引用本文： 韓彩文, 程明霞, 董保龍, 司牟博, 楊佳, 蔣文杰, 蔡輝, 郝相勇, 郭天康. UW與HTK保存液在肝臟移植術中臨床效果對比的系統評價和meta分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(5): 579-587. doi: 10.7507/1007-9424.201908088 復制
肝細胞癌和肝功能衰竭是許多肝臟疾病的終末期結局[1]。終末期肝病最好的治療方法是人工肝或肝移植，研究[2]表明，肝移植是目前延長患者生存更有效的方法。然而肝移植術后各類并發癥的存在及供肝短缺仍是困擾移植學界的兩大難題。由于肝源短缺使得一些移植機構擴大供肝的標準而使用邊緣供肝，因此，給肝臟保存技術帶來了巨大的挑戰[3]。作為器官移植的三大技術之一，器官保存技術在移植器官缺血再灌注損傷及其功能維持方面扮演著重要的角色，而器官保存液起到關鍵性的作用[4]。威斯康星大學（University of Wisconsin，UW）液和組氨酸-色氨酸-酮戊二酸（histidine-tryptophan-ketoglutarate，HTK）液是肝移植術中最常用的兩種保存液[5]。UW 液自從問世以來取得了很好的臨床療效，是肝移植術中保存液的“金標準”，但其仍存在一些不足之處，如高鉀、高黏度、高成本等缺點[6]。HTK 液因其具有低鉀、低黏度、低成本等優勢引起了移植學家的關注，已有一些研究[7-13]結果表明，HTK 液在肝移植中也是安全、有效的，具有與 UW 液相似的臨床療效。但是有研究[14-15]報道，HTK 液是肝移植術后移植物功能丟失的一個獨立危險因素。針對 UW 和 HTK 兩種保存液的效果已有相關 meta 分析[16-17]評價，然而這些 meta 分析的文獻檢索不全面，納入的樣本量較小且將隨機對照試驗（RCT）研究和非 RCT 研究混在一起來分析，因此其檢驗效能不足，對結果的解釋可能不夠全面。本研究通過將納入的 RCT 和非 RCT 研究做亞組分析，全面分析并評價 UW 和 HTK 兩種保存液的安全性和療效指標，為臨床選擇提供決策依據。
1 資料與方法
1.1 文獻納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① UW 液與 HTK 液進行比較的文獻；② UW 組只用 UW 保存液，HTK 組只用 HTK 保存液；③ 語種限中文和英文；④ 文獻中至少包含 1 項移植術后相關指標的數據。
1.1.2 排除標準
① 文獻報道的數據只是 UW 液或者 HTK 液之一，沒有對比；② 綜述、評論、病例報道等非對照性研究的文獻；③ 同一研究中心或同一作者重復發表的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索 PubMed、Cochrane Library、Embase、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國期刊全文數據庫（CNKI）、維普（VIP）、萬方（Wanfang Data）等數據庫。檢索時間從建立數據庫至 2019 年 8 月 15 日。中文檢索詞：肝移植、器官保存液、威斯康星大學溶液、組氨酸-色氨酸-酮戊二酸溶液等；英文檢索詞：liver/hepatic transplantation、liver/hepatic allografts、organ preservation solutions，Histidine-tryptophan-ketoglutarate（HTK）、University of Wisconsin（UW）等。以 PubMed 數據庫為例，其檢索策略見框 1。
1.3 資料提取
由兩名研究者嚴格按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，若遇分歧，則與第 3 名研究者磋商解決。提取資料包括：① 基本信息，包括作者、發表年份、研究類型、國家或地區、樣本量、受者的年齡、性別比等；② 主要結局指標，包括移植肝原發性無功能（primary non-function，PNF）、術后膽管并發癥發生率、術后再移植率、術后移植肝和受者存活率；次要結局指標，包括術后急性排斥反應發生率、受者術后 7 d 內天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）和丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）峰值、術后凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、術后血清總膽紅素（total bilirubin，TBIL）水平。
1.4 質量評價
納入的 RCT 研究采用 Cochrane 協作網統一工作手冊推薦的偏倚評價工具進行評價并采用 Jadad 評分[18]進行評估（包括隨機序列的產生、隨機化隱藏、盲法、撤出與退出）。納入的非 RCT 研究采用紐卡斯爾-渥太華風險評分量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[19]進行評分（包括病例的選擇、可比性、結局暴露等）。
1.5 統計學方法
對所有納入的研究采用 RevMan 5.3 統計軟件進行 meta 統計分析。連續型變量采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，二分類變量采用相對危險度（risk ratio，RR）為效應分析統計量，計算合并效應統計量及 95% 可信區間（95% confidence interval，95%CI）。通過 χ2檢驗對納入研究進行異質性檢驗，同時結合 I2 值定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無明顯異質性（P>0.1，I2<50%），則采用固定效應模型進行 meta 分析；反之若各研究結果間存在異質性（P≤0.1，I2≥50%），則采用隨機效應模型進行 meta 分析。對納入研究數量超過 10 篇的指標采用 Egger 檢驗分析其發表偏倚。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 納入研究的基本特征及文獻質量評價
初步檢索文獻 1 329 篇，通過閱讀題目、摘要、全文及查重后最終納入 16 篇[7-14, 20-27]文獻，其中 3 篇 RCT[7-8, 20]，5 篇前瞻性隊列研究[10-11, 21-22, 24]，8 篇病例對照研究[9, 12-14, 23, 25-27]，總樣本量為 35 024 例，其中 UW 組 25 634 例，HTK 組 9 390 例。納入的研究中 10 篇[7-9, 11-14, 23-24, 26]采用的是尸體肝移植，6 篇[10, 20-22, 25, 27]采用的是活體肝移植。文獻篩選流程及結果見圖 1。納入研究的文獻基本特征及 Jadad/NOS 評分見表 1。
圖1
示文獻篩選流程圖
表1
納入研究的特征及 Jadad/NOS 評分
2.2 meta 分析結果
2.2.1 主要結局指標
結果見表 2—表 4 和圖 2—圖 4。① 術后移植肝 PNF 發生率。有 2 篇 RCT[7-8]和 8 篇非 RCT[9-13, 21, 23, 26]共 10 篇文獻報道。2 組受者術后移植肝 PNF 發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）；亞組分析結果顯示，RCT 研究與非 RCT 研究中 2 組受者術后移植肝 PNF 發生率比較差異亦均無統計學意義（P>0.05），見圖 2。② 術后膽管并發癥發生率。有 2 篇 RCT[7-8]和 9 篇非 RCT[9-11, 13, 22, 24-27]共 11 篇文獻報道，HTK 組的膽管并發癥發生率明顯低于 UW 組（P<0.05），亞組分析結果顯示，非 RCT 研究分析結果與此一致（P<0.05），而 RCT 研究分析結果顯示 2 組間比較差異無統計學意義（P>0.05），見圖 3。③ 術后再移植率。有 1 篇 RCT[7]和 6 篇非 RCT[10, 12-13, 23, 25-26]共 7 篇文獻報道，2 組受者術后再移植發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），亞組分析結果顯示，RCT 研究與非 RCT 研究的結果與此一致（P>0.05），見圖 4。④ 術后移植肝存活率。有 2 篇 RCT[7-8]和 7 篇非 RCT[9-10, 12-14, 26-27]共 9 篇研究報道，結果顯示，2 組受者在 術后第1 個月、6 個月、1 年、2 年、3 年的移植肝存活率比較差異均無統計學意義（P>0.05），部分研究存在明顯的異質性，見表 5。⑤ 術后受者存活率。有 2 篇 RCT[7-8]和 5 篇非 RCT[9-10, 12-13, 21]7 篇研究報道，結果顯示，2 組受者在術后第 1 個月、1 年、3 年存活率的比較差異均無統計學意義（P>0.05），各研究間無明顯異質性，見表 5。
表2
所有研究主要結局指標的異質性檢驗和 meta 分析結果
圖2
示 UW 組和 HTK 組術后移植肝 PNF 發生率比較的 meta 分析結果
表3
RCT 研究主要結局指標的異質性檢驗和 meta 分析結果
圖3
示 UW 組和 HTK 組術后膽管并發癥發生率比較的 meta 分析結果
表4
非 RCT 研究主要結局指標的異質性檢驗和 meta 分析結果
圖4
示 UW 組和 HTK 組再移植率比較的 meta 分析結果
表5
UW 組與 HTK 組術后移植肝和受者存活率分析結果
2.2.2 次要結局指標
結果見表 6。① 急性排斥反應發生率。7 篇研究[7-8, 20-21, 24-26]報道了 2 組受者術后急性排斥反應發生率，2 組的急性排斥反應發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。② 術后 7 d 內 ALT 和 AST 峰值。5 篇研究[7, 11, 21, 23-24]報道了 2 組受者術后 7 d 內 ALT 和 AST 峰值，2 組的 ALT 水平比較差異無統計學意義（P>0.05），而 UW 組的受者7 d 內 AST 峰值水平明顯高于 HTK 組（P<0.01）。③ 血清 TBIL 水平和術后 PT。4 篇研究[9, 23-24, 26]報道了 2 組受者術后血清 TBIL 水平，2 篇研究[9, 24]報道了 2 組受者的術后 PT，2 組受者術后血清 TBIL 水平和術后 PT 比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表6
UW 組和 HTK 組次要結局指標比較的 meta 分析結果
2.3 敏感性分析
敏感性分析采用逐一排除文獻的方法檢驗相關結果的穩定性。對于術后第 1、2、3 年移植肝存活率在剔除 Adam 等[14]研究后，術后第 1 年（P=0.79，I2=0）和第 3 年（P=0.27，I2=17%）移植肝存活率的異質性明顯降低，術后第 2 年移植肝存活率只剩 1 篇研究無法分析，而術后第 1 年 ［RR=1.01，95%CI（0.95，1.09），P=0.68］ 和第 3 年 ［RR=0.97，95%CI（0.84，1.11），P=0.65］ 移植肝存活率的 meta 分析結果穩定，結果提示，Adam 等[14]研究可能是移植肝存活率異質性高的因素之一。對于術后 TBIL 水平剔除 Canelo 等[9]研究后（P=0.23，I2=33%），meta 分析的結果不變 ［MD=10.96，95%CI（–15.72，37.65），P=0.42］。對于術后 7 d 內 ALT 峰值水平去除 Hatano 等[21]研究后（P=0.48，I2=0），meta 分析的結果顯示兩種保存技術術后的 ALT 水平比較差異仍無統計學意義 ［MD=–82.79，95%CI（–238.39，72.80），P=0.30］，提示 Canelo 等[9]和 Hatano 等[21]研究很可能分別是術后 TBIL 和術后 7 d 內 ALT 峰值水平異質性的來源之一，其余指標無明顯異質性，說明各研究數據的穩定性較好。
2.4 發表偏倚評估
所有指標中只有術后移植肝 PNF 發生率和膽管并發癥發生率的納入研究數量≥10 條，通過采用 Egger 檢驗得出，術后移植肝 PNF 發生率、膽管并發癥發生率的 P 值分別為 0.293、0.172，結果提示，納入的研究中未發現明顯的發表偏倚。
3 討論
器官保存技術在器官移植中起著重要的作用，它對缺血再灌注損傷和移植物功能都有很大的影響，是移植術后患者和移植物存活的必要條件[28]。肝移植作為治療各種終末期肝病最有效的方法，目前該技術趨于成熟但仍有許多方面需要完善，如何選擇更有效的保存液來減少缺血再灌注損傷是其重點之一，從而提高供肝質量。因此，有必要對目前最常用的兩種肝臟保存液進行全面的定量比較，以確定最佳保存方案。本研究共納入 3 篇 RCT 研究和 13 篇非 RCT 研究，共 35 024 例病例，meta 分析結果顯示，相比 UW 組，HTK 組的術后膽管并發癥發生率低、術后 7 d 內 AST 峰值水平較低，而在術后移植肝 PNF 發生率、再移植率、移植肝和受者存活率、急性排斥反應發生率、7 d 內 ALT 峰值、血清 TBIL、PT 等觀察指標比較均無統計學意義。
PNF 是引起術后移植物丟失和再移植的最常見原因[29-30]。雖然有研究[31]報道，隨著肝移植技術的成熟，術后 PNF 的發生率降低了約 2.2%，但仍是肝移植術后短期內最嚴重的并發癥之一。本 meta 分析中，共 10 篇文獻報道了 UW 液和 HTK 液保存肝臟的 PNF 發生率，在 RCT 研究和非 RCT 研究中結果一致，無論采用這兩種中哪種液體保存肝臟，術后 PNF 發生率比較差異均無統計學意義。雖然有研究[14]報道稱，HTK 液是肝移植術后移植物功能丟失的一個獨立危險因素，但這畢竟是單個研究得出的結論，關于這一爭議點本研究目前無法驗證，期待未來多中心、大樣本的 RCT 研究去辯證。本研究納入的文獻中，對 PNF 的定義以術后 7 d 內血清轉氨酶升高為判定標準居多，本研究中僅發現了 UW 液組術后 7 d 內 AST 水平明顯高于 HTK 液組且差異具有統計學意義，而在判斷術后肝功能恢復情況的其他指標間在兩種液體保存肝臟間比較差異無統計學意義。因此，筆者認為，目前的研究提供的信息不足以判定究竟哪一種保存液更有利于降低術后移植肝 PNF 的發生率。
膽管并發癥是影響肝移植術后患者長期存活及導致移植物功能喪失最主要的原因之一[32]。有 meta 分析[33]的結果表明，肝移植術后膽管并發癥發生與保存液類型、供體年齡、冷缺血時間、手術時間、排斥反應、留置 T 管等因素相關，其中保存液的成分和排斥反應發生還與缺血再灌注損傷有關。本研究結果表明，HTK 組的受者術后膽管并發癥發生率較 UW 組低，其可能原因是 HTK 液黏滯度低、含鉀低、灌洗充分，從而大大降低了自由基和缺血再灌注損傷。雖然本研究出得的結論與之前已發表的 meta 分析[17]的結果不一致，但是關于 HTK 液降低膽管并發癥發生率這一點已在納入的多數個體研究中被證實；此外，近年來發表的研究[34-35]結果同樣顯示，相比 UW 液，HTK 液因其低鉀、低黏度等特性，從而使術后膽管并發癥的發生率降低了，尤其是在活體器官移植中二者差異更明顯。
移植肝和受者術后存活率是判斷肝移植術后遠期療效的一個重要指標。本研究中通過收集并比較納入文獻中報道的采用 UW 液或 HTK 液保存的肝臟肝移植術后不同時間點的移植肝和受者存活率，結果并未發現其差異有統計學意義。但從單個研究分析，Canelo 等[9]報道稱 HTK 組術后 1、5 年移植肝和受者存活率均高于 UW 組，然而一項單中心、大樣本的研究結果表明 HTK 液可能降低受者和移植肝的遠期生存率[36]。此外，本 meta 分析中納入的一項最大樣本量研究[14]的長期隨訪結果表明，UW 液受者和移植肝的 1～5 年存活率均高于 HTK 液且差異有統計學意義。顯然關于兩種保存液對受者和移植肝遠期存活率的影響目前仍存爭議，并且本研究也通過亞組分析詳細報道了術后不同時間點受者和移植肝的存活情況，但遺憾的是，可能由于納入研究中的數據有限，現有的證據并不足以證明采用 UW 液或 HTK 液保存的肝臟肝移植術后在遠期生存率方面的差異。此外，本研究對術后 1、2、3 年移植肝存活率進行敏感性分析發現，第 1、2、3 年移植肝存活率的異質性較高，在逐一進行文獻排除后發現，排除了 Adam 等[14]研究后異質性明顯降低，其可能原因為 Adam 等[14]研究所包含的樣本量與其他研究之間差異懸殊所致。
雖然本研究仍存在一定的局限性，如納入 RCT 和部分非 RCT 研究的總體質量較低；納入的研究數據有限，對一些爭議性的結果仍不能進行充足的辯證，但是本 meta 分析也存在一定優勢，如檢索文獻比較全面，納入了符合納入標準的所有研究；將納入的 RCT 和非 RCT 研究進行了亞組討論，并發現各亞組的結果一致從而增加了研究的可信度。總之，從本研究已檢索到的研究證據表明，HTK 液用于肝保存技術中安全、有效，具有與 UW 保存液類似的療效，且在降低術后膽管并發癥發生率方面可能更有優勢，但是關于二者對移植術后受者和移植肝遠期生存率的影響仍需要大樣本、高質量的 RCT 來系統評價。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：郭天康、郝相勇、韓彩文參與論文選題與設計；韓彩文主要負責文章的撰寫；程明霞、董保龍、司牟博參與檢索策略的制定及數據提取；楊佳、蔣文杰、蔡輝對文章進行方法學質量評估及對全文提出針對性的修改意見。
肝細胞癌和肝功能衰竭是許多肝臟疾病的終末期結局[1]。終末期肝病最好的治療方法是人工肝或肝移植，研究[2]表明，肝移植是目前延長患者生存更有效的方法。然而肝移植術后各類并發癥的存在及供肝短缺仍是困擾移植學界的兩大難題。由于肝源短缺使得一些移植機構擴大供肝的標準而使用邊緣供肝，因此，給肝臟保存技術帶來了巨大的挑戰[3]。作為器官移植的三大技術之一，器官保存技術在移植器官缺血再灌注損傷及其功能維持方面扮演著重要的角色，而器官保存液起到關鍵性的作用[4]。威斯康星大學（University of Wisconsin，UW）液和組氨酸-色氨酸-酮戊二酸（histidine-tryptophan-ketoglutarate，HTK）液是肝移植術中最常用的兩種保存液[5]。UW 液自從問世以來取得了很好的臨床療效，是肝移植術中保存液的“金標準”，但其仍存在一些不足之處，如高鉀、高黏度、高成本等缺點[6]。HTK 液因其具有低鉀、低黏度、低成本等優勢引起了移植學家的關注，已有一些研究[7-13]結果表明，HTK 液在肝移植中也是安全、有效的，具有與 UW 液相似的臨床療效。但是有研究[14-15]報道，HTK 液是肝移植術后移植物功能丟失的一個獨立危險因素。針對 UW 和 HTK 兩種保存液的效果已有相關 meta 分析[16-17]評價，然而這些 meta 分析的文獻檢索不全面，納入的樣本量較小且將隨機對照試驗（RCT）研究和非 RCT 研究混在一起來分析，因此其檢驗效能不足，對結果的解釋可能不夠全面。本研究通過將納入的 RCT 和非 RCT 研究做亞組分析，全面分析并評價 UW 和 HTK 兩種保存液的安全性和療效指標，為臨床選擇提供決策依據。
1 資料與方法
1.1 文獻納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① UW 液與 HTK 液進行比較的文獻；② UW 組只用 UW 保存液，HTK 組只用 HTK 保存液；③ 語種限中文和英文；④ 文獻中至少包含 1 項移植術后相關指標的數據。
1.1.2 排除標準
① 文獻報道的數據只是 UW 液或者 HTK 液之一，沒有對比；② 綜述、評論、病例報道等非對照性研究的文獻；③ 同一研究中心或同一作者重復發表的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索 PubMed、Cochrane Library、Embase、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國期刊全文數據庫（CNKI）、維普（VIP）、萬方（Wanfang Data）等數據庫。檢索時間從建立數據庫至 2019 年 8 月 15 日。中文檢索詞：肝移植、器官保存液、威斯康星大學溶液、組氨酸-色氨酸-酮戊二酸溶液等；英文檢索詞：liver/hepatic transplantation、liver/hepatic allografts、organ preservation solutions，Histidine-tryptophan-ketoglutarate（HTK）、University of Wisconsin（UW）等。以 PubMed 數據庫為例，其檢索策略見框 1。
1.3 資料提取
由兩名研究者嚴格按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，若遇分歧，則與第 3 名研究者磋商解決。提取資料包括：① 基本信息，包括作者、發表年份、研究類型、國家或地區、樣本量、受者的年齡、性別比等；② 主要結局指標，包括移植肝原發性無功能（primary non-function，PNF）、術后膽管并發癥發生率、術后再移植率、術后移植肝和受者存活率；次要結局指標，包括術后急性排斥反應發生率、受者術后 7 d 內天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）和丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）峰值、術后凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、術后血清總膽紅素（total bilirubin，TBIL）水平。
1.4 質量評價
納入的 RCT 研究采用 Cochrane 協作網統一工作手冊推薦的偏倚評價工具進行評價并采用 Jadad 評分[18]進行評估（包括隨機序列的產生、隨機化隱藏、盲法、撤出與退出）。納入的非 RCT 研究采用紐卡斯爾-渥太華風險評分量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[19]進行評分（包括病例的選擇、可比性、結局暴露等）。
1.5 統計學方法
對所有納入的研究采用 RevMan 5.3 統計軟件進行 meta 統計分析。連續型變量采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，二分類變量采用相對危險度（risk ratio，RR）為效應分析統計量，計算合并效應統計量及 95% 可信區間（95% confidence interval，95%CI）。通過 χ2檢驗對納入研究進行異質性檢驗，同時結合 I2 值定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無明顯異質性（P>0.1，I2<50%），則采用固定效應模型進行 meta 分析；反之若各研究結果間存在異質性（P≤0.1，I2≥50%），則采用隨機效應模型進行 meta 分析。對納入研究數量超過 10 篇的指標采用 Egger 檢驗分析其發表偏倚。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 納入研究的基本特征及文獻質量評價
初步檢索文獻 1 329 篇，通過閱讀題目、摘要、全文及查重后最終納入 16 篇[7-14, 20-27]文獻，其中 3 篇 RCT[7-8, 20]，5 篇前瞻性隊列研究[10-11, 21-22, 24]，8 篇病例對照研究[9, 12-14, 23, 25-27]，總樣本量為 35 024 例，其中 UW 組 25 634 例，HTK 組 9 390 例。納入的研究中 10 篇[7-9, 11-14, 23-24, 26]采用的是尸體肝移植，6 篇[10, 20-22, 25, 27]采用的是活體肝移植。文獻篩選流程及結果見圖 1。納入研究的文獻基本特征及 Jadad/NOS 評分見表 1。
圖1
示文獻篩選流程圖
表1
納入研究的特征及 Jadad/NOS 評分
2.2 meta 分析結果
2.2.1 主要結局指標
結果見表 2—表 4 和圖 2—圖 4。① 術后移植肝 PNF 發生率。有 2 篇 RCT[7-8]和 8 篇非 RCT[9-13, 21, 23, 26]共 10 篇文獻報道。2 組受者術后移植肝 PNF 發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）；亞組分析結果顯示，RCT 研究與非 RCT 研究中 2 組受者術后移植肝 PNF 發生率比較差異亦均無統計學意義（P>0.05），見圖 2。② 術后膽管并發癥發生率。有 2 篇 RCT[7-8]和 9 篇非 RCT[9-11, 13, 22, 24-27]共 11 篇文獻報道，HTK 組的膽管并發癥發生率明顯低于 UW 組（P<0.05），亞組分析結果顯示，非 RCT 研究分析結果與此一致（P<0.05），而 RCT 研究分析結果顯示 2 組間比較差異無統計學意義（P>0.05），見圖 3。③ 術后再移植率。有 1 篇 RCT[7]和 6 篇非 RCT[10, 12-13, 23, 25-26]共 7 篇文獻報道，2 組受者術后再移植發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），亞組分析結果顯示，RCT 研究與非 RCT 研究的結果與此一致（P>0.05），見圖 4。④ 術后移植肝存活率。有 2 篇 RCT[7-8]和 7 篇非 RCT[9-10, 12-14, 26-27]共 9 篇研究報道，結果顯示，2 組受者在 術后第1 個月、6 個月、1 年、2 年、3 年的移植肝存活率比較差異均無統計學意義（P>0.05），部分研究存在明顯的異質性，見表 5。⑤ 術后受者存活率。有 2 篇 RCT[7-8]和 5 篇非 RCT[9-10, 12-13, 21]7 篇研究報道，結果顯示，2 組受者在術后第 1 個月、1 年、3 年存活率的比較差異均無統計學意義（P>0.05），各研究間無明顯異質性，見表 5。
表2
所有研究主要結局指標的異質性檢驗和 meta 分析結果
圖2
示 UW 組和 HTK 組術后移植肝 PNF 發生率比較的 meta 分析結果
表3
RCT 研究主要結局指標的異質性檢驗和 meta 分析結果
圖3
示 UW 組和 HTK 組術后膽管并發癥發生率比較的 meta 分析結果
表4
非 RCT 研究主要結局指標的異質性檢驗和 meta 分析結果
圖4
示 UW 組和 HTK 組再移植率比較的 meta 分析結果
表5
UW 組與 HTK 組術后移植肝和受者存活率分析結果
2.2.2 次要結局指標
結果見表 6。① 急性排斥反應發生率。7 篇研究[7-8, 20-21, 24-26]報道了 2 組受者術后急性排斥反應發生率，2 組的急性排斥反應發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。② 術后 7 d 內 ALT 和 AST 峰值。5 篇研究[7, 11, 21, 23-24]報道了 2 組受者術后 7 d 內 ALT 和 AST 峰值，2 組的 ALT 水平比較差異無統計學意義（P>0.05），而 UW 組的受者7 d 內 AST 峰值水平明顯高于 HTK 組（P<0.01）。③ 血清 TBIL 水平和術后 PT。4 篇研究[9, 23-24, 26]報道了 2 組受者術后血清 TBIL 水平，2 篇研究[9, 24]報道了 2 組受者的術后 PT，2 組受者術后血清 TBIL 水平和術后 PT 比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表6
UW 組和 HTK 組次要結局指標比較的 meta 分析結果
2.3 敏感性分析
敏感性分析采用逐一排除文獻的方法檢驗相關結果的穩定性。對于術后第 1、2、3 年移植肝存活率在剔除 Adam 等[14]研究后，術后第 1 年（P=0.79，I2=0）和第 3 年（P=0.27，I2=17%）移植肝存活率的異質性明顯降低，術后第 2 年移植肝存活率只剩 1 篇研究無法分析，而術后第 1 年 ［RR=1.01，95%CI（0.95，1.09），P=0.68］ 和第 3 年 ［RR=0.97，95%CI（0.84，1.11），P=0.65］ 移植肝存活率的 meta 分析結果穩定，結果提示，Adam 等[14]研究可能是移植肝存活率異質性高的因素之一。對于術后 TBIL 水平剔除 Canelo 等[9]研究后（P=0.23，I2=33%），meta 分析的結果不變 ［MD=10.96，95%CI（–15.72，37.65），P=0.42］。對于術后 7 d 內 ALT 峰值水平去除 Hatano 等[21]研究后（P=0.48，I2=0），meta 分析的結果顯示兩種保存技術術后的 ALT 水平比較差異仍無統計學意義 ［MD=–82.79，95%CI（–238.39，72.80），P=0.30］，提示 Canelo 等[9]和 Hatano 等[21]研究很可能分別是術后 TBIL 和術后 7 d 內 ALT 峰值水平異質性的來源之一，其余指標無明顯異質性，說明各研究數據的穩定性較好。
2.4 發表偏倚評估
所有指標中只有術后移植肝 PNF 發生率和膽管并發癥發生率的納入研究數量≥10 條，通過采用 Egger 檢驗得出，術后移植肝 PNF 發生率、膽管并發癥發生率的 P 值分別為 0.293、0.172，結果提示，納入的研究中未發現明顯的發表偏倚。
3 討論
器官保存技術在器官移植中起著重要的作用，它對缺血再灌注損傷和移植物功能都有很大的影響，是移植術后患者和移植物存活的必要條件[28]。肝移植作為治療各種終末期肝病最有效的方法，目前該技術趨于成熟但仍有許多方面需要完善，如何選擇更有效的保存液來減少缺血再灌注損傷是其重點之一，從而提高供肝質量。因此，有必要對目前最常用的兩種肝臟保存液進行全面的定量比較，以確定最佳保存方案。本研究共納入 3 篇 RCT 研究和 13 篇非 RCT 研究，共 35 024 例病例，meta 分析結果顯示，相比 UW 組，HTK 組的術后膽管并發癥發生率低、術后 7 d 內 AST 峰值水平較低，而在術后移植肝 PNF 發生率、再移植率、移植肝和受者存活率、急性排斥反應發生率、7 d 內 ALT 峰值、血清 TBIL、PT 等觀察指標比較均無統計學意義。
PNF 是引起術后移植物丟失和再移植的最常見原因[29-30]。雖然有研究[31]報道，隨著肝移植技術的成熟，術后 PNF 的發生率降低了約 2.2%，但仍是肝移植術后短期內最嚴重的并發癥之一。本 meta 分析中，共 10 篇文獻報道了 UW 液和 HTK 液保存肝臟的 PNF 發生率，在 RCT 研究和非 RCT 研究中結果一致，無論采用這兩種中哪種液體保存肝臟，術后 PNF 發生率比較差異均無統計學意義。雖然有研究[14]報道稱，HTK 液是肝移植術后移植物功能丟失的一個獨立危險因素，但這畢竟是單個研究得出的結論，關于這一爭議點本研究目前無法驗證，期待未來多中心、大樣本的 RCT 研究去辯證。本研究納入的文獻中，對 PNF 的定義以術后 7 d 內血清轉氨酶升高為判定標準居多，本研究中僅發現了 UW 液組術后 7 d 內 AST 水平明顯高于 HTK 液組且差異具有統計學意義，而在判斷術后肝功能恢復情況的其他指標間在兩種液體保存肝臟間比較差異無統計學意義。因此，筆者認為，目前的研究提供的信息不足以判定究竟哪一種保存液更有利于降低術后移植肝 PNF 的發生率。
膽管并發癥是影響肝移植術后患者長期存活及導致移植物功能喪失最主要的原因之一[32]。有 meta 分析[33]的結果表明，肝移植術后膽管并發癥發生與保存液類型、供體年齡、冷缺血時間、手術時間、排斥反應、留置 T 管等因素相關，其中保存液的成分和排斥反應發生還與缺血再灌注損傷有關。本研究結果表明，HTK 組的受者術后膽管并發癥發生率較 UW 組低，其可能原因是 HTK 液黏滯度低、含鉀低、灌洗充分，從而大大降低了自由基和缺血再灌注損傷。雖然本研究出得的結論與之前已發表的 meta 分析[17]的結果不一致，但是關于 HTK 液降低膽管并發癥發生率這一點已在納入的多數個體研究中被證實；此外，近年來發表的研究[34-35]結果同樣顯示，相比 UW 液，HTK 液因其低鉀、低黏度等特性，從而使術后膽管并發癥的發生率降低了，尤其是在活體器官移植中二者差異更明顯。
移植肝和受者術后存活率是判斷肝移植術后遠期療效的一個重要指標。本研究中通過收集并比較納入文獻中報道的采用 UW 液或 HTK 液保存的肝臟肝移植術后不同時間點的移植肝和受者存活率，結果并未發現其差異有統計學意義。但從單個研究分析，Canelo 等[9]報道稱 HTK 組術后 1、5 年移植肝和受者存活率均高于 UW 組，然而一項單中心、大樣本的研究結果表明 HTK 液可能降低受者和移植肝的遠期生存率[36]。此外，本 meta 分析中納入的一項最大樣本量研究[14]的長期隨訪結果表明，UW 液受者和移植肝的 1～5 年存活率均高于 HTK 液且差異有統計學意義。顯然關于兩種保存液對受者和移植肝遠期存活率的影響目前仍存爭議，并且本研究也通過亞組分析詳細報道了術后不同時間點受者和移植肝的存活情況，但遺憾的是，可能由于納入研究中的數據有限，現有的證據并不足以證明采用 UW 液或 HTK 液保存的肝臟肝移植術后在遠期生存率方面的差異。此外，本研究對術后 1、2、3 年移植肝存活率進行敏感性分析發現，第 1、2、3 年移植肝存活率的異質性較高，在逐一進行文獻排除后發現，排除了 Adam 等[14]研究后異質性明顯降低，其可能原因為 Adam 等[14]研究所包含的樣本量與其他研究之間差異懸殊所致。
雖然本研究仍存在一定的局限性，如納入 RCT 和部分非 RCT 研究的總體質量較低；納入的研究數據有限，對一些爭議性的結果仍不能進行充足的辯證，但是本 meta 分析也存在一定優勢，如檢索文獻比較全面，納入了符合納入標準的所有研究；將納入的 RCT 和非 RCT 研究進行了亞組討論，并發現各亞組的結果一致從而增加了研究的可信度。總之，從本研究已檢索到的研究證據表明，HTK 液用于肝保存技術中安全、有效，具有與 UW 保存液類似的療效，且在降低術后膽管并發癥發生率方面可能更有優勢，但是關于二者對移植術后受者和移植肝遠期生存率的影響仍需要大樣本、高質量的 RCT 來系統評價。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：郭天康、郝相勇、韓彩文參與論文選題與設計；韓彩文主要負責文章的撰寫；程明霞、董保龍、司牟博參與檢索策略的制定及數據提取；楊佳、蔣文杰、蔡輝對文章進行方法學質量評估及對全文提出針對性的修改意見。
