引用本文： 楊為錦, 林志雄, 宋俊川, 方永超, 吳偉航, 林楠, 林晨, 王瑜. 腸腔內造影CT對直腸癌術后吻合口漏的診斷價值. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(5): 568-572. doi: 10.7507/1007-9424.201901056 復制
吻合口漏是結直腸術后最嚴重的并發癥，其發生率為 3%～28%[1]，患者死亡率為 7%～39%[2]。臨床中吻合口漏漏診會引起治療延遲，可顯著增加患者死亡率，延長住院時間[3]，因此，吻合口漏的早期診斷和早期治療顯得尤為重要。計算機斷層掃描（CT）檢查曾經被認為是診斷吻合口漏的優選方法[4]，但其診斷吻合口漏的敏感度不理想，受到部分學者的質疑；水溶劑灌腸造影因簡便和安全，在臨床上仍經常使用，但其準確率不及 CT 檢查，因此準確診斷吻合口漏對臨床醫生來說仍是較大的挑戰。國內對于直腸癌術后吻合口漏的影像學診斷方面的研究較少，本研究主要通過比較腸腔內造影 CT（泛影葡胺填充直腸盆腔 CT 平掃）與單純泛影葡胺灌腸造影（RCE）對吻合口漏診斷的靈敏度及特異度，旨在為臨床上早期和準確診斷吻合口漏提供新的影像學診斷思路及方法。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究病例納入標準：腫瘤距肛緣距離小于 12 cm，病理學檢查證實為惡性腫瘤；直腸癌切除后采用結腸-直腸/肛管端-端吻合；術后進行 3 個月隨訪。排除標準：行經腹會陰聯合直腸癌切除術（Miles 手術）或 Hartmann 術；失訪。
回顧性收集 2013 年 1 月至 2018 年 10 月期間就診于聯勤保障部隊第九〇〇 醫院普通外科且確診為直腸惡性腫瘤并行直腸癌切除保肛手術的患者，經納入和排除標準篩選后納入患者 247 例，其中男 140 例（56.68%），女 107 例（43.32%）；年齡 24～88 歲、（59±11）歲；行開腹手術 98 例（39.68%），腹腔鏡手術 149 例（60.32%）；腫瘤距肛緣距離 3～12 cm、（8.38±3.12）cm；預防性造瘺 54 例（21.86%），術后發生吻合口漏 26 例（10.53%）。該研究已通過聯勤保障部隊第九〇〇 醫院醫學倫理委員會審核，檢查之前已告知患者相關檢查技術風險和注意事項，以及可增加患者本身所接受的放射劑量等問題，并取得患者及家屬同意。
1.2 方法
1.2.1 檢查順序
據文獻[5]報道，吻合口漏多發生于術后 7 d 左右，故本研究選擇于術后第 7 天常規行影像學序貫檢查，先行單純泛影葡胺灌腸造影檢查，獲得造影腹部平片，隨即行盆腔 CT 平掃檢查，獲得腸腔內造影 CT 圖像；若患者出現可疑吻合口漏的相關臨床癥狀及可疑征象（見診斷標準），則于當天立即行上述檢查。
1.2.2 泛影葡胺灌腸造影檢查[6 ]
術后第 7 天行泛影葡胺灌腸檢查，采用日本島津 Sonialvision Safire 17 或荷蘭 Philips Essenta RC 胃腸機，患者取站立位攝正位片，觀察腸管是否擴張積氣、積液以及確認吻合釘的位置。采用人工灌腸方法，囑患者左側臥位，頭低腳高，與水平位成 30°，經肛管或肛門插如 F18 紅頭導尿管，緩慢推入復方泛影葡胺注射液（西安漢豐藥業有限公司，20 mL/支，碘離子濃度為 76%）120 mL，5 min 內推完，至橫結腸顯影，確保造影劑達到吻合口上方 10 cm，并充盈腸腔。停止注射造影劑，夾閉肛管，并囑患者憋緊肛門，以顯示腸管形態及吻合口情況，透視下動態觀察結直腸蠕動；調整體位（頭低位、水平位、左右斜位、左右側位及站立位）攝片，仔細觀察是否存在對比劑外溢。
1.2.3 泛影葡胺填充直腸盆腔 CT 平掃
完成泛影葡胺灌腸造影檢查后，隨即進行多層螺旋 CT 掃描+三維重建，采用荷蘭 Philips 256 iCT 儀 ［探測器 128×0.625（128 是指 CT z 軸上探測器的排數，0.625 是探測器的寬度）］ 或 Philips Brilliance CT 儀（探測器 64×0.625）掃描，患者取仰臥位，定位線位于恥骨聯合下 3 cm。平靜呼吸下行螺旋 CT 掃描，掃描條件為：管電壓 120 kV，管電流 150 mA，層厚和層距為 5 mm，螺距 0.993，工作站重建出層厚層間距為 1 mm 的薄層圖像用于三維處理，獲取盆腔結直腸及腸腔造影的 CT 平掃圖像。
1.2.4 吻合口漏的診斷標準
本研究最終確診吻合口漏的標準為：依據 2010 年國際直腸癌研究組（ISREC）對直腸癌術后吻合口漏的診斷標準[1]，同時將再次手術或腸鏡檢查證實為吻合口漏，或臨床醫生及影像科醫生一致認為存在吻合口漏也作為吻合口漏的診斷標準。排除吻合口漏的標準為：再次手術或直腸鏡檢未發現吻合口漏；灌腸造影及 CT 檢查均未發現吻合口漏的證據；無感染征象，無需額外抗生素、手術等特殊治療，且術后3 個月內隨訪未出現吻合口漏相關并發癥。影像科醫生診斷吻合口漏的影像學參考依據[7]：CT 圖像中吻合口周圍是否積氣積液、吻合釘是否不連續，尤其要注意是否存在腸腔內造影劑外漏（圖 1）。若存在以上影像學征象，則需考慮吻合口漏診斷。造影平片中，若見造影劑往腸腔外泄漏，則診斷吻合口漏明確，否則排除吻合口漏診斷。
圖1
示吻合口漏的影像學特征改變
a：泛影葡胺灌腸造影的腹部 X 線平片顯示造影劑外漏（黑箭）；b：腸腔內造影 CT 顯示造影劑外漏（黑箭）；c：CT 顯示吻合口周圍積氣積液（黑箭）；d：CT 提示吻合口缺損（黑箭）
1.3 閱片分析
由 2 名具有高級別診斷水平的高年資影像科醫生（10 年以上臨床專科工作經驗）對采集的圖片進行閱片，閱片方式采用雙盲方式，2 名影像科醫生閱片之前均不知患者的臨床資料，且所有患者的 RCE 平片和 CT 圖像分為 2 組分別進行獨立閱片，防止 2 種檢查互相干擾或提示對結果產生偏移。兩名影像科醫生先單獨、隔離進行閱片，記錄各自判斷依據及結論，之后對雙方不一致的圖像進行討論，得出結論。最后統計計算總體的靈敏度、特異度、陽性預測值（PPV）和陰性預測值（NPV）。
1.4 統計學方法
整個研究資料用 Excel 2010 建立數據庫，采用 SPSS 20.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示。采用 χ2檢驗或 Fisher 精確檢驗法比較 2 種檢查方法的靈敏度、特異度、PPV 和 NPV。不同觀察者間的一致性檢驗采用 Cohen’s Kappa 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本研究 247 例患者中有 26 例患者發生吻合口漏，吻合口漏發生率為 10.53%，其中 1 例患者于出院后 3 個月內發生吻合口漏，其余均在住院期間診斷發現。3 例患者無任何吻合口漏相關臨床癥狀，但影像學檢查提示吻合口漏，屬于亞臨床吻合口漏，其余 23 例為具有臨床癥狀的吻合口漏。根據 ISREC 制定的直腸癌術后吻合口漏分級標準，A 級 12 例（46.15%），B 級 11 例（42.31%），C 級 3 例（11.54%）。其中 A 級和 B 級吻合口漏患者中，4 例經泛影葡胺填充直腸盆腔 CT 平掃證實為吻合口漏，在肛門雙套管沖洗治療過程中，出現肛門雙套管移位，行腸鏡下重新置管，在腸鏡檢查中證實吻合口漏（4 例患者經 CT 診斷吻合口漏明確，由于術后肛門雙套管脫落，于腸鏡下重新放置肛門雙套管，腸鏡中所見吻合口漏，與 CT 檢查結果相符合），并未發現腸鏡檢查加重吻合口漏癥狀；其余 19 例結合臨床癥狀體征、實驗室檢查、RCE 和 泛影葡胺填充直腸盆腔 CT 平掃均證實吻合口漏，未行腸鏡檢查。3 例 C 級患者均行二次手術，其中 2 例患者因感染較重，發生全身多器官功能衰竭，分別于術后 1 周及術后第 10 天死亡，1 例永久性造瘺；23 例未行二次手術的吻合口漏患者采用經肛聯合腹腔雙套管負壓沖洗及全身支持治療后痊愈。
經 2 名影像科醫生對采集的圖像進行閱片診斷，泛影葡胺灌腸造影和泛影葡胺填充直腸盆腔 CT 平掃診斷吻合口漏的診斷價值見表 1。由表 1 可見，泛影葡胺填充直腸盆腔 CT 平掃診斷吻合口漏的靈敏度和 NPV 均高于泛影葡胺灌腸造影（P<0.05）；但兩者的特異度和 PPV 比較差異均無統計學意義（P>0.05）。2 名影像科醫生通過泛影葡胺灌腸造影和泛影葡胺填充直腸盆腔 CT 平掃診斷吻合口漏的一致性較好，Kappa 值分別為 0.87 和 0.93。通過對吻合口漏病例的 CT 影像學圖像進行分析（表 2），發現通過腸腔內造影劑外漏診斷吻合口漏的靈敏度最高，達 96.15%，其次為吻合口周圍積氣積液（46.15%）。
表1
2 種檢查方法對吻合口漏的診斷價值 ［%（n/N） ］
表2
CT 圖像中吻合口漏征象預測吻合口漏的靈敏度
3 討論
直腸癌術后吻合口漏可帶來高達 25%[8-9]的永久性造口率，給患者造成生理上的痛苦、心理上的創傷并加重經濟負擔[10]。盡管術前吻合口漏的高危因素的識別[11-12]以及術中充氣試驗、美藍試驗的應用[13-14]，可在一定程度上降低吻合口漏的發生率，但目前尚未能避免吻合口漏的發生，且無有效的預防方法。因此，早期發現和早期診斷吻合口漏，及時采取相應的治療措施，對減輕病患痛苦、改善預后甚至挽救生命至關重要。目前，臨床上主要根據臨床表現及影像學檢查兩方面來診斷吻合口漏。臨床上部分發生吻合口漏的患者無明顯癥狀及體征，稱為亞臨床吻合口漏，占總吻合口漏發生率的 6%～30%[15]；降鈣素原、C-反應蛋白等炎癥指標在發生吻合口漏后常明顯升高[16]，因此通過臨床癥狀、體征及檢驗指標來診斷吻合口漏，缺乏特異性，難度較大。RCE 及 CT 檢查是臨床上最常用的吻合口漏診斷方法[17-18]。Hoffmann 等[19]報道，術后行 RCE 診斷吻合口漏的靈敏度僅 20%，且造影 X 線平片提供的圖像存在組織間重疊干擾和成像模糊的問題，檢查過程中患者需不斷變換體位，診斷結果容易受到醫生技術操作水平的影響[20]。CT 檢查診斷吻合口漏的靈敏度明顯優于 RCE，據報道[2]為 65%～89%，且 CT 能夠發現吻合口漏以外的一些并發癥，如腹腔膿腫、血腫、腸梗阻等[21]。因此將 CT 與 RCE 兩者結合起來，可能會獲得更高的診斷率[2, 22-23]。
本研究采用泛影葡胺填充直腸盆腔 CT 平掃以診斷直腸癌術后吻合口漏，經 2 位經驗豐富的影像科醫師閱片診斷，泛影葡胺填充直腸盆腔 CT 平掃診斷吻合口漏的靈敏度和 NPV 優于泛影葡胺灌腸造影（P<0.05），但兩者的特異度和 PPV 比較差異無統計學意義，泛影葡胺填充直腸盆腔 CT 平掃整體診斷效能較好。本研究中泛影葡胺灌腸造影診斷吻合口漏的靈敏度為 69.23%，高于 Akyol 等[24]報道的 60%。一項系統性回顧研究納入了 221 例結直腸癌術后行 CT 檢查的患者，分析后發現，CT 診斷結直腸癌術后吻合口漏的靈敏度僅為 68%[2]。這些研究中病例數均較小，且包括各種結腸手術，循證醫學證據等級較低。本研究所納入的患者均為直腸癌術后患者，吻合方式均為端-端吻合，均一性較好，泛影葡胺填充直腸盆腔 CT 平掃診斷吻合口漏的靈敏度為 96.15%，顯著優于報道的 68%[2]。Marres 等[3]對 127 例結直腸癌術后患者行 RCE 聯合 CT 檢查，發現診斷吻合口漏的靈敏度為 73%，在確診病例中造影劑到達吻合口位置所占的比例為 85%；其中有 11 例漏診，漏診率為 31.4%，在 1/3 的漏診病例中，造影劑未達到吻合口位置。另外一項研究[25]發現，108 例 RCE 聯合 CT 檢查中僅有 59 例（54.6%）造影到達吻合口位置，在確診為吻合口漏的病例中，造影劑出現在吻合口位置占的比例較高，達到 71.4%，在無吻合口漏或診斷模糊的病例中，造影劑出現在吻合口位置者僅占 38.6%。該 2 項研究均表明，保證造影劑到達吻合口位置對于提高腸腔內造影 CT 診斷吻合口漏的準確性有重要意義，造影劑外漏是診斷吻合口漏的獨立預測因素。Kauv 等[7]的研究發現，11 例漏診的吻合口漏患者中，有 9 例（81.82%）未行 RCE，CT 聯合 RCE 檢查與單純 CT 檢查相比，能夠更早發現吻合口漏，并采取干預措施。
本研究 247 例患者中，泛影葡胺填充直腸盆腔 CT 平掃的靈敏度明顯高于前面所報道的結果，漏診率較低，僅 1/26（3.85%），其中主要原因為，患者在檢查中均由外科醫生親自進行灌腸，以保證造影劑全部越過吻合口位置，達到橫結腸，造影劑到達吻合口的比例為 100%，避免因造影劑未達到吻合口而帶來的假陰性（漏診），減少研究過程中的偏移，提高診斷的靈敏度，降低漏診率，與 Eckmann 等[26]報道的結果相符。術中腸管兩端吻合所形成的三角形殘余腸腔，在造影劑充盈下，容易形成影像學上的“dog-ears”，容易對閱片形成誤導，造成誤診，需仔細識別[27]。對無吻合口漏可疑癥狀的患者，本研究同樣采用 CT 聯合 RCE，有助于診斷出該類人群存在的亞臨床吻合口漏。對于亞臨床吻合口漏，若不及早治療，會出現吻合口漏增大、盆腔膿腫、吻合口狹窄等不良后果，從而延誤患者的病情，影響預后[28]。與單純 CT 檢查相比，雖然增加了患者暴露于射線的風險，但是一次造影檢查的放射劑量不足以對成人的健康造成嚴重影響。
本研究為目前國內樣本量較大的關于 CT 聯合 RCE 的單中心回顧性研究，研究結果表明：與 RCE 相比，泛影葡胺填充直腸盆腔 CT 平掃診斷吻合口漏的靈敏度高、漏診率低；造影劑外漏是診斷吻合口漏的影像學特征，對于臨床有一定指導意義。此外需強調一點，雖然影像學診斷吻合口漏的準確率較高，但是臨床觀察在準確診斷吻合口漏中起到同等重要的作用[29]。
吻合口漏是結直腸術后最嚴重的并發癥，其發生率為 3%～28%[1]，患者死亡率為 7%～39%[2]。臨床中吻合口漏漏診會引起治療延遲，可顯著增加患者死亡率，延長住院時間[3]，因此，吻合口漏的早期診斷和早期治療顯得尤為重要。計算機斷層掃描（CT）檢查曾經被認為是診斷吻合口漏的優選方法[4]，但其診斷吻合口漏的敏感度不理想，受到部分學者的質疑；水溶劑灌腸造影因簡便和安全，在臨床上仍經常使用，但其準確率不及 CT 檢查，因此準確診斷吻合口漏對臨床醫生來說仍是較大的挑戰。國內對于直腸癌術后吻合口漏的影像學診斷方面的研究較少，本研究主要通過比較腸腔內造影 CT（泛影葡胺填充直腸盆腔 CT 平掃）與單純泛影葡胺灌腸造影（RCE）對吻合口漏診斷的靈敏度及特異度，旨在為臨床上早期和準確診斷吻合口漏提供新的影像學診斷思路及方法。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究病例納入標準：腫瘤距肛緣距離小于 12 cm，病理學檢查證實為惡性腫瘤；直腸癌切除后采用結腸-直腸/肛管端-端吻合；術后進行 3 個月隨訪。排除標準：行經腹會陰聯合直腸癌切除術（Miles 手術）或 Hartmann 術；失訪。
回顧性收集 2013 年 1 月至 2018 年 10 月期間就診于聯勤保障部隊第九〇〇 醫院普通外科且確診為直腸惡性腫瘤并行直腸癌切除保肛手術的患者，經納入和排除標準篩選后納入患者 247 例，其中男 140 例（56.68%），女 107 例（43.32%）；年齡 24～88 歲、（59±11）歲；行開腹手術 98 例（39.68%），腹腔鏡手術 149 例（60.32%）；腫瘤距肛緣距離 3～12 cm、（8.38±3.12）cm；預防性造瘺 54 例（21.86%），術后發生吻合口漏 26 例（10.53%）。該研究已通過聯勤保障部隊第九〇〇 醫院醫學倫理委員會審核，檢查之前已告知患者相關檢查技術風險和注意事項，以及可增加患者本身所接受的放射劑量等問題，并取得患者及家屬同意。
1.2 方法
1.2.1 檢查順序
據文獻[5]報道，吻合口漏多發生于術后 7 d 左右，故本研究選擇于術后第 7 天常規行影像學序貫檢查，先行單純泛影葡胺灌腸造影檢查，獲得造影腹部平片，隨即行盆腔 CT 平掃檢查，獲得腸腔內造影 CT 圖像；若患者出現可疑吻合口漏的相關臨床癥狀及可疑征象（見診斷標準），則于當天立即行上述檢查。
1.2.2 泛影葡胺灌腸造影檢查[6 ]
術后第 7 天行泛影葡胺灌腸檢查，采用日本島津 Sonialvision Safire 17 或荷蘭 Philips Essenta RC 胃腸機，患者取站立位攝正位片，觀察腸管是否擴張積氣、積液以及確認吻合釘的位置。采用人工灌腸方法，囑患者左側臥位，頭低腳高，與水平位成 30°，經肛管或肛門插如 F18 紅頭導尿管，緩慢推入復方泛影葡胺注射液（西安漢豐藥業有限公司，20 mL/支，碘離子濃度為 76%）120 mL，5 min 內推完，至橫結腸顯影，確保造影劑達到吻合口上方 10 cm，并充盈腸腔。停止注射造影劑，夾閉肛管，并囑患者憋緊肛門，以顯示腸管形態及吻合口情況，透視下動態觀察結直腸蠕動；調整體位（頭低位、水平位、左右斜位、左右側位及站立位）攝片，仔細觀察是否存在對比劑外溢。
1.2.3 泛影葡胺填充直腸盆腔 CT 平掃
完成泛影葡胺灌腸造影檢查后，隨即進行多層螺旋 CT 掃描+三維重建，采用荷蘭 Philips 256 iCT 儀 ［探測器 128×0.625（128 是指 CT z 軸上探測器的排數，0.625 是探測器的寬度）］ 或 Philips Brilliance CT 儀（探測器 64×0.625）掃描，患者取仰臥位，定位線位于恥骨聯合下 3 cm。平靜呼吸下行螺旋 CT 掃描，掃描條件為：管電壓 120 kV，管電流 150 mA，層厚和層距為 5 mm，螺距 0.993，工作站重建出層厚層間距為 1 mm 的薄層圖像用于三維處理，獲取盆腔結直腸及腸腔造影的 CT 平掃圖像。
1.2.4 吻合口漏的診斷標準
本研究最終確診吻合口漏的標準為：依據 2010 年國際直腸癌研究組（ISREC）對直腸癌術后吻合口漏的診斷標準[1]，同時將再次手術或腸鏡檢查證實為吻合口漏，或臨床醫生及影像科醫生一致認為存在吻合口漏也作為吻合口漏的診斷標準。排除吻合口漏的標準為：再次手術或直腸鏡檢未發現吻合口漏；灌腸造影及 CT 檢查均未發現吻合口漏的證據；無感染征象，無需額外抗生素、手術等特殊治療，且術后3 個月內隨訪未出現吻合口漏相關并發癥。影像科醫生診斷吻合口漏的影像學參考依據[7]：CT 圖像中吻合口周圍是否積氣積液、吻合釘是否不連續，尤其要注意是否存在腸腔內造影劑外漏（圖 1）。若存在以上影像學征象，則需考慮吻合口漏診斷。造影平片中，若見造影劑往腸腔外泄漏，則診斷吻合口漏明確，否則排除吻合口漏診斷。
圖1
示吻合口漏的影像學特征改變
a：泛影葡胺灌腸造影的腹部 X 線平片顯示造影劑外漏（黑箭）；b：腸腔內造影 CT 顯示造影劑外漏（黑箭）；c：CT 顯示吻合口周圍積氣積液（黑箭）；d：CT 提示吻合口缺損（黑箭）
1.3 閱片分析
由 2 名具有高級別診斷水平的高年資影像科醫生（10 年以上臨床專科工作經驗）對采集的圖片進行閱片，閱片方式采用雙盲方式，2 名影像科醫生閱片之前均不知患者的臨床資料，且所有患者的 RCE 平片和 CT 圖像分為 2 組分別進行獨立閱片，防止 2 種檢查互相干擾或提示對結果產生偏移。兩名影像科醫生先單獨、隔離進行閱片，記錄各自判斷依據及結論，之后對雙方不一致的圖像進行討論，得出結論。最后統計計算總體的靈敏度、特異度、陽性預測值（PPV）和陰性預測值（NPV）。
1.4 統計學方法
整個研究資料用 Excel 2010 建立數據庫，采用 SPSS 20.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示。采用 χ2檢驗或 Fisher 精確檢驗法比較 2 種檢查方法的靈敏度、特異度、PPV 和 NPV。不同觀察者間的一致性檢驗采用 Cohen’s Kappa 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本研究 247 例患者中有 26 例患者發生吻合口漏，吻合口漏發生率為 10.53%，其中 1 例患者于出院后 3 個月內發生吻合口漏，其余均在住院期間診斷發現。3 例患者無任何吻合口漏相關臨床癥狀，但影像學檢查提示吻合口漏，屬于亞臨床吻合口漏，其余 23 例為具有臨床癥狀的吻合口漏。根據 ISREC 制定的直腸癌術后吻合口漏分級標準，A 級 12 例（46.15%），B 級 11 例（42.31%），C 級 3 例（11.54%）。其中 A 級和 B 級吻合口漏患者中，4 例經泛影葡胺填充直腸盆腔 CT 平掃證實為吻合口漏，在肛門雙套管沖洗治療過程中，出現肛門雙套管移位，行腸鏡下重新置管，在腸鏡檢查中證實吻合口漏（4 例患者經 CT 診斷吻合口漏明確，由于術后肛門雙套管脫落，于腸鏡下重新放置肛門雙套管，腸鏡中所見吻合口漏，與 CT 檢查結果相符合），并未發現腸鏡檢查加重吻合口漏癥狀；其余 19 例結合臨床癥狀體征、實驗室檢查、RCE 和 泛影葡胺填充直腸盆腔 CT 平掃均證實吻合口漏，未行腸鏡檢查。3 例 C 級患者均行二次手術，其中 2 例患者因感染較重，發生全身多器官功能衰竭，分別于術后 1 周及術后第 10 天死亡，1 例永久性造瘺；23 例未行二次手術的吻合口漏患者采用經肛聯合腹腔雙套管負壓沖洗及全身支持治療后痊愈。
經 2 名影像科醫生對采集的圖像進行閱片診斷，泛影葡胺灌腸造影和泛影葡胺填充直腸盆腔 CT 平掃診斷吻合口漏的診斷價值見表 1。由表 1 可見，泛影葡胺填充直腸盆腔 CT 平掃診斷吻合口漏的靈敏度和 NPV 均高于泛影葡胺灌腸造影（P<0.05）；但兩者的特異度和 PPV 比較差異均無統計學意義（P>0.05）。2 名影像科醫生通過泛影葡胺灌腸造影和泛影葡胺填充直腸盆腔 CT 平掃診斷吻合口漏的一致性較好，Kappa 值分別為 0.87 和 0.93。通過對吻合口漏病例的 CT 影像學圖像進行分析（表 2），發現通過腸腔內造影劑外漏診斷吻合口漏的靈敏度最高，達 96.15%，其次為吻合口周圍積氣積液（46.15%）。
表1
2 種檢查方法對吻合口漏的診斷價值 ［%（n/N） ］
表2
CT 圖像中吻合口漏征象預測吻合口漏的靈敏度
3 討論
直腸癌術后吻合口漏可帶來高達 25%[8-9]的永久性造口率，給患者造成生理上的痛苦、心理上的創傷并加重經濟負擔[10]。盡管術前吻合口漏的高危因素的識別[11-12]以及術中充氣試驗、美藍試驗的應用[13-14]，可在一定程度上降低吻合口漏的發生率，但目前尚未能避免吻合口漏的發生，且無有效的預防方法。因此，早期發現和早期診斷吻合口漏，及時采取相應的治療措施，對減輕病患痛苦、改善預后甚至挽救生命至關重要。目前，臨床上主要根據臨床表現及影像學檢查兩方面來診斷吻合口漏。臨床上部分發生吻合口漏的患者無明顯癥狀及體征，稱為亞臨床吻合口漏，占總吻合口漏發生率的 6%～30%[15]；降鈣素原、C-反應蛋白等炎癥指標在發生吻合口漏后常明顯升高[16]，因此通過臨床癥狀、體征及檢驗指標來診斷吻合口漏，缺乏特異性，難度較大。RCE 及 CT 檢查是臨床上最常用的吻合口漏診斷方法[17-18]。Hoffmann 等[19]報道，術后行 RCE 診斷吻合口漏的靈敏度僅 20%，且造影 X 線平片提供的圖像存在組織間重疊干擾和成像模糊的問題，檢查過程中患者需不斷變換體位，診斷結果容易受到醫生技術操作水平的影響[20]。CT 檢查診斷吻合口漏的靈敏度明顯優于 RCE，據報道[2]為 65%～89%，且 CT 能夠發現吻合口漏以外的一些并發癥，如腹腔膿腫、血腫、腸梗阻等[21]。因此將 CT 與 RCE 兩者結合起來，可能會獲得更高的診斷率[2, 22-23]。
本研究采用泛影葡胺填充直腸盆腔 CT 平掃以診斷直腸癌術后吻合口漏，經 2 位經驗豐富的影像科醫師閱片診斷，泛影葡胺填充直腸盆腔 CT 平掃診斷吻合口漏的靈敏度和 NPV 優于泛影葡胺灌腸造影（P<0.05），但兩者的特異度和 PPV 比較差異無統計學意義，泛影葡胺填充直腸盆腔 CT 平掃整體診斷效能較好。本研究中泛影葡胺灌腸造影診斷吻合口漏的靈敏度為 69.23%，高于 Akyol 等[24]報道的 60%。一項系統性回顧研究納入了 221 例結直腸癌術后行 CT 檢查的患者，分析后發現，CT 診斷結直腸癌術后吻合口漏的靈敏度僅為 68%[2]。這些研究中病例數均較小，且包括各種結腸手術，循證醫學證據等級較低。本研究所納入的患者均為直腸癌術后患者，吻合方式均為端-端吻合，均一性較好，泛影葡胺填充直腸盆腔 CT 平掃診斷吻合口漏的靈敏度為 96.15%，顯著優于報道的 68%[2]。Marres 等[3]對 127 例結直腸癌術后患者行 RCE 聯合 CT 檢查，發現診斷吻合口漏的靈敏度為 73%，在確診病例中造影劑到達吻合口位置所占的比例為 85%；其中有 11 例漏診，漏診率為 31.4%，在 1/3 的漏診病例中，造影劑未達到吻合口位置。另外一項研究[25]發現，108 例 RCE 聯合 CT 檢查中僅有 59 例（54.6%）造影到達吻合口位置，在確診為吻合口漏的病例中，造影劑出現在吻合口位置占的比例較高，達到 71.4%，在無吻合口漏或診斷模糊的病例中，造影劑出現在吻合口位置者僅占 38.6%。該 2 項研究均表明，保證造影劑到達吻合口位置對于提高腸腔內造影 CT 診斷吻合口漏的準確性有重要意義，造影劑外漏是診斷吻合口漏的獨立預測因素。Kauv 等[7]的研究發現，11 例漏診的吻合口漏患者中，有 9 例（81.82%）未行 RCE，CT 聯合 RCE 檢查與單純 CT 檢查相比，能夠更早發現吻合口漏，并采取干預措施。
本研究 247 例患者中，泛影葡胺填充直腸盆腔 CT 平掃的靈敏度明顯高于前面所報道的結果，漏診率較低，僅 1/26（3.85%），其中主要原因為，患者在檢查中均由外科醫生親自進行灌腸，以保證造影劑全部越過吻合口位置，達到橫結腸，造影劑到達吻合口的比例為 100%，避免因造影劑未達到吻合口而帶來的假陰性（漏診），減少研究過程中的偏移，提高診斷的靈敏度，降低漏診率，與 Eckmann 等[26]報道的結果相符。術中腸管兩端吻合所形成的三角形殘余腸腔，在造影劑充盈下，容易形成影像學上的“dog-ears”，容易對閱片形成誤導，造成誤診，需仔細識別[27]。對無吻合口漏可疑癥狀的患者，本研究同樣采用 CT 聯合 RCE，有助于診斷出該類人群存在的亞臨床吻合口漏。對于亞臨床吻合口漏，若不及早治療，會出現吻合口漏增大、盆腔膿腫、吻合口狹窄等不良后果，從而延誤患者的病情，影響預后[28]。與單純 CT 檢查相比，雖然增加了患者暴露于射線的風險，但是一次造影檢查的放射劑量不足以對成人的健康造成嚴重影響。
本研究為目前國內樣本量較大的關于 CT 聯合 RCE 的單中心回顧性研究，研究結果表明：與 RCE 相比，泛影葡胺填充直腸盆腔 CT 平掃診斷吻合口漏的靈敏度高、漏診率低；造影劑外漏是診斷吻合口漏的影像學特征，對于臨床有一定指導意義。此外需強調一點，雖然影像學診斷吻合口漏的準確率較高，但是臨床觀察在準確診斷吻合口漏中起到同等重要的作用[29]。
