引用本文： 陳哲宇. 包蟲病的防治. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(1): 1-3. doi: 10.7507/1007-9424.201911100 復制
包蟲病（echinococcosis 或 hydatid disease）好發于高寒畜牧區，是一種被忽略的寄生蟲感染性疾病，主要經糞口途徑傳播，因誤食蟲卵所致。蟲卵耐寒不耐熱。包蟲病的防治原則為：預防為先、防治結合、早診早治、合理手術及安全第一。目前，包蟲病在世界范圍內均能有效控制，在我國絕大多數流行區也都能有效控制，但在我國四川省藏區和青海省藏區，匯聚了全世界絕大部分的泡型包蟲病，加之發現又晚，處理起來比較困難，已經是影響農牧民脫貧的重要因素之一。筆者將從包蟲病的概述、傳播、分型、危害、診斷、治療（包括藥物和手術的適應證、不同手術方式的介紹，如根治性切除術、姑息切除術、同種異體肝移植術、自體肝移植術等）、預防及展望 8 個方面對包蟲病的防治作一簡要的回顧和總結。
1 包蟲病的概述
包蟲病又稱肝棘球蚴病，是由棘球屬絳蟲的幼蟲棘球蚴寄生引起的一類人畜共患疾病。感染棘球蚴后，其幼蟲可寄生于全身多個臟器，但主要寄生在肝臟，約占總數的 70% 以上；其次好發于肺部，約占 20%；也可以寄生在其他臟器如腦、心臟、腎臟、眼眶、骨髓腔等，約占 10%[1-3]。包蟲病在世界各地均有報道，但以牧區多見[1]。近年來，隨著移民和旅游業的興盛，造成了大量的人口流動，很多非流行地區也出現了該病的報道，使得該病逐漸成為全球性的公共衛生問題。中國政府高度重視和關注民生問題，對包蟲病的防治尤為重視，包蟲病在中國大地得到了有效的控制，但目前還不能完全消除包蟲病，在藏區包蟲病仍然是危及人民健康的重要因素之一，包蟲病的防治還任重道遠。
2 包蟲病的傳播
包蟲病的傳染源是感染的犬、狼和狐；感染方式：一般是通過食入蟲卵而傳播，中間宿主包括人、有蹄類動物、野生小型哺乳動物等，經食入蟲卵而感染。感染的途徑主要為經口食入。不同種族和性別的人對棘球蚴均易感。從事牧業生產，以及狩獵和皮毛加工的人群為高危人群。人與人之間是不傳播包蟲病的。
3 包蟲病的分型
包蟲病可分為囊型肝包蟲病和泡型包蟲病兩大類。囊型包蟲病通常是感染細粒棘球蚴所致，發病最廣，在全球范圍內最常見；而泡型肝包蟲病則由感染多房棘球蚴所致，在全球范圍內少見，但在我國四川省、西藏自治區和青海省三省區其發病率最高。
4 包蟲病的危害
4.1 囊型包蟲病的危害
囊型包蟲病可出現相應部位的壓迫、侵襲或過敏反應等臨床癥狀和體征。最主要的是壓迫癥狀：如壓迫血管使其閉塞，壓迫膽道使膽管梗阻進而出現黃疸。若包蟲囊腫破入膽道，不僅引起梗阻，往往還合并膽道感染，造成急性梗阻性化膿性膽管炎。此外，病灶壓迫肺臟而致肺不張；若囊腫破入胸膜腔，還會形成液氣胸，繼而導致膿胸、支氣管瘺等癥狀。在腦室可致腦脊液循環障礙等等。尤其是囊型肝包蟲病破入腹腔最為常見，引起腹腔繼發性包蟲病；多數患者可產生過敏反應，表現出皮膚紅斑、搔癢、蕁麻疹、惡心、胸悶等現象，少數會有嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。
4.2 泡型包蟲病的危害
泡型包蟲病的原發病灶幾乎都位于肝臟，可發生肺、腦等部位的轉移，由于泡球蚴生長緩慢，感染后一般潛伏期較長。泡球蚴對人體的危害包括：直接侵蝕、機械壓迫和毒性損害。泡球蚴病通常比細粒棘球蚴病更嚴重，病死率較高，總體上類似于肝癌的表現，但比肝癌的病程要長得多。
5 包蟲病的診斷
5.1 診斷
包蟲病的診斷并不困難，一般根據有無疫區生活史，結合包蟲抗體試驗和影像學診斷即可診斷肝包蟲病。在國內，包蟲病的疫區一般指四川省藏區、西藏自治區、新疆維吾爾自治區、青海省、內蒙古自治區、甘肅省、寧夏回族自治區等地區。包蟲抗體試驗目前多用酶聯免疫吸附試驗，該法的敏感性較高。影像學檢查分為超聲、計算機 X 射線斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）。超聲檢查的操作簡單，對設備的要求低，價格低廉，敏感性比較高，但特異性差，可作為對疫區篩查及術后檢測的首選手段。和超聲檢查相比，MRI 和 CT 檢查有更好的特異性，能夠更好地顯示囊腫的形態與密度，尤其在對肝泡型包蟲病的影像學評估中優越性更大。
5.2 鑒別診斷
包蟲病最常發生于肝臟，對于囊型肝包蟲病而言要和肝囊腫鑒別，對于泡型包蟲病而言要和鈣化灶區別。肝囊腫和肝臟鈣化灶一般不需要治療。其他部位的包蟲病灶多由肝臟轉移而來，結合肝臟的包蟲病史和影像檢查，不難獲得診斷。
6 包蟲病的治療
包蟲病的治療方法主要有兩種：藥物治療和手術治療。
6.1 藥物治療
藥物治療對囊型包蟲病有一定的效果，但對泡型包蟲病的效果很差。總體上說藥物治療對包蟲病的根治率很低，一般包蟲病灶越大，藥物治療的效果越差，而且還需要長期服藥。藥物治療首選阿苯達唑片劑，劑量為每日 20 mg/kg，分兩次服用，每個療程 1 個月，一般需連續 6 個療程以上，每兩個療程之間間隔 7～10 d。因藥物對肝、腎和胃腸道的刺激較大，服藥期間應定期檢測肝腎功能和血常規。藥物治療的指征[2-6]：① 全身狀況無法耐受手術或不愿意接受手術治療的囊型或泡型包蟲病；② 手術（包括移植）前后的輔助治療；③ 包囊直徑小于 5 cm 的囊型包蟲病；④ 已失去根治性切除及肝移植機會的晚期多器官泡型包蟲病。
6.2 手術治療
根據包蟲病的分型，囊型和泡型包蟲病的治療方法也不盡相同。
6.2.1 囊型包蟲病的外科治療
內囊摘除術及外囊部分切除術是最經典的囊型包蟲病的治療方法，手術操作簡單且安全有效，但也有不足：因殘留部分外囊，有一定的復發率，少數病灶巨大的囊型肝包蟲病例還容易發生膽汁漏。對于發生在肝臟的囊型包蟲病，還可以施行肝臟外囊剝除術和肝臟病灶切除術，這兩種方法的根治性更高。
6.2.2 泡型包蟲病的外科治療
6.2.2.1 肝切除術
泡型包蟲病多發生在肝臟，對于肝泡型包蟲病，肝切除術是最理想的治療方法，手術方式符合解剖生理；主要的手術方式有解剖性肝切除術和非解剖性肝切除術。一般來講，包蟲病灶局限在肝內，且病灶沒有侵犯下腔靜脈、第一肝門的膽總管、門靜脈以及肝總動脈的患者多能獲得根治性切除治療。為了保證根治性，建議切緣的距離最好應距病灶 2 cm，但臨床工作中很難達到此要求，通常切除范圍都在距病灶至少1 cm 以上，同樣能達到根治效果。然而對于特殊部位的病灶如包蟲侵犯下腔靜脈壁時，切除下腔靜脈有困難，對于少量下腔靜脈壁的殘留病灶用 10%～20% 的高滲鹽水滅活后，也視為達到根治效果（此種情況術后服用阿苯達唑也能達到長期存活的效果，因為包蟲病灶的生長周期畢竟還是比較長的）。
6.2.2.2 姑息性手術
對于不能根治性切除的肝泡型包蟲病灶就要評估患者是否有癥狀，如沒有任何癥狀，可以考慮藥物治療并密切觀察，可暫不行手術治療，待出現癥狀后再評估有無移植指征，如無條件行移植手術則可以考慮姑息性手術。姑息性手術的目的主要是改善患者癥狀、提高生活質量和延長生命。姑息性手術最常見的情況是：無法行根治性切除，又不考慮行肝移植，但又造成膽管梗阻的肝泡型包蟲病患者。姑息性手術的原則是：盡量多切除病灶，顯露出正常肝內膽管，行肝管空腸吻合術，解除膽管梗阻。晚期泡型肝包蟲病可繼發細菌性膽管炎、慢性膽管炎和膽管梗阻，繼而引起黃疸、肝硬變等，病灶中央還可發生壞死，繼發細菌感染和肝膿腫，導致致命性的敗血癥，在這種情況下，不適宜手術治療，采用經皮經肝膽管引流術可改善患者的癥狀及全身情況，提高患者的生活質量，或者為進一步手術治療做準備。
6.2.2.3 肝移植
肝移植手術包括同種異體肝移植術和離體切除自體移植術，均是治療不可切除的肝泡型包蟲病患者的有效方法。同種異體肝移植術主要適用于晚期病灶局限于肝內、難以切除且無遠處轉移又伴有肝功能衰竭的泡型肝包蟲病患者，國內外都有報道手術成功的經驗，該方法為不可切除的泡型肝包蟲病患者帶來了生存的希望。但該方法又有很大的局限性：如供肝短缺、費用高昂、應用免疫抑制劑后包蟲病容易復發等[7-11]。
6.2.2.4 離體切除自體肝移植
離體切除自體移植術不需要供肝，術后又不需要服用免疫抑制劑，減輕了患者術后的經濟負擔和包蟲病復發的可能性，理論上是治療晚期泡型肝包蟲病比較好的一種手術方式。但該手術創傷比較大，技術要求高，并發癥發生率高，死亡率較高，因此一定要嚴格把握指征，不要為了移植而移植，避免過度治療。如果伴有肺、腦或肝臟周圍組織的廣泛轉移，選擇離體切除聯合自體移植的意義不大。另外，離體切除聯合自體移植的遠期療效也還需要進一步觀察。
6.2.2.5 分期肝切除
分期切除治療多發泡型肝包蟲病也是一個比較好的方法。分期切除術主要適用于肝內多發病灶，尤其是一次性切除后剩余肝體積小于 30% 的患者。分期手術不但能完全切除病灶，并能達到肝臟移植的根治效果，且分期切除手術的難度降低，并發癥發生率降低，費用降低，手術安全性得到了保障[12-15]。
7 包蟲病的預防，以減少新發病例
預防是控制包蟲病的關鍵因素，首先需要積極全面地開展基礎性研究工作，對包蟲病流行區的生態環境和人文特色做具體研究，根據不同情況制定因地制宜的防控措施。其次，大力開展健康教育和健康促進，提高流行區群眾的衛生意識，養成良好的生活習慣。第三，需要控制傳染源，定期給犬驅蟲，并撲殺野犬，減少犬只數量。第四是中間宿主的防控，必須解決廢棄染病臟器的無害化處理，嚴禁亂拋和喂犬。在有條件的地區，可以對中間宿主羊進行預防包蟲病疫苗注射。第五，對流行區人群進行普查，以早發現患者并早期治療。預防有利，才能從源頭減少包蟲病的發生。
8 展望
國家高度重視民生，對包蟲病的防控，除了給予政策支持外，還從財政撥巨資支持包蟲病的防治；除此之外，還派遣大量醫務人員到流行區去支援，提供技術援助。筆者所在單位多年來一直情系藏區，以各種方式對藏區包蟲病進行防控，做了大量的工作，為本省藏區培養了一批包蟲病的治療人才。包蟲病防治的路還很長，要想全面控制包蟲病，必須政府主導、各部門各負其責且全社會參與，防治結合，只有這樣才能真正消滅包蟲病。
包蟲病（echinococcosis 或 hydatid disease）好發于高寒畜牧區，是一種被忽略的寄生蟲感染性疾病，主要經糞口途徑傳播，因誤食蟲卵所致。蟲卵耐寒不耐熱。包蟲病的防治原則為：預防為先、防治結合、早診早治、合理手術及安全第一。目前，包蟲病在世界范圍內均能有效控制，在我國絕大多數流行區也都能有效控制，但在我國四川省藏區和青海省藏區，匯聚了全世界絕大部分的泡型包蟲病，加之發現又晚，處理起來比較困難，已經是影響農牧民脫貧的重要因素之一。筆者將從包蟲病的概述、傳播、分型、危害、診斷、治療（包括藥物和手術的適應證、不同手術方式的介紹，如根治性切除術、姑息切除術、同種異體肝移植術、自體肝移植術等）、預防及展望 8 個方面對包蟲病的防治作一簡要的回顧和總結。
1 包蟲病的概述
包蟲病又稱肝棘球蚴病，是由棘球屬絳蟲的幼蟲棘球蚴寄生引起的一類人畜共患疾病。感染棘球蚴后，其幼蟲可寄生于全身多個臟器，但主要寄生在肝臟，約占總數的 70% 以上；其次好發于肺部，約占 20%；也可以寄生在其他臟器如腦、心臟、腎臟、眼眶、骨髓腔等，約占 10%[1-3]。包蟲病在世界各地均有報道，但以牧區多見[1]。近年來，隨著移民和旅游業的興盛，造成了大量的人口流動，很多非流行地區也出現了該病的報道，使得該病逐漸成為全球性的公共衛生問題。中國政府高度重視和關注民生問題，對包蟲病的防治尤為重視，包蟲病在中國大地得到了有效的控制，但目前還不能完全消除包蟲病，在藏區包蟲病仍然是危及人民健康的重要因素之一，包蟲病的防治還任重道遠。
2 包蟲病的傳播
包蟲病的傳染源是感染的犬、狼和狐；感染方式：一般是通過食入蟲卵而傳播，中間宿主包括人、有蹄類動物、野生小型哺乳動物等，經食入蟲卵而感染。感染的途徑主要為經口食入。不同種族和性別的人對棘球蚴均易感。從事牧業生產，以及狩獵和皮毛加工的人群為高危人群。人與人之間是不傳播包蟲病的。
3 包蟲病的分型
包蟲病可分為囊型肝包蟲病和泡型包蟲病兩大類。囊型包蟲病通常是感染細粒棘球蚴所致，發病最廣，在全球范圍內最常見；而泡型肝包蟲病則由感染多房棘球蚴所致，在全球范圍內少見，但在我國四川省、西藏自治區和青海省三省區其發病率最高。
4 包蟲病的危害
4.1 囊型包蟲病的危害
囊型包蟲病可出現相應部位的壓迫、侵襲或過敏反應等臨床癥狀和體征。最主要的是壓迫癥狀：如壓迫血管使其閉塞，壓迫膽道使膽管梗阻進而出現黃疸。若包蟲囊腫破入膽道，不僅引起梗阻，往往還合并膽道感染，造成急性梗阻性化膿性膽管炎。此外，病灶壓迫肺臟而致肺不張；若囊腫破入胸膜腔，還會形成液氣胸，繼而導致膿胸、支氣管瘺等癥狀。在腦室可致腦脊液循環障礙等等。尤其是囊型肝包蟲病破入腹腔最為常見，引起腹腔繼發性包蟲病；多數患者可產生過敏反應，表現出皮膚紅斑、搔癢、蕁麻疹、惡心、胸悶等現象，少數會有嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。
4.2 泡型包蟲病的危害
泡型包蟲病的原發病灶幾乎都位于肝臟，可發生肺、腦等部位的轉移，由于泡球蚴生長緩慢，感染后一般潛伏期較長。泡球蚴對人體的危害包括：直接侵蝕、機械壓迫和毒性損害。泡球蚴病通常比細粒棘球蚴病更嚴重，病死率較高，總體上類似于肝癌的表現，但比肝癌的病程要長得多。
5 包蟲病的診斷
5.1 診斷
包蟲病的診斷并不困難，一般根據有無疫區生活史，結合包蟲抗體試驗和影像學診斷即可診斷肝包蟲病。在國內，包蟲病的疫區一般指四川省藏區、西藏自治區、新疆維吾爾自治區、青海省、內蒙古自治區、甘肅省、寧夏回族自治區等地區。包蟲抗體試驗目前多用酶聯免疫吸附試驗，該法的敏感性較高。影像學檢查分為超聲、計算機 X 射線斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）。超聲檢查的操作簡單，對設備的要求低，價格低廉，敏感性比較高，但特異性差，可作為對疫區篩查及術后檢測的首選手段。和超聲檢查相比，MRI 和 CT 檢查有更好的特異性，能夠更好地顯示囊腫的形態與密度，尤其在對肝泡型包蟲病的影像學評估中優越性更大。
5.2 鑒別診斷
包蟲病最常發生于肝臟，對于囊型肝包蟲病而言要和肝囊腫鑒別，對于泡型包蟲病而言要和鈣化灶區別。肝囊腫和肝臟鈣化灶一般不需要治療。其他部位的包蟲病灶多由肝臟轉移而來，結合肝臟的包蟲病史和影像檢查，不難獲得診斷。
6 包蟲病的治療
包蟲病的治療方法主要有兩種：藥物治療和手術治療。
6.1 藥物治療
藥物治療對囊型包蟲病有一定的效果，但對泡型包蟲病的效果很差。總體上說藥物治療對包蟲病的根治率很低，一般包蟲病灶越大，藥物治療的效果越差，而且還需要長期服藥。藥物治療首選阿苯達唑片劑，劑量為每日 20 mg/kg，分兩次服用，每個療程 1 個月，一般需連續 6 個療程以上，每兩個療程之間間隔 7～10 d。因藥物對肝、腎和胃腸道的刺激較大，服藥期間應定期檢測肝腎功能和血常規。藥物治療的指征[2-6]：① 全身狀況無法耐受手術或不愿意接受手術治療的囊型或泡型包蟲病；② 手術（包括移植）前后的輔助治療；③ 包囊直徑小于 5 cm 的囊型包蟲病；④ 已失去根治性切除及肝移植機會的晚期多器官泡型包蟲病。
6.2 手術治療
根據包蟲病的分型，囊型和泡型包蟲病的治療方法也不盡相同。
6.2.1 囊型包蟲病的外科治療
內囊摘除術及外囊部分切除術是最經典的囊型包蟲病的治療方法，手術操作簡單且安全有效，但也有不足：因殘留部分外囊，有一定的復發率，少數病灶巨大的囊型肝包蟲病例還容易發生膽汁漏。對于發生在肝臟的囊型包蟲病，還可以施行肝臟外囊剝除術和肝臟病灶切除術，這兩種方法的根治性更高。
6.2.2 泡型包蟲病的外科治療
6.2.2.1 肝切除術
泡型包蟲病多發生在肝臟，對于肝泡型包蟲病，肝切除術是最理想的治療方法，手術方式符合解剖生理；主要的手術方式有解剖性肝切除術和非解剖性肝切除術。一般來講，包蟲病灶局限在肝內，且病灶沒有侵犯下腔靜脈、第一肝門的膽總管、門靜脈以及肝總動脈的患者多能獲得根治性切除治療。為了保證根治性，建議切緣的距離最好應距病灶 2 cm，但臨床工作中很難達到此要求，通常切除范圍都在距病灶至少1 cm 以上，同樣能達到根治效果。然而對于特殊部位的病灶如包蟲侵犯下腔靜脈壁時，切除下腔靜脈有困難，對于少量下腔靜脈壁的殘留病灶用 10%～20% 的高滲鹽水滅活后，也視為達到根治效果（此種情況術后服用阿苯達唑也能達到長期存活的效果，因為包蟲病灶的生長周期畢竟還是比較長的）。
6.2.2.2 姑息性手術
對于不能根治性切除的肝泡型包蟲病灶就要評估患者是否有癥狀，如沒有任何癥狀，可以考慮藥物治療并密切觀察，可暫不行手術治療，待出現癥狀后再評估有無移植指征，如無條件行移植手術則可以考慮姑息性手術。姑息性手術的目的主要是改善患者癥狀、提高生活質量和延長生命。姑息性手術最常見的情況是：無法行根治性切除，又不考慮行肝移植，但又造成膽管梗阻的肝泡型包蟲病患者。姑息性手術的原則是：盡量多切除病灶，顯露出正常肝內膽管，行肝管空腸吻合術，解除膽管梗阻。晚期泡型肝包蟲病可繼發細菌性膽管炎、慢性膽管炎和膽管梗阻，繼而引起黃疸、肝硬變等，病灶中央還可發生壞死，繼發細菌感染和肝膿腫，導致致命性的敗血癥，在這種情況下，不適宜手術治療，采用經皮經肝膽管引流術可改善患者的癥狀及全身情況，提高患者的生活質量，或者為進一步手術治療做準備。
6.2.2.3 肝移植
肝移植手術包括同種異體肝移植術和離體切除自體移植術，均是治療不可切除的肝泡型包蟲病患者的有效方法。同種異體肝移植術主要適用于晚期病灶局限于肝內、難以切除且無遠處轉移又伴有肝功能衰竭的泡型肝包蟲病患者，國內外都有報道手術成功的經驗，該方法為不可切除的泡型肝包蟲病患者帶來了生存的希望。但該方法又有很大的局限性：如供肝短缺、費用高昂、應用免疫抑制劑后包蟲病容易復發等[7-11]。
6.2.2.4 離體切除自體肝移植
離體切除自體移植術不需要供肝，術后又不需要服用免疫抑制劑，減輕了患者術后的經濟負擔和包蟲病復發的可能性，理論上是治療晚期泡型肝包蟲病比較好的一種手術方式。但該手術創傷比較大，技術要求高，并發癥發生率高，死亡率較高，因此一定要嚴格把握指征，不要為了移植而移植，避免過度治療。如果伴有肺、腦或肝臟周圍組織的廣泛轉移，選擇離體切除聯合自體移植的意義不大。另外，離體切除聯合自體移植的遠期療效也還需要進一步觀察。
6.2.2.5 分期肝切除
分期切除治療多發泡型肝包蟲病也是一個比較好的方法。分期切除術主要適用于肝內多發病灶，尤其是一次性切除后剩余肝體積小于 30% 的患者。分期手術不但能完全切除病灶，并能達到肝臟移植的根治效果，且分期切除手術的難度降低，并發癥發生率降低，費用降低，手術安全性得到了保障[12-15]。
7 包蟲病的預防，以減少新發病例
預防是控制包蟲病的關鍵因素，首先需要積極全面地開展基礎性研究工作，對包蟲病流行區的生態環境和人文特色做具體研究，根據不同情況制定因地制宜的防控措施。其次，大力開展健康教育和健康促進，提高流行區群眾的衛生意識，養成良好的生活習慣。第三，需要控制傳染源，定期給犬驅蟲，并撲殺野犬，減少犬只數量。第四是中間宿主的防控，必須解決廢棄染病臟器的無害化處理，嚴禁亂拋和喂犬。在有條件的地區，可以對中間宿主羊進行預防包蟲病疫苗注射。第五，對流行區人群進行普查，以早發現患者并早期治療。預防有利，才能從源頭減少包蟲病的發生。
8 展望
國家高度重視民生，對包蟲病的防控，除了給予政策支持外，還從財政撥巨資支持包蟲病的防治；除此之外，還派遣大量醫務人員到流行區去支援，提供技術援助。筆者所在單位多年來一直情系藏區，以各種方式對藏區包蟲病進行防控，做了大量的工作，為本省藏區培養了一批包蟲病的治療人才。包蟲病防治的路還很長，要想全面控制包蟲病，必須政府主導、各部門各負其責且全社會參與，防治結合，只有這樣才能真正消滅包蟲病。