引用本文： 朱曉亮, 張正聰, 王海平, 呂鵬飛, 袁得峰, 丁方回, 汪名飛, 孟文勃, 張磊, 朱克祥, 苗龍, 白小平, 張建軍, 李汛. 樹突狀細胞-細胞因子誘導的殺傷細胞過繼免疫聯合化療對胃癌根治術后患者的臨床療效分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(7): 801-807. doi: 10.7507/1007-9424.201910061 復制
胃癌是臨床最常見的惡性腫瘤之一，2018 年全球胃癌新發病例約 103 萬、死亡病例約 78 萬，居惡性腫瘤發病率的第 5 位和死亡率的第 3 位；我國胃癌居惡性腫瘤發病率的第 2 位、死亡率的第 3 位，發病率及死亡率約占全球的一半左右[1-2]。胃癌傳統的治療方法包括手術、化療及放療，根治性手術和輔助放化療雖在一定程度上改善了患者的生存狀況，但大多數患者仍出現局部復發和遠處轉移，且放化療引起的毒副作用嚴重影響患者的生活質量，患者 5 年的相對生存率不到 20%[3]。研究[4-6]發現，胃癌的發生與患者免疫功能的減退密切相關，因此，以過繼性細胞免疫治療為主的輔助治療方法已成為繼手術、放化療之后的第 4 種抗腫瘤手段。樹突狀細胞（dendritic cell，DC）-細胞因子誘導的殺傷（cytokine induced killer，CIK）細胞過繼性免疫治療能夠改變患者免疫抑制狀態，有助于增加腫瘤細胞對多種淋巴細胞的敏感性，明顯清除患者體內微小轉移灶，減少胃癌術后腫瘤的擴散和復發，有效提高機體自身抗腫瘤的免疫功能[7]，具有抗腫瘤作用穩定、活性高、毒副反應小等優點，而且其安全性得到了一致認可[8-9]。本研究通過對蘭州大學第一醫院收治的 96 例胃癌根治術后患者的回顧性分析，初步評估 DC-CIK 細胞聯合化療治療胃癌根治術后患者的各項臨床資料，旨在評價免疫細胞輸注聯合化療治療胃癌的安全性及臨床療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究患者納入標準：① 病理證實臨床分期為Ⅱ期和Ⅲa 期，均在我院行 D2 胃癌根治術且病理診斷為腺癌；② ECOG 評分 0～1 分，預計生存時間≥3 個月；③ 無結核、艾滋病、甲肝、梅毒等不可控制的傳染疾病；④ 臨床資料完整。排除標準：① 血紅蛋白<80 g/L，白細胞<3×109/L，血小板<75×109/L，ALT、AST、尿素氮、肌酐≥正常值上限 3.0 倍者；② 合并嚴重器官功能衰竭或其他惡性腫瘤者；③ 長期服用免疫抑制劑者；④ 不耐受化療方案、對生物制品有過敏史者；⑤ 精神、意識或語言障礙者；⑥ 懷孕或哺乳期婦女。所有患者依據美國癌癥聯合委員會（AJCC）胃癌 TNM 分期（第 8 版）標準[10]進行分期，治療前均向患者或家屬告知病情、治療方案及可能出現的不良反應并簽署DC-CIK 細胞治療和化療知情同意書。本研究獲得蘭州大學第一醫院倫理委員會批準。根據納入標準和排除標準，共收集了 2014 年 1 月至 2016 年 1 月期間蘭州大學第一醫院診斷為進展期（Ⅱ期和Ⅲa 期）胃腺癌患者 96 例，其中接受 DC-CIK 細胞過繼性免疫治療聯合 XELOX 或 FOLFOX 方案化療的 48 例胃癌根治術后患者作為研究組，僅進行 XELOX 或 FOLFOX 方案化療的 48 例胃癌根治術后患者為對照組。2 組患者性別、年齡、臨床分期等基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
2 組患者基線資料比較結果
1.2 方法
1.2.1 主要試劑及儀器
L500 淋巴細胞培養基、CIK 細胞因子套裝、DC 細胞因子套裝均購自北京達科為公司，淋巴細胞分離液購自天津灝洋公司，粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（granulocyte macrophage colony stimulating factor，GM-CSF）購自廈門特寶生物工程股份有限公司，白細胞介素（IL）-4 購自上海創未生物科技有限公司，重組人 IL-2 （rhIL-2）購自長春生物制品研究所有限責任公司，鼠抗人 CD3 單克隆抗體購自北京科昕生物科技有限公司，流式細胞儀購自美國 BD 公司，血細胞分離機購自美國 Gambro BCT 公司。
1.2.2 腫瘤細胞抗原的制備
胃癌根治性手術后取至少 2 g 癌組織，生理鹽水洗滌后研磨成漿，再經膠原酶消化后制成腫瘤單細胞懸液，將細胞密度調整至 1×106個/mL，應用分離液分離出單個胃癌細胞后制成原代胃癌細胞，在經過 2～3 次傳代后收集，繼續用生理鹽水洗滌 3 次，用溶解裂解法裂解細胞，過濾收集上清液并儲存于–80 ℃ 冰箱留作抗原用。
1.2.3 DC-CIK 細胞體外培養及回輸
取外周血經密度梯度離心獲得外周血單個核細胞（PBMC），PBMC 接種于 L500 淋巴細胞培養基中。① DC 培養：將懸浮細胞移出，貼壁細胞（DC 前體細胞）加入含有人源 GM-CSF（5 μg/L）、人源 IL-4（5 μg/L）的無血清培養基，每 2 d 半量換液，第 7 天加入自體腫瘤細胞抗原致敏 DC，獲取成熟 DC。② CIK 細胞培養：懸浮細胞加入到 1% CIK 細胞因子的 L500 淋巴細胞培養基中，1 d 后加入 rhIL-2（500 U/mL）、抗人 CD3 單抗（50 μg/L），定期觀察并適時分瓶培養，至第 7 天與培養成熟的 DC 共同培養，7 d 后收獲 DC-CIK 細胞。③ DC-CIK 細胞回輸：細胞回輸前取樣檢測細菌、真菌、內毒素、支原體和細胞表面標志物結果為陰性。每次回輸細胞數量≥1.0×109 個，細胞活率>95%。
1.2.4 治療方案
根據我國《胃癌診療規范（2011 年版） 》 [11]，化療方案均采用 XELOX 或 FOLFOX 方案。XELOX 方案：卡培他濱 1 000 mg/m2，第 1～14 天；奧沙利鉑 130 mg/m2，第 1 天。FOLFOX 方案：亞葉酸鈣 200 mg/m2，第 1～5 天；替加氟 600 mg/m2，第 1～5 天；奧沙利鉑 130 mg/m2，第 1 天。每 3 周為 1 個化療周期，化療 3 個周期后評價療效，根據患者情況及耐受性共進行 6～8 周期化療。化療期間均給予止吐、保肝、抗過敏等常規處理。研究組患者在行化療前采外周靜脈血后培養 DC-CIK 細胞，采血后當天開始上述方案化療。于開始化療后第 8～9 天分 4 次回輸 DC，第 11～12 天分 4 次回輸 CIK 細胞，第 14 天分 3 次回輸 DC-CIK 細胞。采血后每 3 周為 1 個周期，共進行 3 個周期 DC-CIK 細胞治療后進行療效評價。化療或細胞免疫治療結束后每月進行 1 次隨訪。
1.2.5 安全性及療效評價
① 免疫功能評價：通過檢測治療前及治療 3 周期后（以下簡稱“治療后”） T 細胞亞群，評價患者免疫功能變化，包括總 T 細胞（CD3+）、輔助性 T 細胞（CD3+CD4+）、殺傷性 T 細胞（CD3+CD8+）、NK 細胞（CD3–CD56+）及NKT 細胞（CD3+CD56+）。② 臨床療效評價：利用治療前后血清腫瘤標志物（CEA、CA19-9、CA724）含量變化評定臨床療效。③ 不良反應評價：按照美國國立癌癥研究所《急性和亞急性毒性反應表現及分度標準》 （NCI-CTCAEv4.0） [12]進行不良反應評價，分為 0～Ⅳ度。觀察患者治療前后骨髓抑制、胃腸道反應、血常規、肝功能等的變化以及輸注 DC-CIK 細胞過程中患者有無發熱、過敏等不良反應出現。④ 生活質量評價：治療前及治療后采用歐洲癌癥研究機構與治療組織的生活質量核心量表（EORTC QLQ-C30）進行生活質量評價[13]，包括軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能及社會功能共 5 個功能量表，所有項目得分范圍為 0～100 分，分數越高，說明生活質量越好。⑤ 遠期療效評價：主要通過電話或者來院復查隨訪至 2019 年 1 月，以患者術后 36 個月為目標，記錄患者腫瘤的復發時間和生存情況。首要研究終點為病情進展，次要研究終點為死亡，評價 2 組患者無進展生存以及總生存情況的差異。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內比較采用配對樣本 t 檢驗；對不符合正態分布的計量資料用非參數檢驗或秩和檢驗。計數資料以率（%）表示，組間比較采用 χ2 檢驗。生存曲線采用 Kaplan-Meier 法繪制，采用 log-rank 檢驗分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者治療前及治療后外周血 T 細胞亞群變化
結果表見 2。從表 2 可見，CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD3–CD56+細胞及 CD3+CD56+細胞比例在治療前 2 組間比較差異均無統計學意義（P>0.05），治療后研究組較對照組均明顯升高（P<0.05）；其在研究組內治療前后比較差異均無統計學意義（P>0.05），而在對照組內治療后均較治療前明顯下降（P<0.05）。
表2
2 組患者治療前后外周血中 T 細胞亞群流式檢測結果（
，%）
2.2 2 組患者治療前后 CEA、CA19-9、CA724 變化情況
結果表見 3。從表 3 可見，外周靜脈血中 CEA、CA19-9 及 CA724 含量在治療前 2 組間比較差異均無統計學意義（P>0.05），治療后研究組均較對照組明顯降低（P<0.05），其在研究組和對照組內治療后均明顯低于治療前（P<0.05）。
表3
2 組患者治療前后 CEA、CA19-9、CA724 變化情況（
）
2.3 2 組患者治療后不良反應發生率的比較結果
2 組患者的主要不良反應表現為骨髓抑制、消化道反應、外周神經毒性等，經對癥治療后均可緩解。研究組的白細胞減少、血小板減少、腹瀉發生率明顯低于對照組（χ2=3.985，P=0.035；χ2=3.955，P=0.038；χ2=4.028，P=0.032），2 組其他不良反應如貧血（χ2=1.662，P=0.235）、惡心和嘔吐（χ2=1.504，P=0.256）、肝功能異常（χ2=2.751，P=0.166）、發熱（χ2=1.284，P=0.302）及外周神經毒性（χ2=1.112，P=0.312）比較差異均無統計學意義。見表 4。
表4
2 組患者治療后不良反應發生率比較結果
2.4 2 組患者治療前后生活質量評價結果
結果表見 5。從表 5 可見，EORTC QLQ-C30 量表的軀體功能、情緒功能、角色功能、認知功能及社會功能在治療前 2 組間比較差異均無統計學意義（P>0.05），治療后研究組均較對照組明顯改善（P<0.05）；研究組內，在軀體功能和情緒功能方面治療后較治療前明顯改善（P<0.05），而角色功能、認知功能和社會功能方面較治療前比較差異均無統計學意義（P>0.05）；對照組內，患者治療前后在生活質量各方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表5
2 組患者治療前后生活質量評分（
，分）
2.5 2 組患者無進展生存及總生存情況比較
2 組患者在治療結束后定期復查并隨訪，所有患者均無失訪情況。無進展生存時間研究組患者為 3～33 個月（中位數 15.5 個月），對照組患者為 3～30 個月（中位數 9.5 個月），2 組患者的無進展生存時間曲線（圖 1a）經 log-rank 檢驗見研究組明顯優于對照組（χ2=8.346，P=0.004）；總生存時間研究組患者為 5～36 個月（中位數 16 個月），對照組為 4～36 個月（中位數 14.5 個月），2 組患者的總生存時間曲線（圖 1b）經 log-rank 檢驗未見 2 組間比較差異有統計學意義（χ2=3.699，P=0.054）。
圖1
示 2 組患者無進展生存時間（a）及總生存時間（b）曲線
3 討論
隨著手術、放化療等傳統治療方法在胃癌患者中的規范化綜合應用，胃癌治療的有效率明顯提高、生存期有所延長。雖然手術后輔助化療對減少胃癌的復發有較好的效果，但仍難以完全清除體內殘留的微小病灶，導致出現較高的局部復發率和遠處轉移率，并且由于部分患者化療依從性較差，或由于免疫力減退而出現多種化療并發癥和較高的毒副反應發生率[14]，因此，尋找胃癌的其他治療手段在當前的臨床工作中具有重要意義。
近年來隨著腫瘤的免疫研究在細胞和分子水平上的不斷深入，細胞免疫療法已成為治療惡性腫瘤的研究熱點[15]。有研究[16]證實，抗腫瘤免疫療法不僅可以明顯增強機體免疫力，還可提高抗腫瘤的能力。DC 作為目前已知的功能最強大的抗原提呈細胞，可刺激初始型 T 細胞活化，并介導對特異性抗原的免疫應答作用[17-18]。CIK 細胞是一種新型免疫活性細胞，具有 T 細胞的抗瘤活性以及 NK 細胞的非主要組織相容性復合物與 T 細胞受體限制性的免疫活性。DC 與 CIK 細胞之間的相互作用可有效激活并發揮細胞毒性 T 淋巴細胞的功能，更加精準地清除全身惡性腫瘤細胞及微小病灶，尤其對腫瘤的遠期調控更具有優勢[19]。DC 與 CIK 細胞作為腫瘤免疫治療的重要組成部分，從開始識別腫瘤抗原，活化獲得性免疫系統，到后來發揮非特異性免疫作用殺傷機體內微小腫瘤病灶，二者聯合會產生高效、持久的免疫反應[20-21]，對機體內的各種腫瘤細胞均具有廣譜的殺傷作用，進而能有效延長患者的生存期[22-26]。
本研究回顧性分析了化療聯合自體 DC-CIK 細胞治療胃癌根治術后患者的免疫功能、安全性、生活質量和臨床療效的改變情況，結果顯示，在免疫功能方面，化療使機體的免疫功能明顯降低，而化療聯合 DC-CIK 細胞治療可使免疫功能得到保護，結果提示，聯合治療可能改善胃癌根治術后患者免疫功能衰退的狀態，重塑機體的抗腫瘤免疫體系。對生活質量的觀察結果看，研究組患者治療后在軀體功能、情緒功能、角色功能、認知功能及社會功能方面較對照組明顯改善，結果提示，細胞免疫治療在一定程度上可提高患者的生活質量。從疾病控制方面觀察，結果顯示，研究組明顯降低了胃癌根治術后患者的血清腫瘤標志物，提高了患者的無進展生存時間，而總生存時間雖有升高和延長的趨勢，但差異并不明顯，其可能的主要原因是由于腫瘤組織自身所具有的免疫抑制作用，會阻擋免疫細胞的識別和攻擊，并且由于細胞免疫治療主要通過調節免疫系統來間接殺傷腫瘤細胞，從而使免疫細胞難以進入瘤體內部發揮作用[14]。
雖然本研究結果較理想，但本研究仍存在一定的局限性，回顧性分析時能完全入選的樣本量較少，各項指標觀察時間點較少，隨訪時間較短，未能發現患者治療療程與臨床療效的相關性結果，尚無法進行不同療程數的療效動態檢測數據分析，需待樣本量累積增加后開展進一步研究。盡管如此，本研究證實了 DC-CIK 細胞免疫治療聯合化療較單純化療能夠延長患者的無進展生存時間，提高患者機體的免疫功能，減少不良反應的發生，改善患者的生存質量，為今后開展對胃癌免疫治療的進一步臨床研究和應用提供一定的科學依據。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：朱曉亮提出研究思路、設計研究方案、參與論文撰寫；張正聰、王海平、呂鵬飛、袁得峰負責進行實驗；丁方回、汪名飛、孟文勃負責收集病例和數據；張磊、朱克祥、苗龍負責統計、分析數據；白小平、張建軍負責論文起草；李汛負責最終版本修訂。
倫理聲明：本研究通過了蘭州大學第一醫院倫理委員會審批（批文編號：LDYYLL2018-48）。
胃癌是臨床最常見的惡性腫瘤之一，2018 年全球胃癌新發病例約 103 萬、死亡病例約 78 萬，居惡性腫瘤發病率的第 5 位和死亡率的第 3 位；我國胃癌居惡性腫瘤發病率的第 2 位、死亡率的第 3 位，發病率及死亡率約占全球的一半左右[1-2]。胃癌傳統的治療方法包括手術、化療及放療，根治性手術和輔助放化療雖在一定程度上改善了患者的生存狀況，但大多數患者仍出現局部復發和遠處轉移，且放化療引起的毒副作用嚴重影響患者的生活質量，患者 5 年的相對生存率不到 20%[3]。研究[4-6]發現，胃癌的發生與患者免疫功能的減退密切相關，因此，以過繼性細胞免疫治療為主的輔助治療方法已成為繼手術、放化療之后的第 4 種抗腫瘤手段。樹突狀細胞（dendritic cell，DC）-細胞因子誘導的殺傷（cytokine induced killer，CIK）細胞過繼性免疫治療能夠改變患者免疫抑制狀態，有助于增加腫瘤細胞對多種淋巴細胞的敏感性，明顯清除患者體內微小轉移灶，減少胃癌術后腫瘤的擴散和復發，有效提高機體自身抗腫瘤的免疫功能[7]，具有抗腫瘤作用穩定、活性高、毒副反應小等優點，而且其安全性得到了一致認可[8-9]。本研究通過對蘭州大學第一醫院收治的 96 例胃癌根治術后患者的回顧性分析，初步評估 DC-CIK 細胞聯合化療治療胃癌根治術后患者的各項臨床資料，旨在評價免疫細胞輸注聯合化療治療胃癌的安全性及臨床療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究患者納入標準：① 病理證實臨床分期為Ⅱ期和Ⅲa 期，均在我院行 D2 胃癌根治術且病理診斷為腺癌；② ECOG 評分 0～1 分，預計生存時間≥3 個月；③ 無結核、艾滋病、甲肝、梅毒等不可控制的傳染疾病；④ 臨床資料完整。排除標準：① 血紅蛋白<80 g/L，白細胞<3×109/L，血小板<75×109/L，ALT、AST、尿素氮、肌酐≥正常值上限 3.0 倍者；② 合并嚴重器官功能衰竭或其他惡性腫瘤者；③ 長期服用免疫抑制劑者；④ 不耐受化療方案、對生物制品有過敏史者；⑤ 精神、意識或語言障礙者；⑥ 懷孕或哺乳期婦女。所有患者依據美國癌癥聯合委員會（AJCC）胃癌 TNM 分期（第 8 版）標準[10]進行分期，治療前均向患者或家屬告知病情、治療方案及可能出現的不良反應并簽署DC-CIK 細胞治療和化療知情同意書。本研究獲得蘭州大學第一醫院倫理委員會批準。根據納入標準和排除標準，共收集了 2014 年 1 月至 2016 年 1 月期間蘭州大學第一醫院診斷為進展期（Ⅱ期和Ⅲa 期）胃腺癌患者 96 例，其中接受 DC-CIK 細胞過繼性免疫治療聯合 XELOX 或 FOLFOX 方案化療的 48 例胃癌根治術后患者作為研究組，僅進行 XELOX 或 FOLFOX 方案化療的 48 例胃癌根治術后患者為對照組。2 組患者性別、年齡、臨床分期等基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
2 組患者基線資料比較結果
1.2 方法
1.2.1 主要試劑及儀器
L500 淋巴細胞培養基、CIK 細胞因子套裝、DC 細胞因子套裝均購自北京達科為公司，淋巴細胞分離液購自天津灝洋公司，粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（granulocyte macrophage colony stimulating factor，GM-CSF）購自廈門特寶生物工程股份有限公司，白細胞介素（IL）-4 購自上海創未生物科技有限公司，重組人 IL-2 （rhIL-2）購自長春生物制品研究所有限責任公司，鼠抗人 CD3 單克隆抗體購自北京科昕生物科技有限公司，流式細胞儀購自美國 BD 公司，血細胞分離機購自美國 Gambro BCT 公司。
1.2.2 腫瘤細胞抗原的制備
胃癌根治性手術后取至少 2 g 癌組織，生理鹽水洗滌后研磨成漿，再經膠原酶消化后制成腫瘤單細胞懸液，將細胞密度調整至 1×106個/mL，應用分離液分離出單個胃癌細胞后制成原代胃癌細胞，在經過 2～3 次傳代后收集，繼續用生理鹽水洗滌 3 次，用溶解裂解法裂解細胞，過濾收集上清液并儲存于–80 ℃ 冰箱留作抗原用。
1.2.3 DC-CIK 細胞體外培養及回輸
取外周血經密度梯度離心獲得外周血單個核細胞（PBMC），PBMC 接種于 L500 淋巴細胞培養基中。① DC 培養：將懸浮細胞移出，貼壁細胞（DC 前體細胞）加入含有人源 GM-CSF（5 μg/L）、人源 IL-4（5 μg/L）的無血清培養基，每 2 d 半量換液，第 7 天加入自體腫瘤細胞抗原致敏 DC，獲取成熟 DC。② CIK 細胞培養：懸浮細胞加入到 1% CIK 細胞因子的 L500 淋巴細胞培養基中，1 d 后加入 rhIL-2（500 U/mL）、抗人 CD3 單抗（50 μg/L），定期觀察并適時分瓶培養，至第 7 天與培養成熟的 DC 共同培養，7 d 后收獲 DC-CIK 細胞。③ DC-CIK 細胞回輸：細胞回輸前取樣檢測細菌、真菌、內毒素、支原體和細胞表面標志物結果為陰性。每次回輸細胞數量≥1.0×109 個，細胞活率>95%。
1.2.4 治療方案
根據我國《胃癌診療規范（2011 年版） 》 [11]，化療方案均采用 XELOX 或 FOLFOX 方案。XELOX 方案：卡培他濱 1 000 mg/m2，第 1～14 天；奧沙利鉑 130 mg/m2，第 1 天。FOLFOX 方案：亞葉酸鈣 200 mg/m2，第 1～5 天；替加氟 600 mg/m2，第 1～5 天；奧沙利鉑 130 mg/m2，第 1 天。每 3 周為 1 個化療周期，化療 3 個周期后評價療效，根據患者情況及耐受性共進行 6～8 周期化療。化療期間均給予止吐、保肝、抗過敏等常規處理。研究組患者在行化療前采外周靜脈血后培養 DC-CIK 細胞，采血后當天開始上述方案化療。于開始化療后第 8～9 天分 4 次回輸 DC，第 11～12 天分 4 次回輸 CIK 細胞，第 14 天分 3 次回輸 DC-CIK 細胞。采血后每 3 周為 1 個周期，共進行 3 個周期 DC-CIK 細胞治療后進行療效評價。化療或細胞免疫治療結束后每月進行 1 次隨訪。
1.2.5 安全性及療效評價
① 免疫功能評價：通過檢測治療前及治療 3 周期后（以下簡稱“治療后”） T 細胞亞群，評價患者免疫功能變化，包括總 T 細胞（CD3+）、輔助性 T 細胞（CD3+CD4+）、殺傷性 T 細胞（CD3+CD8+）、NK 細胞（CD3–CD56+）及NKT 細胞（CD3+CD56+）。② 臨床療效評價：利用治療前后血清腫瘤標志物（CEA、CA19-9、CA724）含量變化評定臨床療效。③ 不良反應評價：按照美國國立癌癥研究所《急性和亞急性毒性反應表現及分度標準》 （NCI-CTCAEv4.0） [12]進行不良反應評價，分為 0～Ⅳ度。觀察患者治療前后骨髓抑制、胃腸道反應、血常規、肝功能等的變化以及輸注 DC-CIK 細胞過程中患者有無發熱、過敏等不良反應出現。④ 生活質量評價：治療前及治療后采用歐洲癌癥研究機構與治療組織的生活質量核心量表（EORTC QLQ-C30）進行生活質量評價[13]，包括軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能及社會功能共 5 個功能量表，所有項目得分范圍為 0～100 分，分數越高，說明生活質量越好。⑤ 遠期療效評價：主要通過電話或者來院復查隨訪至 2019 年 1 月，以患者術后 36 個月為目標，記錄患者腫瘤的復發時間和生存情況。首要研究終點為病情進展，次要研究終點為死亡，評價 2 組患者無進展生存以及總生存情況的差異。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內比較采用配對樣本 t 檢驗；對不符合正態分布的計量資料用非參數檢驗或秩和檢驗。計數資料以率（%）表示，組間比較采用 χ2 檢驗。生存曲線采用 Kaplan-Meier 法繪制，采用 log-rank 檢驗分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者治療前及治療后外周血 T 細胞亞群變化
結果表見 2。從表 2 可見，CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD3–CD56+細胞及 CD3+CD56+細胞比例在治療前 2 組間比較差異均無統計學意義（P>0.05），治療后研究組較對照組均明顯升高（P<0.05）；其在研究組內治療前后比較差異均無統計學意義（P>0.05），而在對照組內治療后均較治療前明顯下降（P<0.05）。
表2
2 組患者治療前后外周血中 T 細胞亞群流式檢測結果（，%）
2.2 2 組患者治療前后 CEA、CA19-9、CA724 變化情況
結果表見 3。從表 3 可見，外周靜脈血中 CEA、CA19-9 及 CA724 含量在治療前 2 組間比較差異均無統計學意義（P>0.05），治療后研究組均較對照組明顯降低（P<0.05），其在研究組和對照組內治療后均明顯低于治療前（P<0.05）。
表3
2 組患者治療前后 CEA、CA19-9、CA724 變化情況（）
2.3 2 組患者治療后不良反應發生率的比較結果
2 組患者的主要不良反應表現為骨髓抑制、消化道反應、外周神經毒性等，經對癥治療后均可緩解。研究組的白細胞減少、血小板減少、腹瀉發生率明顯低于對照組（χ2=3.985，P=0.035；χ2=3.955，P=0.038；χ2=4.028，P=0.032），2 組其他不良反應如貧血（χ2=1.662，P=0.235）、惡心和嘔吐（χ2=1.504，P=0.256）、肝功能異常（χ2=2.751，P=0.166）、發熱（χ2=1.284，P=0.302）及外周神經毒性（χ2=1.112，P=0.312）比較差異均無統計學意義。見表 4。
表4
2 組患者治療后不良反應發生率比較結果
2.4 2 組患者治療前后生活質量評價結果
結果表見 5。從表 5 可見，EORTC QLQ-C30 量表的軀體功能、情緒功能、角色功能、認知功能及社會功能在治療前 2 組間比較差異均無統計學意義（P>0.05），治療后研究組均較對照組明顯改善（P<0.05）；研究組內，在軀體功能和情緒功能方面治療后較治療前明顯改善（P<0.05），而角色功能、認知功能和社會功能方面較治療前比較差異均無統計學意義（P>0.05）；對照組內，患者治療前后在生活質量各方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表5
2 組患者治療前后生活質量評分（，分）
2.5 2 組患者無進展生存及總生存情況比較
2 組患者在治療結束后定期復查并隨訪，所有患者均無失訪情況。無進展生存時間研究組患者為 3～33 個月（中位數 15.5 個月），對照組患者為 3～30 個月（中位數 9.5 個月），2 組患者的無進展生存時間曲線（圖 1a）經 log-rank 檢驗見研究組明顯優于對照組（χ2=8.346，P=0.004）；總生存時間研究組患者為 5～36 個月（中位數 16 個月），對照組為 4～36 個月（中位數 14.5 個月），2 組患者的總生存時間曲線（圖 1b）經 log-rank 檢驗未見 2 組間比較差異有統計學意義（χ2=3.699，P=0.054）。
圖1
示 2 組患者無進展生存時間（a）及總生存時間（b）曲線
3 討論
隨著手術、放化療等傳統治療方法在胃癌患者中的規范化綜合應用，胃癌治療的有效率明顯提高、生存期有所延長。雖然手術后輔助化療對減少胃癌的復發有較好的效果，但仍難以完全清除體內殘留的微小病灶，導致出現較高的局部復發率和遠處轉移率，并且由于部分患者化療依從性較差，或由于免疫力減退而出現多種化療并發癥和較高的毒副反應發生率[14]，因此，尋找胃癌的其他治療手段在當前的臨床工作中具有重要意義。
近年來隨著腫瘤的免疫研究在細胞和分子水平上的不斷深入，細胞免疫療法已成為治療惡性腫瘤的研究熱點[15]。有研究[16]證實，抗腫瘤免疫療法不僅可以明顯增強機體免疫力，還可提高抗腫瘤的能力。DC 作為目前已知的功能最強大的抗原提呈細胞，可刺激初始型 T 細胞活化，并介導對特異性抗原的免疫應答作用[17-18]。CIK 細胞是一種新型免疫活性細胞，具有 T 細胞的抗瘤活性以及 NK 細胞的非主要組織相容性復合物與 T 細胞受體限制性的免疫活性。DC 與 CIK 細胞之間的相互作用可有效激活并發揮細胞毒性 T 淋巴細胞的功能，更加精準地清除全身惡性腫瘤細胞及微小病灶，尤其對腫瘤的遠期調控更具有優勢[19]。DC 與 CIK 細胞作為腫瘤免疫治療的重要組成部分，從開始識別腫瘤抗原，活化獲得性免疫系統，到后來發揮非特異性免疫作用殺傷機體內微小腫瘤病灶，二者聯合會產生高效、持久的免疫反應[20-21]，對機體內的各種腫瘤細胞均具有廣譜的殺傷作用，進而能有效延長患者的生存期[22-26]。
本研究回顧性分析了化療聯合自體 DC-CIK 細胞治療胃癌根治術后患者的免疫功能、安全性、生活質量和臨床療效的改變情況，結果顯示，在免疫功能方面，化療使機體的免疫功能明顯降低，而化療聯合 DC-CIK 細胞治療可使免疫功能得到保護，結果提示，聯合治療可能改善胃癌根治術后患者免疫功能衰退的狀態，重塑機體的抗腫瘤免疫體系。對生活質量的觀察結果看，研究組患者治療后在軀體功能、情緒功能、角色功能、認知功能及社會功能方面較對照組明顯改善，結果提示，細胞免疫治療在一定程度上可提高患者的生活質量。從疾病控制方面觀察，結果顯示，研究組明顯降低了胃癌根治術后患者的血清腫瘤標志物，提高了患者的無進展生存時間，而總生存時間雖有升高和延長的趨勢，但差異并不明顯，其可能的主要原因是由于腫瘤組織自身所具有的免疫抑制作用，會阻擋免疫細胞的識別和攻擊，并且由于細胞免疫治療主要通過調節免疫系統來間接殺傷腫瘤細胞，從而使免疫細胞難以進入瘤體內部發揮作用[14]。
雖然本研究結果較理想，但本研究仍存在一定的局限性，回顧性分析時能完全入選的樣本量較少，各項指標觀察時間點較少，隨訪時間較短，未能發現患者治療療程與臨床療效的相關性結果，尚無法進行不同療程數的療效動態檢測數據分析，需待樣本量累積增加后開展進一步研究。盡管如此，本研究證實了 DC-CIK 細胞免疫治療聯合化療較單純化療能夠延長患者的無進展生存時間，提高患者機體的免疫功能，減少不良反應的發生，改善患者的生存質量，為今后開展對胃癌免疫治療的進一步臨床研究和應用提供一定的科學依據。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：朱曉亮提出研究思路、設計研究方案、參與論文撰寫；張正聰、王海平、呂鵬飛、袁得峰負責進行實驗；丁方回、汪名飛、孟文勃負責收集病例和數據；張磊、朱克祥、苗龍負責統計、分析數據；白小平、張建軍負責論文起草；李汛負責最終版本修訂。
倫理聲明：本研究通過了蘭州大學第一醫院倫理委員會審批（批文編號：LDYYLL2018-48）。
