本組 45 例患者的手術均順利，無術中死亡和圍手術期死亡患者。手術時間 56～220 min、（125±40）min；術中出血量 2～30 mL、（12±7）mL。住院時間 7～12 d、（9.07±0.86）d；術前準備時間 2～5 d、（3.26±0.72）d；術后拔管時間 2～5 d、（3.20±0.69）d。
1.6.1 手術前后的 iPTH 水平比較
手術前后 iPTH 水平的中位水平為：術前為 1 899.00 pg/mL（980.5 g/mL），術后 1 h 為 172.10 pg/mL（191.6 pg/mL），術后 1 周為 60.68 pg/mL（126.7 pg/mL），術后 1 個月為 123.23 pg/mL（141.09 pg/mL）。與術前的 iPTH 水平相比，術后 1 h、術后 1 周和術后1 個月的 iPTH 水平均降低，差異均有統計學意義（P<0.05）。
1.6.2 手術前后的血鈣、血磷及血鉀水平比較
45 例患者術后的血鈣和血磷水平均較術前降低，差異均有統計學意義（P<0.05），但本組患者手術前后的血鉀水平比較差異無統計學意義（P=0.55），具體見表 1。
表1
45 例患者手術前后的血鈣、血磷以及血鉀水平比較（，mmol/L）
1.6.3 術后甲狀旁腺病理學檢查結果
45 例患者中有 6 例患者（13.3%）只找到 3 枚甲狀旁腺，39 例（86.7%）患者的甲狀旁腺全部找到（4 枚）。左下甲狀旁腺大小為（1.46±0.81）cm，左上甲狀旁腺大小為（1.38±0.52）cm；右下甲狀旁腺大小為（1.43±0.58）cm，右上甲狀旁腺大小為（1.42±0.55）cm。45 例患者的病理學檢查結果均為甲狀旁腺增生。其中 2 例（4.4%）合并甲狀腺癌（均為乳頭狀癌），手術同期切除甲狀腺及清掃頸部淋巴結；5 例（11.1%）甲狀旁腺增生合并甲狀旁腺腺瘤，術中移植的部分少量甲狀旁腺均根據術中冰凍病理學報告結果，選擇病理學檢查結果為增生且肉眼觀較正常的甲狀旁腺組織進行前臂移植，避免移植甲狀旁腺腺瘤組織。
1.6.4 臨床療效及手術相關并發癥
術后 32 例患者的骨及關節疼痛癥狀均不同程度緩解，其中 3 例無法行走患者可以下地自行行走；9 例瘙癢患者的癥狀也有不同程度緩解；4 例不寧腿患者中 3 例明顯緩解；40 例乏力患者中有 15 例自述術后 1 周后乏力癥狀緩解，19 例自訴術后 1～2 個月一定程度緩解，余 6 例未訴明顯改變。隨訪期間無新發骨折患者。
45 例患者中，有 2 例（4.4%）患者出現術后重度低鈣血癥，術后 6 個月仍然需要每日靜脈輸液及口服鈣劑維持治療；1 例患者（2.2%）發生術后出血，行急診止血手術；1 例患者（2.2%）術后出現聲音輕度嘶啞，給予地塞米松片和甲鈷胺片治療后恢復；6 例患者（13.3%）出現肺部感染，使用抗生素后均得到控制；1 例患者（2.2%）術后出現脂肪液化，持續換藥 2 周后切口愈合；2 例患者（4.4%）出現術后 PTH 持續升高，SHPT 復發，局麻下行“前臂肌肉種植甲狀旁腺切除術”后 PTH 下降。
1.6.5 隨訪結果
對 45 例患者均交代出院后 1 個月及每半年門診復查甲狀腺彩超、電解質、PTH 等指標。有 19 例患者因為住家較遠，每半年 1 次的隨訪檢測于當地醫院完成（其中 10 例患者當地醫院無法行 PTH 檢測），隨訪時間為 8 個月～2.5 年，中位數為 14.5 個月，未出現復發；另有 3 例患者于半年后失訪。其余患者于成都市第三人民醫院隨訪 6 個月～2.5 年，中位數為 13.5個月，也未出現復發。
2 討論
慢性腎臟疾病（chronic kidney disease，CDK）是常見慢性疾病。在 CKD 5 期接受透析的患者中，SHPT 的患者比例較高。雖然目前有治療 SHPT 的口服藥物，但是因為其費用高、部分效果欠佳、副作用等原因，所以手術仍具有一定的優勢[6-7]。特別是 tPTx+AT 手術具有術后骨痛消失、骨折發生率減低、骨密度增高及心血管發生率降低的優勢，而使得患者的生活質量大幅度提高[8-9]。
MDT 系指能夠獨立為某一特定疾病患者提供專業診療意見的專家在特定時間共同討論患者診治方式的診療模式[10-11]。對于 SHPT 患者而言，單一學科已經不能滿足患者的診治需求，需要甲狀腺外科、腎內科、透析室、麻醉科、心內科、超聲科、檢驗科、病理科及 ICU 共同商討患者的診療方案，確保手術的安全性及患者的治療療效。而制定一個被多學科認可的流程和方案，給患者提供最大的圍手術期保障是我們努力的目標。成都市第三人民醫院的 SHPT 圍手術期 MDT 模式治療，各個環節緊湊，而且明確規定了各個科室醫生的職責。腎內科負責術前安排各項檢查及術后內環境的監測[12]，術后第一時間轉入腎內科是因為考慮到術后可能出現嚴重的電解質和內環境紊亂，腎內科床旁透析可以為患者提供安全保障。乳腺甲狀腺外科醫生負責邀請各個科室進行術前風險多科討論，監測術后手術相關聲音嘶啞和飲水嗆咳發生情況，并進行切口觀察。術前行彩超檢查定位甲狀旁腺大小及其與甲狀腺的位置關系[13]，為我們更準確快速地尋找甲狀旁腺提供了便利。檢驗科和病理科配合術中 PTH 的檢測和術中冰凍病理學檢查，均能夠做到 30 min 后電話匯報檢測結果，使得手術醫生夠更加準確地判斷手術是否成功。ICU 為術中生命體征波動患者及合并較嚴重合并癥患者提供更加細致的監測，ICU 的床旁透析機也在術后起到了關鍵性的作用。麻醉科配合進行術前評估及術中檢測，積極保障患者的術中安全。透析室能夠安排患者手術當日準時進行透析及術后的按期透析，為患者提供極大的方便。
自成都市第三人民醫院開設 MDT 模式下的 tPTx+AT 手術方式起，目前沒有一例患者因為手術原因死亡，術后所有患者的 PTH 明顯下降，這好于部分國內外相關報道[14-16]。本組 32 例骨痛及關節疼痛癥狀患者術后其癥狀都得到極大程度的緩解，其中 3 例無法下地行走的患者可以自行下地行走，大大改善了生活質量。術后有 6 例患者出現肺部感染，為減少該類并發癥，在今后的診療中將邀請呼吸科常規進入 MDT 團隊，以協助評價患者肺部癥狀。1 例患者術后行急診手術止血，這與其自身患有低血小板血癥有關，但是這也給外科醫生警示：對于凝血功能較差的患者，在手術中更加需要仔細止血。術后 2 例患者出現術后 PTH 持續升高，局麻下行“前臂肌肉種植甲狀旁腺切除術”后 PTH 下降，所以筆者也認為，將部分甲狀旁腺移植至前臂肌肉的手術方式可以在 SHPT 復發的情況下通過簡單局麻手術迅速控制復發[17]。
綜上，外科手術在治療 SHPT 上具有一定的效果[18]，而精準的 MDT 的診療流程是保障圍手術期安全的前提，該流程緊湊，明確規定各個科室職責，以減少術后并發癥的發生，降低手術風險，縮短術前準備時間，提高治療效果，能最大限度地保障患者安全。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王品，撰寫文章；吳劍，全程把關，協助指導；梁柱、童玉娜和龔蓉，提供及收集數據；文小焱，分析整理數據；王娟和陳媛媛，給予專業寫作建議。
倫理聲明：本研究已通過成都市第三人民醫院的倫理審核批準（批文編號：成都三院倫［2020］S-40）。
