引用本文： 汪曉東, 劉健博, 張詩, 李立. 數據庫研究第三部分：結直腸癌的內外科合并癥及術前體質狀態. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(8): 985-991. doi: 10.7507/1007-9424.201907010 復制
華西腸癌數據庫（Database from Colorectal Cancer，DACCA）是華西醫院結直腸外科以真實世界研究（RWS）為思路和理念而建設的數據庫[1-4]。如前述[1, 3]，筆者團隊將推出系列數據庫報道，包括：數據庫研究、數據庫建設、數據庫解讀、數據庫決策等[5-6]。本研究為數據庫研究第 1 章的第3 部分。
結直腸癌患者的體質狀態將影響手術決策和綜合治療方案決策，是最重要的輔助指標[7-8]，它等同于結直腸癌患者在整個治療開始前的基線狀態。由于患者開始治療的時間可能發生在任何一個年齡時間段，因此，患者所處的機體狀態自然不盡相同，從而導致了針對患者個體化治療選擇上的差異及其可能帶來的效果差異，以及治療與手術相關的風險差異。
早在 10 年前，就有大量的研究探索了結直腸癌患者的個體差異所帶來的治療相關風險[9-13]。以大不列顛及愛爾蘭結直腸協會（The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland，ACPGBI）為主的歐洲結直腸癌專家通過量化與分級的數據處理方式，結合歸因研究的統計學原理，針對結直腸癌術后出現并發癥和死亡的風險，設計了系列的風險預測工具，并在臨床應用至今（2019 年）[14]。這在當時掀起了一波研究的高潮，筆者團隊在同期也進行了系列的研究[15-17]加以探索。從多年來的臨床實踐可以認知到，如果可以有效地對結直腸癌患者治療前的基線狀態進行分析，則可以為諸多臨床決策特別是手術相關的決策提供參考。所以，在 DACCA 數據庫框架設計之始，就納入了結直腸癌患者的內外科合并癥、手術史以及體質相關的指標，旨在精細化患者的基線指標，為未來數據庫的應用提供條件。本研究旨在分析 DACCA 數據庫中患者的內外科合并癥及術前體質狀態。
1 資料和方法
1.1 數據庫版本
本次數據分析選取的 DACCA 版本為 2019 年5 月 9 日更新版。
1.2 收集的 DACCA 數據庫應用參數
本次研究選取的數據項目的基礎定義將在“數據庫建設”系列報道三中詳細說明。本研究選擇的數據項目包括：外科合并癥（surgical comorbidities）以及按系統細分的外科合并癥類型、內科合并癥（medical comorbidities）以及部分重要的細分類型、手術史（surgical history）、過敏史（allergy history）、營養風險篩查表（nutrition risk screening，NRS）2002 評分、患病后體質量減輕的量（weight loss）、貧血（anemia）、低蛋白狀態（low protein status）、術前腹水（preoperative ascites）狀態、術前胸水（preoperative pleural effusion）狀態、免疫系統疾病（immune system disease）和免疫功能低下（immunodeficiency）狀態以及術前營養支持（preoperative nutritional support）情況。
1.3 DACCA 數據庫的篩選方案
根據本研究的需要，筆者團隊以手術日期作為排序條件，并按下述條件依次進行篩選：① 總數據庫的信息篩選（22 604 條）；② 以“手術日期”為條件，篩除沒有該項信息的數據行（納入 14 453 條）；③ 剔除數據條目可疑或查實重復的數據（納入 10 070 條）；④ 剔除以上應用參數完全為空的數據行（納入 6 166 條）。本研究的具體篩選過程見圖1，本次數據庫篩選完成時間為 2019 年 5 月 15 日。
圖1
示本研究的數據篩選流程
1.4 統計學方法
本次 DACCA 數據庫分析的工具采用 Excel 軟件（Office 365，Microsoft，Redmond，WA，USA）。經典統計學描述由 Excel 統計圖表工具完成，經典統計學推論由 Excel 統計工具包完成；大數據分析（穩定性和趨勢的線性分析）由 Excel 數據工具包完成。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
截至 2019 年 5 月 9 日，數據庫疊加后，符合篩選條件的數據病案（數據行）總量為 6 166 條。
2.1 DACCA 數據庫中按照疾病類型劃分的外科合并癥及其細分類型的特點
2.1.1 外科合并癥的時間趨勢
根據結直腸癌患者是否有外科合并癥進行劃分，其中無外科合并癥者有 3 243 條（52.6%），有外科合并癥者有 2 923 條（47.4%）。2001–2019 年期間外科和內科合并癥占比隨年份的波動情況詳見圖2a 和 圖 2b（篩選后，2001 年前的數據沒有信息可供分析），其中在 2006–2019 年期間，外科合并癥占比隨時間變化呈現了上下波動（27.2%～87.1%），但并沒有表現出一定的持續改變趨勢（圖2a）。
圖2
示外科合并癥和內科合并癥的時間趨勢及其各細分類型占比情況
a：外科合并癥的時間趨勢；b：內科合并癥的時間趨勢；c–k：有外科合并癥結直腸癌患者中消化系統（c）、泌尿系統（d）、骨關節系統（e）、循環系統（f）、生殖系統（g）、呼吸系統（h）、內分泌系統（i）、神經系統（j）和皮膚組織系統（k）合并癥的發生情況；l–t：內科合并癥中糖尿病（l）、高血壓（m）、腦梗塞（n）、肺部相關疾病（o）、肺功能障礙（p）、心臟疾病（q）、心功能障礙（r）、血管疾病/血栓（s）及特殊感染（t）合并癥的發生情況
2.1.2 各系統外科合并癥情況
根據疾病系統劃分后，對在有外科合并癥的結直腸癌患者（有效數據 2 923 條）中，其每個系統的外科合并癥的發生情況進行分析。結果發現，同時伴有消化系統合并癥者最多（68.6%），伴有皮膚組織系統合并癥者最少（0.8%）。各系統外科合并癥的發生情況見圖2c–2k。
2.2 DACCA 數據庫中的內科合并癥及其細分類型的特點
2.2.1 內科合并癥的時間趨勢
根據結直腸癌患者是否有內科合并癥進行劃分，結果無內科合并癥者有 2 397 條（38.9%），有內科合并癥者有 3 769 條（61.1%）。2001–2019 年期間內科合并癥占比隨年份的波動情況詳見圖2b，其中 2009–2019 年期間，有內科合并癥者的占比總體偏高（65.1%～89.2%），特別是 2018 年和 2019 年已經分別達到 88.0% 和 89.2%，屬于近年來的最高比例之一。
2.2.2 內科合并癥的細分類型
研究選取最具有代表性的內科疾病，以本次研究篩選后的 6 166 條數據為基礎，對于各內科合并癥的發生情況進行分析。其中，合并肺炎/肺部感染/慢支炎/肺部不定型結節者最多（37.8%），合并腦梗塞者最少（1.0%）。具體見圖2l–2t。
2.3 DACCA 數據庫中手術史的時間趨勢
根據結直腸癌患者是否有手術史進行劃分，其中無手術史者有 4 361 條（70.7%），有手術史者有 1 805 條（29.3%）。2001–2019 年期間手術史占比隨時間的波動情況詳見圖3a，有手術史者總體處于較少的比例，并且主要在 24.6%～45.7% 波動，也沒有呈現持續的變化趨勢。
圖3
示結直腸癌患者的手術史和過敏史的時間趨勢，NRS2002 評分的線性預測結果和時間趨勢，以及貧血、低蛋白血癥、腹水狀態、胸水狀態、免疫系統疾病和免疫功能低下狀態及術前需要營養支持的情況
a：手術史的時間趨勢；b：過敏史的時間趨勢；c 和 d：NRS2002 評分的線性預測結果（c）和時間趨勢（d）；e 和 f：患病后下降體質量的下降程度分布（e）和時間趨勢（f）；g–l：貧血（g）、腹水狀態（h）、胸水狀態（i）、低蛋白血癥（j）、免疫疾病和免疫功能障礙狀態（k）及術前需要營養支持（l）的情況
2.4 DACCA 數據庫中過敏史的時間趨勢
根據結直腸癌患者是否有過敏史進行劃分，其中無過敏史者有 5 813 條（94.3%），有過敏史者有 353 條（5.7%）。2001–2019 期間過敏史占比隨年份的波動情況詳見圖3b，整個時間段有過敏史者的占比一直處于較低水平，各年均未超過 12.1%。
2.5 DACCA 數據庫中體質狀態的特點
2.5.1 NRS2002 評分
DACCA 數據庫收集了結直腸癌患者的術前營養初篩情況，采用 NRS2002 營養篩查表進行評估（≤2 分為無風險，>2 分為有風險）。患者的分值為 1～7 分，平均 1.22 分。可劃歸無營養風險者 5 279 條（85.6%），其中 1 分 4 310 條，2 分 969 條；有營養風險者 887 條（14.4%），其中 3 分 415 條，4 分 358 條，5 分 100 條，6 分 12 條，7 分 2 條。隨分值的逐步升高，分值占有的構成比逐步降低。
采用線性回歸分析 NRS2002 評分變化的趨勢，結果顯示：?=0.000 2x–6.275 8，R2=0.716 2，P<0.001，表現出極為緩慢的升高趨勢（圖3c）。2001–2019 年期間營養風險者的占比波動情況詳見圖3d。其中，2009–2019年 10 年間，無營養風險患者的占比處于波動狀態（69.8%~90.2% 之間），并且處于相對較低的水平。
2.5.2 其他體質狀態
其他體質狀態包括患病后減輕的體質量、貧血、低蛋白、術前腹水和胸水、免疫系統疾病和免疫功能低下，以及術前營養支持。因在 DACCA 數據庫中，此類信息多數為分級數據，在本次研究報道中，重點展示其在數據庫中的總體狀態，故未進行時間趨勢分析。① 患病后減輕的體質量有效數據為 4 703 條，其中包含無體質量下降者 2 840 條（60.4%），體質量下降者 1 863 條（39.6%）。患病后體質量下降者的體質量下降細分程度見圖3e，其中下降 1～5 kg 者最多，下降 26～30 kg 者最少。采用線性回歸分析患病后體質量下降的變化趨勢，結果顯示，?=0.000 2x–3.956 0，R2=0.685 7，P<0.001，表現出極為緩慢的升高趨勢，見圖3f。② 貧血狀態的有效數據為 3 608 條，其中無貧血者 2 414 條（66.9%），貧血者 1 194 條（33.1%），貧血者的嚴重程度分級見圖3g。③ 術前腹水的有效數據為 3 538 條，其中正常者 1 709 條（48.3%），有腹水者 1 829 條（51.7%），腹水者的腹水量程度見圖3h。④ 術前胸水的有效數據為 2 992 條，其中正常者 2 821 條（94.3%），有胸水者 171 條（5.7%），胸水者的胸水量程度見圖3i。⑤ 低蛋白血癥、免疫系統疾病和免疫功能障礙及術前營養支持情況見圖3j-3l。
3 討論
3.1 結直腸癌患者的外科合并癥與手術史
傳統意義上定義的外科合并癥，是患者出現需要手術或者其他有創性操作處理的疾病或者特殊狀態。外科合并癥也就提示了患者可能還會需要進行特殊干預的臨床問題，這是對于結直腸癌患者術前評估的重要內容之一。從本研究的分析結果可以看出，有 47.4% 的結直腸癌患者有外科合并癥，提示接近一半的患者可能有需要聯合干預的情況。
外科合并癥不代表患者一定需要同期進行治療，但卻是在術前評估中需要判斷的內容。在 DACCA 數據庫中，筆者團隊對外科合并癥的分類非常詳細，會具體到某一種疾病名稱，這將在“數據庫建設”系列中詳述。而本次研究為闡述更為清晰，對外科合并癥按照病種類型進行歸類再作分析，以便于讀者可以相對更為直觀地對外科合并癥進行判斷。從本研究結果可以看出，消化系統（68.6%）、泌尿系統（22.2%）和骨關節系統（15.1%）是最為多見的外科合并癥類型。在 DACCA 數據庫相關數據比較齊全的 2006–2019 年期間，外科合并癥患者的占比浮動在 27.2%～87.1% 之間。當然對于同一例結直腸癌患者，也可能同時有多種外科合并癥的情況，這在本次分析中未作詳細的闡述。
對于結直腸癌患者來說，有些外科合并癥可能對于手術存在有影響，特別是在腹腔和盆腔區域內的疾病[18-19]。如膽道系統疾病與右半結腸區域的腸癌，女性生殖系統疾病與直腸癌，這些疾病都可能形成交叉，對手術帶來影響，從而需要在術前決策時加以考慮。基于同樣的考慮，患者術前的手術史（本研究有手術史的比例為 29.3%）也會帶來影響，特別是腹腔、盆腔的手術史對于結直腸癌的手術決策尤為重要，如多年前的婦科手術造成嚴重盆腔粘連的患者，可能導致一臺預計行一次性保肛的直腸癌低位前切除手術，術中進行方案決策的時候，會在直腸重建手術的基礎上，追加預防性造口。上述情況也可能導致預計能保肛的一臺直腸癌超低位前切除手術，術中進行方案決策的時候，從原計劃的重建手術，調整為 Hartmann 這類可能是永久性造口的手術。這部分的內容，本團隊將在后續的數據庫輔助研究中進行分析，并會在“數據庫決策”系列中詳細闡述其邏輯關系。
3.2 結直腸癌患者的內科合并癥
從術前風險評估的角度判斷，內科合并癥會是可能導致術中術后出現不良反應以及并發癥的主要疾病。由于多種內科合并癥會對患者術后康復產生重要影響，因此多數術前風險評估的研究都更為關心這類合并癥帶來的影響。特別是近年來，隨著糖尿病、高血壓等一大批慢性疾病在人群中的發病率不斷上升[20-21]，潛在有風險的患者也在增加。本研究對于 DACCA 數據庫的回顧結果表明，有 61.1% 的患者存在有內科合并癥，其中糖尿病患者占可統計數據的 12.8%，高血壓患者占 19.4%。在相關數據比較齊全的 2009–2019 年期間，內科合并癥占比始終在 65.1%～89.2% 之間浮動，2018 年和 2019 年這一占比達到了歷年來的最高水平。針對這些合并糖尿病或高血壓的結直腸癌患者，進行術中和術后風險的預測，也將是 DACCA 數據庫的重要功能之一。
對于手術高風險的患者，無論是外科醫生還是麻醉科醫生，都會重視心肺功能障礙的情況，甚至部分結直腸癌患者會因此而放棄手術[22-23]。因此筆者團隊在構建 DACCA 數據庫的內科合并癥數據時，不僅有對于內科疾病的描述，也同時對心、肺功能這兩大功能性指標進行了記錄。本研究結果顯示，在這些曾經接受手術治療的結直腸癌患者中，有肺功能障礙的患者達到 11.2%，有心功能障礙的患者達到 5.6%。這些患者術前評估時可能評價為手術高風險，而引起對于手術方案決策和輔助治療方案決策的影響。在進一步以風險評估為基礎的 DACCA 數據庫輔助研究中，筆者團隊將作分類討論。
3.3 結直腸癌患者的體質狀態
NRS2002 是目前較為通行的營養狀態判斷工具，是初篩量表，通過評估可判斷患者是否存在有營養風險。結直腸癌患者作為惡性腫瘤疾病者，已經具有營養風險因素。本研究結果顯示，NRS2002 評分在 3 分及以上者 887 條，已經達到了總數的 14.4%，這些患者的術前體質狀態則導致了高風險。對于隨后的外科干預甚至于新輔助、輔助治療來說，NRS2002 評分都是需要參考的指標。目前國際上對于 NRS2002 在結直腸癌領域的研究已經繁多且有一定的結論[24-25]。因此，從大數據的角度判斷，未來在營養篩查上，結直腸癌的營養相關風險只能采用真實世界的理念進行，才能在癌癥營養評估上做更多的細節工作。筆者團隊將嘗試在未來的 DACCA 數據庫輔助研究中進行分析。
本次研究中，有一項特殊的發現值得未來更加期待，這就是，筆者團隊在分析結直腸癌患者術前體質量下降這一體質狀態時，發現患者術前體質量下降的程度隨著時間的推移，呈現緩慢的增加趨勢（P<0.001）。回顧“數據庫研究”第一部分開篇中，筆者團隊曾經發現，結直腸癌患者的體質量近年來在逐漸增加。這兩項集中在患者體質量方面的數據變化，是否有一定的相關性或者臨床價值，未來值得進一步討論。
結直腸癌患者的內外科合并癥已經是術前風險評估的重要組成部分。各種內外科合并癥的疾病類型，都有可能對患者的手術、麻醉、術后康復等多個環節帶來影響。以本數據庫研究為基礎，筆者團隊將進一步完善大數據背景下的合并癥與結直腸癌患者的關系，未來將以決策模型為主導，進行智能化風險預測。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：汪曉東主要負責 DACCA 數據庫構建，系列文章分段設計、數據解讀和文章撰寫；劉健博主要負責數據整理、統計描述及分析、制圖和參考文獻整理；張詩主要負責數據整理、統計描述及分析；李立主要負責理論建立、DACCA 數據庫構建、以及系列文章分段設計以及數據解讀。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院倫理學委員會審核并同意（批準文號：2019-140 號）。
華西腸癌數據庫（Database from Colorectal Cancer，DACCA）是華西醫院結直腸外科以真實世界研究（RWS）為思路和理念而建設的數據庫[1-4]。如前述[1, 3]，筆者團隊將推出系列數據庫報道，包括：數據庫研究、數據庫建設、數據庫解讀、數據庫決策等[5-6]。本研究為數據庫研究第 1 章的第3 部分。
結直腸癌患者的體質狀態將影響手術決策和綜合治療方案決策，是最重要的輔助指標[7-8]，它等同于結直腸癌患者在整個治療開始前的基線狀態。由于患者開始治療的時間可能發生在任何一個年齡時間段，因此，患者所處的機體狀態自然不盡相同，從而導致了針對患者個體化治療選擇上的差異及其可能帶來的效果差異，以及治療與手術相關的風險差異。
早在 10 年前，就有大量的研究探索了結直腸癌患者的個體差異所帶來的治療相關風險[9-13]。以大不列顛及愛爾蘭結直腸協會（The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland，ACPGBI）為主的歐洲結直腸癌專家通過量化與分級的數據處理方式，結合歸因研究的統計學原理，針對結直腸癌術后出現并發癥和死亡的風險，設計了系列的風險預測工具，并在臨床應用至今（2019 年）[14]。這在當時掀起了一波研究的高潮，筆者團隊在同期也進行了系列的研究[15-17]加以探索。從多年來的臨床實踐可以認知到，如果可以有效地對結直腸癌患者治療前的基線狀態進行分析，則可以為諸多臨床決策特別是手術相關的決策提供參考。所以，在 DACCA 數據庫框架設計之始，就納入了結直腸癌患者的內外科合并癥、手術史以及體質相關的指標，旨在精細化患者的基線指標，為未來數據庫的應用提供條件。本研究旨在分析 DACCA 數據庫中患者的內外科合并癥及術前體質狀態。
1 資料和方法
1.1 數據庫版本
本次數據分析選取的 DACCA 版本為 2019 年5 月 9 日更新版。
1.2 收集的 DACCA 數據庫應用參數
本次研究選取的數據項目的基礎定義將在“數據庫建設”系列報道三中詳細說明。本研究選擇的數據項目包括：外科合并癥（surgical comorbidities）以及按系統細分的外科合并癥類型、內科合并癥（medical comorbidities）以及部分重要的細分類型、手術史（surgical history）、過敏史（allergy history）、營養風險篩查表（nutrition risk screening，NRS）2002 評分、患病后體質量減輕的量（weight loss）、貧血（anemia）、低蛋白狀態（low protein status）、術前腹水（preoperative ascites）狀態、術前胸水（preoperative pleural effusion）狀態、免疫系統疾病（immune system disease）和免疫功能低下（immunodeficiency）狀態以及術前營養支持（preoperative nutritional support）情況。
1.3 DACCA 數據庫的篩選方案
根據本研究的需要，筆者團隊以手術日期作為排序條件，并按下述條件依次進行篩選：① 總數據庫的信息篩選（22 604 條）；② 以“手術日期”為條件，篩除沒有該項信息的數據行（納入 14 453 條）；③ 剔除數據條目可疑或查實重復的數據（納入 10 070 條）；④ 剔除以上應用參數完全為空的數據行（納入 6 166 條）。本研究的具體篩選過程見圖1，本次數據庫篩選完成時間為 2019 年 5 月 15 日。
圖1
示本研究的數據篩選流程
1.4 統計學方法
本次 DACCA 數據庫分析的工具采用 Excel 軟件（Office 365，Microsoft，Redmond，WA，USA）。經典統計學描述由 Excel 統計圖表工具完成，經典統計學推論由 Excel 統計工具包完成；大數據分析（穩定性和趨勢的線性分析）由 Excel 數據工具包完成。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
截至 2019 年 5 月 9 日，數據庫疊加后，符合篩選條件的數據病案（數據行）總量為 6 166 條。
2.1 DACCA 數據庫中按照疾病類型劃分的外科合并癥及其細分類型的特點
2.1.1 外科合并癥的時間趨勢
根據結直腸癌患者是否有外科合并癥進行劃分，其中無外科合并癥者有 3 243 條（52.6%），有外科合并癥者有 2 923 條（47.4%）。2001–2019 年期間外科和內科合并癥占比隨年份的波動情況詳見圖2a 和 圖 2b（篩選后，2001 年前的數據沒有信息可供分析），其中在 2006–2019 年期間，外科合并癥占比隨時間變化呈現了上下波動（27.2%～87.1%），但并沒有表現出一定的持續改變趨勢（圖2a）。
圖2
示外科合并癥和內科合并癥的時間趨勢及其各細分類型占比情況
a：外科合并癥的時間趨勢；b：內科合并癥的時間趨勢；c–k：有外科合并癥結直腸癌患者中消化系統（c）、泌尿系統（d）、骨關節系統（e）、循環系統（f）、生殖系統（g）、呼吸系統（h）、內分泌系統（i）、神經系統（j）和皮膚組織系統（k）合并癥的發生情況；l–t：內科合并癥中糖尿病（l）、高血壓（m）、腦梗塞（n）、肺部相關疾病（o）、肺功能障礙（p）、心臟疾病（q）、心功能障礙（r）、血管疾病/血栓（s）及特殊感染（t）合并癥的發生情況
2.1.2 各系統外科合并癥情況
根據疾病系統劃分后，對在有外科合并癥的結直腸癌患者（有效數據 2 923 條）中，其每個系統的外科合并癥的發生情況進行分析。結果發現，同時伴有消化系統合并癥者最多（68.6%），伴有皮膚組織系統合并癥者最少（0.8%）。各系統外科合并癥的發生情況見圖2c–2k。
2.2 DACCA 數據庫中的內科合并癥及其細分類型的特點
2.2.1 內科合并癥的時間趨勢
根據結直腸癌患者是否有內科合并癥進行劃分，結果無內科合并癥者有 2 397 條（38.9%），有內科合并癥者有 3 769 條（61.1%）。2001–2019 年期間內科合并癥占比隨年份的波動情況詳見圖2b，其中 2009–2019 年期間，有內科合并癥者的占比總體偏高（65.1%～89.2%），特別是 2018 年和 2019 年已經分別達到 88.0% 和 89.2%，屬于近年來的最高比例之一。
2.2.2 內科合并癥的細分類型
研究選取最具有代表性的內科疾病，以本次研究篩選后的 6 166 條數據為基礎，對于各內科合并癥的發生情況進行分析。其中，合并肺炎/肺部感染/慢支炎/肺部不定型結節者最多（37.8%），合并腦梗塞者最少（1.0%）。具體見圖2l–2t。
2.3 DACCA 數據庫中手術史的時間趨勢
根據結直腸癌患者是否有手術史進行劃分，其中無手術史者有 4 361 條（70.7%），有手術史者有 1 805 條（29.3%）。2001–2019 年期間手術史占比隨時間的波動情況詳見圖3a，有手術史者總體處于較少的比例，并且主要在 24.6%～45.7% 波動，也沒有呈現持續的變化趨勢。
圖3
示結直腸癌患者的手術史和過敏史的時間趨勢，NRS2002 評分的線性預測結果和時間趨勢，以及貧血、低蛋白血癥、腹水狀態、胸水狀態、免疫系統疾病和免疫功能低下狀態及術前需要營養支持的情況
a：手術史的時間趨勢；b：過敏史的時間趨勢；c 和 d：NRS2002 評分的線性預測結果（c）和時間趨勢（d）；e 和 f：患病后下降體質量的下降程度分布（e）和時間趨勢（f）；g–l：貧血（g）、腹水狀態（h）、胸水狀態（i）、低蛋白血癥（j）、免疫疾病和免疫功能障礙狀態（k）及術前需要營養支持（l）的情況
2.4 DACCA 數據庫中過敏史的時間趨勢
根據結直腸癌患者是否有過敏史進行劃分，其中無過敏史者有 5 813 條（94.3%），有過敏史者有 353 條（5.7%）。2001–2019 期間過敏史占比隨年份的波動情況詳見圖3b，整個時間段有過敏史者的占比一直處于較低水平，各年均未超過 12.1%。
2.5 DACCA 數據庫中體質狀態的特點
2.5.1 NRS2002 評分
DACCA 數據庫收集了結直腸癌患者的術前營養初篩情況，采用 NRS2002 營養篩查表進行評估（≤2 分為無風險，>2 分為有風險）。患者的分值為 1～7 分，平均 1.22 分。可劃歸無營養風險者 5 279 條（85.6%），其中 1 分 4 310 條，2 分 969 條；有營養風險者 887 條（14.4%），其中 3 分 415 條，4 分 358 條，5 分 100 條，6 分 12 條，7 分 2 條。隨分值的逐步升高，分值占有的構成比逐步降低。
采用線性回歸分析 NRS2002 評分變化的趨勢，結果顯示：?=0.000 2x–6.275 8，R2=0.716 2，P<0.001，表現出極為緩慢的升高趨勢（圖3c）。2001–2019 年期間營養風險者的占比波動情況詳見圖3d。其中，2009–2019年 10 年間，無營養風險患者的占比處于波動狀態（69.8%~90.2% 之間），并且處于相對較低的水平。
2.5.2 其他體質狀態
其他體質狀態包括患病后減輕的體質量、貧血、低蛋白、術前腹水和胸水、免疫系統疾病和免疫功能低下，以及術前營養支持。因在 DACCA 數據庫中，此類信息多數為分級數據，在本次研究報道中，重點展示其在數據庫中的總體狀態，故未進行時間趨勢分析。① 患病后減輕的體質量有效數據為 4 703 條，其中包含無體質量下降者 2 840 條（60.4%），體質量下降者 1 863 條（39.6%）。患病后體質量下降者的體質量下降細分程度見圖3e，其中下降 1～5 kg 者最多，下降 26～30 kg 者最少。采用線性回歸分析患病后體質量下降的變化趨勢，結果顯示，?=0.000 2x–3.956 0，R2=0.685 7，P<0.001，表現出極為緩慢的升高趨勢，見圖3f。② 貧血狀態的有效數據為 3 608 條，其中無貧血者 2 414 條（66.9%），貧血者 1 194 條（33.1%），貧血者的嚴重程度分級見圖3g。③ 術前腹水的有效數據為 3 538 條，其中正常者 1 709 條（48.3%），有腹水者 1 829 條（51.7%），腹水者的腹水量程度見圖3h。④ 術前胸水的有效數據為 2 992 條，其中正常者 2 821 條（94.3%），有胸水者 171 條（5.7%），胸水者的胸水量程度見圖3i。⑤ 低蛋白血癥、免疫系統疾病和免疫功能障礙及術前營養支持情況見圖3j-3l。
3 討論
3.1 結直腸癌患者的外科合并癥與手術史
傳統意義上定義的外科合并癥，是患者出現需要手術或者其他有創性操作處理的疾病或者特殊狀態。外科合并癥也就提示了患者可能還會需要進行特殊干預的臨床問題，這是對于結直腸癌患者術前評估的重要內容之一。從本研究的分析結果可以看出，有 47.4% 的結直腸癌患者有外科合并癥，提示接近一半的患者可能有需要聯合干預的情況。
外科合并癥不代表患者一定需要同期進行治療，但卻是在術前評估中需要判斷的內容。在 DACCA 數據庫中，筆者團隊對外科合并癥的分類非常詳細，會具體到某一種疾病名稱，這將在“數據庫建設”系列中詳述。而本次研究為闡述更為清晰，對外科合并癥按照病種類型進行歸類再作分析，以便于讀者可以相對更為直觀地對外科合并癥進行判斷。從本研究結果可以看出，消化系統（68.6%）、泌尿系統（22.2%）和骨關節系統（15.1%）是最為多見的外科合并癥類型。在 DACCA 數據庫相關數據比較齊全的 2006–2019 年期間，外科合并癥患者的占比浮動在 27.2%～87.1% 之間。當然對于同一例結直腸癌患者，也可能同時有多種外科合并癥的情況，這在本次分析中未作詳細的闡述。
對于結直腸癌患者來說，有些外科合并癥可能對于手術存在有影響，特別是在腹腔和盆腔區域內的疾病[18-19]。如膽道系統疾病與右半結腸區域的腸癌，女性生殖系統疾病與直腸癌，這些疾病都可能形成交叉，對手術帶來影響，從而需要在術前決策時加以考慮。基于同樣的考慮，患者術前的手術史（本研究有手術史的比例為 29.3%）也會帶來影響，特別是腹腔、盆腔的手術史對于結直腸癌的手術決策尤為重要，如多年前的婦科手術造成嚴重盆腔粘連的患者，可能導致一臺預計行一次性保肛的直腸癌低位前切除手術，術中進行方案決策的時候，會在直腸重建手術的基礎上，追加預防性造口。上述情況也可能導致預計能保肛的一臺直腸癌超低位前切除手術，術中進行方案決策的時候，從原計劃的重建手術，調整為 Hartmann 這類可能是永久性造口的手術。這部分的內容，本團隊將在后續的數據庫輔助研究中進行分析，并會在“數據庫決策”系列中詳細闡述其邏輯關系。
3.2 結直腸癌患者的內科合并癥
從術前風險評估的角度判斷，內科合并癥會是可能導致術中術后出現不良反應以及并發癥的主要疾病。由于多種內科合并癥會對患者術后康復產生重要影響，因此多數術前風險評估的研究都更為關心這類合并癥帶來的影響。特別是近年來，隨著糖尿病、高血壓等一大批慢性疾病在人群中的發病率不斷上升[20-21]，潛在有風險的患者也在增加。本研究對于 DACCA 數據庫的回顧結果表明，有 61.1% 的患者存在有內科合并癥，其中糖尿病患者占可統計數據的 12.8%，高血壓患者占 19.4%。在相關數據比較齊全的 2009–2019 年期間，內科合并癥占比始終在 65.1%～89.2% 之間浮動，2018 年和 2019 年這一占比達到了歷年來的最高水平。針對這些合并糖尿病或高血壓的結直腸癌患者，進行術中和術后風險的預測，也將是 DACCA 數據庫的重要功能之一。
對于手術高風險的患者，無論是外科醫生還是麻醉科醫生，都會重視心肺功能障礙的情況，甚至部分結直腸癌患者會因此而放棄手術[22-23]。因此筆者團隊在構建 DACCA 數據庫的內科合并癥數據時，不僅有對于內科疾病的描述，也同時對心、肺功能這兩大功能性指標進行了記錄。本研究結果顯示，在這些曾經接受手術治療的結直腸癌患者中，有肺功能障礙的患者達到 11.2%，有心功能障礙的患者達到 5.6%。這些患者術前評估時可能評價為手術高風險，而引起對于手術方案決策和輔助治療方案決策的影響。在進一步以風險評估為基礎的 DACCA 數據庫輔助研究中，筆者團隊將作分類討論。
3.3 結直腸癌患者的體質狀態
NRS2002 是目前較為通行的營養狀態判斷工具，是初篩量表，通過評估可判斷患者是否存在有營養風險。結直腸癌患者作為惡性腫瘤疾病者，已經具有營養風險因素。本研究結果顯示，NRS2002 評分在 3 分及以上者 887 條，已經達到了總數的 14.4%，這些患者的術前體質狀態則導致了高風險。對于隨后的外科干預甚至于新輔助、輔助治療來說，NRS2002 評分都是需要參考的指標。目前國際上對于 NRS2002 在結直腸癌領域的研究已經繁多且有一定的結論[24-25]。因此，從大數據的角度判斷，未來在營養篩查上，結直腸癌的營養相關風險只能采用真實世界的理念進行，才能在癌癥營養評估上做更多的細節工作。筆者團隊將嘗試在未來的 DACCA 數據庫輔助研究中進行分析。
本次研究中，有一項特殊的發現值得未來更加期待，這就是，筆者團隊在分析結直腸癌患者術前體質量下降這一體質狀態時，發現患者術前體質量下降的程度隨著時間的推移，呈現緩慢的增加趨勢（P<0.001）。回顧“數據庫研究”第一部分開篇中，筆者團隊曾經發現，結直腸癌患者的體質量近年來在逐漸增加。這兩項集中在患者體質量方面的數據變化，是否有一定的相關性或者臨床價值，未來值得進一步討論。
結直腸癌患者的內外科合并癥已經是術前風險評估的重要組成部分。各種內外科合并癥的疾病類型，都有可能對患者的手術、麻醉、術后康復等多個環節帶來影響。以本數據庫研究為基礎，筆者團隊將進一步完善大數據背景下的合并癥與結直腸癌患者的關系，未來將以決策模型為主導，進行智能化風險預測。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：汪曉東主要負責 DACCA 數據庫構建，系列文章分段設計、數據解讀和文章撰寫；劉健博主要負責數據整理、統計描述及分析、制圖和參考文獻整理；張詩主要負責數據整理、統計描述及分析；李立主要負責理論建立、DACCA 數據庫構建、以及系列文章分段設計以及數據解讀。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院倫理學委員會審核并同意（批準文號：2019-140 號）。
