引用本文： 吳畏, 邱冬梅, 趙潔玉. 負壓封閉引流在乳腺癌改良根治術后腋窩引流中的應用價值. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(2): 221-223. doi: 10.7507/1007-9424.201809041 復制
乳腺癌是目前女性最常見的惡性腫瘤之一，其在全球的發病率一直呈上升趨勢。目前乳腺癌的治療主張以手術為主的綜合治療，改良根治術仍是國內乳腺癌最主要的手術方式[1]。相比保乳手術，乳腺癌改良根治術創傷大、術中游離皮瓣范圍廣、術后腋窩皮下積液、皮瓣感染及皮瓣壞死的發生率較高，這些情況的出現，不僅可能給患者的身體及心理帶來負面影響，甚至可能影響患者的后續輔助治療[2]。乳腺癌改良根治術后常規分別在胸壁和腋窩放置引流管及腋窩加壓包扎，而傳統的引流方式對降低術后并發癥存在許多不足[3]。近年來，達州市中心醫院乳腺甲狀腺外科（以下簡稱“我科”）將負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）用于乳腺癌改良根治術后腋窩引流，在降低患者術后腋窩并發癥方面取得了較滿意的效果，現將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集 2017 年 1 月至 2018 年 2 月期間我科收治的 128 例行乳腺癌改良根治術患者的臨床資料，均為女性。排除患有糖尿病、高血壓病、免疫功能低下、凝血功能異常等疾病的患者。根據腋窩引流方式不同分為觀察組和對照組，對照組患者胸壁和腋窩均使用普通硅膠管引流（60 例），觀察組胸壁使用普通硅膠管而腋窩使用去除吸附泡沫材料的 VSD 裝置（68 例）。對照組患者年齡 30～79 歲，觀察組患者年齡 31～75 歲，2 組患者在年齡、體質量指數（BMI）及臨床分期方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
2 組患者的一般資料比較
1.2 手術方法
2 組均由我科同一專業組團隊進行手術，術中按照乳腺癌改良根治術范圍要求統一使用電刀游離皮瓣，盡量達到皮瓣厚度均勻；術中的小血管及淋巴管多使用電刀凝閉；腋窩使用電刀剝離皮瓣后打開腋鞘清掃淋巴結組織時盡量予以結扎小血管及淋巴管。創腔用蒸餾水反復沖洗后，對照組于胸壁及腋窩均放置硅膠管接普通負壓器引流；觀察組于胸壁放置硅膠管接普通負壓器引流，腋窩放置去除泡沫吸附材料的 VSD 裝置并予以固定建立負壓，患者術后回病房后予以 1 000 mL 生理鹽水接 VSD 沖洗管進行 24 h 持續創腔沖洗，其沖洗液及創腔滲液由 VSD 裝置自帶的吸引器引流出（圖 1a），沖洗過程中 VSD 裝置負壓維持約 450 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），3 d 后拔出 VSD 沖洗管，使用 VSD 醫用薄膜封閉拔出引流管處留下的小洞口，引流管口換接普通負壓器引流（圖 1b）。
圖1
示 VSD 裝置引流和接普通負壓器引流
a：VSD 裝置引流；b：普通負壓器引流
1.3 觀察指標
1.3.1 腋窩引流管拔出時間
腋窩 VSD 裝置沖洗換成普通負壓引流器后每天觀察和記錄引流量情況。2 組患者腋窩引流管均為連續 2～3 d 腋窩引流量<10 mL/d 時可予以拔出引流管[4]。
1.3.2 術后并發癥及切口愈合
① 術后并發癥主要觀察腋窩皮瓣感染、腋窩積液及腋窩皮瓣壞死。腋窩皮瓣感染判定標準：術后患者腋窩皮瓣出現紅腫，無明顯疼痛及發熱不適，為輕度皮瓣感染，無需特殊處理；嚴重者可出現發熱，排除術后發熱可能，進一步檢查血常規白細胞計數升高甚至切口有滲液或膿液，行細菌培養結果呈陽性[5]。腋窩積液判定標準：腋窩拔出引流管后，查體腋窩皮下可局部捫及波動感，用空針可抽出不凝固積液，無法抽出積液情況時可行彩超檢查明確診斷[5]。腋窩皮瓣壞死判定標準：術后換藥時觀察皮瓣出現灰白色或紫紅色、無彈性、皮溫低時多為不完全壞死，皮瓣逐漸發黑且無感覺則為完全性壞死[6]。② 切口甲級愈合的標準：愈合優良，沒有不良反應的初級愈合。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計學軟件對數據進行分析。不符合正態分布的計量數據用中位數（M）表示，用秩和檢驗；計數資料用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
結果見表 2。從表 2 可見，與對照組比較，觀察組的腋窩拔管時間明顯更早（Z=–3.340，P=0.001），腋窩皮瓣感染率（χ2=4.486，P=0.034）和腋窩積液率（χ2=5.901，P=0.015）更低，切口甲級愈合率更高（χ2=11.715，P=0.001），而 2 組術后腋窩皮瓣壞死率比較差異無統計學意義（χ2=0.483，P=0.487）。
表2
2組患者術后各項觀察指標比較結果
3 討論
乳腺癌改良根治手術創面大，皮瓣游離范圍廣，皮瓣下潛在腔隙大，術后早期的脂肪液化、滲液、淋巴漏等因素都可以造成術后皮下積液、切口感染等情況[7]；特別是腋窩皮瓣游離后由于淋巴管豐富等解剖原因，皮瓣較胸壁不易貼合，創腔更容易積液、切口更易感染；其術后創腔滲血、滲液高峰期在 3 d 內[8]；術后若不能較好地引流，皮下容易積液，國內文獻[9]報道，乳腺癌術后皮下積液發生率為 6.2%～28.2%，且腋窩相較胸壁更容易積液。
目前，臨床上用于乳腺癌術后的引流方式及裝置有多種，如單管或雙管引流、普通負壓器引流、便攜式負壓裝置引流、中心負壓引流等，但無論哪種引流方式都是為了更好地達到充分引流，減少患者術后皮下積液、切口感染等并發癥的目的，從而減輕患者的痛苦，提高患者舒適度，減輕患者的精神壓力和經濟負擔，從而不影響患者的后續綜合治療及患者的預后[10-11]。普通負壓引流負壓較小，若負壓過低，腋窩創腔滲血、滲液、組織碎片、壞死組織等不能被充分引流出，皮瓣貼合不佳，不利于創腔愈合；而負壓過大可能會造成術后創腔繼發性損傷或引流管因負壓過大而閉塞，進一步造成創腔積液，從而影響拔管時間。因此只有達到一定的穩定高負壓狀態，才能達到充分引流的效果，減輕創面周圍組織壓力，利于皮瓣愈合，降低炎性發生率，降低皮下積液及皮瓣感染發生的幾率[12-13]。VSD 裝置主要由泡沫、引流管、醫用貼膜、連接管等組成，VSD 是對創面封閉式引流的全新方法，能夠很好地去除腔隙和創腔滲液及壞死組織，能達到高負壓持續引流，類似于中心負壓引流系統，維持穩定的負壓約 450 mm Hg，且 VSD 引流管為硬度較高的硅膠管，不會因為較高的負壓而閉塞，由于這些特性，用其對創腔進行沖洗能將組織碎片沖洗出來，減少術后創腔血液及滲出物殘留，達到很好清潔創腔的作用，降低腋窩皮瓣感染率，又能利于創腔更好地閉合。
由于乳腺癌改良根治術患者術后腋窩皮瓣較胸壁更容易出現積液和感染的情況，因此本研究對乳腺癌改良根治術后腋窩使用普通硅膠管接普通負壓器引流與腋窩使用除去泡沫吸附材料的 VSD 裝置并于術后先用生理鹽水沖洗 3 d 后（整個治療過程維持負壓約 450 mm Hg）換接普通負壓器引流方式進行比較分析，結果發現，VSD 者的拔管時間明顯早于普通負壓引流者（P<0.05），腋窩皮瓣感染率和腋窩積液率均明顯低于普通負壓引流者（P<0.05）。由于乳腺癌改良根治術中因術者游離皮瓣過薄、術后創腔感染、加壓包扎過緊等因素都可導致術后皮瓣壞死[14]，因此在本研究中 2 組患者均由同一專業組團隊進行手術，術中按照乳腺癌改良根治術范圍要求統一使用電刀游離皮瓣，盡量達到皮瓣厚度均勻，術后患者出現腋窩皮下積液感染情況均予以及時處理。2 組患者術后腋窩皮瓣壞死率比較差異無統計學意義（P>0.05），但 VSD 者在切口愈合方面較普通負壓引流者也有一定優勢。VSD 也有不足的一面，其作為一種高質耗材，會增加患者的耗材費用，目前市面上暫無類似于去除吸附泡沫材料的 VSD 高負壓持續沖洗引流的廉價裝置，臨床應用會受到一定的影響，但仍有一定的使用價值。
乳腺癌是目前女性最常見的惡性腫瘤之一，其在全球的發病率一直呈上升趨勢。目前乳腺癌的治療主張以手術為主的綜合治療，改良根治術仍是國內乳腺癌最主要的手術方式[1]。相比保乳手術，乳腺癌改良根治術創傷大、術中游離皮瓣范圍廣、術后腋窩皮下積液、皮瓣感染及皮瓣壞死的發生率較高，這些情況的出現，不僅可能給患者的身體及心理帶來負面影響，甚至可能影響患者的后續輔助治療[2]。乳腺癌改良根治術后常規分別在胸壁和腋窩放置引流管及腋窩加壓包扎，而傳統的引流方式對降低術后并發癥存在許多不足[3]。近年來，達州市中心醫院乳腺甲狀腺外科（以下簡稱“我科”）將負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）用于乳腺癌改良根治術后腋窩引流，在降低患者術后腋窩并發癥方面取得了較滿意的效果，現將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集 2017 年 1 月至 2018 年 2 月期間我科收治的 128 例行乳腺癌改良根治術患者的臨床資料，均為女性。排除患有糖尿病、高血壓病、免疫功能低下、凝血功能異常等疾病的患者。根據腋窩引流方式不同分為觀察組和對照組，對照組患者胸壁和腋窩均使用普通硅膠管引流（60 例），觀察組胸壁使用普通硅膠管而腋窩使用去除吸附泡沫材料的 VSD 裝置（68 例）。對照組患者年齡 30～79 歲，觀察組患者年齡 31～75 歲，2 組患者在年齡、體質量指數（BMI）及臨床分期方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
2 組患者的一般資料比較
1.2 手術方法
2 組均由我科同一專業組團隊進行手術，術中按照乳腺癌改良根治術范圍要求統一使用電刀游離皮瓣，盡量達到皮瓣厚度均勻；術中的小血管及淋巴管多使用電刀凝閉；腋窩使用電刀剝離皮瓣后打開腋鞘清掃淋巴結組織時盡量予以結扎小血管及淋巴管。創腔用蒸餾水反復沖洗后，對照組于胸壁及腋窩均放置硅膠管接普通負壓器引流；觀察組于胸壁放置硅膠管接普通負壓器引流，腋窩放置去除泡沫吸附材料的 VSD 裝置并予以固定建立負壓，患者術后回病房后予以 1 000 mL 生理鹽水接 VSD 沖洗管進行 24 h 持續創腔沖洗，其沖洗液及創腔滲液由 VSD 裝置自帶的吸引器引流出（圖 1a），沖洗過程中 VSD 裝置負壓維持約 450 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），3 d 后拔出 VSD 沖洗管，使用 VSD 醫用薄膜封閉拔出引流管處留下的小洞口，引流管口換接普通負壓器引流（圖 1b）。
圖1
示 VSD 裝置引流和接普通負壓器引流
a：VSD 裝置引流；b：普通負壓器引流
1.3 觀察指標
1.3.1 腋窩引流管拔出時間
腋窩 VSD 裝置沖洗換成普通負壓引流器后每天觀察和記錄引流量情況。2 組患者腋窩引流管均為連續 2～3 d 腋窩引流量<10 mL/d 時可予以拔出引流管[4]。
1.3.2 術后并發癥及切口愈合
① 術后并發癥主要觀察腋窩皮瓣感染、腋窩積液及腋窩皮瓣壞死。腋窩皮瓣感染判定標準：術后患者腋窩皮瓣出現紅腫，無明顯疼痛及發熱不適，為輕度皮瓣感染，無需特殊處理；嚴重者可出現發熱，排除術后發熱可能，進一步檢查血常規白細胞計數升高甚至切口有滲液或膿液，行細菌培養結果呈陽性[5]。腋窩積液判定標準：腋窩拔出引流管后，查體腋窩皮下可局部捫及波動感，用空針可抽出不凝固積液，無法抽出積液情況時可行彩超檢查明確診斷[5]。腋窩皮瓣壞死判定標準：術后換藥時觀察皮瓣出現灰白色或紫紅色、無彈性、皮溫低時多為不完全壞死，皮瓣逐漸發黑且無感覺則為完全性壞死[6]。② 切口甲級愈合的標準：愈合優良，沒有不良反應的初級愈合。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計學軟件對數據進行分析。不符合正態分布的計量數據用中位數（M）表示，用秩和檢驗；計數資料用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
結果見表 2。從表 2 可見，與對照組比較，觀察組的腋窩拔管時間明顯更早（Z=–3.340，P=0.001），腋窩皮瓣感染率（χ2=4.486，P=0.034）和腋窩積液率（χ2=5.901，P=0.015）更低，切口甲級愈合率更高（χ2=11.715，P=0.001），而 2 組術后腋窩皮瓣壞死率比較差異無統計學意義（χ2=0.483，P=0.487）。
表2
2組患者術后各項觀察指標比較結果
3 討論
乳腺癌改良根治手術創面大，皮瓣游離范圍廣，皮瓣下潛在腔隙大，術后早期的脂肪液化、滲液、淋巴漏等因素都可以造成術后皮下積液、切口感染等情況[7]；特別是腋窩皮瓣游離后由于淋巴管豐富等解剖原因，皮瓣較胸壁不易貼合，創腔更容易積液、切口更易感染；其術后創腔滲血、滲液高峰期在 3 d 內[8]；術后若不能較好地引流，皮下容易積液，國內文獻[9]報道，乳腺癌術后皮下積液發生率為 6.2%～28.2%，且腋窩相較胸壁更容易積液。
目前，臨床上用于乳腺癌術后的引流方式及裝置有多種，如單管或雙管引流、普通負壓器引流、便攜式負壓裝置引流、中心負壓引流等，但無論哪種引流方式都是為了更好地達到充分引流，減少患者術后皮下積液、切口感染等并發癥的目的，從而減輕患者的痛苦，提高患者舒適度，減輕患者的精神壓力和經濟負擔，從而不影響患者的后續綜合治療及患者的預后[10-11]。普通負壓引流負壓較小，若負壓過低，腋窩創腔滲血、滲液、組織碎片、壞死組織等不能被充分引流出，皮瓣貼合不佳，不利于創腔愈合；而負壓過大可能會造成術后創腔繼發性損傷或引流管因負壓過大而閉塞，進一步造成創腔積液，從而影響拔管時間。因此只有達到一定的穩定高負壓狀態，才能達到充分引流的效果，減輕創面周圍組織壓力，利于皮瓣愈合，降低炎性發生率，降低皮下積液及皮瓣感染發生的幾率[12-13]。VSD 裝置主要由泡沫、引流管、醫用貼膜、連接管等組成，VSD 是對創面封閉式引流的全新方法，能夠很好地去除腔隙和創腔滲液及壞死組織，能達到高負壓持續引流，類似于中心負壓引流系統，維持穩定的負壓約 450 mm Hg，且 VSD 引流管為硬度較高的硅膠管，不會因為較高的負壓而閉塞，由于這些特性，用其對創腔進行沖洗能將組織碎片沖洗出來，減少術后創腔血液及滲出物殘留，達到很好清潔創腔的作用，降低腋窩皮瓣感染率，又能利于創腔更好地閉合。
由于乳腺癌改良根治術患者術后腋窩皮瓣較胸壁更容易出現積液和感染的情況，因此本研究對乳腺癌改良根治術后腋窩使用普通硅膠管接普通負壓器引流與腋窩使用除去泡沫吸附材料的 VSD 裝置并于術后先用生理鹽水沖洗 3 d 后（整個治療過程維持負壓約 450 mm Hg）換接普通負壓器引流方式進行比較分析，結果發現，VSD 者的拔管時間明顯早于普通負壓引流者（P<0.05），腋窩皮瓣感染率和腋窩積液率均明顯低于普通負壓引流者（P<0.05）。由于乳腺癌改良根治術中因術者游離皮瓣過薄、術后創腔感染、加壓包扎過緊等因素都可導致術后皮瓣壞死[14]，因此在本研究中 2 組患者均由同一專業組團隊進行手術，術中按照乳腺癌改良根治術范圍要求統一使用電刀游離皮瓣，盡量達到皮瓣厚度均勻，術后患者出現腋窩皮下積液感染情況均予以及時處理。2 組患者術后腋窩皮瓣壞死率比較差異無統計學意義（P>0.05），但 VSD 者在切口愈合方面較普通負壓引流者也有一定優勢。VSD 也有不足的一面，其作為一種高質耗材，會增加患者的耗材費用，目前市面上暫無類似于去除吸附泡沫材料的 VSD 高負壓持續沖洗引流的廉價裝置，臨床應用會受到一定的影響，但仍有一定的使用價值。
