引用本文： 嚴輝弟, 周立新, 王茂林, 林培藝, 蘇繼欽. 腹腔鏡腹股溝疝修補術后慢性疼痛的臨床特征及危險因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(2): 180-184. doi: 10.7507/1007-9424.201810040 復制
外科手術是腹股溝疝治療的主要手段，隨著腹腔鏡技術在腹壁疝外科中應用的不斷成熟，腹腔鏡腹股溝疝修補術被證實能顯著縮短術后恢復時間，可以讓患者更早地回歸日常活動和工作崗位，筆者團隊[1]前期也報道了腹腔鏡術式的微創優勢。慢性疼痛是腹股溝疝修補術后一種常見的并發癥，越來越引起人們的重視和關注，其總體發病率在開放手術中為 1%～63%（絕大多數為 5%～15%），其中中重度疼痛占全部慢性疼痛的 10%～20%，有些疼痛甚至嚴重影響患者的日常生活[2]。當前，術后生活質量的高低已成為療效優劣甚至手術成功與否的重要指標之一，鑒于對腹腔鏡腹股溝疝修補術后慢性疼痛相關因素的認識尚不充分，本研究旨在了解腹腔鏡腹股溝疝修補術后慢性疼痛的發生率，并探討其臨床特征和危險因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2013 年 1 月至 2017 年 12 月期間廈門醫學院附屬第二醫院普外肝膽外科完成的 142 例行腹腔鏡腹股溝疝修補術患者的臨床和隨訪資料。病例納入標準：① 符合腹股溝疝診斷標準；② 年齡≥18 歲，性別不限；③ 接受腹腔鏡腹股溝疝修補術。排除標準：① 復發疝；② 中轉開放手術者；③ 既往有腹股溝區或下腹部手術史者；④ 信息資料不全者。最終納入行腹腔鏡腹股溝疝修補術患者 142 例，其中男 128 例，女 14 例；年齡 18～77 歲，中位年齡為 60 歲，其中≥65 歲者 77 例；腹股溝疝病程：<1 年者 82 例，1～3 年者 47 例，>3 年者 13 例；腹股溝疝部位：左側 60 例，右側 75 例，雙側 7 例；腹股溝疝類型：直疝 12 例，斜疝 128 例，混合疝 2 例；術式：經腹腔腹膜前疝修補術（transperitoneal preperitoneal hernia repair，TAPP）85 例，完全腹膜外疝修補術（totally extra- peritoneal hernia repair，TEP）57 例。
1.2 腹腔鏡腹股溝疝修補術的手術方法
患者行全身麻醉，取頭低腳高 10°～15° 仰臥位，雙臂緊貼身體的兩側。① TAPP：觀察孔（10 mm）經臍下穿刺，建立 CO2 氣腹 ［12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］，操作孔（5 mm）位于患側腹直肌外側平臍水平和對側腹直肌外科臍下水平。常規探查腹腔，尋找疝囊和內環口，于內環口上 2 cm 處切開腹膜，沿腹膜翻開剝離疝囊，注意保護精索、膀胱和輸精管。充分游離腹膜前間隙，內側超過中線 1～2 cm，外側至髂前上棘，上方至聯合肌腱弓狀上緣上方 2～3 cm，內下方至恥骨梳韌帶下方約 2 cm，外下方需精索壁化 6 cm 左右。平鋪 Bard 3D Max 補片，將各標志點對準腹股溝區相應解剖標志。原則上≤3 cm 的缺損不固定，>3 cm 的缺損采用疝釘或縫合固定。對女性患者，采用腹膜切開再縫合法保留子宮圓韌帶，沿子宮圓韌帶兩側縱行切開腹膜以替代壁化，將補片平鋪在子宮圓韌帶后方，然后再縫合關閉腹膜。② TEP：觀察孔（10 mm）經臍下穿刺進入腹膜前間隙，置入腹腔鏡后利用鏡推法分離擴大該間隙，建立 CO2 氣腹至腹膜前間隙內壓為 12 mm Hg。操作孔（5 mm）位于臍與恥骨連線上、下各 1/3 處，穿刺至腹膜前間隙。充分游離腹膜前間隙，內側至恥骨聯合并越過中線，外側至髂腰肌和髂前上棘，上方至聯合肌腱上 2～3 cm，內下方至恥骨梳韌帶下方約 2 cm，外下方需精索壁化 6 cm 左右。游離疝囊，注意保護輸精管和精索血管，顯露死亡三角，回納或切斷疝囊，平鋪 Bard 3D Max 補片，將各標志點對準腹股溝區相應解剖標志。
1.3 慢性疼痛的診斷標準與評估方法
術后通過門診及電話隨訪，采用視覺模擬評分法對術后疼痛進行評估，術后腹股溝區或切口疼痛持續 3 個月及以上為慢性疼痛的診斷標準[3]。腹股溝疝修補術后慢性疼痛最典型的臨床表現是疼痛，還可伴感覺遲鈍、感覺減退、感覺過敏等癥狀，其中疼痛程度和持續時間因人而異，可表現為持續性或間歇性鈍痛、銳痛、燒灼樣痛等，多數在臥位、屈髖時疼痛緩解，活動、伸髖時加重。神經損傷性疼痛多呈放射痛。輕度疼痛為間斷輕微疼痛，不影響日常生活和工作；中度疼痛影響日常工作；重度疼痛影響到日常生活。術后慢性疼痛病例常規予以超聲檢查，必要時行 MRI 檢查，確診臨床疝復發者予以再次手術修補，排除臨床疝復發者的輕度疼痛以觀察或理療為主，中度及以上疼痛予以鎮痛治療，保守無效者考慮手術取出補片并神經切斷治療[3-4]。
1.4 觀察指標
① 人口學特征：性別和年齡。② 疾病指標：腹股溝疝病程、部位（左、右及雙側）和類型（直疝、斜疝及復合疝）。③ 手術指標：術式（腹腔鏡下 TAPP 及 TEP）和手術時間。④ 補片指標：補片型號（輕量型及標準量型）、補片尺寸（大號及中號）和有無固定。⑤ 術后恢復指標：術后并發癥（出血、血腫、皮下淤血及切口感染）和術后住院時間。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 20.0 統計學軟件進行數據處理分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示，統計方法采用兩獨立樣本比較的 t 檢驗；計數資料采用例數或百分比表示，統計方法采用成組 χ2 檢驗；采用多因素非條件 logistic 回歸分析探索術后慢性疼痛的影響因素，關聯強度以比值比（OR）和 95% 可信區間（CI）表示。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 慢性疼痛發生情況及其臨床特征
本組患者行腹腔鏡腹股溝疝修補術后慢性疼痛的發生率為 12.7%（18/142），其中有 83.3%（15/18）患者的疼痛部位位于腹股溝區，有 83.3%（15/18）患者為偶發性輕度疼痛，僅 16.7%（3/18）患者幾乎每天發生中度或以上程度的疼痛。輕、中及重度慢性疼痛患者分別占 83.3%（15 例）、11.1%（2 例）和 5.6%（1 例）。本組慢性疼痛均在非手術治療下癥狀消失或緩解，其中接受理療 11 例，接受理療+口服止痛藥 5 例，接受脈沖射頻治療 1 例，接受神經阻滯 1 例。
2.2 慢性疼痛影響因素的單因素分析
單因素分析結果表明，腹腔鏡腹股溝疝修補術后慢性疼痛的發生與性別、年齡、腹股溝疝病程、部位、類型、術式、手術時間及術后住院時間均無關（P>0.05），但與補片型號、補片尺寸、機械性固定情況及術后并發癥發生情況有關（P<0.05），接受標準量型補片、大號補片、機械性固定補片及術后發生并發癥者的術后慢性疼痛的發生率高。具體見表 1。
表1
慢性疼痛影響因素的單因素分析
2.3 慢性疼痛影響因素的多因素分析
將單因素分析具有統計學意義的變量納入 logistic 回歸模型進行多因素分析，結果表明，大號補片、機械性固定補片及術后出現并發癥是術后慢性疼痛發生的獨立危險因素，差異均具有統計學意義（P<0.05）。具體見表 2。
表2
術后慢性疼痛影響因素的多因素 logistic 回歸分析結果
3 討論
開放腹股溝疝修補術后慢性疼痛的發生與特點已被國內外所熟知，被認為是影響患者術后生活質量的主要問題之一[5-6]。腹腔鏡疝修補術具有微創優勢，與開放手術相比，可以減輕術后早期疼痛和縮短術后恢復時間[7-8]。但是，腹腔鏡疝修補術后慢性疼痛的發生情況尚缺少客觀細致地評估。
本組 142 例腹腔鏡腹股溝疝修補術后慢性疼痛的發生率為 12.7%，其中 83.3% 患者的疼痛位于腹股溝區，83.3% 患者為偶發性輕度疼痛，僅 16.7% 為頻發性中度或以上程度的疼痛。本研究結果提示，腹腔鏡腹股溝疝修補術后也有一定比例的患者遭受慢性疼痛的困擾，今后應加以更多關注。既往研究[9-12]表明，開放腹股溝疝修補術后慢性疼痛的發生與年齡、性別、術前高疼痛評分、復發疝、術后并發癥、補片等因素有關，中青年、女性、復發疝、術后感染并發癥、使用重量型補片、大號補片及機械性固定的患者的術后慢性疼痛的發生風險升高。而腹腔鏡疝修補術后慢性疼痛發生的危險因素尚不清楚，本研究結果未見腹腔鏡疝修補術后慢性疼痛與患者特征（性別和年齡）、疾病特征（腹股溝疝病程、類型和部位）、手術方式（TAPP 和 TEP）、手術時間、術后住院時間等因素相關，但是發現補片因素（補片尺寸和是否機械性固定）、出血和感染等相關并發癥與腹腔鏡疝修補術后慢性疼痛的發生存在聯系，使用中號補片、不進行機械性固定及避免出血和感染相關并發癥可能有助于降低術后慢性疼痛的發生風險。
從理論上來講，TAPP 術中切開了腹膜，可能增加術后慢性疼痛的發生風險；而 TEP 不切開腹膜，術后慢性疼痛的發生風險可能更低[13]，但本研究并未證實這一論斷，可能與本研究僅為單中心數據且例數相對較少有關，需要今后開展多中心前瞻性隨機對照研究加以驗證。與本研究結論一致的是，Schopf 等[14]也發現，使用輕量型補片有助于降低術后慢性疼痛的發生率，但是使用輕量型補片是否會增加術后疝復發風險尚存爭議。Li 等[15]發現，不進行機械性固定補片可以降低術后慢性疼痛的發生風險。但是，Pommergaard 等[16]卻認為，機械性固定不是導致術后慢性疼痛的相關因素。筆者認為，這可能與不同研究中所使用的慢性疼痛的評估方法、觀察指標和診斷標準并不完全一致有關，也可能與術后隨訪時間的長短不同有關。因此，腹股溝疝術后慢性疼痛的診斷標準亟待統一。本研究結果支持，術后慢性疼痛的發生與補片機械性固定相關；本組患者臨床上使用美國巴德（Bard）3D-Max Mesh 免釘合補片，免除了釘槍固定，術后慢性疼痛發生率較低，這與其他相關研究[17-20]結論一致。另外，由于腹股溝疝患者腹壁缺損大小是決定選擇何種尺寸補片以及補片是否行機械性固定的重要依據之一，選擇大號補片、進行機械性固定的患者往往其腹壁缺損程度也較大，所以腹壁缺損程度可能也在一定程度上與術后慢性疼痛的發生具有關聯。腹腔鏡腹股溝疝修補術后慢性疼痛隨時間推移可有一定程度減輕，大多數慢性疼痛患者對非手術干預方法有效，只有少數重度疼痛患者可能需要外科干預[21-23]。另外，腹股溝疝修補術中致神經損傷也與術后慢性疼痛的發生密切相關[24-25]，因此術中應精細解剖、注意神經保護及減少副損傷。術后補片移位或卷曲也可導致慢性疼痛的發生，因此術中應將補片充分展平，避免術后移位或卷曲。
總之，本研究結果表明，腹腔鏡腹股溝疝修補術后慢性疼痛的發生是多種因素共同作用的結果，尤其是與術后并發癥及補片因素有關。
外科手術是腹股溝疝治療的主要手段，隨著腹腔鏡技術在腹壁疝外科中應用的不斷成熟，腹腔鏡腹股溝疝修補術被證實能顯著縮短術后恢復時間，可以讓患者更早地回歸日常活動和工作崗位，筆者團隊[1]前期也報道了腹腔鏡術式的微創優勢。慢性疼痛是腹股溝疝修補術后一種常見的并發癥，越來越引起人們的重視和關注，其總體發病率在開放手術中為 1%～63%（絕大多數為 5%～15%），其中中重度疼痛占全部慢性疼痛的 10%～20%，有些疼痛甚至嚴重影響患者的日常生活[2]。當前，術后生活質量的高低已成為療效優劣甚至手術成功與否的重要指標之一，鑒于對腹腔鏡腹股溝疝修補術后慢性疼痛相關因素的認識尚不充分，本研究旨在了解腹腔鏡腹股溝疝修補術后慢性疼痛的發生率，并探討其臨床特征和危險因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2013 年 1 月至 2017 年 12 月期間廈門醫學院附屬第二醫院普外肝膽外科完成的 142 例行腹腔鏡腹股溝疝修補術患者的臨床和隨訪資料。病例納入標準：① 符合腹股溝疝診斷標準；② 年齡≥18 歲，性別不限；③ 接受腹腔鏡腹股溝疝修補術。排除標準：① 復發疝；② 中轉開放手術者；③ 既往有腹股溝區或下腹部手術史者；④ 信息資料不全者。最終納入行腹腔鏡腹股溝疝修補術患者 142 例，其中男 128 例，女 14 例；年齡 18～77 歲，中位年齡為 60 歲，其中≥65 歲者 77 例；腹股溝疝病程：<1 年者 82 例，1～3 年者 47 例，>3 年者 13 例；腹股溝疝部位：左側 60 例，右側 75 例，雙側 7 例；腹股溝疝類型：直疝 12 例，斜疝 128 例，混合疝 2 例；術式：經腹腔腹膜前疝修補術（transperitoneal preperitoneal hernia repair，TAPP）85 例，完全腹膜外疝修補術（totally extra- peritoneal hernia repair，TEP）57 例。
1.2 腹腔鏡腹股溝疝修補術的手術方法
患者行全身麻醉，取頭低腳高 10°～15° 仰臥位，雙臂緊貼身體的兩側。① TAPP：觀察孔（10 mm）經臍下穿刺，建立 CO2 氣腹 ［12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］，操作孔（5 mm）位于患側腹直肌外側平臍水平和對側腹直肌外科臍下水平。常規探查腹腔，尋找疝囊和內環口，于內環口上 2 cm 處切開腹膜，沿腹膜翻開剝離疝囊，注意保護精索、膀胱和輸精管。充分游離腹膜前間隙，內側超過中線 1～2 cm，外側至髂前上棘，上方至聯合肌腱弓狀上緣上方 2～3 cm，內下方至恥骨梳韌帶下方約 2 cm，外下方需精索壁化 6 cm 左右。平鋪 Bard 3D Max 補片，將各標志點對準腹股溝區相應解剖標志。原則上≤3 cm 的缺損不固定，>3 cm 的缺損采用疝釘或縫合固定。對女性患者，采用腹膜切開再縫合法保留子宮圓韌帶，沿子宮圓韌帶兩側縱行切開腹膜以替代壁化，將補片平鋪在子宮圓韌帶后方，然后再縫合關閉腹膜。② TEP：觀察孔（10 mm）經臍下穿刺進入腹膜前間隙，置入腹腔鏡后利用鏡推法分離擴大該間隙，建立 CO2 氣腹至腹膜前間隙內壓為 12 mm Hg。操作孔（5 mm）位于臍與恥骨連線上、下各 1/3 處，穿刺至腹膜前間隙。充分游離腹膜前間隙，內側至恥骨聯合并越過中線，外側至髂腰肌和髂前上棘，上方至聯合肌腱上 2～3 cm，內下方至恥骨梳韌帶下方約 2 cm，外下方需精索壁化 6 cm 左右。游離疝囊，注意保護輸精管和精索血管，顯露死亡三角，回納或切斷疝囊，平鋪 Bard 3D Max 補片，將各標志點對準腹股溝區相應解剖標志。
1.3 慢性疼痛的診斷標準與評估方法
術后通過門診及電話隨訪，采用視覺模擬評分法對術后疼痛進行評估，術后腹股溝區或切口疼痛持續 3 個月及以上為慢性疼痛的診斷標準[3]。腹股溝疝修補術后慢性疼痛最典型的臨床表現是疼痛，還可伴感覺遲鈍、感覺減退、感覺過敏等癥狀，其中疼痛程度和持續時間因人而異，可表現為持續性或間歇性鈍痛、銳痛、燒灼樣痛等，多數在臥位、屈髖時疼痛緩解，活動、伸髖時加重。神經損傷性疼痛多呈放射痛。輕度疼痛為間斷輕微疼痛，不影響日常生活和工作；中度疼痛影響日常工作；重度疼痛影響到日常生活。術后慢性疼痛病例常規予以超聲檢查，必要時行 MRI 檢查，確診臨床疝復發者予以再次手術修補，排除臨床疝復發者的輕度疼痛以觀察或理療為主，中度及以上疼痛予以鎮痛治療，保守無效者考慮手術取出補片并神經切斷治療[3-4]。
1.4 觀察指標
① 人口學特征：性別和年齡。② 疾病指標：腹股溝疝病程、部位（左、右及雙側）和類型（直疝、斜疝及復合疝）。③ 手術指標：術式（腹腔鏡下 TAPP 及 TEP）和手術時間。④ 補片指標：補片型號（輕量型及標準量型）、補片尺寸（大號及中號）和有無固定。⑤ 術后恢復指標：術后并發癥（出血、血腫、皮下淤血及切口感染）和術后住院時間。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 20.0 統計學軟件進行數據處理分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，統計方法采用兩獨立樣本比較的 t 檢驗；計數資料采用例數或百分比表示，統計方法采用成組 χ2 檢驗；采用多因素非條件 logistic 回歸分析探索術后慢性疼痛的影響因素，關聯強度以比值比（OR）和 95% 可信區間（CI）表示。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 慢性疼痛發生情況及其臨床特征
本組患者行腹腔鏡腹股溝疝修補術后慢性疼痛的發生率為 12.7%（18/142），其中有 83.3%（15/18）患者的疼痛部位位于腹股溝區，有 83.3%（15/18）患者為偶發性輕度疼痛，僅 16.7%（3/18）患者幾乎每天發生中度或以上程度的疼痛。輕、中及重度慢性疼痛患者分別占 83.3%（15 例）、11.1%（2 例）和 5.6%（1 例）。本組慢性疼痛均在非手術治療下癥狀消失或緩解，其中接受理療 11 例，接受理療+口服止痛藥 5 例，接受脈沖射頻治療 1 例，接受神經阻滯 1 例。
2.2 慢性疼痛影響因素的單因素分析
單因素分析結果表明，腹腔鏡腹股溝疝修補術后慢性疼痛的發生與性別、年齡、腹股溝疝病程、部位、類型、術式、手術時間及術后住院時間均無關（P>0.05），但與補片型號、補片尺寸、機械性固定情況及術后并發癥發生情況有關（P<0.05），接受標準量型補片、大號補片、機械性固定補片及術后發生并發癥者的術后慢性疼痛的發生率高。具體見表 1。
表1
慢性疼痛影響因素的單因素分析
2.3 慢性疼痛影響因素的多因素分析
將單因素分析具有統計學意義的變量納入 logistic 回歸模型進行多因素分析，結果表明，大號補片、機械性固定補片及術后出現并發癥是術后慢性疼痛發生的獨立危險因素，差異均具有統計學意義（P<0.05）。具體見表 2。
表2
術后慢性疼痛影響因素的多因素 logistic 回歸分析結果
3 討論
開放腹股溝疝修補術后慢性疼痛的發生與特點已被國內外所熟知，被認為是影響患者術后生活質量的主要問題之一[5-6]。腹腔鏡疝修補術具有微創優勢，與開放手術相比，可以減輕術后早期疼痛和縮短術后恢復時間[7-8]。但是，腹腔鏡疝修補術后慢性疼痛的發生情況尚缺少客觀細致地評估。
本組 142 例腹腔鏡腹股溝疝修補術后慢性疼痛的發生率為 12.7%，其中 83.3% 患者的疼痛位于腹股溝區，83.3% 患者為偶發性輕度疼痛，僅 16.7% 為頻發性中度或以上程度的疼痛。本研究結果提示，腹腔鏡腹股溝疝修補術后也有一定比例的患者遭受慢性疼痛的困擾，今后應加以更多關注。既往研究[9-12]表明，開放腹股溝疝修補術后慢性疼痛的發生與年齡、性別、術前高疼痛評分、復發疝、術后并發癥、補片等因素有關，中青年、女性、復發疝、術后感染并發癥、使用重量型補片、大號補片及機械性固定的患者的術后慢性疼痛的發生風險升高。而腹腔鏡疝修補術后慢性疼痛發生的危險因素尚不清楚，本研究結果未見腹腔鏡疝修補術后慢性疼痛與患者特征（性別和年齡）、疾病特征（腹股溝疝病程、類型和部位）、手術方式（TAPP 和 TEP）、手術時間、術后住院時間等因素相關，但是發現補片因素（補片尺寸和是否機械性固定）、出血和感染等相關并發癥與腹腔鏡疝修補術后慢性疼痛的發生存在聯系，使用中號補片、不進行機械性固定及避免出血和感染相關并發癥可能有助于降低術后慢性疼痛的發生風險。
從理論上來講，TAPP 術中切開了腹膜，可能增加術后慢性疼痛的發生風險；而 TEP 不切開腹膜，術后慢性疼痛的發生風險可能更低[13]，但本研究并未證實這一論斷，可能與本研究僅為單中心數據且例數相對較少有關，需要今后開展多中心前瞻性隨機對照研究加以驗證。與本研究結論一致的是，Schopf 等[14]也發現，使用輕量型補片有助于降低術后慢性疼痛的發生率，但是使用輕量型補片是否會增加術后疝復發風險尚存爭議。Li 等[15]發現，不進行機械性固定補片可以降低術后慢性疼痛的發生風險。但是，Pommergaard 等[16]卻認為，機械性固定不是導致術后慢性疼痛的相關因素。筆者認為，這可能與不同研究中所使用的慢性疼痛的評估方法、觀察指標和診斷標準并不完全一致有關，也可能與術后隨訪時間的長短不同有關。因此，腹股溝疝術后慢性疼痛的診斷標準亟待統一。本研究結果支持，術后慢性疼痛的發生與補片機械性固定相關；本組患者臨床上使用美國巴德（Bard）3D-Max Mesh 免釘合補片，免除了釘槍固定，術后慢性疼痛發生率較低，這與其他相關研究[17-20]結論一致。另外，由于腹股溝疝患者腹壁缺損大小是決定選擇何種尺寸補片以及補片是否行機械性固定的重要依據之一，選擇大號補片、進行機械性固定的患者往往其腹壁缺損程度也較大，所以腹壁缺損程度可能也在一定程度上與術后慢性疼痛的發生具有關聯。腹腔鏡腹股溝疝修補術后慢性疼痛隨時間推移可有一定程度減輕，大多數慢性疼痛患者對非手術干預方法有效，只有少數重度疼痛患者可能需要外科干預[21-23]。另外，腹股溝疝修補術中致神經損傷也與術后慢性疼痛的發生密切相關[24-25]，因此術中應精細解剖、注意神經保護及減少副損傷。術后補片移位或卷曲也可導致慢性疼痛的發生，因此術中應將補片充分展平，避免術后移位或卷曲。
總之，本研究結果表明，腹腔鏡腹股溝疝修補術后慢性疼痛的發生是多種因素共同作用的結果，尤其是與術后并發癥及補片因素有關。
