引用本文： 王雪薇, 張妍妍, 韓哲, 張歡, 陳光. 核素掃描為假陰性原發性甲狀旁腺功能亢進癥手術時機及治療策略的把握. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(7): 880-883. doi: 10.7507/1007-9424.201909039 復制
盡管99 锝m-甲氧基異丁基異腈（99Tcm-MIBI）SPECT/CT 核素掃描以其準確、無創、經濟及可重復檢查的優勢作為原發性甲狀旁腺功能亢進癥（PHPT）術前定位及定量診斷的常用檢查手段，但其仍然存在假陰性結果的可能性，有文獻[1]報道其假陰性率為 5.7%，尤其當甲狀旁腺病灶出現出血、壞死、囊性變[2]、病灶位置較深、單發小腺瘤時，其對 MIBI 的攝取率低[3]，易出現假陰性的結果；另外，當多腺體病變或甲狀旁腺惡性腫瘤伴廣泛轉移、合并甲狀腺病變或病灶中嗜酸細胞數量降低[4]或細胞膜 P-糖蛋白表達增高時導致 MIBI 被快速清除[5]，也會使其檢查結果出現假陰性。對于核素掃描結果為假陰性或與其他影像學檢查結果不一致的 PHPT，如何更客觀地把握好手術時機仍然困擾著外科醫生。本研究對吉林大學第一醫院（以下簡稱“我院”）甲狀腺外科收治的核素掃描為假陰性結果的原因及處理對策進行回顧性分析，現報道如下。
1 病例資料
病例 1，患者，女，55 歲，主因“體檢發現甲狀腺腫物 1 年”于 2016 年收住我院。入院后查血鈣為 2.88 mmol/L，血磷為 0.78 mmol/L，甲狀腺激素（PTH）為 300.9～368.7 ng/L（正常值 12.0～88.0 ng/L）。頸部超聲提示：甲狀腺雙葉結節，右葉較大結節占據整個右葉部分跨過氣管后方達左葉背側，約 97 mm×47 mm×37 mm 大小。核素掃描提示：甲狀旁腺顯像未見明顯放射性增高區。診斷為：甲狀旁腺功能亢進癥高鈣血癥，遂行手術治療，術中見右側甲狀腺背部一約 9.0 cm×5.0 cm×4.0 cm 大小的囊性腫物部分達胸骨后及氣管后方，術中診斷甲狀旁腺囊腫可能性大，遂于頸內靜脈平右側甲狀旁腺腫物水平處采血送檢 PTH>3 482.0 ng/L，并行右側甲狀旁腺囊腫切除術，術中冰凍病理結果顯示為甲狀旁腺囊腫。甲狀旁腺囊腫切除后 20 min 時頸內靜脈同一部位再次采血送檢 PTH 為 51.9 ng/L。術后石蠟病理結果顯示甲狀旁腺囊腫。該例患者甲狀旁腺病灶出現囊性變是核素掃描假陰性的常見原因，主要因為甲狀旁腺囊腫內嗜酸細胞減少將引起 MIBI 清除加快[6]。
病例 2，患者，男，41 歲，主因“檢查發現左腎結石 3 個月，左腰部脹痛不適 1 個月”于 2018 年收住我院泌尿外科。患者既往高血壓病史 2 年，口服氫氯噻嗪降壓治療。入院后查血鈣為 3 mmol/L，血磷為 0.98 mmol/L，PTH 為 102.7 ng/L。行頸部超聲提示：甲狀腺右葉下部背側部位低回聲腫物（圖 1a、1b），待除外甲狀旁腺來源。結合患者病史及檢查結果，考慮左腎結石是由 PHPT 所致，遂轉入我院甲狀腺外科，考慮到氫氯噻嗪可致血鈣升高，遂停用氫氯噻嗪，于停藥后 2 d 時復查血鈣 2.74 mmol/L、血磷 0.9 mmol/L、PTH 97.9 ng/L、24 h 尿鈣 9.6 mmol/L、24 h 尿磷 28.2 mmol/L。結合相關實驗室檢查結果考慮為 PHPT 所致高鈣血癥。行核素掃描檢查提示：① 甲狀旁腺顯像未見明顯放射性增高區（圖 1c、1d）；② 甲狀腺右葉下極背側低密度結節，早期及延遲顯像放射性均不高，請結合臨床。診斷為甲狀旁腺功能亢進癥高鈣血癥。于 2 d 后行手術治療。術中可見右側甲狀腺背側一約 1.0 cm×1.5 cm×1.0 cm 大小實性腫物，與甲狀腺相連，有完整包膜，與周圍組織無明顯粘連，術中診斷甲狀旁腺腫物可能性大。遂于頸內靜脈平右側下位甲狀旁腺腫物水平處采血送檢 PTH 為 983.2 ng/L，并行右下位甲狀旁腺腫物切除術，術中冰凍病理結果提示：甲狀旁腺腫瘤，確診待術后石蠟病理。甲狀旁腺腫物切除后 10 min 時頸內靜脈同一部位再次采血送檢 PTH 為 12.3 ng/L。術后石蠟病理結果顯示甲狀旁腺腺瘤。該例患者甲狀旁腺病灶位置較深且為單發小腺瘤可能是導致核素掃描結果出現假陰性的原因。
圖1
示病例 2 和病例 3 的術前檢查結果
a–d：病例 2 患者術前頸部超聲示右葉下極背側見異常增大的甲狀旁腺占位（a，白箭）及其血運情況（b，白箭），術前 99Tcm-MIBI SPECT/CT 檢查未見明顯放射性增高區即未見到延遲顯現的甲狀旁腺組織（c）和甲狀旁腺區域未見到異常高攝取（d）；e–h：病例 3 患者術前頸部超聲示左葉下極背側見異常增大的甲狀旁腺占位（e 為縱切圖像、f 為橫切圖像），術前 99Tcm-MIBI SPECT/CT 檢查未見明顯放射性增高區即未見到延遲顯現的甲狀旁腺組織（g）和甲狀旁腺區域未見到異常高攝取（h）
病例 3，患者，男，46 歲，主因“體檢發現甲狀旁腺腫物 6 d”于 2018 年收住我院。入院后查 PTH 為 97.1 ng/L，血鈣為 2.90 mmol/L，血磷為 1.03 mmol/L。頸部超聲提示：甲狀腺左葉下極背側見一約 25 mm×12 mm 大小低回聲腫物（圖 1e、1f），不除外甲狀旁腺來源。行核素掃描檢查提示：甲狀旁腺顯像未見明顯放射性增高區（圖 1g、1h）。診斷為甲狀旁腺功能亢進癥高鈣血癥遂行手術治療，術中可見甲狀腺左葉下極背側單發結節，約 2.5 cm×2.0 cm×2.0 cm 大小，實質性，質軟，包膜完整。術中診斷：甲狀旁腺腫瘤可能性大，遂于頸內靜脈平左側下位甲狀旁腺腫物水平處采血送檢 PTH>3 324 ng/L，并行左下位甲狀旁腺腫物切除術，術中冰凍病理結果顯示左側甲狀旁腺腫瘤，確診待石蠟病理檢查。術后石蠟病理結果顯示：左側下位甲狀旁腺腺瘤，伴囊性變，重 3 g，約 3.0 cm×1.5 cm×1.5 cm 大小。
病例 4，患者，男，27 歲，主因“間斷惡心、嘔吐 2 年”于 2015 年收住我院。既往左側脛腓骨、尺橈骨、雙側股骨骨折病史。入院后查血鈣 1.82～3.67 mmol/L，血磷 0.39～0.82 mmol/L，堿性磷酸酶 831.2 U/L，PTH 持續高于 2 435.6 ng/L，25-羥維生素 D 降低。骨密度測定顯示骨質疏松。頸部超聲提示甲狀腺左葉結節，性質待定。核素掃描檢查提示：未見明顯放射性增高區（功能亢進之甲狀旁腺組織）；甲狀腺左葉中上部水平低密度結節，待除外甲狀旁腺病變，因術前頸部超聲與核素掃描檢查結果不一致，遂行磁共振頸部軟組織平掃（1.5 T），提示甲狀腺左葉中上部后緣異常信號影。結合這 3 種影像學檢查結果仍未明確定位，遂行左頸部腫物細針穿刺洗脫液 PTH 定量檢測 PTH 水平>35 330 ng/L，考慮為功能亢進的甲狀旁腺惡性腫瘤，于是決定采用手術治療。術中見左側甲狀腺上部背側 1 枚腫物，約 3.0 cm×2.0 cm×2.0 cm 大小，實性，質硬，與甲狀腺融為一體，標本剖面可見出血、壞死，術中考慮甲狀旁腺癌可能性大。切除左上位甲狀旁腺腫物及左側甲狀腺，術中冰凍病理結果：結節性甲狀腺腫，請病理科專家會診后更正冰凍病理結果：左上位甲狀旁腺腫瘤，性質待定，左側結節性甲狀腺腫。甲狀旁腺腫物切除后 10 min 時頸內靜脈同一部位采血送檢 PTH>3 278.0 ng/L，PTH 下降不明顯，術中考慮該腫物為甲狀旁腺癌且伴其他部位癌轉移。遂探查雙側頸部并切除左中央區淋巴結以及左側頸部淋巴結，術中冰凍病理結果：左中央區淋巴結未見癌轉移（0/2），左頸部三、四區未見癌轉移（0/13），未見甲狀旁腺組織。清掃左側頸部淋巴結后 10 min 時頸內靜脈同一部位再次采血送檢 PTH>3 278.0 ng/L。術后石蠟標本病理結果：左側甲狀旁腺癌，最大腫瘤直徑 2.5 cm。術后為證實患者已出現廣泛轉移，遂行 18F-FDG PET/CT 檢查結果提示：全身多發骨骼代謝彌漫增高伴部分骨質破壞，考慮髓腔及骨轉移癌。該患者出現核素掃描假陰性可能與病灶廣泛壞死或甲狀旁腺惡性腫瘤伴廣泛轉移有關。
2 討論
99Tcm-MIBI SPECT/CT 檢查的原理是 MIBI 被甲狀腺和甲狀旁腺的線粒體攝取，功能亢進的甲狀旁腺因富含嗜酸細胞而具有更多的線粒體含量，所以其 MIBI 的清除速率較甲狀腺組織慢，從而導致功能亢進的甲狀旁腺組織延遲顯像。當甲狀旁腺病灶的大小、功能、線粒體的含量、是否伴有出血、壞死、囊性變以及是否為惡性腫瘤伴發廣泛轉移都可導致 99Tcm-MIBI SPECT/CT 呈現假陰性結果。
2.1 99Tcm-MIBI SPECT/CT 顯像陰性的 PHPT 的診斷
當實驗室檢查結果提示 PTH 和血鈣升高、血磷降低、高度懷疑 PHPT 時，應積極排除其他原因導致的甲狀旁腺功能亢進，如維生素 D 缺乏、服用影響鈣磷代謝的藥物、腎功能異常、接受透析治療等均可影響實驗室檢查結果，對診斷造成誤導。當排除各種原因所致的繼發性甲狀旁腺功能亢進后（如病例 2）考慮為 PHPT 時，手術治療是首選治療方案。
當 99Tcm-MIBI SPECT/CT 掃描、頸部超聲結果為陰性或二者定位結果不一致時，并不能排除 PHPT 的診斷，不能作為是否手術的判定標準。
對于有手術指征但術前定位及定量診斷不明確時，為了提高手術成功率及降低遺漏甲狀旁腺病灶的可能性，應借助其他影像學檢查綜合考慮[7]，如超聲、四維 CT、頸部核磁、FCH（18 氟-膽堿）PET/CT。有研究[8]表明，對于 99Tcm-MIBI SPECT/CT 顯像陰性的患者，四維 CT 結合術中 PTH 測定可以作為定位功能亢進的甲狀旁腺診斷的有用工具；MRI 對于 PHPT 的術前定位診斷也有一定的輔助診斷價值；FCH PET/CT 對 PHPT 患者甲狀旁腺腺瘤的檢測具有較高的敏感性和陽性預測值，尤其是對常規影像學檢查結果為陰性或不確定的病例以及對小甲狀旁腺腺瘤的檢測和定位有重要意義[9]。
2.2 手術治療策略
PHPT 首選手術治療。對于 PHPT 患者即使影像學結果為陰性或定位結果不一致的病例也應進行手術探查[10]。對于 99Tcm-MIBI SPECT/CT 掃描定位明確的病例，可以與其他影像學檢查結合進行有目的地探查目標病灶，以減少手術創傷。
若術前影像學定位結果為陰性或定位結果不一致時應行頸部探查，探查方式分為單側頸部探查和雙側頸部探查，這兩種探查方式各有利弊，單側探查創傷小，但易遺漏多發腺體病變，雙側探查雖可以發現頸部多發甲狀旁腺病變，但其創傷大，會增加二次手術的難度[11]。對于甲狀旁腺多發病灶，雙側頸部探查是必不可少的[12]。在行局部探查或單側頸部探查過程中，若發現體積增大的病變腺體，術中可以動態監測病灶同側同等水平部位的頸內靜脈血 PTH 的水平，減少術中不必要的雙側頸部探查，減少創傷[13]。根據邁阿密標準（當腺體切除后 10 min 時 PTH 降至切除前基礎值的 50% 以下）術中判斷是否遺漏多發、異位或轉移病灶，若符合上述標準并結合術中冰凍病理證實已經切除甲狀旁腺病灶后，可以不再行雙側頸部探查；若不符合上述標準應積極行雙側頸部探查，在雙側頸部探查切除可疑病灶后仍不符合上述標準，可以延長采血時間監測 PTH，若仍不符合上述標準，則應考慮異位甲狀旁腺病變或甲狀旁腺惡性腫瘤伴發遠處轉移，但對于有些特殊病例來說，術中動態監測 PTH 不能完全替代雙側頸部探查術。
總體而言，甲狀旁腺病灶的大小、功能、線粒體的含量、是否伴有出血、壞死、囊性變以及是否為惡性腫瘤伴發廣泛轉移都可導致 99Tcm-MIBI SPECT/CT 呈現假陰性結果，因此在臨床工作中，對于 99Tcm-MIBI SPECT/CT 結果呈現假陰性時，應充分考慮上述相關因素，根據患者其他影像學檢查綜合考慮，定位病灶，把握好手術時機，以避免遺漏多發甲狀旁腺病灶，減少不必要的雙側頸部探查，提高手術成功率。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：所有作者均參與了起草文章、均有支持性貢獻；王雪薇和陳光參與醞釀和設計實驗；王雪薇、張妍妍、張歡、陳光參與了實施研究；王雪薇、張妍妍、韓哲、張歡參與了采集數據；陳光對研究進行指導、對文章的知識性內容作批評性審閱、獲取研究經費。
倫理聲明：本研究通過了吉林大學第一醫院醫學倫理委員會審批［批文編號：（2015 年）臨審第（2015-283）號］。
盡管99 锝m-甲氧基異丁基異腈（99Tcm-MIBI）SPECT/CT 核素掃描以其準確、無創、經濟及可重復檢查的優勢作為原發性甲狀旁腺功能亢進癥（PHPT）術前定位及定量診斷的常用檢查手段，但其仍然存在假陰性結果的可能性，有文獻[1]報道其假陰性率為 5.7%，尤其當甲狀旁腺病灶出現出血、壞死、囊性變[2]、病灶位置較深、單發小腺瘤時，其對 MIBI 的攝取率低[3]，易出現假陰性的結果；另外，當多腺體病變或甲狀旁腺惡性腫瘤伴廣泛轉移、合并甲狀腺病變或病灶中嗜酸細胞數量降低[4]或細胞膜 P-糖蛋白表達增高時導致 MIBI 被快速清除[5]，也會使其檢查結果出現假陰性。對于核素掃描結果為假陰性或與其他影像學檢查結果不一致的 PHPT，如何更客觀地把握好手術時機仍然困擾著外科醫生。本研究對吉林大學第一醫院（以下簡稱“我院”）甲狀腺外科收治的核素掃描為假陰性結果的原因及處理對策進行回顧性分析，現報道如下。
1 病例資料
病例 1，患者，女，55 歲，主因“體檢發現甲狀腺腫物 1 年”于 2016 年收住我院。入院后查血鈣為 2.88 mmol/L，血磷為 0.78 mmol/L，甲狀腺激素（PTH）為 300.9～368.7 ng/L（正常值 12.0～88.0 ng/L）。頸部超聲提示：甲狀腺雙葉結節，右葉較大結節占據整個右葉部分跨過氣管后方達左葉背側，約 97 mm×47 mm×37 mm 大小。核素掃描提示：甲狀旁腺顯像未見明顯放射性增高區。診斷為：甲狀旁腺功能亢進癥高鈣血癥，遂行手術治療，術中見右側甲狀腺背部一約 9.0 cm×5.0 cm×4.0 cm 大小的囊性腫物部分達胸骨后及氣管后方，術中診斷甲狀旁腺囊腫可能性大，遂于頸內靜脈平右側甲狀旁腺腫物水平處采血送檢 PTH>3 482.0 ng/L，并行右側甲狀旁腺囊腫切除術，術中冰凍病理結果顯示為甲狀旁腺囊腫。甲狀旁腺囊腫切除后 20 min 時頸內靜脈同一部位再次采血送檢 PTH 為 51.9 ng/L。術后石蠟病理結果顯示甲狀旁腺囊腫。該例患者甲狀旁腺病灶出現囊性變是核素掃描假陰性的常見原因，主要因為甲狀旁腺囊腫內嗜酸細胞減少將引起 MIBI 清除加快[6]。
病例 2，患者，男，41 歲，主因“檢查發現左腎結石 3 個月，左腰部脹痛不適 1 個月”于 2018 年收住我院泌尿外科。患者既往高血壓病史 2 年，口服氫氯噻嗪降壓治療。入院后查血鈣為 3 mmol/L，血磷為 0.98 mmol/L，PTH 為 102.7 ng/L。行頸部超聲提示：甲狀腺右葉下部背側部位低回聲腫物（圖 1a、1b），待除外甲狀旁腺來源。結合患者病史及檢查結果，考慮左腎結石是由 PHPT 所致，遂轉入我院甲狀腺外科，考慮到氫氯噻嗪可致血鈣升高，遂停用氫氯噻嗪，于停藥后 2 d 時復查血鈣 2.74 mmol/L、血磷 0.9 mmol/L、PTH 97.9 ng/L、24 h 尿鈣 9.6 mmol/L、24 h 尿磷 28.2 mmol/L。結合相關實驗室檢查結果考慮為 PHPT 所致高鈣血癥。行核素掃描檢查提示：① 甲狀旁腺顯像未見明顯放射性增高區（圖 1c、1d）；② 甲狀腺右葉下極背側低密度結節，早期及延遲顯像放射性均不高，請結合臨床。診斷為甲狀旁腺功能亢進癥高鈣血癥。于 2 d 后行手術治療。術中可見右側甲狀腺背側一約 1.0 cm×1.5 cm×1.0 cm 大小實性腫物，與甲狀腺相連，有完整包膜，與周圍組織無明顯粘連，術中診斷甲狀旁腺腫物可能性大。遂于頸內靜脈平右側下位甲狀旁腺腫物水平處采血送檢 PTH 為 983.2 ng/L，并行右下位甲狀旁腺腫物切除術，術中冰凍病理結果提示：甲狀旁腺腫瘤，確診待術后石蠟病理。甲狀旁腺腫物切除后 10 min 時頸內靜脈同一部位再次采血送檢 PTH 為 12.3 ng/L。術后石蠟病理結果顯示甲狀旁腺腺瘤。該例患者甲狀旁腺病灶位置較深且為單發小腺瘤可能是導致核素掃描結果出現假陰性的原因。
圖1
示病例 2 和病例 3 的術前檢查結果
a–d：病例 2 患者術前頸部超聲示右葉下極背側見異常增大的甲狀旁腺占位（a，白箭）及其血運情況（b，白箭），術前 99Tcm-MIBI SPECT/CT 檢查未見明顯放射性增高區即未見到延遲顯現的甲狀旁腺組織（c）和甲狀旁腺區域未見到異常高攝取（d）；e–h：病例 3 患者術前頸部超聲示左葉下極背側見異常增大的甲狀旁腺占位（e 為縱切圖像、f 為橫切圖像），術前 99Tcm-MIBI SPECT/CT 檢查未見明顯放射性增高區即未見到延遲顯現的甲狀旁腺組織（g）和甲狀旁腺區域未見到異常高攝取（h）
病例 3，患者，男，46 歲，主因“體檢發現甲狀旁腺腫物 6 d”于 2018 年收住我院。入院后查 PTH 為 97.1 ng/L，血鈣為 2.90 mmol/L，血磷為 1.03 mmol/L。頸部超聲提示：甲狀腺左葉下極背側見一約 25 mm×12 mm 大小低回聲腫物（圖 1e、1f），不除外甲狀旁腺來源。行核素掃描檢查提示：甲狀旁腺顯像未見明顯放射性增高區（圖 1g、1h）。診斷為甲狀旁腺功能亢進癥高鈣血癥遂行手術治療，術中可見甲狀腺左葉下極背側單發結節，約 2.5 cm×2.0 cm×2.0 cm 大小，實質性，質軟，包膜完整。術中診斷：甲狀旁腺腫瘤可能性大，遂于頸內靜脈平左側下位甲狀旁腺腫物水平處采血送檢 PTH>3 324 ng/L，并行左下位甲狀旁腺腫物切除術，術中冰凍病理結果顯示左側甲狀旁腺腫瘤，確診待石蠟病理檢查。術后石蠟病理結果顯示：左側下位甲狀旁腺腺瘤，伴囊性變，重 3 g，約 3.0 cm×1.5 cm×1.5 cm 大小。
病例 4，患者，男，27 歲，主因“間斷惡心、嘔吐 2 年”于 2015 年收住我院。既往左側脛腓骨、尺橈骨、雙側股骨骨折病史。入院后查血鈣 1.82～3.67 mmol/L，血磷 0.39～0.82 mmol/L，堿性磷酸酶 831.2 U/L，PTH 持續高于 2 435.6 ng/L，25-羥維生素 D 降低。骨密度測定顯示骨質疏松。頸部超聲提示甲狀腺左葉結節，性質待定。核素掃描檢查提示：未見明顯放射性增高區（功能亢進之甲狀旁腺組織）；甲狀腺左葉中上部水平低密度結節，待除外甲狀旁腺病變，因術前頸部超聲與核素掃描檢查結果不一致，遂行磁共振頸部軟組織平掃（1.5 T），提示甲狀腺左葉中上部后緣異常信號影。結合這 3 種影像學檢查結果仍未明確定位，遂行左頸部腫物細針穿刺洗脫液 PTH 定量檢測 PTH 水平>35 330 ng/L，考慮為功能亢進的甲狀旁腺惡性腫瘤，于是決定采用手術治療。術中見左側甲狀腺上部背側 1 枚腫物，約 3.0 cm×2.0 cm×2.0 cm 大小，實性，質硬，與甲狀腺融為一體，標本剖面可見出血、壞死，術中考慮甲狀旁腺癌可能性大。切除左上位甲狀旁腺腫物及左側甲狀腺，術中冰凍病理結果：結節性甲狀腺腫，請病理科專家會診后更正冰凍病理結果：左上位甲狀旁腺腫瘤，性質待定，左側結節性甲狀腺腫。甲狀旁腺腫物切除后 10 min 時頸內靜脈同一部位采血送檢 PTH>3 278.0 ng/L，PTH 下降不明顯，術中考慮該腫物為甲狀旁腺癌且伴其他部位癌轉移。遂探查雙側頸部并切除左中央區淋巴結以及左側頸部淋巴結，術中冰凍病理結果：左中央區淋巴結未見癌轉移（0/2），左頸部三、四區未見癌轉移（0/13），未見甲狀旁腺組織。清掃左側頸部淋巴結后 10 min 時頸內靜脈同一部位再次采血送檢 PTH>3 278.0 ng/L。術后石蠟標本病理結果：左側甲狀旁腺癌，最大腫瘤直徑 2.5 cm。術后為證實患者已出現廣泛轉移，遂行 18F-FDG PET/CT 檢查結果提示：全身多發骨骼代謝彌漫增高伴部分骨質破壞，考慮髓腔及骨轉移癌。該患者出現核素掃描假陰性可能與病灶廣泛壞死或甲狀旁腺惡性腫瘤伴廣泛轉移有關。
2 討論
99Tcm-MIBI SPECT/CT 檢查的原理是 MIBI 被甲狀腺和甲狀旁腺的線粒體攝取，功能亢進的甲狀旁腺因富含嗜酸細胞而具有更多的線粒體含量，所以其 MIBI 的清除速率較甲狀腺組織慢，從而導致功能亢進的甲狀旁腺組織延遲顯像。當甲狀旁腺病灶的大小、功能、線粒體的含量、是否伴有出血、壞死、囊性變以及是否為惡性腫瘤伴發廣泛轉移都可導致 99Tcm-MIBI SPECT/CT 呈現假陰性結果。
2.1 99Tcm-MIBI SPECT/CT 顯像陰性的 PHPT 的診斷
當實驗室檢查結果提示 PTH 和血鈣升高、血磷降低、高度懷疑 PHPT 時，應積極排除其他原因導致的甲狀旁腺功能亢進，如維生素 D 缺乏、服用影響鈣磷代謝的藥物、腎功能異常、接受透析治療等均可影響實驗室檢查結果，對診斷造成誤導。當排除各種原因所致的繼發性甲狀旁腺功能亢進后（如病例 2）考慮為 PHPT 時，手術治療是首選治療方案。
當 99Tcm-MIBI SPECT/CT 掃描、頸部超聲結果為陰性或二者定位結果不一致時，并不能排除 PHPT 的診斷，不能作為是否手術的判定標準。
對于有手術指征但術前定位及定量診斷不明確時，為了提高手術成功率及降低遺漏甲狀旁腺病灶的可能性，應借助其他影像學檢查綜合考慮[7]，如超聲、四維 CT、頸部核磁、FCH（18 氟-膽堿）PET/CT。有研究[8]表明，對于 99Tcm-MIBI SPECT/CT 顯像陰性的患者，四維 CT 結合術中 PTH 測定可以作為定位功能亢進的甲狀旁腺診斷的有用工具；MRI 對于 PHPT 的術前定位診斷也有一定的輔助診斷價值；FCH PET/CT 對 PHPT 患者甲狀旁腺腺瘤的檢測具有較高的敏感性和陽性預測值，尤其是對常規影像學檢查結果為陰性或不確定的病例以及對小甲狀旁腺腺瘤的檢測和定位有重要意義[9]。
2.2 手術治療策略
PHPT 首選手術治療。對于 PHPT 患者即使影像學結果為陰性或定位結果不一致的病例也應進行手術探查[10]。對于 99Tcm-MIBI SPECT/CT 掃描定位明確的病例，可以與其他影像學檢查結合進行有目的地探查目標病灶，以減少手術創傷。
若術前影像學定位結果為陰性或定位結果不一致時應行頸部探查，探查方式分為單側頸部探查和雙側頸部探查，這兩種探查方式各有利弊，單側探查創傷小，但易遺漏多發腺體病變，雙側探查雖可以發現頸部多發甲狀旁腺病變，但其創傷大，會增加二次手術的難度[11]。對于甲狀旁腺多發病灶，雙側頸部探查是必不可少的[12]。在行局部探查或單側頸部探查過程中，若發現體積增大的病變腺體，術中可以動態監測病灶同側同等水平部位的頸內靜脈血 PTH 的水平，減少術中不必要的雙側頸部探查，減少創傷[13]。根據邁阿密標準（當腺體切除后 10 min 時 PTH 降至切除前基礎值的 50% 以下）術中判斷是否遺漏多發、異位或轉移病灶，若符合上述標準并結合術中冰凍病理證實已經切除甲狀旁腺病灶后，可以不再行雙側頸部探查；若不符合上述標準應積極行雙側頸部探查，在雙側頸部探查切除可疑病灶后仍不符合上述標準，可以延長采血時間監測 PTH，若仍不符合上述標準，則應考慮異位甲狀旁腺病變或甲狀旁腺惡性腫瘤伴發遠處轉移，但對于有些特殊病例來說，術中動態監測 PTH 不能完全替代雙側頸部探查術。
總體而言，甲狀旁腺病灶的大小、功能、線粒體的含量、是否伴有出血、壞死、囊性變以及是否為惡性腫瘤伴發廣泛轉移都可導致 99Tcm-MIBI SPECT/CT 呈現假陰性結果，因此在臨床工作中，對于 99Tcm-MIBI SPECT/CT 結果呈現假陰性時，應充分考慮上述相關因素，根據患者其他影像學檢查綜合考慮，定位病灶，把握好手術時機，以避免遺漏多發甲狀旁腺病灶，減少不必要的雙側頸部探查，提高手術成功率。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：所有作者均參與了起草文章、均有支持性貢獻；王雪薇和陳光參與醞釀和設計實驗；王雪薇、張妍妍、張歡、陳光參與了實施研究；王雪薇、張妍妍、韓哲、張歡參與了采集數據；陳光對研究進行指導、對文章的知識性內容作批評性審閱、獲取研究經費。
倫理聲明：本研究通過了吉林大學第一醫院醫學倫理委員會審批［批文編號：（2015 年）臨審第（2015-283）號］。
