引用本文： 嚴倩, 馮興宇, 李勇. 功能性胃手術現狀. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(12): 1511-1516. doi: 10.7507/1007-9424.201904002 復制
據 GLOBOCAN 2018 年的數據[1]，胃癌是位居最常見的腫瘤中的第 5 位，是最致命的惡性腫瘤之一。隨著早診技術的提高以及人們的健康意識的提升，胃癌的治療理念也在從腫瘤根治到更注重術后生活質量的轉變，功能性胃手術（functional preserving gastrectomy）隨之出現。帶有根治性意向淋巴結清掃的保留幽門的胃切除術（pylorus preserving gastrectomy）是目前用于早期胃癌的一種代表性功能性胃手術，其優越性、適應證、局限性和存活益處已有一些回顧性研究[2-3]報道，腹腔鏡輔助的微創手術也正被聯合使用。對于腫瘤位于胃的上 1/3 的早期胃癌，目前的主流術式是近端胃切除術（portal gastrectomy）和全胃切除術（total gastrectomy），而兩者的主要問題都在于如何處理吞咽和預防反流之間的平衡以及消化道重建方式的選擇。此外，一些局部病灶可以選擇內鏡黏膜下剝離術（endoscopy submucosal dissection）和內鏡黏膜切除術（endoscopy mucosal resection）[4]。這些新技術的發展進程中給外科醫生帶來一些新的困難，尤其是技術標準目前尚未達成共識。盡管有回顧性研究[2-3]揭示了功能性胃手術的功能益處或腫瘤學安全性，但仍需要大量前瞻性研究來進一步揭示功能性胃手術的價值。
1 功能性胃手術的種類
1.1 保留幽門的胃切除術
該手術的特點是保留幽門括約肌的功能，防止未混合的食物過快地流入胃十二指腸和空腸，減少傾倒綜合征的發生率。近年來，保留幽門的胃切除術又被賦予了新的內容：在根治性腫瘤切除的同時，保留了迷走神經和幽門，在早期胃癌治療中表現出良好的肝、膽、胰功能和胃腸動力，為早期胃癌患者提供了良好的生活質量。
保留幽門的胃切除術 1967 年首次被 Maki 等[5]用于治療消化性潰瘍，短期隨訪結果顯示該手術能明顯降低胃酸的生成，而脂肪和蛋白質則吸收正常，術后未見潰瘍復發。隨后，1991 年 Kodama 等[6]首次成功地采用保留幽門的胃切除術治療早期胃癌。由于需要保留幽門，該術式具有嚴格的適應證：① 腫瘤位于胃中部 1/3 處；② 黏膜內癌或黏膜下癌且無淋巴結轉移（No.5 組淋巴結）；③ 腫瘤最大直徑小于 5 cm[7]；④ 與幽門的距離不小于 4 cm。符合上述條件者應首先考慮行保留幽門的胃切除術。該術式有更好的營養吸收功能，可降低術后并發癥的發生率，如術后傾倒綜合征、膽汁反流和膽石癥的發生率[2, 8-12]。
目前，保留幽門的胃切除術術中存在爭議的問題是功能保留和根治性清掃之間的矛盾。保留幽門的胃切除術需要完全保留幽門和胃竇的神經和血液供應，相應區域的淋巴結清掃勢必會受到影響，尤其迷走神經的肝支和幽門支支配幽門的運動功能，且通常與肝固有動脈及胃右動脈伴行，因此該術式能否做到根治性的問題難免令人生疑。東京癌癥研究所的 13 740 例胃癌病例的數據顯示，在中 1/3 胃癌患者中，1 672 例 T1 期胃癌中只有 8 例（0.5%）伴有幽門上淋巴結（No.5 組）轉移[13]。Kim 等[14]的研究對 212 例（196 例傳統遠端胃切除術，16 例行保留幽門的胃切除術手術）早期胃癌患者術后淋巴結轉移情況進行分析，結果顯示第 5 組淋巴結（No.5 組）轉移率為 0.47%（1/212）和第 6 組淋巴結（No.6 組）轉移率 0.47%（1/212）。同時，從術后的遠期療效來看，無論是術后總體存活率還是無病生存率以及術后排空障礙、吻合口漏等并發癥發生方面并不遜于遠端胃切除術[15]。然而根據日本胃癌指南[16]，標準化胃癌根治術是要求進行常規 D2 淋巴結清掃的，因此對于早期胃癌來說，第 5 組和第 6i 組淋巴結是否應常規清掃，爭議頗多。筆者認為，當腫瘤很明確為位于胃中部 1/3 的早期微小胃癌（cT1），行 D1 或者 D1+胃癌根治術也能達到標準 D2 手術效果。已有研究[13-14]證實，對于早期胃癌來說，幽門下淋巴結清掃與否其術后長期生存效益是沒有差異的，而且對于術者來說無疑降低了手術難度，對患者術后并發癥及生活質量無疑是利多于弊。
保留幽門的胃切除術保留了幽門功能，可減少傾倒綜合征和膽汁反流的發生。然而，殘余的幽門套管受血液供應和神經支配以及術后幽門缺血性水腫和運動障礙的影響，易導致術后胃癱和胃排空延遲的發生。Kiyokawa 等[17]對 150 例進行了腹腔鏡輔助保留幽門胃切除術（LPPG）的早期胃癌患者進行回顧性分析，保留幽門下靜脈（iLPPG）組胃脹和一過性胃排空延遲（TDGE）的發生率顯著低于離斷幽門下靜脈（cLPPG）組（分別為 0 比 8.5%，P=0.03；0 比 7.4%，P=0.046）；而 Nishizawa 等[18]的研究則持相反意見。同時迷走神經的腹腔支是否也應保留，目前看法不一。Furukawa 等[19]的研究結果表明，迷走神經腹支的保留臨床意義不顯著。此外，胃癌術后幽門袖管水腫可能會影響胃壁運動而導致術后胃潴留。日本的一個團隊[20]對 456 例保留幽門的胃切除術后患者隨訪至少 3 年，根據幽門袖管長度將患者分為 2 組（A 組，幽門袖管長度<3.0 cm；B 組，幽門袖管長度>3.0 cm），結果顯示 2 組出現胃潴留差異不明顯。有研究[21]將遠端邊緣到幽門的距離延長到 2.5 cm，結果顯示 2.5 cm 組在餐后癥狀、食物吸收、體重恢復和胃排空方面均明顯優于 1.5 cm 組。因此，對于殘留的幽門袖管長度的界限值究竟是多少，仍需大量前瞻性研究來探索。同時保留幽門下血管，迷走神經的保留及對殘留幽門長度的把握都使得與遠端胃切除術相比，保留幽門的胃切除術在技術上更加困難，對術者技術要求也更高[22-23]。
伴隨著腹腔鏡技術的廣泛應用，腹腔鏡手術中的腔鏡輔助幽門保留胃切除術（lapra-assisted PPG，LAPPG）將功能保留的概念與微創手術技術相結合，真正實現微創治療，使患者能夠快速恢復；同時保持胃的正常生理功能，并顯著改善手術近期和長期效果。與傳統保留幽門的胃切除術相比，它有較低的術后疼痛發生率，早期腸功能恢復時間較短，縮短住院時間和更好的美容效果。最近一項對 307 例早期胃癌患者的回顧性研究[24]，其數據表明 LAPPG 是一種安全的方法，術后效果較滿意；同時該報道進一步確認，高 BMI 和 LAPPG 手術經驗較低是術后并發癥的重要危險因素。
總的說來，無論是保留幽門的胃切除術還是 LAPPG，患者的生活質量明顯優于傳統手術。尤其是 LAPPG，但其對術者技術要求較高。最近一些研究[20, 25]評估了保留幽門的胃切除術治療早期胃癌的生存率，結果顯示 5 年生存率為 96%～98%。LAPPG 治療早期胃癌的療效與腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術的療效相當。一項關于保留幽門的胃切除術薈萃分析[26]也報道，接受保留幽門的胃切除術或遠端胃癌根治術治治療患者的 5 年生存率相似。然而，由于目前對保留幽門的胃切除術的臨床研究多為回顧性研究，且病例數相對較少，術后隨訪時間也較短，LAPPG 的遠期療效尚不能客觀、完整的理解，仍需相關的前瞻性對照研究對其手術優勢、安全性等進行進一步驗證。為此，KLASS 小組啟動了一項多中心 RCT 研究（KLASS-04 研究），比較 LAPPG 和腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術用于胃中部 1/3 的早期胃癌（NCT No.02595086）的效果，主要終點是傾倒綜合征的發病率，相信該研究能帶給我們更多的證據。
1.2 近端胃切除術
早期胃上部癌的發病率近年來也有所上升，對于胃的上部腫瘤，自 1897 年首例全胃切除術以來，經過持續不斷的改進，全胃切除術已是一種相對成熟的胃癌根治術。但其手術時間長、步驟繁瑣，全胃切除術后胃的功能完全消失，給患者的心理和生理帶來很大的打擊，飲食受限，因此術后常常伴隨體質量的大幅度下降和營養吸收障礙，術后生活質量受到嚴重影響。Sugoor 等[27]認為，近端胃切除術和全胃切除術具有相似的 5 年存活率，療效相當。An 等[23]比較了近端胃切除術與全胃切除術的安全性和根治性，發現兩者并無明顯差異。近年來越來越多的專家學者對于 cT1N0M0 的胃上部腫瘤患者采取近端胃切除術。近端胃切除術由于保留了幽門，保證了幽門環功能，與全胃切除術相比有更佳的術后生活質量[28-29]。但由于切除了賁門及食管下括約肌（low esophageal sphincter，LES），術后胃酸反流、燒灼感等消化道反流癥狀給患者帶來持久性疼痛，有研究[30]表明，60%～70% 的近端胃癌患者術后有反流性食管炎表現。因此，近年來大家在如何減輕術后食管反流的同時盡可能地保留遠端胃的正常解剖生理功能的問題上更加重視，主要有以下幾類：保留賁門的胃切除術、間置空腸術、雙通道、胃底折疊及雙肌瓣成形術。
1.2.1 保留賁門的胃切除術
當腫瘤與食管胃交界處保持有一定的距離時，理論上來說可以保留少量的殘胃近端。然而如果殘胃太小，通過小切口或使用腔鏡下線性吻合器進行腹腔鏡 Roux-en-Y 重建將是非常困難的。而腹腔鏡輔助胃大部切除術，通過使用 OrVil 系統和圓形吻合器則可順利行 Roux-en-Y 吻合術。但腹腔鏡輔助胃大部切除術具有嚴格的適應證[31-33]：① 術前 EGC 診斷為 T1N0；② 位于或涉及上 1/3 的胃的腫瘤；③ 距腫瘤至食管胃交界處的剩余距離不小于 5 cm；④ 距離食管胃交界處 2～3 cm 的殘胃癌。同時對于接受腹腔鏡輔助胃大部切除術的患者，需保證其近端邊緣（距腫瘤約 2 cm）證實為腫瘤陰性。胃空腸吻合術的重建，小的殘胃行胃空腸吻合術的重建方法是該術式的另一個困難。Wang 等[34]對 OrVilTM和半雙吻合技術腹腔鏡全胃切除術后的食管空腸吻合術進行前瞻性隨機隊列研究，結果顯示：與 OrVilTM相比，使用半雙吻合技術的操作更容易，速度更快，更具成本效益，且兩者安全性沒有顯著差異。
1.2.2 間置空腸術
間置空腸是選擇距屈氏韌帶以遠 20～30 cm，長 8～15 cm 的間置空腸。充分保障其血供，間置空腸的遠端與殘胃吻合。間置空腸的近端與距吻合口約 10 cm 的食管殘端吻合，空腸殘端閉合；同時關閉系膜裂孔。間置空腸可有效防止消化液的反流，反流性食管炎顯著減少，且增加了殘胃容量，患者生活質量和營養狀態均優于行食管殘胃吻合組[30,35]。Shiraishi 等[36]和 Katai 等[37]的研究結果均提示在近端胃癌患者中進行了部分胃切除術和全胃切除術，其 5 年生存率和無病生存率均相仿，提示兩者具有相同的遠期療效，且近端胃切除術后患者擁有更好的生活質量。但 Fukuhara[38]認為，由于吻合時環形肌的斷裂，腸蠕動的消失常常導致間置空腸儲袋中食物淤滯，尤其是當空腸儲袋過長時更明顯。
1.2.3 雙通道
雙通道法與間置空腸術相類似，選取距屈氏韌帶以遠 25 cm，長度為 10～15 cm 的空腸無張力放置在食管和遠端胃之間的胃床中，與食管端行側側吻合，空腸和殘胃后壁在位于食管空腸吻合口下方約 15 cm 處行側側吻合，然后距胃空腸吻合口約 20 cm 處行輸入袢空腸與遠端空腸的側側吻合[39]。同時，有研究[40]分析得出，雙通道重建是一安全、可行、微創的重建方法，在預防術后反流性食管炎和吻合口狹窄方面療效較好。雙通道患者術后反流性食管炎和吻合口狹窄的發生率顯著低于食管直接吻合者（10.5% 比 54.5%，P=0.003；0 比 27%，P=0.014）；術后 12 個月的體質量減輕 12.4%，也優于全胃切除術的 13.8%～15.8%[40-41]。
1.2.4 胃底折疊
無論是間置空腸法或是雙通道法，對術者技術要求均比較高，學習曲線較長，因吻合口過多而易出現吻合口狹窄等缺點。因此，一些學者試圖通過增加抗反流手術來減少食管的反流。參考抗食管反流的手術方法，制定了近端胃切除術加胃底折疊術，將食管兩側的胃組織縫合并固定在食管側壁上，形成 180° 胃底折疊，然后將胃底從食管后壁拉至食管右側壁，縫合 3～4 針，長約 4 cm，其結果表明該手術方式能有效控制反流，但病例數少，研究證據尚不充分[42]。
1.2.5 雙肌瓣成形術
雙肌瓣成形術（Kamikawa 吻合術），它是通過電刀切開黏膜下層與肌層之間的間隙制作漿肌瓣，用肌瓣包裹食管胃吻合口處完成重建，形成雙肌瓣，類似于再造賁門，以減少反流性食管炎的發生[43]。Hayami 等[44]及 Kuroda 等[45]發現，與全胃切除術相比，近端胃切除術加雙肌瓣成形術患者術后食管反流的發生率較低（2.3% 比 14.9%），術后營養狀況較好。這種新型吻合術目前尚未普及，前瞻性研究很少，長期療效需要進一步驗證。
1.3 胃局部病灶
內鏡黏膜下剝離術（ESD）和內鏡黏膜切除術（EMR）被認為是一種早期胃癌的局部微創切除術，根據大量手術病例估計的早期胃癌淋巴結轉移風險可以忽略不計[46]。目前早期胃癌的 ESD 標準已擴大到包括黏膜內癌（直徑 21 mm）和潰瘍性病變的較大病變。然而，這些擴展的 ESD 指征與較高的出血和穿孔發生率以及較長的手術時間相關。尤其是早期胃癌病變較大時[47]。韓國的一項回顧性分析[48]認為，EMR 完全切除率為 37.8%～94.3%，ESD 的完全切除率為 77.4%～93.1%。Park 等[39]系統評價了 ESD 和 EMR 治療早期胃癌的療效和安全性，結果顯示 ESD 和 EMR 之間的出血風險沒有顯著差異，并且穿孔風險通常不會導致危及生命的疾病，但與 EMR 相比，ESD 總體上利大于弊，條件是 ESD 由經驗豐富的技術人員執行。對于大面積黏膜內病變或潰瘍疤痕病變，ESD 成為一種困難的選擇，同時由于 ESD 期間的并發癥預期風險，腹腔鏡和內鏡合作手術（LECS）成為了另一種選擇。在 LECS 手術中，切除范圍由內鏡評估和 ESD 技術具體確定。如果早期胃癌符合內鏡下切除標準，但如果執行 ESD 則會出現困難，這是 LECS 手術的良好指征。日本的多中心研究結果[4,49]證明，LECS 是一種安全可行的外科手術，其手術時間合理，出血量低和可接受的并發癥發生率。總的說來，ESD 和 EMR 是主要被用作術前活檢的手段，除非是有絕對的適應證，可以行局部病灶完整的切除，否則還是考慮行手術切除。
2 總結
綜上所述，在嚴格把握適應證和腫瘤分期的準確判斷前提下，功能性胃手術對于早期胃癌的治療是可行的，并且有望為患者提供更好的術后生活質量。然而，功能性胃手術目前主要存在以下困難：① 就手術方面存在一些技術困難。手術技術不成熟是腔鏡輔助幽門保留胃切除術后手術并發癥的一個重要危險因素，需要保留幽門下血管以及迷走神經從而避免胃潴留，這對于外科醫生來說技術要求較高，需要具備豐富的手術經驗，即使對于已經熟練掌握腹腔鏡技術的外科醫生也是如此；另外，包括腹腔鏡在內的功能性胃手術程序也需大量研究來進一步標準化和規范化。② 在大規模研究中，功能不是能很好把握。這是因為在保留殘胃及其功能的同時有可能引起嚴重的術后功能障礙，如保留幽門胃切除術的胃滯留延遲，近端胃切除術的食管反流和殘胃癌。因此，這還需要一些設計良好的前瞻性隊列研究和隨機研究來進一步證實。③ 早期胃癌的功能保留腹腔鏡胃切除術的腫瘤學安全性也值得關注。盡管大規模的回顧性研究已經證實了一些保留功能的腹腔鏡胃切除手術（如保留幽門胃切除術）的長期腫瘤學結局和生存益處，但腫瘤學安全性仍應該通過進一步的大樣本量的研究來證實。總之，功能性胃手術作為早期胃癌的一種具有治愈性傾向的手術，就目前的研究結果表明具有可行性。然而，諸如保存功能的準確的評估，腫瘤安全性的確認和標準以及新技術改良等問題仍需大量臨床研究來驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：本文由嚴倩獨立完成；寫作部分由馮興宇協助修改；李勇負責文章內容的審閱、提出修改意見及最終文章的成文。
據 GLOBOCAN 2018 年的數據[1]，胃癌是位居最常見的腫瘤中的第 5 位，是最致命的惡性腫瘤之一。隨著早診技術的提高以及人們的健康意識的提升，胃癌的治療理念也在從腫瘤根治到更注重術后生活質量的轉變，功能性胃手術（functional preserving gastrectomy）隨之出現。帶有根治性意向淋巴結清掃的保留幽門的胃切除術（pylorus preserving gastrectomy）是目前用于早期胃癌的一種代表性功能性胃手術，其優越性、適應證、局限性和存活益處已有一些回顧性研究[2-3]報道，腹腔鏡輔助的微創手術也正被聯合使用。對于腫瘤位于胃的上 1/3 的早期胃癌，目前的主流術式是近端胃切除術（portal gastrectomy）和全胃切除術（total gastrectomy），而兩者的主要問題都在于如何處理吞咽和預防反流之間的平衡以及消化道重建方式的選擇。此外，一些局部病灶可以選擇內鏡黏膜下剝離術（endoscopy submucosal dissection）和內鏡黏膜切除術（endoscopy mucosal resection）[4]。這些新技術的發展進程中給外科醫生帶來一些新的困難，尤其是技術標準目前尚未達成共識。盡管有回顧性研究[2-3]揭示了功能性胃手術的功能益處或腫瘤學安全性，但仍需要大量前瞻性研究來進一步揭示功能性胃手術的價值。
1 功能性胃手術的種類
1.1 保留幽門的胃切除術
該手術的特點是保留幽門括約肌的功能，防止未混合的食物過快地流入胃十二指腸和空腸，減少傾倒綜合征的發生率。近年來，保留幽門的胃切除術又被賦予了新的內容：在根治性腫瘤切除的同時，保留了迷走神經和幽門，在早期胃癌治療中表現出良好的肝、膽、胰功能和胃腸動力，為早期胃癌患者提供了良好的生活質量。
保留幽門的胃切除術 1967 年首次被 Maki 等[5]用于治療消化性潰瘍，短期隨訪結果顯示該手術能明顯降低胃酸的生成，而脂肪和蛋白質則吸收正常，術后未見潰瘍復發。隨后，1991 年 Kodama 等[6]首次成功地采用保留幽門的胃切除術治療早期胃癌。由于需要保留幽門，該術式具有嚴格的適應證：① 腫瘤位于胃中部 1/3 處；② 黏膜內癌或黏膜下癌且無淋巴結轉移（No.5 組淋巴結）；③ 腫瘤最大直徑小于 5 cm[7]；④ 與幽門的距離不小于 4 cm。符合上述條件者應首先考慮行保留幽門的胃切除術。該術式有更好的營養吸收功能，可降低術后并發癥的發生率，如術后傾倒綜合征、膽汁反流和膽石癥的發生率[2, 8-12]。
目前，保留幽門的胃切除術術中存在爭議的問題是功能保留和根治性清掃之間的矛盾。保留幽門的胃切除術需要完全保留幽門和胃竇的神經和血液供應，相應區域的淋巴結清掃勢必會受到影響，尤其迷走神經的肝支和幽門支支配幽門的運動功能，且通常與肝固有動脈及胃右動脈伴行，因此該術式能否做到根治性的問題難免令人生疑。東京癌癥研究所的 13 740 例胃癌病例的數據顯示，在中 1/3 胃癌患者中，1 672 例 T1 期胃癌中只有 8 例（0.5%）伴有幽門上淋巴結（No.5 組）轉移[13]。Kim 等[14]的研究對 212 例（196 例傳統遠端胃切除術，16 例行保留幽門的胃切除術手術）早期胃癌患者術后淋巴結轉移情況進行分析，結果顯示第 5 組淋巴結（No.5 組）轉移率為 0.47%（1/212）和第 6 組淋巴結（No.6 組）轉移率 0.47%（1/212）。同時，從術后的遠期療效來看，無論是術后總體存活率還是無病生存率以及術后排空障礙、吻合口漏等并發癥發生方面并不遜于遠端胃切除術[15]。然而根據日本胃癌指南[16]，標準化胃癌根治術是要求進行常規 D2 淋巴結清掃的，因此對于早期胃癌來說，第 5 組和第 6i 組淋巴結是否應常規清掃，爭議頗多。筆者認為，當腫瘤很明確為位于胃中部 1/3 的早期微小胃癌（cT1），行 D1 或者 D1+胃癌根治術也能達到標準 D2 手術效果。已有研究[13-14]證實，對于早期胃癌來說，幽門下淋巴結清掃與否其術后長期生存效益是沒有差異的，而且對于術者來說無疑降低了手術難度，對患者術后并發癥及生活質量無疑是利多于弊。
保留幽門的胃切除術保留了幽門功能，可減少傾倒綜合征和膽汁反流的發生。然而，殘余的幽門套管受血液供應和神經支配以及術后幽門缺血性水腫和運動障礙的影響，易導致術后胃癱和胃排空延遲的發生。Kiyokawa 等[17]對 150 例進行了腹腔鏡輔助保留幽門胃切除術（LPPG）的早期胃癌患者進行回顧性分析，保留幽門下靜脈（iLPPG）組胃脹和一過性胃排空延遲（TDGE）的發生率顯著低于離斷幽門下靜脈（cLPPG）組（分別為 0 比 8.5%，P=0.03；0 比 7.4%，P=0.046）；而 Nishizawa 等[18]的研究則持相反意見。同時迷走神經的腹腔支是否也應保留，目前看法不一。Furukawa 等[19]的研究結果表明，迷走神經腹支的保留臨床意義不顯著。此外，胃癌術后幽門袖管水腫可能會影響胃壁運動而導致術后胃潴留。日本的一個團隊[20]對 456 例保留幽門的胃切除術后患者隨訪至少 3 年，根據幽門袖管長度將患者分為 2 組（A 組，幽門袖管長度<3.0 cm；B 組，幽門袖管長度>3.0 cm），結果顯示 2 組出現胃潴留差異不明顯。有研究[21]將遠端邊緣到幽門的距離延長到 2.5 cm，結果顯示 2.5 cm 組在餐后癥狀、食物吸收、體重恢復和胃排空方面均明顯優于 1.5 cm 組。因此，對于殘留的幽門袖管長度的界限值究竟是多少，仍需大量前瞻性研究來探索。同時保留幽門下血管，迷走神經的保留及對殘留幽門長度的把握都使得與遠端胃切除術相比，保留幽門的胃切除術在技術上更加困難，對術者技術要求也更高[22-23]。
伴隨著腹腔鏡技術的廣泛應用，腹腔鏡手術中的腔鏡輔助幽門保留胃切除術（lapra-assisted PPG，LAPPG）將功能保留的概念與微創手術技術相結合，真正實現微創治療，使患者能夠快速恢復；同時保持胃的正常生理功能，并顯著改善手術近期和長期效果。與傳統保留幽門的胃切除術相比，它有較低的術后疼痛發生率，早期腸功能恢復時間較短，縮短住院時間和更好的美容效果。最近一項對 307 例早期胃癌患者的回顧性研究[24]，其數據表明 LAPPG 是一種安全的方法，術后效果較滿意；同時該報道進一步確認，高 BMI 和 LAPPG 手術經驗較低是術后并發癥的重要危險因素。
總的說來，無論是保留幽門的胃切除術還是 LAPPG，患者的生活質量明顯優于傳統手術。尤其是 LAPPG，但其對術者技術要求較高。最近一些研究[20, 25]評估了保留幽門的胃切除術治療早期胃癌的生存率，結果顯示 5 年生存率為 96%～98%。LAPPG 治療早期胃癌的療效與腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術的療效相當。一項關于保留幽門的胃切除術薈萃分析[26]也報道，接受保留幽門的胃切除術或遠端胃癌根治術治治療患者的 5 年生存率相似。然而，由于目前對保留幽門的胃切除術的臨床研究多為回顧性研究，且病例數相對較少，術后隨訪時間也較短，LAPPG 的遠期療效尚不能客觀、完整的理解，仍需相關的前瞻性對照研究對其手術優勢、安全性等進行進一步驗證。為此，KLASS 小組啟動了一項多中心 RCT 研究（KLASS-04 研究），比較 LAPPG 和腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術用于胃中部 1/3 的早期胃癌（NCT No.02595086）的效果，主要終點是傾倒綜合征的發病率，相信該研究能帶給我們更多的證據。
1.2 近端胃切除術
早期胃上部癌的發病率近年來也有所上升，對于胃的上部腫瘤，自 1897 年首例全胃切除術以來，經過持續不斷的改進，全胃切除術已是一種相對成熟的胃癌根治術。但其手術時間長、步驟繁瑣，全胃切除術后胃的功能完全消失，給患者的心理和生理帶來很大的打擊，飲食受限，因此術后常常伴隨體質量的大幅度下降和營養吸收障礙，術后生活質量受到嚴重影響。Sugoor 等[27]認為，近端胃切除術和全胃切除術具有相似的 5 年存活率，療效相當。An 等[23]比較了近端胃切除術與全胃切除術的安全性和根治性，發現兩者并無明顯差異。近年來越來越多的專家學者對于 cT1N0M0 的胃上部腫瘤患者采取近端胃切除術。近端胃切除術由于保留了幽門，保證了幽門環功能，與全胃切除術相比有更佳的術后生活質量[28-29]。但由于切除了賁門及食管下括約肌（low esophageal sphincter，LES），術后胃酸反流、燒灼感等消化道反流癥狀給患者帶來持久性疼痛，有研究[30]表明，60%～70% 的近端胃癌患者術后有反流性食管炎表現。因此，近年來大家在如何減輕術后食管反流的同時盡可能地保留遠端胃的正常解剖生理功能的問題上更加重視，主要有以下幾類：保留賁門的胃切除術、間置空腸術、雙通道、胃底折疊及雙肌瓣成形術。
1.2.1 保留賁門的胃切除術
當腫瘤與食管胃交界處保持有一定的距離時，理論上來說可以保留少量的殘胃近端。然而如果殘胃太小，通過小切口或使用腔鏡下線性吻合器進行腹腔鏡 Roux-en-Y 重建將是非常困難的。而腹腔鏡輔助胃大部切除術，通過使用 OrVil 系統和圓形吻合器則可順利行 Roux-en-Y 吻合術。但腹腔鏡輔助胃大部切除術具有嚴格的適應證[31-33]：① 術前 EGC 診斷為 T1N0；② 位于或涉及上 1/3 的胃的腫瘤；③ 距腫瘤至食管胃交界處的剩余距離不小于 5 cm；④ 距離食管胃交界處 2～3 cm 的殘胃癌。同時對于接受腹腔鏡輔助胃大部切除術的患者，需保證其近端邊緣（距腫瘤約 2 cm）證實為腫瘤陰性。胃空腸吻合術的重建，小的殘胃行胃空腸吻合術的重建方法是該術式的另一個困難。Wang 等[34]對 OrVilTM和半雙吻合技術腹腔鏡全胃切除術后的食管空腸吻合術進行前瞻性隨機隊列研究，結果顯示：與 OrVilTM相比，使用半雙吻合技術的操作更容易，速度更快，更具成本效益，且兩者安全性沒有顯著差異。
1.2.2 間置空腸術
間置空腸是選擇距屈氏韌帶以遠 20～30 cm，長 8～15 cm 的間置空腸。充分保障其血供，間置空腸的遠端與殘胃吻合。間置空腸的近端與距吻合口約 10 cm 的食管殘端吻合，空腸殘端閉合；同時關閉系膜裂孔。間置空腸可有效防止消化液的反流，反流性食管炎顯著減少，且增加了殘胃容量，患者生活質量和營養狀態均優于行食管殘胃吻合組[30,35]。Shiraishi 等[36]和 Katai 等[37]的研究結果均提示在近端胃癌患者中進行了部分胃切除術和全胃切除術，其 5 年生存率和無病生存率均相仿，提示兩者具有相同的遠期療效，且近端胃切除術后患者擁有更好的生活質量。但 Fukuhara[38]認為，由于吻合時環形肌的斷裂，腸蠕動的消失常常導致間置空腸儲袋中食物淤滯，尤其是當空腸儲袋過長時更明顯。
1.2.3 雙通道
雙通道法與間置空腸術相類似，選取距屈氏韌帶以遠 25 cm，長度為 10～15 cm 的空腸無張力放置在食管和遠端胃之間的胃床中，與食管端行側側吻合，空腸和殘胃后壁在位于食管空腸吻合口下方約 15 cm 處行側側吻合，然后距胃空腸吻合口約 20 cm 處行輸入袢空腸與遠端空腸的側側吻合[39]。同時，有研究[40]分析得出，雙通道重建是一安全、可行、微創的重建方法，在預防術后反流性食管炎和吻合口狹窄方面療效較好。雙通道患者術后反流性食管炎和吻合口狹窄的發生率顯著低于食管直接吻合者（10.5% 比 54.5%，P=0.003；0 比 27%，P=0.014）；術后 12 個月的體質量減輕 12.4%，也優于全胃切除術的 13.8%～15.8%[40-41]。
1.2.4 胃底折疊
無論是間置空腸法或是雙通道法，對術者技術要求均比較高，學習曲線較長，因吻合口過多而易出現吻合口狹窄等缺點。因此，一些學者試圖通過增加抗反流手術來減少食管的反流。參考抗食管反流的手術方法，制定了近端胃切除術加胃底折疊術，將食管兩側的胃組織縫合并固定在食管側壁上，形成 180° 胃底折疊，然后將胃底從食管后壁拉至食管右側壁，縫合 3～4 針，長約 4 cm，其結果表明該手術方式能有效控制反流，但病例數少，研究證據尚不充分[42]。
1.2.5 雙肌瓣成形術
雙肌瓣成形術（Kamikawa 吻合術），它是通過電刀切開黏膜下層與肌層之間的間隙制作漿肌瓣，用肌瓣包裹食管胃吻合口處完成重建，形成雙肌瓣，類似于再造賁門，以減少反流性食管炎的發生[43]。Hayami 等[44]及 Kuroda 等[45]發現，與全胃切除術相比，近端胃切除術加雙肌瓣成形術患者術后食管反流的發生率較低（2.3% 比 14.9%），術后營養狀況較好。這種新型吻合術目前尚未普及，前瞻性研究很少，長期療效需要進一步驗證。
1.3 胃局部病灶
內鏡黏膜下剝離術（ESD）和內鏡黏膜切除術（EMR）被認為是一種早期胃癌的局部微創切除術，根據大量手術病例估計的早期胃癌淋巴結轉移風險可以忽略不計[46]。目前早期胃癌的 ESD 標準已擴大到包括黏膜內癌（直徑 21 mm）和潰瘍性病變的較大病變。然而，這些擴展的 ESD 指征與較高的出血和穿孔發生率以及較長的手術時間相關。尤其是早期胃癌病變較大時[47]。韓國的一項回顧性分析[48]認為，EMR 完全切除率為 37.8%～94.3%，ESD 的完全切除率為 77.4%～93.1%。Park 等[39]系統評價了 ESD 和 EMR 治療早期胃癌的療效和安全性，結果顯示 ESD 和 EMR 之間的出血風險沒有顯著差異，并且穿孔風險通常不會導致危及生命的疾病，但與 EMR 相比，ESD 總體上利大于弊，條件是 ESD 由經驗豐富的技術人員執行。對于大面積黏膜內病變或潰瘍疤痕病變，ESD 成為一種困難的選擇，同時由于 ESD 期間的并發癥預期風險，腹腔鏡和內鏡合作手術（LECS）成為了另一種選擇。在 LECS 手術中，切除范圍由內鏡評估和 ESD 技術具體確定。如果早期胃癌符合內鏡下切除標準，但如果執行 ESD 則會出現困難，這是 LECS 手術的良好指征。日本的多中心研究結果[4,49]證明，LECS 是一種安全可行的外科手術，其手術時間合理，出血量低和可接受的并發癥發生率。總的說來，ESD 和 EMR 是主要被用作術前活檢的手段，除非是有絕對的適應證，可以行局部病灶完整的切除，否則還是考慮行手術切除。
2 總結
綜上所述，在嚴格把握適應證和腫瘤分期的準確判斷前提下，功能性胃手術對于早期胃癌的治療是可行的，并且有望為患者提供更好的術后生活質量。然而，功能性胃手術目前主要存在以下困難：① 就手術方面存在一些技術困難。手術技術不成熟是腔鏡輔助幽門保留胃切除術后手術并發癥的一個重要危險因素，需要保留幽門下血管以及迷走神經從而避免胃潴留，這對于外科醫生來說技術要求較高，需要具備豐富的手術經驗，即使對于已經熟練掌握腹腔鏡技術的外科醫生也是如此；另外，包括腹腔鏡在內的功能性胃手術程序也需大量研究來進一步標準化和規范化。② 在大規模研究中，功能不是能很好把握。這是因為在保留殘胃及其功能的同時有可能引起嚴重的術后功能障礙，如保留幽門胃切除術的胃滯留延遲，近端胃切除術的食管反流和殘胃癌。因此，這還需要一些設計良好的前瞻性隊列研究和隨機研究來進一步證實。③ 早期胃癌的功能保留腹腔鏡胃切除術的腫瘤學安全性也值得關注。盡管大規模的回顧性研究已經證實了一些保留功能的腹腔鏡胃切除手術（如保留幽門胃切除術）的長期腫瘤學結局和生存益處，但腫瘤學安全性仍應該通過進一步的大樣本量的研究來證實。總之，功能性胃手術作為早期胃癌的一種具有治愈性傾向的手術，就目前的研究結果表明具有可行性。然而，諸如保存功能的準確的評估，腫瘤安全性的確認和標準以及新技術改良等問題仍需大量臨床研究來驗證。
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作者貢獻聲明：本文由嚴倩獨立完成；寫作部分由馮興宇協助修改；李勇負責文章內容的審閱、提出修改意見及最終文章的成文。