引用本文： 徐忠凱, 孫少川, 薛意恒. 胃腸外科患者營養風險篩查及圍手術期營養支持對胃癌患者恢復影響的臨床研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(7): 837-842. doi: 10.7507/1007-9424.201611054 復制
近些年來，關于住院患者營養狀況與預后的研究越來越多，住院患者的營養狀況與臨床預后的相關性愈來愈明確。評估患者的營養狀況并及時給予糾正，能夠改變患者的臨床結局。就營養風險和營養不良來說，兩者概念不同。營養風險是指現有或潛在的與營養有關的因素可能導致患者不良結局的風險，它最終的評估目的不是營養不良，而是患者的臨床結局[1]。而營養不良是根據一些臨床客觀指標，對患者現存營養狀況的客觀評估，它包括營養不足和營養過剩[2]。營養風險的范圍已遠遠超過營養不良，它包括了對患者營養狀況有潛在影響的因素。患者的營養狀況與治療方案、預后、住院時間、住院費用等息息相關。金迪等[3]報道，住院患者營養不良的發生率約為 40%。蔣朱明等[4]報道，全國 13 個大城市 15 098 例三甲醫院住院患者中，營養不良（不足）總發生率為 12.0%，營養風險發生率為 35.5%。胃腸道腫瘤患者營養風險的發生時間比一般腫瘤患者更早，且營養不良和術后病殘率及病死率均有明確的關系。因此，在腫瘤患者特別是圍手術期腫瘤患者中實施營養支持可能對該類患者帶來積極影響。本研究統計分析了山東大學附屬濟南市中心醫院胃腸外科住院患者的營養風險及營養不良的發生率，并探索了營養風險的影響因素；同時，對胃瘤患者行圍手術期營養支持，觀察其對患者術后恢復狀況的影響。
1 資料與方法
1.1 胃腸外科住院患者的營養篩查
病例納入標準：年齡 18～80 歲；神志清楚，溝通交流順暢，同意進行調查；住院時間預計在 48 h 以上。排除標準：年齡小于 18 歲或大于 80 歲；患者拒絕參加本研究；神志不清；無法站立；無法獲得身高、體質量等基本參數者。所有調查均征得患者知情同意，并經醫院倫理委員會批準。前瞻性收集 2015 年 1 月至 2016 年 1 月期間于山東大學附屬濟南市中心醫院胃腸外科住院的患者 1 048 例，其中男 589 例，女 459 例；年齡 18～80 歲，平均年齡為 50 歲，其中年齡≥60 歲者 535 例，<60 歲者 513 例；疾病類型：急性闌尾炎 248 例，腹股溝疝 176 例，胃癌 101 例（早期胃癌 15 例，進展期胃癌 86 例），結直腸癌 143 例（TNM 分期Ⅰ期+Ⅱ期 74 例，Ⅲ期+Ⅳ期 69 例，其中 20 例并發腸梗阻），腸梗阻 56 例（20 例結腸癌并腸梗阻者未計入），胃腸道間質瘤 20 例，胃腸道瘺 22 例，腹腔膿腫、盆腔膿腫 45 例，腸道菌群失調 35 例，胃腸道腫瘤化療 144 例，其他（包括消化道穿孔、腹部外傷、腹痛待查等）58 例。采用營養風險篩查 2002（NRS-2002）量表[5]對這些患者進行篩查，根據 NRS 分值，定義 NRS≥3 分為有營養風險，NRS<3 分為無營養風險。收集影響營養風險的相關因素，重點觀察年齡、性別及腫瘤進展與營養風險的關系。同時評估患者出院時的實際營養不良情況，營養不良[6]的定義為 BMI<18.5 kg/m2，或白蛋白水平<30 g/L，并觀察其與營養風險篩查結果的關系。
1.2 胃癌患者的選擇及分組
病例納入標準：① NRS≥3 分；② 患者符合手術適應證；③ 患者家屬知情同意。本研究征得患者知情同意，并經山東大學附屬濟南市中心醫院倫理委員會批準。共納入胃癌患者 52 例，采用隨機數字表法將患者隨機分為試驗組 26 例和對照組 26 例，2 組患者的臨床病理學特征見表 1。由表 1 可見，2 組患者的年齡、性別、腫瘤分期和分化程度比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。2 組患者均由同一組醫師施行手術，除試驗組實施規范的營養支持方案外，2 組患者在其余治療方式上無差異。分別于術前 3 d 及術后 15 d 測量患者的體質量、白蛋白水平及前白蛋白水平。術后觀察 2 組患者的營養狀況，以及首次排氣、排便時間，停止靜脈輸液時間，住院時間及并發癥發生情況（包括切口感染、腹腔感染、吻合口漏、肺部感染等）。
表1
2 組患者的臨床病理學特征比較
1.3 營養支持
1.3.1 試驗組 試驗組患者采取的營養支持方案如下：① 術前 3 d 及手術當日每日給予葡萄糖 100 g、氨基酸 50 g、中長鏈脂肪乳 25 g，并補充電解質及微量元素；② 術后 7 d 每天按照 30 kcal/（kg·d）給予氨基酸、脂肪乳、葡萄糖商品化三腔袋；③ 常規放置鼻腸管或空腸造口管，術后第 2 天開始給予腸內營養支持（無渣商品化營養素），并逐漸增加腸內營養素的量；④ 術后根據患者進食情況，逐漸增加腸內營養量，減少腸外營養量。
1.3.2 對照組 對照組不采取規范統一的營養支持方案，術前除幽門梗阻的患者給予 5% 糖鹽水補液外無其他腸外營養支持。術后腸外營養的每日能量沒有統一量化，在 10～30 kcal/（kg·d）不等，術后不常規放置鼻腸管或空腸造口管，一般于術后 4～5 d 開始進行經口腸內營養。
1.4 統計學方法
采用 SSPS 13.0 軟件對術后記錄的數據進行統計學分析。計量資料采用成組 t 檢驗，計數資料采用成組 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 胃腸外科住院患者的營養篩查結果
2.1.1 胃腸外科住院患者的營養風險 1 048 例胃腸外科住院患者中，存在營養風險 230 例，營養風險的發生率為 21.9%，營養風險的發生率在胃腸道瘺患者中最高（81.8%），在胃腸道惡性腫瘤（胃癌、結直腸癌及胃腸道間質瘤）、腸梗阻及嚴重感染性疾病（腸道菌群失調和腹腔、盆腔膿腫）患者中的發生率亦較高（表 2）。
表2
1 048 例胃腸外科住院患者的營養風險評價結果〔例(%)〕
2.1.2 營養風險的影響因素 本研究僅探討性別、年齡及腫瘤進展對營養風險的影響。由于胃腸道腫瘤化療患者多為晚期，而且患者治療時間不一、病情處于不同的階段，無法做比較，而胃腸道間質瘤目前沒有明確的分期標準，因此本研究在探索腫瘤分期的影響時，僅探討了胃癌和結直腸癌兩種類型。結果顯示，性別與營養風險的關系無統計學意義（P>0.05），但不同年齡、胃癌分期和結直腸癌分期患者的營養風險發生率不同（P<0.05），年齡≥60 歲、進展期胃癌及Ⅲ期+Ⅳ期結直腸癌患者的營養風險發生率高于相應年齡<60 歲、早期胃癌及Ⅰ期+Ⅱ期結直腸癌患者（表 3）。
表3
營養風險和臨床病理學特征的關系
2.1.3 胃腸外科住院患者的營養不良情況 按照 BMI<18.5 kg/m2 或白蛋白水平<30 g/L 的評定標準，對患者出院時的營養狀況作出評價。1 048 例患者中，共 118 例發生營養不良，營養不良發生率為 11.3%。在 230 例具有營養風險的患者中，共 109 例發生營養不良，營養不良發生率為 47.4%。NRS-2002 營養風險篩查結果和營養不良之間的一致性較高（κ=0.57），見表 4。
表4
1 048 例胃腸外科住院患者的營養風險和營養不良的一致情況
2.2 營養支持對胃癌患者恢復的影響
2.2.1 營養支持對胃癌患者營養狀況的改善情況對照組和試驗組患者手術前后體質量、前白蛋白和白蛋白水平的差值比較差異均有統計學意義（P<0.05），試驗組患者的體質量、前白蛋白和白蛋白水平在術后升高更為明顯（表 5）。
表5
2 組患者手術前后的營養狀況（
±s）
2.2.2 營養支持對胃癌患者恢復情況的影響 試驗組和對照組患者的首次排氣時間比較差異無統計學意義（P>0.05），但 2 組患者的首次排便時間、停止靜脈輸液時間及住院時間比較差異均有統計學意義（P<0.05），試驗組的首次排便時間、停止靜脈輸液時間及住院時間均較對照組短（表 6）。術后試驗組發生胃癱 1 例；對照組患者發生肺炎 1 例，切口感染 1 例。2 組均無其他嚴重并發癥發生。2 組患者的并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。3 例并發癥患者的住院時間均超過 15 d，余患者均在 15 d 內出院。
表6
2 組患者的術后恢復情況比較
3 討論
住院患者的營養狀況多年來一直備受關注，2001 年美國 Laporte 等[7]就曾報道，住院患者中有 44%～58% 的患者存在營養不良。目前，住院患者的營養問題已逐漸為各級醫院各科醫生所重視，因為它直接影響著患者病情的轉歸或進展。研究[8]表明，在住院患者中，營養不良的患者或處于營養狀況惡化風險中的患者，其全身各器官功能受到影響，臨床預后不良，最終會增加住院費用。因此，對患者可能出現營養不良結果的提前評估，再根據評估情況行營養支持，應該會對病情產生積極的影響。NRS-2002 營養風險篩查方法是歐洲腸內腸外營養學會于 2003 年提出的，該篩查方法簡便易行、科學性強，經引入臨床工作實際后，總結發現其有效和可操作，可以篩查出高危患者并給予規范營養支持，從而減少術后并發癥如術后感染的發生，縮短住院時間，降低住院總費用，可以作為住院患者營養不良風險評定的首選工具之一。
從目前國內相關文獻[9-10]看，住院患者營養風險的發生率在不同醫院、不同科室間差別很大。不同文獻[9-12]統計發現，消化內科、呼吸內科、普外科、胸外科等患者的營養風險發生率從 13.3% 至 44.5% 不等。陳偉等[13]利用 NRS-2002 量表對住院患者進行了營養風險篩查，結果顯示，普外科患者的營養風險發生率為 20.7%。左傳麗[14]統計，腹部外科患者的營養風險發生率為 25.8%。本研究結果表明，胃腸外科住院患者的營養風險的發生率為 21.9%，而最終營養不良的發生率為 11.3%；但在有營養風險（NRS分值 ≥3 分）的患者中，營養不良的發生率為 47.4%。這說明，對于 NRS分值≥3 分的患者，應高度重視其可能發展為營養不良。若對這部分患者提前采取營養支持等干預措施，最終不一定都會發展為營養不良。
另外，營養風險發生率在不同性別間并無明顯差異，但營養風險與年齡有關，高年齡組（≥60 歲）患者的營養風險發生率高于低年齡組（<60 歲）。因此，老年人的營養狀況更應受到重視。隨者年齡的增長，機體各器官功能開始減退，同時各種疾病尤其是胃腸道疾病的發病率增高，加上老年患者的社會心理因素較差等，都會導致老年患者存在營養不良的發生風險。營養不良導致其機體免疫力下降、感染增加、術后愈合不佳等后果，可能增加老年患者的住院時間、病死率、住院費用等[15-17]。此外，惡性腫瘤患者的營養風險的發生率較高，且隨著胃腸道腫瘤分期進展，營養風險的發生率也會升高。本研究結果表明，進展期胃癌及Ⅲ期+Ⅳ期結直腸癌患者的營養風險發生率高于相應早期胃癌及Ⅰ期+Ⅱ期結直腸癌患者。中國惡性腫瘤發病例數占全世界惡性腫瘤發病例數的 25.49%，居全世界第一位，惡性腫瘤的病死率也在逐年升高[18]。惡性腫瘤患者中，由于腫瘤組織過度增殖，會消耗機體大量的營養物質，導致機體營養狀況逐漸變差[19]。相關文獻[20-22]報道，有高達 45%～80% 的惡性腫瘤患者并發營養不良。大量惡性腫瘤患者因嚴重營養不良而死亡[23]。因此，對于腫瘤患者的營養狀態必須給予高度重視，其營養狀況必須得到及時、準確地評估，同時進行合理地營養干預。
胃腸道腫瘤患者由于消化道病變，更容易合并進食困難、嚴重腹瀉、食欲不佳、消化吸收功能減退等病理狀態，導致發生營養風險和營養不良。此類患者無論是行手術還是放化療，其營養狀況均會影響臨床療效[24]。武杰等[25]指出，胃腸道腫瘤患者術后行營養支持以后，術后傷口的愈合加快，術后并發癥減少。然而對于營養支持的實施時機及實施劑量，國內外未有統一的標準。本研究選擇胃癌患者來研究營養支持對預后的影響。從術前 3 d 開始進行營養支持，持續到術后第 7 天，并于術后第 2 天啟動腸內營養支持。結果顯示，相較于對照組，試驗組的體質量、前白蛋白和白蛋白水平在術后升高更為明顯（P<0.05）；試驗組的首次排便時間、停止靜脈輸液時間及住院時間均較對照組短。這表明應用了營養支持的試驗組，術后恢復出現了有利的表現。Bozzetti 等[26]的研究表明，一段時間的圍手術期營養支持可以降低存在營養不良的胃腸道腫瘤患者術后并發癥的發生率。而本研究結果表明，試驗組和對照組的并發癥發生率比較并無明顯差異，分析考慮可能跟目前術后并發癥發生率本身較低及樣本例數較少有關。
綜上所述，營養不良問題在住院患者中是普遍存在的，胃腸外科患者亦不例外，尤其是在胃腸道腫瘤及嚴重腹腔感染患者中，營養風險的發生率更高。目前臨床上營養風險的評估、營養支持等應用仍有很多不合理的地方，對有營養風險、需要營養支持的患者未進行營養支持，而對無營養風險的患者給予過度營養支持[27-29]。應用有效的營養風險評估工具，對風險較早作出評估，并積極給予適當的營養支持方案，會對患者的預后帶來有利影響。我們應該繼續重視營養評價這一問題，并就具體的營養時機和營養方案做進一步的研究探討。
近些年來，關于住院患者營養狀況與預后的研究越來越多，住院患者的營養狀況與臨床預后的相關性愈來愈明確。評估患者的營養狀況并及時給予糾正，能夠改變患者的臨床結局。就營養風險和營養不良來說，兩者概念不同。營養風險是指現有或潛在的與營養有關的因素可能導致患者不良結局的風險，它最終的評估目的不是營養不良，而是患者的臨床結局[1]。而營養不良是根據一些臨床客觀指標，對患者現存營養狀況的客觀評估，它包括營養不足和營養過剩[2]。營養風險的范圍已遠遠超過營養不良，它包括了對患者營養狀況有潛在影響的因素。患者的營養狀況與治療方案、預后、住院時間、住院費用等息息相關。金迪等[3]報道，住院患者營養不良的發生率約為 40%。蔣朱明等[4]報道，全國 13 個大城市 15 098 例三甲醫院住院患者中，營養不良（不足）總發生率為 12.0%，營養風險發生率為 35.5%。胃腸道腫瘤患者營養風險的發生時間比一般腫瘤患者更早，且營養不良和術后病殘率及病死率均有明確的關系。因此，在腫瘤患者特別是圍手術期腫瘤患者中實施營養支持可能對該類患者帶來積極影響。本研究統計分析了山東大學附屬濟南市中心醫院胃腸外科住院患者的營養風險及營養不良的發生率，并探索了營養風險的影響因素；同時，對胃瘤患者行圍手術期營養支持，觀察其對患者術后恢復狀況的影響。
1 資料與方法
1.1 胃腸外科住院患者的營養篩查
病例納入標準：年齡 18～80 歲；神志清楚，溝通交流順暢，同意進行調查；住院時間預計在 48 h 以上。排除標準：年齡小于 18 歲或大于 80 歲；患者拒絕參加本研究；神志不清；無法站立；無法獲得身高、體質量等基本參數者。所有調查均征得患者知情同意，并經醫院倫理委員會批準。前瞻性收集 2015 年 1 月至 2016 年 1 月期間于山東大學附屬濟南市中心醫院胃腸外科住院的患者 1 048 例，其中男 589 例，女 459 例；年齡 18～80 歲，平均年齡為 50 歲，其中年齡≥60 歲者 535 例，<60 歲者 513 例；疾病類型：急性闌尾炎 248 例，腹股溝疝 176 例，胃癌 101 例（早期胃癌 15 例，進展期胃癌 86 例），結直腸癌 143 例（TNM 分期Ⅰ期+Ⅱ期 74 例，Ⅲ期+Ⅳ期 69 例，其中 20 例并發腸梗阻），腸梗阻 56 例（20 例結腸癌并腸梗阻者未計入），胃腸道間質瘤 20 例，胃腸道瘺 22 例，腹腔膿腫、盆腔膿腫 45 例，腸道菌群失調 35 例，胃腸道腫瘤化療 144 例，其他（包括消化道穿孔、腹部外傷、腹痛待查等）58 例。采用營養風險篩查 2002（NRS-2002）量表[5]對這些患者進行篩查，根據 NRS 分值，定義 NRS≥3 分為有營養風險，NRS<3 分為無營養風險。收集影響營養風險的相關因素，重點觀察年齡、性別及腫瘤進展與營養風險的關系。同時評估患者出院時的實際營養不良情況，營養不良[6]的定義為 BMI<18.5 kg/m2，或白蛋白水平<30 g/L，并觀察其與營養風險篩查結果的關系。
1.2 胃癌患者的選擇及分組
病例納入標準：① NRS≥3 分；② 患者符合手術適應證；③ 患者家屬知情同意。本研究征得患者知情同意，并經山東大學附屬濟南市中心醫院倫理委員會批準。共納入胃癌患者 52 例，采用隨機數字表法將患者隨機分為試驗組 26 例和對照組 26 例，2 組患者的臨床病理學特征見表 1。由表 1 可見，2 組患者的年齡、性別、腫瘤分期和分化程度比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。2 組患者均由同一組醫師施行手術，除試驗組實施規范的營養支持方案外，2 組患者在其余治療方式上無差異。分別于術前 3 d 及術后 15 d 測量患者的體質量、白蛋白水平及前白蛋白水平。術后觀察 2 組患者的營養狀況，以及首次排氣、排便時間，停止靜脈輸液時間，住院時間及并發癥發生情況（包括切口感染、腹腔感染、吻合口漏、肺部感染等）。
表1
2 組患者的臨床病理學特征比較
1.3 營養支持
1.3.1 試驗組 試驗組患者采取的營養支持方案如下：① 術前 3 d 及手術當日每日給予葡萄糖 100 g、氨基酸 50 g、中長鏈脂肪乳 25 g，并補充電解質及微量元素；② 術后 7 d 每天按照 30 kcal/（kg·d）給予氨基酸、脂肪乳、葡萄糖商品化三腔袋；③ 常規放置鼻腸管或空腸造口管，術后第 2 天開始給予腸內營養支持（無渣商品化營養素），并逐漸增加腸內營養素的量；④ 術后根據患者進食情況，逐漸增加腸內營養量，減少腸外營養量。
1.3.2 對照組 對照組不采取規范統一的營養支持方案，術前除幽門梗阻的患者給予 5% 糖鹽水補液外無其他腸外營養支持。術后腸外營養的每日能量沒有統一量化，在 10～30 kcal/（kg·d）不等，術后不常規放置鼻腸管或空腸造口管，一般于術后 4～5 d 開始進行經口腸內營養。
1.4 統計學方法
采用 SSPS 13.0 軟件對術后記錄的數據進行統計學分析。計量資料采用成組 t 檢驗，計數資料采用成組 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 胃腸外科住院患者的營養篩查結果
2.1.1 胃腸外科住院患者的營養風險 1 048 例胃腸外科住院患者中，存在營養風險 230 例，營養風險的發生率為 21.9%，營養風險的發生率在胃腸道瘺患者中最高（81.8%），在胃腸道惡性腫瘤（胃癌、結直腸癌及胃腸道間質瘤）、腸梗阻及嚴重感染性疾病（腸道菌群失調和腹腔、盆腔膿腫）患者中的發生率亦較高（表 2）。
表2
1 048 例胃腸外科住院患者的營養風險評價結果〔例(%)〕
2.1.2 營養風險的影響因素 本研究僅探討性別、年齡及腫瘤進展對營養風險的影響。由于胃腸道腫瘤化療患者多為晚期，而且患者治療時間不一、病情處于不同的階段，無法做比較，而胃腸道間質瘤目前沒有明確的分期標準，因此本研究在探索腫瘤分期的影響時，僅探討了胃癌和結直腸癌兩種類型。結果顯示，性別與營養風險的關系無統計學意義（P>0.05），但不同年齡、胃癌分期和結直腸癌分期患者的營養風險發生率不同（P<0.05），年齡≥60 歲、進展期胃癌及Ⅲ期+Ⅳ期結直腸癌患者的營養風險發生率高于相應年齡<60 歲、早期胃癌及Ⅰ期+Ⅱ期結直腸癌患者（表 3）。
表3
營養風險和臨床病理學特征的關系
2.1.3 胃腸外科住院患者的營養不良情況 按照 BMI<18.5 kg/m2 或白蛋白水平<30 g/L 的評定標準，對患者出院時的營養狀況作出評價。1 048 例患者中，共 118 例發生營養不良，營養不良發生率為 11.3%。在 230 例具有營養風險的患者中，共 109 例發生營養不良，營養不良發生率為 47.4%。NRS-2002 營養風險篩查結果和營養不良之間的一致性較高（κ=0.57），見表 4。
表4
1 048 例胃腸外科住院患者的營養風險和營養不良的一致情況
2.2 營養支持對胃癌患者恢復的影響
2.2.1 營養支持對胃癌患者營養狀況的改善情況對照組和試驗組患者手術前后體質量、前白蛋白和白蛋白水平的差值比較差異均有統計學意義（P<0.05），試驗組患者的體質量、前白蛋白和白蛋白水平在術后升高更為明顯（表 5）。
表5
2 組患者手術前后的營養狀況（
±s）
2.2.2 營養支持對胃癌患者恢復情況的影響 試驗組和對照組患者的首次排氣時間比較差異無統計學意義（P>0.05），但 2 組患者的首次排便時間、停止靜脈輸液時間及住院時間比較差異均有統計學意義（P<0.05），試驗組的首次排便時間、停止靜脈輸液時間及住院時間均較對照組短（表 6）。術后試驗組發生胃癱 1 例；對照組患者發生肺炎 1 例，切口感染 1 例。2 組均無其他嚴重并發癥發生。2 組患者的并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。3 例并發癥患者的住院時間均超過 15 d，余患者均在 15 d 內出院。
表6
2 組患者的術后恢復情況比較
3 討論
住院患者的營養狀況多年來一直備受關注，2001 年美國 Laporte 等[7]就曾報道，住院患者中有 44%～58% 的患者存在營養不良。目前，住院患者的營養問題已逐漸為各級醫院各科醫生所重視，因為它直接影響著患者病情的轉歸或進展。研究[8]表明，在住院患者中，營養不良的患者或處于營養狀況惡化風險中的患者，其全身各器官功能受到影響，臨床預后不良，最終會增加住院費用。因此，對患者可能出現營養不良結果的提前評估，再根據評估情況行營養支持，應該會對病情產生積極的影響。NRS-2002 營養風險篩查方法是歐洲腸內腸外營養學會于 2003 年提出的，該篩查方法簡便易行、科學性強，經引入臨床工作實際后，總結發現其有效和可操作，可以篩查出高危患者并給予規范營養支持，從而減少術后并發癥如術后感染的發生，縮短住院時間，降低住院總費用，可以作為住院患者營養不良風險評定的首選工具之一。
從目前國內相關文獻[9-10]看，住院患者營養風險的發生率在不同醫院、不同科室間差別很大。不同文獻[9-12]統計發現，消化內科、呼吸內科、普外科、胸外科等患者的營養風險發生率從 13.3% 至 44.5% 不等。陳偉等[13]利用 NRS-2002 量表對住院患者進行了營養風險篩查，結果顯示，普外科患者的營養風險發生率為 20.7%。左傳麗[14]統計，腹部外科患者的營養風險發生率為 25.8%。本研究結果表明，胃腸外科住院患者的營養風險的發生率為 21.9%，而最終營養不良的發生率為 11.3%；但在有營養風險（NRS分值 ≥3 分）的患者中，營養不良的發生率為 47.4%。這說明，對于 NRS分值≥3 分的患者，應高度重視其可能發展為營養不良。若對這部分患者提前采取營養支持等干預措施，最終不一定都會發展為營養不良。
另外，營養風險發生率在不同性別間并無明顯差異，但營養風險與年齡有關，高年齡組（≥60 歲）患者的營養風險發生率高于低年齡組（<60 歲）。因此，老年人的營養狀況更應受到重視。隨者年齡的增長，機體各器官功能開始減退，同時各種疾病尤其是胃腸道疾病的發病率增高，加上老年患者的社會心理因素較差等，都會導致老年患者存在營養不良的發生風險。營養不良導致其機體免疫力下降、感染增加、術后愈合不佳等后果，可能增加老年患者的住院時間、病死率、住院費用等[15-17]。此外，惡性腫瘤患者的營養風險的發生率較高，且隨著胃腸道腫瘤分期進展，營養風險的發生率也會升高。本研究結果表明，進展期胃癌及Ⅲ期+Ⅳ期結直腸癌患者的營養風險發生率高于相應早期胃癌及Ⅰ期+Ⅱ期結直腸癌患者。中國惡性腫瘤發病例數占全世界惡性腫瘤發病例數的 25.49%，居全世界第一位，惡性腫瘤的病死率也在逐年升高[18]。惡性腫瘤患者中，由于腫瘤組織過度增殖，會消耗機體大量的營養物質，導致機體營養狀況逐漸變差[19]。相關文獻[20-22]報道，有高達 45%～80% 的惡性腫瘤患者并發營養不良。大量惡性腫瘤患者因嚴重營養不良而死亡[23]。因此，對于腫瘤患者的營養狀態必須給予高度重視，其營養狀況必須得到及時、準確地評估，同時進行合理地營養干預。
胃腸道腫瘤患者由于消化道病變，更容易合并進食困難、嚴重腹瀉、食欲不佳、消化吸收功能減退等病理狀態，導致發生營養風險和營養不良。此類患者無論是行手術還是放化療，其營養狀況均會影響臨床療效[24]。武杰等[25]指出，胃腸道腫瘤患者術后行營養支持以后，術后傷口的愈合加快，術后并發癥減少。然而對于營養支持的實施時機及實施劑量，國內外未有統一的標準。本研究選擇胃癌患者來研究營養支持對預后的影響。從術前 3 d 開始進行營養支持，持續到術后第 7 天，并于術后第 2 天啟動腸內營養支持。結果顯示，相較于對照組，試驗組的體質量、前白蛋白和白蛋白水平在術后升高更為明顯（P<0.05）；試驗組的首次排便時間、停止靜脈輸液時間及住院時間均較對照組短。這表明應用了營養支持的試驗組，術后恢復出現了有利的表現。Bozzetti 等[26]的研究表明，一段時間的圍手術期營養支持可以降低存在營養不良的胃腸道腫瘤患者術后并發癥的發生率。而本研究結果表明，試驗組和對照組的并發癥發生率比較并無明顯差異，分析考慮可能跟目前術后并發癥發生率本身較低及樣本例數較少有關。
綜上所述，營養不良問題在住院患者中是普遍存在的，胃腸外科患者亦不例外，尤其是在胃腸道腫瘤及嚴重腹腔感染患者中，營養風險的發生率更高。目前臨床上營養風險的評估、營養支持等應用仍有很多不合理的地方，對有營養風險、需要營養支持的患者未進行營養支持，而對無營養風險的患者給予過度營養支持[27-29]。應用有效的營養風險評估工具，對風險較早作出評估，并積極給予適當的營養支持方案，會對患者的預后帶來有利影響。我們應該繼續重視營養評價這一問題，并就具體的營養時機和營養方案做進一步的研究探討。
