引用本文： 李峰, 張龍龍, 樊強, 樊嘯, 陳宏偉, 吳廣博, 楊孫虎. 消化道惡性腫瘤患者非計劃再手術危險因素及預后轉歸的相關分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(1): 49-55. doi: 10.7507/1007-9424.201808058 復制
非計劃再手術是指在同一次住院期間，患者因先前手術所致的并發癥或其他不良結果而重返手術室，如可能因麻醉、手術技術或感染控制等問題而產生[1-3]。雖然非計劃再手術在臨床上發生率不高，但其后果很嚴重，延長了患者恢復時間，進一步增加了患者的生理、心理和經濟負擔，患者預后差，死亡率高，容易引起醫患矛盾，造成醫療糾紛，進一步占用現有較緊張的醫療資源，故其近年來逐漸受到了臨床醫生的關注[4-5]。據文獻[6-8]報道，消化道惡性腫瘤發病率逐年增長，此類手術復雜、創傷大、風險高，占有一定比例的非計劃再手術量。為了進一步研究消化道惡性腫瘤患者非計劃再手術的危險因素及預后影響因素，筆者所在團隊對此進行了研究。本研究回顧性分析上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院（以下簡稱“我院”）北部普外科 2014 年 1 月至 2017 年 12 月期間符合納入標準的 33 例消化道惡性腫瘤非計劃再手術患者的臨床資料，分析此類患者非計劃再手術發生的危險因素和預后相關因素，擬發現相關危險因素并在日后臨床工作中進行有效干預，以減少其非計劃手術的發生及改善非計劃再手術患者的預后，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例納入標準
根據課題設計方案制定消化道腫瘤患者非計劃再手術患者納入標準，每例再按 1∶3 的比例選擇相似病例作為對照。統一按規定的納入標準嚴格、客觀地納入研究病例，以確保數據的客觀性。
1.1.1 消化道腫瘤患者非計劃再手術組納入標準
① 患者在同一次住院期間發生 2 次或 2 次以上手術。② 下一次手術在前一次手術 30 d 內。③ 下一次手術是與前次手術并發癥直接或間接相關。④ 最后病理報告確診為消化道惡性腫瘤且所有臨床資料完整。⑤ 排除計劃二次手術及臨床資料不完整者。
1.1.2 對照組病例納入標準
① 最后病理報告確診為消化道惡性腫瘤。② 按照病例對照研究的標準挑選同一部位的惡性腫瘤、同一主刀醫生實施的手術并且是手術時間相近的 3 例患者作為對照，排除其他相關因素的影響。③ 排除臨床資料不完整者。
1.2 資料收集和篩選
收集我院北部普外科 2014 年 1 月至 2017 年 12 月期間消化道惡性腫瘤非計劃再手術患者的所有病歷資料，包括病歷、病程、既往就診情況、手術和麻醉記錄以及麻醉風險評估單、化驗報告、影像報告、病理報告、醫患溝通記錄等。結合前期臨床研究[2]選取并制定研究指標。
1.2.1 患者基本資料
包括患者姓名、住院號、年齡、性別、慢性基礎疾病（高血壓、糖尿病、心臟病）以及既往腹部手術史。
1.2.2 手術相關資料
① 是否急診手術。② 手術級別（ 1～4 級，消化道惡性腫瘤手術難度大、風險高，一般為 3、4 級手術[9]）。③ 美國麻醉醫師協會（ASA）分級[10]。④ 首次手術前貧血以血紅蛋白<110 g/L 為分組標準。⑤ 首次手術時間以 4 h 為分組標準。⑥ 術中出血量均以 400 mL 為分組標準。⑦ 手術間隔時間指第一次非計劃再手術距初次手術的時間。⑧ 非計劃再手術前血紅蛋白以 90 g/L 為分組標準。⑨ 非計劃再手術原因。⑩ 非計劃再手術時間以 2 h 為分組標準。?再手術次數以 1 次為分組標準。
1.2.3 術后資料
① 出院時間，指初次手術距出院時間或第 1 次非計劃再手術距出院時間。② 患者最終轉歸（死亡或治愈）。③ 患者及家屬對此次就診的醫療滿意度調查情況：滿意：患者本人及家屬對此次就醫過程滿意并接受最終治療結果，對非計劃再手術表示非常理解，無醫患矛盾；一般：患者本人及家屬對此次就診、非計劃再手術及最終治療結果尚能接受，住院期間存在醫患矛盾，通過溝通妥善處理解決，且自愿支付全部醫療費用；不滿意：無法接受治療結果和過程，存在醫患矛盾和醫療糾紛，拒絕支付住院費用、存在醫療事故和賠償等相關情況[2]。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計分析軟件對各數據進行相應分析處理。計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，采用 t 檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；將有統計學意義的單因素分析結果進一步納入非條件 logistic 回歸多因素分析。檢驗水準 α=0.050。
2 結果
2.1 非計劃再手術患者和對照組患者的臨床資料
通過查找我院2014 年 1 月至 2017 年 12 月期間的病歷系統，該期間我院北部普外科共開展消化道惡性腫瘤手術 588 例，其中符合研究要求的非計劃再手術患者 33 例（5.6%），其中 26 例，女 7 例；年齡 19～89 歲，平均 65 歲；非計劃再手術原因均為術后發生并發癥，主要以出血、血腫和消化道瘺為主，具體見圖 1。對照組按 1∶3 的比例分別予以配對，共納入 99 例作為對照進行相關研究分析。2 組患者的臨床資料比較見表 1。
圖1
示非計劃再手術原因分布圖
表1
2 組患者的臨床資料比較結果
2.2 非計劃再手術的影響因素分析結果
2.2.1 單因素分析結果
結果見表 1。2 組患者的性別、年齡、惡性腫瘤來源、是否急診手術及手術級別比較差異均無統計學意義（P>0.050），而非計劃再手術組有慢性基礎疾病、既往腹部手術史、ASA 分級 3～4 級以及術前存在貧血患者所占比例均明顯高于對照組（P<0.050）。非計劃再手術組手術時間≥4 h 和術中出血量≥400 mL 患者所占比例及術后并發癥發生率和死亡率均明顯高于對照組（P<0.050），術后住院時間明顯長于對照組（P<0.050）。非計劃再手術組 8 例患者因自身身體狀況和嚴重術后并發癥經積極救治無效而死亡，對照組 1 例患者因術后突發肺栓塞經積極救治無效而死亡。
2.2.2 多因素分析結果
結果見表 2。有基礎疾病、有腹部手術史、有術前貧血、手術時間≥4 h 及術中出血量≥400 mL 是影響非計劃再手術的獨立危險因素（P<0.050）。
表2
非計劃再手術發生的危險因素多因素分析結果
2.3 消化道腫瘤患者非計劃再手術死亡危險因素分析結果
33 例非計劃再手術患者中術后死亡 8 例，單因素分析其死亡原因與患者初次手術前有基礎疾病、非計劃再手術前血紅蛋白<90 g/L 以及非計劃再手術中出血量超過 400 mL 有關（P<0.050），而與患者的性別、年齡、既往腹部手術史、急診手術、手術級別、ASA 分級、手術間隔時間、非計劃再手術手術時間、手術原因、非計劃再手術次數和住院時間均無關（P>0.050），具體見表 3。進一步多因素分析結果顯示，患有基礎疾病、非計劃再手術前血紅蛋白<90 g/L以及非計劃再手術中出血量超過 400 mL 是非計劃再手術患者術后死亡的獨立危險因素（P<0.050），具體見表 4。
表3
非計劃再手術患者死亡危險因素的單因素分析結果
表4
非計劃再手術患者死亡危險因素的多因素分析結果
2.4 患者出院時滿意度調查結果
滿意、一般及不滿意非計劃再手術組分別為 18、11及 4 例，對照組分別為 88、10 及 1 例，非計劃再手術組的滿意率明顯低于對照組（P<0.001）。
3 討論
國內外許多相關研究[2, 11-12]表明，高風險大型手術、急診手術、手術醫生操作失誤和患者術后相關并發癥是非計劃再手術發生的高危因素，其中手術醫生操作失誤及術中醫源性損傷是引起手術患者再次手術的主要原因。隨著對非計劃再手術危險因素的回顧性研究，也相應地提出了許多應對措施[13-16]：① 加強術前風險評估，充分圍手術期準備。② 加強主刀醫生的基本操作和技能培訓，提高醫生手術操作水平。③ 強化術后并發癥的管理。④ 落實非計劃再手術報告制度、強化手術監管系統、非計劃再手術考評管理等。這些強有力的措施明顯保障了患者的手術安全，也顯著減少了非計劃再手術的發生。本研究對高風險大型手術的消化道惡性腫瘤患者的非計劃再手術情況進行研究分析，以發生非計劃再手術危險因素和預后為主題展開，通過研究找出影響非計劃再手術發生和預后的危險因素，從而在患者進行手術之前可以有目的、有針對性地給予糾正和干預，以期減少患者發生非計劃再手術的概率，即便患者發生了非計劃再手術，也可以針對相關危險因素進一步干預以改善患者預后。針對可干預的危險因素，我們可以在常規手術及非計劃再手術前進行干預，從而降低相關風險并改善患者預后，減少醫患矛盾和糾紛；針對不可干預的危險因素，我們可以在術前進行更充分的評估和病情溝通，依據患者個人情況和家屬意愿選擇個體化的最佳治療方案，從而避免醫患矛盾和醫療糾紛。本研究結合既往研究和臨床經驗，從患者的基本資料、手術相關資料和其他有關資料對消化道惡性腫瘤患者非計劃再手術危險因素和預后轉歸的相關因素進行了分析。
3.1 影響消化道惡性腫瘤患者非計劃再手術發生的危險因素分析
3.1.1 基礎疾病對非計劃再手術患者的影響
合并高血壓、糖尿病、心臟病等慢性基礎疾病的患者[17-19]，通常一般情況差，機體儲備能力弱，對麻醉和手術的耐受性降低，而消化道惡性腫瘤患者通常手術時間長，發生并發癥的危險性進一步加大，血流動力學的改變使術后發生心肌梗死、腦梗塞的風險明顯增加；其合并癥會進一步使患者術后內環境代謝紊亂、免疫功能低下、機體抗感染及自愈能力減弱，更容易發生微血管病變，導致機體慢性缺氧、吻合口血供差、體液潴留、腹腔積液、傷口感染、切口愈合不良等并發癥，這些重大并發癥會直接導致非計劃再手術的發生。因此，在以后的臨床工作中，對于這部分患者在術前應穩定血壓，控制血糖，更加充分完善地評估心臟儲備功能，術前糾正生理紊亂，術中盡可能縮短手術時間，加強術后管理，減少并發癥的發生，以期最大限度地減少非計劃再手術的發生。
3.1.2 既往的腹部手術史對非計劃再手術患者的影響
患者既往腹部手術史意味著存在較嚴重的腹腔粘連，切口下方的腹膜粘連或腹腔內臟器之間不同程度的粘連會改變腹腔內臟器正常解剖結構[20-22]，術中較難準確辨認，這在一定程度上會增加手術操作難度，增加手術時間的同時會引起腹腔內更多組織和器官的意外損傷，有些隱匿的損傷甚至在術中未被發現，是非計劃再手術極大的潛在隱患。對于這部分患者術前應充分告知其手術風險，加強重視，術中探查時動作輕柔，精細操作，仔細分離，手術結束時對腹腔臟器充分檢查。
3.1.3 ASA 分級對非計劃再手術患者的影響
ASA 分級是患者體質狀況和對手術危險性進行分類評估的指標，ASA分級 3～4 級[23]的患者一般情況差，器官受損、手術和麻醉風險相應提高，術后更易出現并發癥，從而進一步促進了非計劃再手術的發生，但在本研究中的多因素分析并未發現 ASA 分級是影響非計劃再手術的獨立危險因素，分析其原因可能是基礎疾病與 ASA 分級數據存在共線性，弱化了 ASA 分級在多因素比較中的權重。對于此類患者，術前要充分準備，告知患者存在的風險，進一步縮短手術時間，加強術后監測。
3.1.4 術前貧血對非計劃再手術患者的影響
消化道惡性腫瘤患者因為慢性失血和腫瘤的消耗會出現一定程度的貧血，因此，在本研究中以血紅蛋白 110 g/L 作為標準進行分析。術前貧血加上手術過程中的進一步失血[24-26]，會引起患者休克、機體缺氧、微循環障礙、器官功能受損，誘導多種炎癥因子的表達，加重患者代謝障礙，患者術后呼吸系統、泌尿系統、心血管系統以及吻合口愈合不良及傷口感染術后并發癥發病率進一步升高，嚴重影響預后。所以對術前貧血的患者，術前應根據患者血紅蛋白的具體情況，適當輸血補充血紅蛋白來改善患者缺氧和循環情況，術中及術后要根據出血情況及時輸血，這樣才有利于患者術后的恢復。
3.1.5 手術時間及術中出血量對非計劃再手術患者的影響
消化道惡性腫瘤患者手術難度大，風險高，手術時間長，術中出血量多，所以本研究以手術時間 4 h 和術中出血量 400 mL 進行分組研究，結果發現，手術時間≥4 h 及術中出血量≥400 mL 的患者麻醉風險及手術風險進一步增加，機體較長時間處于缺氧、腹腔臟器淤血循環不良、內環境紊亂的狀態會增加術后并發癥及意外的風險。對于此類患者，術前應根據病情制定最佳的手術方案，縮短手術時間，術中及術后及時適量輸血，以減少非計劃再手術的發生。
3.2 影響消化道惡性腫瘤患者非計劃再手術預后轉歸的危險因素分析
從某種程度上來說，非計劃再手術危險因素的發現并及時干預以及管理制度的進一步規范，在一定程度上會減少非計劃再手術的數量，但是其并不會杜絕非計劃再手術的發生，因為手術風險總是伴隨手術而產生，手術過程和術后恢復存在著諸多不可預測的因素，并且這些措施的干預和完善并不會改變已發生非計劃再手術患者的預后，因此我們認為探討非計劃再手術后患者預后的研究則更有臨床實際意義。
3.2.1 基礎疾病對非計劃再手術患者預后的影響
本研究中發現，患有基礎疾病是消化道腫瘤患者非計劃再手術發生的危險因素，當然對于這部分患者再次進行非計劃再手術后因自身的一般情況差加上連續的多次機體應激，預后明顯不良，容易發生心肌梗死、腦梗塞、肺栓塞等意外。對于這些患者，我們無法有效地對其干預，只能做好圍手術期準備，術前制定最佳手術方案，術后嚴密觀察，當然也要充分告知手術的相關風險。
3.2.2 非計劃再手術前血紅蛋白對非計劃再手術患者預后的影響
非計劃再手術患者由于第 1 次手術中出血及術后機體消耗，患者基本存在貧血，因此，本研究選擇血紅蛋白 90 g/L 為標準進行分組研究，結果發現，非計劃再手術前血紅蛋白<90 g/L 的患者術后死亡率高。對非計劃再手術的患者，術前應根據患者具體狀態和血紅蛋白情況，放寬輸血指征，適當輸血補充血紅蛋白來改善患者缺氧和循環情況，有利于患者術后的恢復。
3.2.3 非計劃再手術中出血量對非計劃再手術患者預后的影響
本研究中以 400 mL 作為非計劃再手術中出血量的分組標準，結果發現，再手術中出血量≥400 mL 的患者預后不良。所以再手術過程中應盡量減少創傷，減少術中出血，術中及時輸血，這在一定程度上可以改善患者的預后。
3.3 非計劃再手術的出院滿意度調查結果分析
患者出院時的滿意度很大程度上取決于手術的最終治療效果。導致非計劃再手術發生的原因一般都是術前預期結果之外的其他因素。難以預知的處境和術前尚不充分的思想準備不僅給患者生理及心理帶來巨大打擊和傷害，還延長了住院時間，增加了住院費用，這種超出預期的醫療結果和漫長的心理經歷往往不能被患者及家屬接受，在一定程度上會與醫療機構和醫務人員之間產生矛盾，影響治療滿意度，隨后導致醫療糾紛的出現。非計劃再手術組患者和治愈組患者出院滿意度存在明顯的差異。通過對非計劃再手術患者及家屬的詢問和了解后發現，影響滿意度的主要因素是患者的轉歸和與患者對病情是否及時進行了有效的溝通[27-29]。所以醫護人員在做好圍手術管理的同時，要與患者進行積極的溝通，及時準確地反饋病情，獲得患者的信任，改善醫患關系，這樣可以減少甚至避免醫療糾紛。
綜上所述，患者伴有基礎疾病、既往腹部手術史、術前貧血、首次手術時間≥4 h 及首次手術中出血量≥400 mL 是消化道惡性腫瘤患者非計劃再手術發生的獨立危險因素；患者伴有基礎疾病、非計劃再手術前血紅蛋白<90 g/L 和非計劃再手術中出血量≥400 mL 是非計劃再手術患者術后死亡的獨立危險因素。期望能夠通過對相關因素的有效干預從而降低日后臨床工作中消化道惡性腫瘤患者非計劃再手術發生率并改善其預后。
非計劃再手術是指在同一次住院期間，患者因先前手術所致的并發癥或其他不良結果而重返手術室，如可能因麻醉、手術技術或感染控制等問題而產生[1-3]。雖然非計劃再手術在臨床上發生率不高，但其后果很嚴重，延長了患者恢復時間，進一步增加了患者的生理、心理和經濟負擔，患者預后差，死亡率高，容易引起醫患矛盾，造成醫療糾紛，進一步占用現有較緊張的醫療資源，故其近年來逐漸受到了臨床醫生的關注[4-5]。據文獻[6-8]報道，消化道惡性腫瘤發病率逐年增長，此類手術復雜、創傷大、風險高，占有一定比例的非計劃再手術量。為了進一步研究消化道惡性腫瘤患者非計劃再手術的危險因素及預后影響因素，筆者所在團隊對此進行了研究。本研究回顧性分析上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院（以下簡稱“我院”）北部普外科 2014 年 1 月至 2017 年 12 月期間符合納入標準的 33 例消化道惡性腫瘤非計劃再手術患者的臨床資料，分析此類患者非計劃再手術發生的危險因素和預后相關因素，擬發現相關危險因素并在日后臨床工作中進行有效干預，以減少其非計劃手術的發生及改善非計劃再手術患者的預后，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例納入標準
根據課題設計方案制定消化道腫瘤患者非計劃再手術患者納入標準，每例再按 1∶3 的比例選擇相似病例作為對照。統一按規定的納入標準嚴格、客觀地納入研究病例，以確保數據的客觀性。
1.1.1 消化道腫瘤患者非計劃再手術組納入標準
① 患者在同一次住院期間發生 2 次或 2 次以上手術。② 下一次手術在前一次手術 30 d 內。③ 下一次手術是與前次手術并發癥直接或間接相關。④ 最后病理報告確診為消化道惡性腫瘤且所有臨床資料完整。⑤ 排除計劃二次手術及臨床資料不完整者。
1.1.2 對照組病例納入標準
① 最后病理報告確診為消化道惡性腫瘤。② 按照病例對照研究的標準挑選同一部位的惡性腫瘤、同一主刀醫生實施的手術并且是手術時間相近的 3 例患者作為對照，排除其他相關因素的影響。③ 排除臨床資料不完整者。
1.2 資料收集和篩選
收集我院北部普外科 2014 年 1 月至 2017 年 12 月期間消化道惡性腫瘤非計劃再手術患者的所有病歷資料，包括病歷、病程、既往就診情況、手術和麻醉記錄以及麻醉風險評估單、化驗報告、影像報告、病理報告、醫患溝通記錄等。結合前期臨床研究[2]選取并制定研究指標。
1.2.1 患者基本資料
包括患者姓名、住院號、年齡、性別、慢性基礎疾病（高血壓、糖尿病、心臟病）以及既往腹部手術史。
1.2.2 手術相關資料
① 是否急診手術。② 手術級別（ 1～4 級，消化道惡性腫瘤手術難度大、風險高，一般為 3、4 級手術[9]）。③ 美國麻醉醫師協會（ASA）分級[10]。④ 首次手術前貧血以血紅蛋白<110 g/L 為分組標準。⑤ 首次手術時間以 4 h 為分組標準。⑥ 術中出血量均以 400 mL 為分組標準。⑦ 手術間隔時間指第一次非計劃再手術距初次手術的時間。⑧ 非計劃再手術前血紅蛋白以 90 g/L 為分組標準。⑨ 非計劃再手術原因。⑩ 非計劃再手術時間以 2 h 為分組標準。?再手術次數以 1 次為分組標準。
1.2.3 術后資料
① 出院時間，指初次手術距出院時間或第 1 次非計劃再手術距出院時間。② 患者最終轉歸（死亡或治愈）。③ 患者及家屬對此次就診的醫療滿意度調查情況：滿意：患者本人及家屬對此次就醫過程滿意并接受最終治療結果，對非計劃再手術表示非常理解，無醫患矛盾；一般：患者本人及家屬對此次就診、非計劃再手術及最終治療結果尚能接受，住院期間存在醫患矛盾，通過溝通妥善處理解決，且自愿支付全部醫療費用；不滿意：無法接受治療結果和過程，存在醫患矛盾和醫療糾紛，拒絕支付住院費用、存在醫療事故和賠償等相關情況[2]。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計分析軟件對各數據進行相應分析處理。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用 t 檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；將有統計學意義的單因素分析結果進一步納入非條件 logistic 回歸多因素分析。檢驗水準 α=0.050。
2 結果
2.1 非計劃再手術患者和對照組患者的臨床資料
通過查找我院2014 年 1 月至 2017 年 12 月期間的病歷系統，該期間我院北部普外科共開展消化道惡性腫瘤手術 588 例，其中符合研究要求的非計劃再手術患者 33 例（5.6%），其中 26 例，女 7 例；年齡 19～89 歲，平均 65 歲；非計劃再手術原因均為術后發生并發癥，主要以出血、血腫和消化道瘺為主，具體見圖 1。對照組按 1∶3 的比例分別予以配對，共納入 99 例作為對照進行相關研究分析。2 組患者的臨床資料比較見表 1。
圖1
示非計劃再手術原因分布圖
表1
2 組患者的臨床資料比較結果
2.2 非計劃再手術的影響因素分析結果
2.2.1 單因素分析結果
結果見表 1。2 組患者的性別、年齡、惡性腫瘤來源、是否急診手術及手術級別比較差異均無統計學意義（P>0.050），而非計劃再手術組有慢性基礎疾病、既往腹部手術史、ASA 分級 3～4 級以及術前存在貧血患者所占比例均明顯高于對照組（P<0.050）。非計劃再手術組手術時間≥4 h 和術中出血量≥400 mL 患者所占比例及術后并發癥發生率和死亡率均明顯高于對照組（P<0.050），術后住院時間明顯長于對照組（P<0.050）。非計劃再手術組 8 例患者因自身身體狀況和嚴重術后并發癥經積極救治無效而死亡，對照組 1 例患者因術后突發肺栓塞經積極救治無效而死亡。
2.2.2 多因素分析結果
結果見表 2。有基礎疾病、有腹部手術史、有術前貧血、手術時間≥4 h 及術中出血量≥400 mL 是影響非計劃再手術的獨立危險因素（P<0.050）。
表2
非計劃再手術發生的危險因素多因素分析結果
2.3 消化道腫瘤患者非計劃再手術死亡危險因素分析結果
33 例非計劃再手術患者中術后死亡 8 例，單因素分析其死亡原因與患者初次手術前有基礎疾病、非計劃再手術前血紅蛋白<90 g/L 以及非計劃再手術中出血量超過 400 mL 有關（P<0.050），而與患者的性別、年齡、既往腹部手術史、急診手術、手術級別、ASA 分級、手術間隔時間、非計劃再手術手術時間、手術原因、非計劃再手術次數和住院時間均無關（P>0.050），具體見表 3。進一步多因素分析結果顯示，患有基礎疾病、非計劃再手術前血紅蛋白<90 g/L以及非計劃再手術中出血量超過 400 mL 是非計劃再手術患者術后死亡的獨立危險因素（P<0.050），具體見表 4。
表3
非計劃再手術患者死亡危險因素的單因素分析結果
表4
非計劃再手術患者死亡危險因素的多因素分析結果
2.4 患者出院時滿意度調查結果
滿意、一般及不滿意非計劃再手術組分別為 18、11及 4 例，對照組分別為 88、10 及 1 例，非計劃再手術組的滿意率明顯低于對照組（P<0.001）。
3 討論
國內外許多相關研究[2, 11-12]表明，高風險大型手術、急診手術、手術醫生操作失誤和患者術后相關并發癥是非計劃再手術發生的高危因素，其中手術醫生操作失誤及術中醫源性損傷是引起手術患者再次手術的主要原因。隨著對非計劃再手術危險因素的回顧性研究，也相應地提出了許多應對措施[13-16]：① 加強術前風險評估，充分圍手術期準備。② 加強主刀醫生的基本操作和技能培訓，提高醫生手術操作水平。③ 強化術后并發癥的管理。④ 落實非計劃再手術報告制度、強化手術監管系統、非計劃再手術考評管理等。這些強有力的措施明顯保障了患者的手術安全，也顯著減少了非計劃再手術的發生。本研究對高風險大型手術的消化道惡性腫瘤患者的非計劃再手術情況進行研究分析，以發生非計劃再手術危險因素和預后為主題展開，通過研究找出影響非計劃再手術發生和預后的危險因素，從而在患者進行手術之前可以有目的、有針對性地給予糾正和干預，以期減少患者發生非計劃再手術的概率，即便患者發生了非計劃再手術，也可以針對相關危險因素進一步干預以改善患者預后。針對可干預的危險因素，我們可以在常規手術及非計劃再手術前進行干預，從而降低相關風險并改善患者預后，減少醫患矛盾和糾紛；針對不可干預的危險因素，我們可以在術前進行更充分的評估和病情溝通，依據患者個人情況和家屬意愿選擇個體化的最佳治療方案，從而避免醫患矛盾和醫療糾紛。本研究結合既往研究和臨床經驗，從患者的基本資料、手術相關資料和其他有關資料對消化道惡性腫瘤患者非計劃再手術危險因素和預后轉歸的相關因素進行了分析。
3.1 影響消化道惡性腫瘤患者非計劃再手術發生的危險因素分析
3.1.1 基礎疾病對非計劃再手術患者的影響
合并高血壓、糖尿病、心臟病等慢性基礎疾病的患者[17-19]，通常一般情況差，機體儲備能力弱，對麻醉和手術的耐受性降低，而消化道惡性腫瘤患者通常手術時間長，發生并發癥的危險性進一步加大，血流動力學的改變使術后發生心肌梗死、腦梗塞的風險明顯增加；其合并癥會進一步使患者術后內環境代謝紊亂、免疫功能低下、機體抗感染及自愈能力減弱，更容易發生微血管病變，導致機體慢性缺氧、吻合口血供差、體液潴留、腹腔積液、傷口感染、切口愈合不良等并發癥，這些重大并發癥會直接導致非計劃再手術的發生。因此，在以后的臨床工作中，對于這部分患者在術前應穩定血壓，控制血糖，更加充分完善地評估心臟儲備功能，術前糾正生理紊亂，術中盡可能縮短手術時間，加強術后管理，減少并發癥的發生，以期最大限度地減少非計劃再手術的發生。
3.1.2 既往的腹部手術史對非計劃再手術患者的影響
患者既往腹部手術史意味著存在較嚴重的腹腔粘連，切口下方的腹膜粘連或腹腔內臟器之間不同程度的粘連會改變腹腔內臟器正常解剖結構[20-22]，術中較難準確辨認，這在一定程度上會增加手術操作難度，增加手術時間的同時會引起腹腔內更多組織和器官的意外損傷，有些隱匿的損傷甚至在術中未被發現，是非計劃再手術極大的潛在隱患。對于這部分患者術前應充分告知其手術風險，加強重視，術中探查時動作輕柔，精細操作，仔細分離，手術結束時對腹腔臟器充分檢查。
3.1.3 ASA 分級對非計劃再手術患者的影響
ASA 分級是患者體質狀況和對手術危險性進行分類評估的指標，ASA分級 3～4 級[23]的患者一般情況差，器官受損、手術和麻醉風險相應提高，術后更易出現并發癥，從而進一步促進了非計劃再手術的發生，但在本研究中的多因素分析并未發現 ASA 分級是影響非計劃再手術的獨立危險因素，分析其原因可能是基礎疾病與 ASA 分級數據存在共線性，弱化了 ASA 分級在多因素比較中的權重。對于此類患者，術前要充分準備，告知患者存在的風險，進一步縮短手術時間，加強術后監測。
3.1.4 術前貧血對非計劃再手術患者的影響
消化道惡性腫瘤患者因為慢性失血和腫瘤的消耗會出現一定程度的貧血，因此，在本研究中以血紅蛋白 110 g/L 作為標準進行分析。術前貧血加上手術過程中的進一步失血[24-26]，會引起患者休克、機體缺氧、微循環障礙、器官功能受損，誘導多種炎癥因子的表達，加重患者代謝障礙，患者術后呼吸系統、泌尿系統、心血管系統以及吻合口愈合不良及傷口感染術后并發癥發病率進一步升高，嚴重影響預后。所以對術前貧血的患者，術前應根據患者血紅蛋白的具體情況，適當輸血補充血紅蛋白來改善患者缺氧和循環情況，術中及術后要根據出血情況及時輸血，這樣才有利于患者術后的恢復。
3.1.5 手術時間及術中出血量對非計劃再手術患者的影響
消化道惡性腫瘤患者手術難度大，風險高，手術時間長，術中出血量多，所以本研究以手術時間 4 h 和術中出血量 400 mL 進行分組研究，結果發現，手術時間≥4 h 及術中出血量≥400 mL 的患者麻醉風險及手術風險進一步增加，機體較長時間處于缺氧、腹腔臟器淤血循環不良、內環境紊亂的狀態會增加術后并發癥及意外的風險。對于此類患者，術前應根據病情制定最佳的手術方案，縮短手術時間，術中及術后及時適量輸血，以減少非計劃再手術的發生。
3.2 影響消化道惡性腫瘤患者非計劃再手術預后轉歸的危險因素分析
從某種程度上來說，非計劃再手術危險因素的發現并及時干預以及管理制度的進一步規范，在一定程度上會減少非計劃再手術的數量，但是其并不會杜絕非計劃再手術的發生，因為手術風險總是伴隨手術而產生，手術過程和術后恢復存在著諸多不可預測的因素，并且這些措施的干預和完善并不會改變已發生非計劃再手術患者的預后，因此我們認為探討非計劃再手術后患者預后的研究則更有臨床實際意義。
3.2.1 基礎疾病對非計劃再手術患者預后的影響
本研究中發現，患有基礎疾病是消化道腫瘤患者非計劃再手術發生的危險因素，當然對于這部分患者再次進行非計劃再手術后因自身的一般情況差加上連續的多次機體應激，預后明顯不良，容易發生心肌梗死、腦梗塞、肺栓塞等意外。對于這些患者，我們無法有效地對其干預，只能做好圍手術期準備，術前制定最佳手術方案，術后嚴密觀察，當然也要充分告知手術的相關風險。
3.2.2 非計劃再手術前血紅蛋白對非計劃再手術患者預后的影響
非計劃再手術患者由于第 1 次手術中出血及術后機體消耗，患者基本存在貧血，因此，本研究選擇血紅蛋白 90 g/L 為標準進行分組研究，結果發現，非計劃再手術前血紅蛋白<90 g/L 的患者術后死亡率高。對非計劃再手術的患者，術前應根據患者具體狀態和血紅蛋白情況，放寬輸血指征，適當輸血補充血紅蛋白來改善患者缺氧和循環情況，有利于患者術后的恢復。
3.2.3 非計劃再手術中出血量對非計劃再手術患者預后的影響
本研究中以 400 mL 作為非計劃再手術中出血量的分組標準，結果發現，再手術中出血量≥400 mL 的患者預后不良。所以再手術過程中應盡量減少創傷，減少術中出血，術中及時輸血，這在一定程度上可以改善患者的預后。
3.3 非計劃再手術的出院滿意度調查結果分析
患者出院時的滿意度很大程度上取決于手術的最終治療效果。導致非計劃再手術發生的原因一般都是術前預期結果之外的其他因素。難以預知的處境和術前尚不充分的思想準備不僅給患者生理及心理帶來巨大打擊和傷害，還延長了住院時間，增加了住院費用，這種超出預期的醫療結果和漫長的心理經歷往往不能被患者及家屬接受，在一定程度上會與醫療機構和醫務人員之間產生矛盾，影響治療滿意度，隨后導致醫療糾紛的出現。非計劃再手術組患者和治愈組患者出院滿意度存在明顯的差異。通過對非計劃再手術患者及家屬的詢問和了解后發現，影響滿意度的主要因素是患者的轉歸和與患者對病情是否及時進行了有效的溝通[27-29]。所以醫護人員在做好圍手術管理的同時，要與患者進行積極的溝通，及時準確地反饋病情，獲得患者的信任，改善醫患關系，這樣可以減少甚至避免醫療糾紛。
綜上所述，患者伴有基礎疾病、既往腹部手術史、術前貧血、首次手術時間≥4 h 及首次手術中出血量≥400 mL 是消化道惡性腫瘤患者非計劃再手術發生的獨立危險因素；患者伴有基礎疾病、非計劃再手術前血紅蛋白<90 g/L 和非計劃再手術中出血量≥400 mL 是非計劃再手術患者術后死亡的獨立危險因素。期望能夠通過對相關因素的有效干預從而降低日后臨床工作中消化道惡性腫瘤患者非計劃再手術發生率并改善其預后。
