引用本文： 段軍, 龔建平, 鄧濤, 劉一鳴. 1 例重癥急性胰腺炎后合并胰周包裹性壞死的治療體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(7): 847-851. doi: 10.7507/1007-9424.201904030 復制
急性胰腺炎（AP）是消化系統疾病中最常見的病種之一，且近年的年發病率呈上升趨勢。AP 根據胰腺實質病變程度分為間質水腫型和重癥壞死型，后者又稱重癥急性胰腺炎（SAP）[1-2]。SAP 易誘發嚴重的局部及全身并發癥，故在 SAP 的治療上存在諸多難點及爭議[3]。近 10 年，SAP 的診療趨勢呈現內科藥物治療與外科手術干預交替的局面，直至近來形成的多學科協作（MDT）綜合治療共識。外科干預尤其是在 SAP 并發嚴重局部或全身并發癥時仍是治療的首選[4-5]。隨著微創外科理念的發展，術式的選擇對患者預后有著重要的影響。現報道重慶醫科大學附屬第二醫院（簡稱“我院”）肝膽外科收治的 1 例 SAP 并發胰周包裹性壞死及全身炎癥反應綜合征患者，并對 SAP 并發嚴重局部或全身并發癥的診斷、治療及預后進行探討。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男性，47 歲。因“上腹持續性脹痛 2 周、發熱伴呼吸困難 1 周”于 2018 年入住我院肝膽外科。患者 2 周前因進食大量高脂飲食及飲酒后出現上腹部劇烈疼痛伴左側肩背部放射痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，嘔吐后腹痛無明顯緩解。伴發熱，最高體溫 39.7 ℃，伴肛門停止排便、排氣。無寒戰，無頭暈、頭痛，意識障礙，無胸悶氣短。遂于當地醫院就診，行腹部 CT 增強檢查提示：① 胰腺脂肪間隙周圍滲出，腎前間隙內積液可能；② 胰腺形態不清，實質密度欠均勻，增強期不均勻強化；③ 胃腔充盈欠佳，受壓可能。血脂提示：甘油三酯 30.83 mmol/L，總膽固醇 22.81 mmol/L。白細胞：15×109/L，降鈣素原 4.1 μg/L。血淀粉酶 2 765 U/L，尿淀粉酶 1 633 U/L，血脂肪酶 66 U/L。診斷為 SAP。因患者全身感染癥狀較重，循環不穩，故于 ICU 治療，給予高流量無創通氣、血管活性藥物、抑酸、抑酶、三代頭孢抗感染、補液等對癥處理，治療期間患者腹脹緩解不明顯，出現全腹壓痛反跳痛感，以左側腹部為主，感染指標呈上升趨勢，胰腺炎酶學指標呈下降趨勢。本次入院前 1 周，患者出現呼吸困難，氣短氣促，伴血氧飽和度進行性下降，于當地醫院復查上腹部 CT 提示：① 急性壞死性胰腺炎伴胰周、腎周大量積液；② 腸系膜及網膜腹膜腫脹；③ 雙側胸腔積液，左側為主。內科治療效果不佳，患方要求轉上級醫院進一步診治，遂以“SAP”收入我院肝膽外科。患者既往 2 型糖尿病病史，規律服藥控制可，余無特殊。
1.2 入院時體格檢查
體溫 39 ℃，脈搏 98 次/min，呼吸 35 次/min，血壓 97/55 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。急性病面容，半臥體位。神志清晰，皮膚、鞏膜無黃染，雙肺呼吸音低，左側明顯。全腹稍膨隆，未見胃腸型蠕動波，腸鳴音減弱，叩診下腹鼓音，中上腹壓痛及反跳痛，臍上 2 cm 水平走形區明顯，皮溫稍高，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢稍腫。
1.3 入院時實驗室檢查
血圖分析：血紅蛋白 72 g/L，白細胞 17×109/L，中性粒細胞百分比 90%；降鈣素原 6.0 μg/L；胰腺炎酶學組合：血淀粉酶 77 U/L，尿淀粉酶 138 U/L，血脂肪酶 84 U/L；肝功能：白蛋白 24 g/L，γ-谷氨酰基轉移酶 224 U/L，堿性磷酸酶 287 U/L；電解質和腎功能：納 128 mmol/L，氯 90 mmol/L，尿素14 mmol/L，肌酐 168 μmol/L，內生肌酐清除率68 mL/min，腎小球濾過率 70 mL/min；腫瘤標志物：CA19-9 320 U/mL；隨機血糖 9.6 mmol/L。
1.4 入院時影像學檢查
上腹部 CT 增強：① 胰腺改變，考慮急性壞死性胰腺炎并周圍大量包裹性壞死伴積氣；② 肝內膽管稍擴張，伴膽管內積氣；③ 腸系膜腫脹伴根部多發腫大淋巴結，提示腹膜炎；④ 左側中量胸腔積液伴下葉被動性不張。腹部彩超：① 肝內外膽管積氣；② 胰腺區域結構紊亂，聲像圖提示胰腺炎；③ 胰周、脾周及腎周積液，膿性積液不除外。
2 MDT 討論
2.1 影像科醫師
我院影像科李杰主任醫師認為：患者病程 2 周，反復閱讀該患者上腹部 CT 增強片（圖1a–1d）：胰腺體積縮小，實質密度不均勻，胰腺體尾部密度減低，增強后呈不均勻強化，低密度區未見明顯強化，胰周脂肪間隙見大量包裹性壞死物質伴積氣、積液，囊壁菲薄，稍強化，胃受壓向前推移，雙側腎旁前間隙內見較多積液。肝臟形態大小可，肝內外膽管稍擴張，少量積氣。十二指腸球部、降部腸壁水腫增厚，腸系膜明顯腫脹伴根部多發腫大淋巴結顯示。左側少到中量積液，伴左肺下葉見條片狀密度增高影并強化。提示重癥壞死性胰腺炎伴周圍包裹性壞死感染、腹膜炎、胸腔積液改變。
圖1
示患者手術前后 CT 影像改變及術中手術照片
a–d：術前 CT 檢查見左側胸腔積液伴肺不張（紅箭，a），胰頭區域（紅箭，b）、胰體部（紅箭，c）及體尾部包裹性壞死（紅箭，d）；e：斑馬導絲；f：硬膽道鏡；g：術中取出的腔內膿性壞死物質；h：術后置入雙腔引流管；i–l：術后第 5 天復查上腹部 CT 見左側胸腔積液明顯減少（i），胰頭部包裹性積液、積氣較前明顯減少、胃壓迫程度減低（紅箭，j）、胰體尾部壞死組織范圍較術前明顯減少（紅箭，k、l）
2.2 超聲科醫師
我院超聲科冉海濤主任醫師認為：患者腹部彩超提示胰腺區域結構紊亂，胰周、脾周、腎周積膿可能性大，與患者 CT 影像符合，同意影像科醫師的看法。
2.3 感染科醫師
我院感染科周智主任醫師認為：患者重癥急性壞死性胰腺炎診斷基本明確，AP 是一個動態變化過程，其中有兩個高危階段，即早期（起病后 1 周）和后期（起病 1 周后），后期的臨床特點是持續存在的全身各系統改變及局部并發癥。該例患者病程至今 2 周余，進展過程中已波及多個重要系統，SAP 早期滲透液里包含有大量炎性壞死物質，各種消化酶類，被腹腔吸收后破壞微血管內皮屏障，出現有效循環血容量不足，代謝性酸中毒等表現，進一步加重胰腺及胰周組織炎性損傷，腸道黏膜屏障破壞所致腸道菌群移位，出現腹腔大面積感染、腎臟功能受損等。總結該例患者病史特點，起病急，病程短，過程兇險，目前同時存在全身炎癥反應綜合征和代償性抗炎反應綜合征，合并循環功能障礙、腎功能障礙、呼吸系統受損、腹腔感染等。在外院已使用三代頭孢菌素抗感染 2 周，感染控制不佳，仍有持續高熱；感染指標下降不明顯；胰周包裹性壞死證據明確。建議經腹或經胃壞死物穿刺引流以清除感染源。SAP 并發細菌感染總體以革蘭陰性菌種為主，反復多次抽取血培養送檢，在藥敏結果出來前建議改用碳青霉烯類或覆蓋革蘭陰性菌抗生素作為輔助治療。
2.4 消化內科醫師
我院消化內科何松主任醫師認為：根據修訂版亞特蘭大分級辦法，目前患者持續高熱，呼吸、循環、腎臟等系統功能受損，胰腺周圍壞死物集聚及包裹證據明確，故診斷 SAP 基本明確。該患者已于外院行內科藥物保守治療 2 周余，無明顯進展，胰周壞死物集聚及包裹形成較大，患者持續發熱，腹痛、腹脹，膽管輕度擴張伴積氣等改變與其關系密切，可以考慮選擇侵入性干預治療。結合患者病史及檢查資料，患者因進食高脂飲食及大量飲酒后起病而非國內最常見的膽源性誘因，故行 ERCP 乳頭肌切開并鼻膽管引流意義不大。反復研究 CT 檢查結果，包裹性壞死囊壁菲薄，壓迫胃壁，使胃壁向前推移，且包裹正上方有腸管覆蓋。可行經皮穿刺置管引流術（PCD）低位引流，但存在腔內壞死物質較多，堵塞引流管側孔可能，或考慮行超聲內鏡引導下胃后壁或十二指腸壁穿刺引流及后期內鏡下壞死組織清掃術，但患者病程短，包裹囊壁菲薄不成熟，現階段行內鏡下壞死組織清除術存在球囊擴張時囊壁破裂導致全腹感染，建立通道坍塌等風險。若以上選擇條件不成熟，患者癥狀又持續加重，傳統開腹清創術仍是備選項。此外，目前患者處于感染所致免疫功能低下狀態，運用抗菌藥物的同時應警惕二次感染及真菌感染的可能性。
2.5 肝膽外科醫生
我院肝膽外科龔建平主任醫師認為：患者目前診斷 SAP 并發壞死物集聚及包裹性壞死診斷明確，現屬于后期病程階段。患者院外接受藥物保守治療效果不理想，現患者感染及多器官功能受損證據充分，感染持續存在可導致膿毒癥、腐蝕腹腔大血管、消化道瘺等并發癥，增加患者死亡風險。因此下一階段治療應首選外科干預治療。目前外科干預治療升階式分階段診療理念已得到國內外同行的充分認可，開放性手術僅在微創治療效果不理想時作為選項。本例患者病程短急，臨床癥狀重，外科干預方式的選擇、壞死位置及范圍和預計療效是其術前評估的主要考慮因素。綜合患者全身情況及病史特點，若患方有手術意愿并愿意承擔圍手術期相關風險及并發癥，可考慮盡早外科干預介入。
我院肝膽外科程瑤主治醫師認為：綜合以上 SAP MTD 討論內容，患者目前病程階段具有明確的外科干預指征，關鍵在于術式及介入時間的選擇。遵循外科術式選擇的升階式分階段治療原則，目前患者重癥感染伴多系統功能不全，應首選 PCD，減少感染源的同時為囊壁的進一步成熟贏得時間，建立多通道引流是 PCD 的關鍵因素，但患者影像學資料顯示壞死物上方腸管覆蓋，應努力尋找可用路徑。若引流效果不佳，則升階為經皮竇道胰周壞死組織清除術，盡量避免開放性清創術。
3 外科干預治療及結果
3.1 超聲引導下 PCD
術前積極抗感染，調整電解質酸堿平衡，大黃水口服及灌腸，無絕對手術禁忌證后于超聲引導下循可用穿刺路徑，沿胰腺走形反復尋找，表面仍有腸管覆蓋，經腸道及系膜穿刺，出血、腸瘺、感染擴散風險高，故放棄；于腎前間隙尋到一理想穿刺路徑，兩步法緊貼腎臟上極穿刺入包裹性壞死物低位，置入 16 Fr 豬尾巴管 1 根。抽出灰白色膿液數管送生化、常規、培養及淀粉酶檢測。
術后每天引流量 20～100 mL，性質為膿性，內含少量壞死組織。患者感染指標較前有所控制，體溫 37.8～38.5 ℃。術后 7 d 內引流量逐日下降，給予生理鹽水間斷沖洗，引流量仍少，考慮側孔堵塞可能性大，且穿刺竇道不成熟，無法將引流管拔除清理后回置，且膿液培養及藥敏提示多重耐藥大腸埃希菌。患者體溫反彈至 39 ℃，白細胞及降鈣素原反彈至術前水平。遵循進階原則擬行經皮竇道胰周壞死組織清除術。
3.2 經皮竇道壞死組織清除術
排除手術絕對禁忌證、麻醉滿意后，沿原豬尾巴管置入導絲（圖1e），拔除豬尾巴管，見管腔內大量壞死物質黏附，證實術前考慮。采用擴張管沿導絲引導擴張竇道至 30 F 大小，退管后置入 30 F 保護性鞘管。硬膽道鏡（圖1f）順利進入囊腔。見囊腔內大量膿性液體集聚，壞死物質漂浮于腔內，可見部分囊壁，較新鮮，觸之易出血，考慮囊壁形成時間過短。因此，術中未建立 CO2 氣腔及負壓吸引裝置，避免囊壁破裂或出血影響手術效果。用生理鹽水沖洗方式清洗腔內膿液，異物鉗夾取腔內壞死組織（圖1g）。清理至胰腺體部上方見腔內有數根血管，考慮為胰體部供血血管，部分壞死物質黏附，異物鉗抓取出血風險較高，與家屬交流后結束手術，術后沿原有竇道置入 24 Fr 雙腔沖洗引流管 1 根（圖1h）。
3.3 術后情況及隨訪
術后間斷囊腔灌注沖洗，每日計劃 2 500 mL 生理鹽水沖洗，引流通暢，每日引流量約 2 700 mL，有大量壞死物質沖出。術后患者訴腹脹、呼吸困難較術前明顯緩解，腹部壓痛、反跳痛程度較前減輕，術后第 3 天開始恢復腸內營養。體溫于術后翌日降至 37.5 ℃，未再反彈。動態隨訪患者生化指標，白細胞于術后第 4 天恢復正常，降鈣素原穩定在 0.3 μg/L 左右。血糖水平在藥物控制下恢復至正常水平。術后第 5 天復查上腹部 CT 增強示（圖1i–1l）：胰腺包裹性積液、積氣及壞死組織較術前明顯減少，左側胸腔積液及肺不張程度較術前減輕。患者于術后第 6 天帶管出院，囑其術后 1 個月回我院肝膽外科復查，評估再次手術指征。
4 討論
AP 是指多種誘因引起的胰酶自身激活、氧化應激、腸道菌群移位、循環障礙等引起的胰腺實質炎癥改變[6-7]。我國以膽源性胰腺炎最常見，其次是進食大量高脂飲食及飲酒導致乳頭肌痙攣收縮所致。修改版亞特蘭大分類標準將 AP 分成間質水腫型和壞死型胰腺炎兩類以及 3 種嚴重程度（輕、中、重）。AP 不同嚴重程度預示著不同的治療方式及轉歸[8]。約 20%的 AP 導致胰腺壞死，其中合并感染者占 50%～70%，是導致 SAP 患者需要重癥監護治療甚至死亡的高風險因素[9]。SAP 被人為地分為 2 個階段，急性期約起病 1 周內，主要通過全身炎癥反應導致胰腺大量滲出并波及全身各個系統，引起早期多器官功能障礙綜合征；中后期約起病 2 周后，存在全身炎癥反應綜合征到代償性抗炎反應綜合征的轉變，多并發胰周壞死感染，或形成包裹，腐蝕血管導致出血、腸瘺、多器官功能障礙綜合征等并發癥[10-12]。度過急性期的患者，中后期并發癥的治療成為決定其預后的關鍵，胰周壞死物質集聚或包裹性壞死是臨床工作中最大的挑戰[13-15]。
時至今日，在 AP 的綜合治療中，外科干預已經不是首選手段，特別是急性期，但在中后期中，特別是并發感染且非手術治療無效的病例外科干預仍是備選之一[16]。傳統外科干預的術式為開放性壞死組織清創術，以期盡可能地清除壞死組織，但存在創傷大、并發癥及死亡率高等劣勢。隨著微創外科理念的發展與成熟，目前業界推薦的治療原則為延遲干預–充分引流–清創[17]。延遲干預的目的是讓壞死組織與正常胰腺之間出現分界，如包裹等，最小程度影響正常胰腺組織并保留其功能，但對于進展快、病情兇險、非手術治療無效、感染極重及 SAP 相關并發癥早期出現的病例，則應充分評估手術干預指征。手術干預目前業界多推崇微創途徑，分為引流與清創兩個階段[18-19]。
本例患者起病急，病程短，發展迅速，急性期內已出現多個 SAP 局部及全身并發癥，非手術治療效果不佳，感染持續加重伴全身多系統功能障礙，是否需要早期外科手術干預，需要進一步的論證。經我院 SAP MTD 協同討論，最后確定盡早外科干預，并按照升階原則行 PCD–經皮竇道胰周壞死組織清除術–術后沖洗的序慣治療，患者預后獲益。
治療該例患者我們的體會是：微創外科干預在治療 SAP 合并嚴重局部或全身并發癥中有著至關重要的作用。而外科介入的時機及術式選擇則是重中之重，不能拘泥于國內外指南或專家共識，在臨床工作中應該根據患者綜合情況及疾病特點擬定個性化治療方案。經皮竇道胰周壞死組織清除術作為治療胰周壞死物集聚或包裹性壞死的備選方案之一具有創傷小、恢復快、效率高、術式靈活等特點。針對包裹囊壁不成熟的病例，可選用生理鹽水直接沖洗法，減少不成熟囊壁破裂或出血的風險，而囊壁成熟的病例則可通過竇道放入戳卡，并建立氣囊，彌補了生理鹽水沖洗所致視野污染、壞死組織漂浮導致效率減慢等劣勢。此外，我們在手術中采用軟硬鏡結合的方式，以硬鏡為主，用異物鉗直視下抓取壞死組織，僅在某些角度不好的部分采用軟鏡配合取石網籃，能有效提高手術效率及壞死組織清除率，改善預后。
綜上，針對 SAP 并發癥的診治越來越需要多學科聯合協作及建立個體化方案。根據患者病史特點、并發癥程度、一般情況等綜合評估外科微創干預的時間點及手術方式選擇，以改善預后，提高生存率，若患者對微創干預反應不理想，傳統開放手術仍是有效手段之一。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：龔建平提出了研究思路；龔建平及鄧濤對本文的撰寫提供了意見并作出了修改；段軍及劉一鳴收集了臨床資料，段軍撰寫了本論文；劉一鳴構建了研究方案及負責最終版本修訂。
倫理聲明：本研究通過了重慶醫科大學附屬第二醫院倫理委員會審批［倫理編號：科倫預審第（2019） 305號］。
急性胰腺炎（AP）是消化系統疾病中最常見的病種之一，且近年的年發病率呈上升趨勢。AP 根據胰腺實質病變程度分為間質水腫型和重癥壞死型，后者又稱重癥急性胰腺炎（SAP）[1-2]。SAP 易誘發嚴重的局部及全身并發癥，故在 SAP 的治療上存在諸多難點及爭議[3]。近 10 年，SAP 的診療趨勢呈現內科藥物治療與外科手術干預交替的局面，直至近來形成的多學科協作（MDT）綜合治療共識。外科干預尤其是在 SAP 并發嚴重局部或全身并發癥時仍是治療的首選[4-5]。隨著微創外科理念的發展，術式的選擇對患者預后有著重要的影響。現報道重慶醫科大學附屬第二醫院（簡稱“我院”）肝膽外科收治的 1 例 SAP 并發胰周包裹性壞死及全身炎癥反應綜合征患者，并對 SAP 并發嚴重局部或全身并發癥的診斷、治療及預后進行探討。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男性，47 歲。因“上腹持續性脹痛 2 周、發熱伴呼吸困難 1 周”于 2018 年入住我院肝膽外科。患者 2 周前因進食大量高脂飲食及飲酒后出現上腹部劇烈疼痛伴左側肩背部放射痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，嘔吐后腹痛無明顯緩解。伴發熱，最高體溫 39.7 ℃，伴肛門停止排便、排氣。無寒戰，無頭暈、頭痛，意識障礙，無胸悶氣短。遂于當地醫院就診，行腹部 CT 增強檢查提示：① 胰腺脂肪間隙周圍滲出，腎前間隙內積液可能；② 胰腺形態不清，實質密度欠均勻，增強期不均勻強化；③ 胃腔充盈欠佳，受壓可能。血脂提示：甘油三酯 30.83 mmol/L，總膽固醇 22.81 mmol/L。白細胞：15×109/L，降鈣素原 4.1 μg/L。血淀粉酶 2 765 U/L，尿淀粉酶 1 633 U/L，血脂肪酶 66 U/L。診斷為 SAP。因患者全身感染癥狀較重，循環不穩，故于 ICU 治療，給予高流量無創通氣、血管活性藥物、抑酸、抑酶、三代頭孢抗感染、補液等對癥處理，治療期間患者腹脹緩解不明顯，出現全腹壓痛反跳痛感，以左側腹部為主，感染指標呈上升趨勢，胰腺炎酶學指標呈下降趨勢。本次入院前 1 周，患者出現呼吸困難，氣短氣促，伴血氧飽和度進行性下降，于當地醫院復查上腹部 CT 提示：① 急性壞死性胰腺炎伴胰周、腎周大量積液；② 腸系膜及網膜腹膜腫脹；③ 雙側胸腔積液，左側為主。內科治療效果不佳，患方要求轉上級醫院進一步診治，遂以“SAP”收入我院肝膽外科。患者既往 2 型糖尿病病史，規律服藥控制可，余無特殊。
1.2 入院時體格檢查
體溫 39 ℃，脈搏 98 次/min，呼吸 35 次/min，血壓 97/55 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。急性病面容，半臥體位。神志清晰，皮膚、鞏膜無黃染，雙肺呼吸音低，左側明顯。全腹稍膨隆，未見胃腸型蠕動波，腸鳴音減弱，叩診下腹鼓音，中上腹壓痛及反跳痛，臍上 2 cm 水平走形區明顯，皮溫稍高，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢稍腫。
1.3 入院時實驗室檢查
血圖分析：血紅蛋白 72 g/L，白細胞 17×109/L，中性粒細胞百分比 90%；降鈣素原 6.0 μg/L；胰腺炎酶學組合：血淀粉酶 77 U/L，尿淀粉酶 138 U/L，血脂肪酶 84 U/L；肝功能：白蛋白 24 g/L，γ-谷氨酰基轉移酶 224 U/L，堿性磷酸酶 287 U/L；電解質和腎功能：納 128 mmol/L，氯 90 mmol/L，尿素14 mmol/L，肌酐 168 μmol/L，內生肌酐清除率68 mL/min，腎小球濾過率 70 mL/min；腫瘤標志物：CA19-9 320 U/mL；隨機血糖 9.6 mmol/L。
1.4 入院時影像學檢查
上腹部 CT 增強：① 胰腺改變，考慮急性壞死性胰腺炎并周圍大量包裹性壞死伴積氣；② 肝內膽管稍擴張，伴膽管內積氣；③ 腸系膜腫脹伴根部多發腫大淋巴結，提示腹膜炎；④ 左側中量胸腔積液伴下葉被動性不張。腹部彩超：① 肝內外膽管積氣；② 胰腺區域結構紊亂，聲像圖提示胰腺炎；③ 胰周、脾周及腎周積液，膿性積液不除外。
2 MDT 討論
2.1 影像科醫師
我院影像科李杰主任醫師認為：患者病程 2 周，反復閱讀該患者上腹部 CT 增強片（圖1a–1d）：胰腺體積縮小，實質密度不均勻，胰腺體尾部密度減低，增強后呈不均勻強化，低密度區未見明顯強化，胰周脂肪間隙見大量包裹性壞死物質伴積氣、積液，囊壁菲薄，稍強化，胃受壓向前推移，雙側腎旁前間隙內見較多積液。肝臟形態大小可，肝內外膽管稍擴張，少量積氣。十二指腸球部、降部腸壁水腫增厚，腸系膜明顯腫脹伴根部多發腫大淋巴結顯示。左側少到中量積液，伴左肺下葉見條片狀密度增高影并強化。提示重癥壞死性胰腺炎伴周圍包裹性壞死感染、腹膜炎、胸腔積液改變。
圖1
示患者手術前后 CT 影像改變及術中手術照片
a–d：術前 CT 檢查見左側胸腔積液伴肺不張（紅箭，a），胰頭區域（紅箭，b）、胰體部（紅箭，c）及體尾部包裹性壞死（紅箭，d）；e：斑馬導絲；f：硬膽道鏡；g：術中取出的腔內膿性壞死物質；h：術后置入雙腔引流管；i–l：術后第 5 天復查上腹部 CT 見左側胸腔積液明顯減少（i），胰頭部包裹性積液、積氣較前明顯減少、胃壓迫程度減低（紅箭，j）、胰體尾部壞死組織范圍較術前明顯減少（紅箭，k、l）
2.2 超聲科醫師
我院超聲科冉海濤主任醫師認為：患者腹部彩超提示胰腺區域結構紊亂，胰周、脾周、腎周積膿可能性大，與患者 CT 影像符合，同意影像科醫師的看法。
2.3 感染科醫師
我院感染科周智主任醫師認為：患者重癥急性壞死性胰腺炎診斷基本明確，AP 是一個動態變化過程，其中有兩個高危階段，即早期（起病后 1 周）和后期（起病 1 周后），后期的臨床特點是持續存在的全身各系統改變及局部并發癥。該例患者病程至今 2 周余，進展過程中已波及多個重要系統，SAP 早期滲透液里包含有大量炎性壞死物質，各種消化酶類，被腹腔吸收后破壞微血管內皮屏障，出現有效循環血容量不足，代謝性酸中毒等表現，進一步加重胰腺及胰周組織炎性損傷，腸道黏膜屏障破壞所致腸道菌群移位，出現腹腔大面積感染、腎臟功能受損等。總結該例患者病史特點，起病急，病程短，過程兇險，目前同時存在全身炎癥反應綜合征和代償性抗炎反應綜合征，合并循環功能障礙、腎功能障礙、呼吸系統受損、腹腔感染等。在外院已使用三代頭孢菌素抗感染 2 周，感染控制不佳，仍有持續高熱；感染指標下降不明顯；胰周包裹性壞死證據明確。建議經腹或經胃壞死物穿刺引流以清除感染源。SAP 并發細菌感染總體以革蘭陰性菌種為主，反復多次抽取血培養送檢，在藥敏結果出來前建議改用碳青霉烯類或覆蓋革蘭陰性菌抗生素作為輔助治療。
2.4 消化內科醫師
我院消化內科何松主任醫師認為：根據修訂版亞特蘭大分級辦法，目前患者持續高熱，呼吸、循環、腎臟等系統功能受損，胰腺周圍壞死物集聚及包裹證據明確，故診斷 SAP 基本明確。該患者已于外院行內科藥物保守治療 2 周余，無明顯進展，胰周壞死物集聚及包裹形成較大，患者持續發熱，腹痛、腹脹，膽管輕度擴張伴積氣等改變與其關系密切，可以考慮選擇侵入性干預治療。結合患者病史及檢查資料，患者因進食高脂飲食及大量飲酒后起病而非國內最常見的膽源性誘因，故行 ERCP 乳頭肌切開并鼻膽管引流意義不大。反復研究 CT 檢查結果，包裹性壞死囊壁菲薄，壓迫胃壁，使胃壁向前推移，且包裹正上方有腸管覆蓋。可行經皮穿刺置管引流術（PCD）低位引流，但存在腔內壞死物質較多，堵塞引流管側孔可能，或考慮行超聲內鏡引導下胃后壁或十二指腸壁穿刺引流及后期內鏡下壞死組織清掃術，但患者病程短，包裹囊壁菲薄不成熟，現階段行內鏡下壞死組織清除術存在球囊擴張時囊壁破裂導致全腹感染，建立通道坍塌等風險。若以上選擇條件不成熟，患者癥狀又持續加重，傳統開腹清創術仍是備選項。此外，目前患者處于感染所致免疫功能低下狀態，運用抗菌藥物的同時應警惕二次感染及真菌感染的可能性。
2.5 肝膽外科醫生
我院肝膽外科龔建平主任醫師認為：患者目前診斷 SAP 并發壞死物集聚及包裹性壞死診斷明確，現屬于后期病程階段。患者院外接受藥物保守治療效果不理想，現患者感染及多器官功能受損證據充分，感染持續存在可導致膿毒癥、腐蝕腹腔大血管、消化道瘺等并發癥，增加患者死亡風險。因此下一階段治療應首選外科干預治療。目前外科干預治療升階式分階段診療理念已得到國內外同行的充分認可，開放性手術僅在微創治療效果不理想時作為選項。本例患者病程短急，臨床癥狀重，外科干預方式的選擇、壞死位置及范圍和預計療效是其術前評估的主要考慮因素。綜合患者全身情況及病史特點，若患方有手術意愿并愿意承擔圍手術期相關風險及并發癥，可考慮盡早外科干預介入。
我院肝膽外科程瑤主治醫師認為：綜合以上 SAP MTD 討論內容，患者目前病程階段具有明確的外科干預指征，關鍵在于術式及介入時間的選擇。遵循外科術式選擇的升階式分階段治療原則，目前患者重癥感染伴多系統功能不全，應首選 PCD，減少感染源的同時為囊壁的進一步成熟贏得時間，建立多通道引流是 PCD 的關鍵因素，但患者影像學資料顯示壞死物上方腸管覆蓋，應努力尋找可用路徑。若引流效果不佳，則升階為經皮竇道胰周壞死組織清除術，盡量避免開放性清創術。
3 外科干預治療及結果
3.1 超聲引導下 PCD
術前積極抗感染，調整電解質酸堿平衡，大黃水口服及灌腸，無絕對手術禁忌證后于超聲引導下循可用穿刺路徑，沿胰腺走形反復尋找，表面仍有腸管覆蓋，經腸道及系膜穿刺，出血、腸瘺、感染擴散風險高，故放棄；于腎前間隙尋到一理想穿刺路徑，兩步法緊貼腎臟上極穿刺入包裹性壞死物低位，置入 16 Fr 豬尾巴管 1 根。抽出灰白色膿液數管送生化、常規、培養及淀粉酶檢測。
術后每天引流量 20～100 mL，性質為膿性，內含少量壞死組織。患者感染指標較前有所控制，體溫 37.8～38.5 ℃。術后 7 d 內引流量逐日下降，給予生理鹽水間斷沖洗，引流量仍少，考慮側孔堵塞可能性大，且穿刺竇道不成熟，無法將引流管拔除清理后回置，且膿液培養及藥敏提示多重耐藥大腸埃希菌。患者體溫反彈至 39 ℃，白細胞及降鈣素原反彈至術前水平。遵循進階原則擬行經皮竇道胰周壞死組織清除術。
3.2 經皮竇道壞死組織清除術
排除手術絕對禁忌證、麻醉滿意后，沿原豬尾巴管置入導絲（圖1e），拔除豬尾巴管，見管腔內大量壞死物質黏附，證實術前考慮。采用擴張管沿導絲引導擴張竇道至 30 F 大小，退管后置入 30 F 保護性鞘管。硬膽道鏡（圖1f）順利進入囊腔。見囊腔內大量膿性液體集聚，壞死物質漂浮于腔內，可見部分囊壁，較新鮮，觸之易出血，考慮囊壁形成時間過短。因此，術中未建立 CO2 氣腔及負壓吸引裝置，避免囊壁破裂或出血影響手術效果。用生理鹽水沖洗方式清洗腔內膿液，異物鉗夾取腔內壞死組織（圖1g）。清理至胰腺體部上方見腔內有數根血管，考慮為胰體部供血血管，部分壞死物質黏附，異物鉗抓取出血風險較高，與家屬交流后結束手術，術后沿原有竇道置入 24 Fr 雙腔沖洗引流管 1 根（圖1h）。
3.3 術后情況及隨訪
術后間斷囊腔灌注沖洗，每日計劃 2 500 mL 生理鹽水沖洗，引流通暢，每日引流量約 2 700 mL，有大量壞死物質沖出。術后患者訴腹脹、呼吸困難較術前明顯緩解，腹部壓痛、反跳痛程度較前減輕，術后第 3 天開始恢復腸內營養。體溫于術后翌日降至 37.5 ℃，未再反彈。動態隨訪患者生化指標，白細胞于術后第 4 天恢復正常，降鈣素原穩定在 0.3 μg/L 左右。血糖水平在藥物控制下恢復至正常水平。術后第 5 天復查上腹部 CT 增強示（圖1i–1l）：胰腺包裹性積液、積氣及壞死組織較術前明顯減少，左側胸腔積液及肺不張程度較術前減輕。患者于術后第 6 天帶管出院，囑其術后 1 個月回我院肝膽外科復查，評估再次手術指征。
4 討論
AP 是指多種誘因引起的胰酶自身激活、氧化應激、腸道菌群移位、循環障礙等引起的胰腺實質炎癥改變[6-7]。我國以膽源性胰腺炎最常見，其次是進食大量高脂飲食及飲酒導致乳頭肌痙攣收縮所致。修改版亞特蘭大分類標準將 AP 分成間質水腫型和壞死型胰腺炎兩類以及 3 種嚴重程度（輕、中、重）。AP 不同嚴重程度預示著不同的治療方式及轉歸[8]。約 20%的 AP 導致胰腺壞死，其中合并感染者占 50%～70%，是導致 SAP 患者需要重癥監護治療甚至死亡的高風險因素[9]。SAP 被人為地分為 2 個階段，急性期約起病 1 周內，主要通過全身炎癥反應導致胰腺大量滲出并波及全身各個系統，引起早期多器官功能障礙綜合征；中后期約起病 2 周后，存在全身炎癥反應綜合征到代償性抗炎反應綜合征的轉變，多并發胰周壞死感染，或形成包裹，腐蝕血管導致出血、腸瘺、多器官功能障礙綜合征等并發癥[10-12]。度過急性期的患者，中后期并發癥的治療成為決定其預后的關鍵，胰周壞死物質集聚或包裹性壞死是臨床工作中最大的挑戰[13-15]。
時至今日，在 AP 的綜合治療中，外科干預已經不是首選手段，特別是急性期，但在中后期中，特別是并發感染且非手術治療無效的病例外科干預仍是備選之一[16]。傳統外科干預的術式為開放性壞死組織清創術，以期盡可能地清除壞死組織，但存在創傷大、并發癥及死亡率高等劣勢。隨著微創外科理念的發展與成熟，目前業界推薦的治療原則為延遲干預–充分引流–清創[17]。延遲干預的目的是讓壞死組織與正常胰腺之間出現分界，如包裹等，最小程度影響正常胰腺組織并保留其功能，但對于進展快、病情兇險、非手術治療無效、感染極重及 SAP 相關并發癥早期出現的病例，則應充分評估手術干預指征。手術干預目前業界多推崇微創途徑，分為引流與清創兩個階段[18-19]。
本例患者起病急，病程短，發展迅速，急性期內已出現多個 SAP 局部及全身并發癥，非手術治療效果不佳，感染持續加重伴全身多系統功能障礙，是否需要早期外科手術干預，需要進一步的論證。經我院 SAP MTD 協同討論，最后確定盡早外科干預，并按照升階原則行 PCD–經皮竇道胰周壞死組織清除術–術后沖洗的序慣治療，患者預后獲益。
治療該例患者我們的體會是：微創外科干預在治療 SAP 合并嚴重局部或全身并發癥中有著至關重要的作用。而外科介入的時機及術式選擇則是重中之重，不能拘泥于國內外指南或專家共識，在臨床工作中應該根據患者綜合情況及疾病特點擬定個性化治療方案。經皮竇道胰周壞死組織清除術作為治療胰周壞死物集聚或包裹性壞死的備選方案之一具有創傷小、恢復快、效率高、術式靈活等特點。針對包裹囊壁不成熟的病例，可選用生理鹽水直接沖洗法，減少不成熟囊壁破裂或出血的風險，而囊壁成熟的病例則可通過竇道放入戳卡，并建立氣囊，彌補了生理鹽水沖洗所致視野污染、壞死組織漂浮導致效率減慢等劣勢。此外，我們在手術中采用軟硬鏡結合的方式，以硬鏡為主，用異物鉗直視下抓取壞死組織，僅在某些角度不好的部分采用軟鏡配合取石網籃，能有效提高手術效率及壞死組織清除率，改善預后。
綜上，針對 SAP 并發癥的診治越來越需要多學科聯合協作及建立個體化方案。根據患者病史特點、并發癥程度、一般情況等綜合評估外科微創干預的時間點及手術方式選擇，以改善預后，提高生存率，若患者對微創干預反應不理想，傳統開放手術仍是有效手段之一。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：龔建平提出了研究思路；龔建平及鄧濤對本文的撰寫提供了意見并作出了修改；段軍及劉一鳴收集了臨床資料，段軍撰寫了本論文；劉一鳴構建了研究方案及負責最終版本修訂。
倫理聲明：本研究通過了重慶醫科大學附屬第二醫院倫理委員會審批［倫理編號：科倫預審第（2019） 305號］。
