引用本文： 張修平, 李楠, 衛旭彪, 李姍姍, 程樹群. 肝細胞癌合并門靜脈癌栓診斷與鑒別診斷研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(4): 507-511. doi: 10.7507/1007-9424.201610005 復制
原發性肝細胞癌（primary hepatocellular carcinoma, HCC）患者在確診時大多屬于中晚期，其中合并門靜脈癌栓（portal vein tumor thrombus, PVTT）的發生率高達 44%～62.2%[1]，自然生存期僅為 2.7～4.0 個月[2]。PVTT 會導致嚴重的門靜脈高壓，加速肝功能惡化，還會導致 HCC 肝內肝外的擴散，影響患者的治療效果。由于門靜脈的特殊解剖位置及血流動力學的特點[3]，容易發生癌栓。隨著臨床影像學技術的進步，使 PVTT 的早期診斷成為可能，甚至可以發現侵犯到門靜脈二級及以上分支的癌栓[4-6]，使患者得到及時治療，獲得更好的預后。無論是 PVTT 的早期診斷還是與其他疾病的鑒別診斷都是極為重要的。現就近幾年 PVTT 診斷與鑒別診斷的最新研究進展作一綜述，以期為早期 PVTT 患者的早期診斷和早期治療提供依據。
1 PVTT的診斷
1.1 臨床癥狀診斷
由于 PVTT 的發生多源于 HCC 的發生發展，所以對 PVTT 的診斷需要結合 HCC 的診斷，若患者 HCC 的診斷明確，同時有 PVTT 的征象，則 HCC 合并 PVTT 的診斷成立[7]。國內翁敬飚等[8] 對 300 例 HCC 合并 PVTT 患者的資料進行回顧性研究發現，有肝硬變基礎及 HBsAg 陽性的 HCC 患者，其 PVTT 發生率明顯高于無肝硬變和 HBsAg 陰性患者；同時肝臟儲備功能差（Child-Pugh C）及血清 AFP 高是 HCC 發生 PVTT 的危險因素。國外 Manzano-Robleda 等[9] 研究發現，當患者患有腫瘤（腹腔器官腫瘤），炎癥性疾病（憩室炎、闌尾炎、胰腺炎、十二指腸潰瘍、膽囊炎、克隆恩病、巨細胞肝炎），門靜脈損傷（脾切除、結腸切除、胃切除、膽囊切除、肝移植、腹部創傷）等其他疾病，門靜脈栓子的發生概率也將增高。因此，在此類患者發生 HCC 時，均需考慮是否合并 PVTT，以利早期診斷 PVTT。在臨床表現方面，最新的 HCC 的診斷指南[10] 表明，當患者出現腹脹、腹瀉、難以控制的腹水、消化道大出血等門靜脈高壓的癥狀，甚至不明原因的黃疸加重，肝功能急劇惡化時，除考慮患者出現自發性腹膜炎、肝腎綜合征等嚴重并發癥的同時，在此情況下均應該考慮 HCC 患者是否存在 PVTT。目前來看，PVTT 沒有特征性癥狀，并且當臨床中出現嚴重并發癥時，大多數 PVTT 患者處于疾病的終末期，所以僅從臨床表現方面診斷是比較困難的，需要結合影像學資料來判斷。
1.2 影像學診斷
目前，PVTT 的影像學檢查方法包括超聲、電子計算機斷層掃描（computed tomography, CT）、CT 血管造影（computed tomography angiography, CTA）、磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography, MRA）等。下面將一一論述此幾種影像學檢查的進展。
1.2.1 彩色多普勒超聲成像檢查 臨床中對于 PVTT 患者多使用彩色多普勒超聲成像篩查，此檢查方法可以明確肝腫瘤的大小、范圍、邊界、內部回聲等，也可以明確門靜脈主干及各分支的血流信號。PVTT 在超聲下的主要表現為門靜脈內充盈低回聲占位，間接表征為門靜脈變形，產生門靜脈側支循環等[11]。江愛香[12] 通過對 43 例 HCC 并發 PVTT 的患者進行回顧性分析，發現發生 PVTT 的門靜脈主干內徑明顯增大，并且肝動脈的內徑也明顯增粗，血流速度明顯增快，這可能與 PVTT 阻塞門靜脈，肝動脈代償性為肝臟提供血供相關。門靜脈與癌栓間出現動脈血流，則提示 PVTT。茆占湖等[13] 對 60 例 PVTT 患者的分析發現，如門靜脈出現了脈沖式離肝的血流，則可以確診為 PVTT。如果門靜內未見血流，則可以在 B 超引導下進行穿刺活檢診斷。但是超聲檢查也存在一些不足，腫瘤巨大，包繞、壓迫門靜脈致其顯示不清、癌栓與病灶界限不明、患者肥胖、機器性能及操作者經驗等均會影響超聲對 PVTT 的診斷[14]。總體來看，彩色多普勒超聲成像對 PVTT 的診斷具有無創、方便、廉價等優點，適合 HCC 患者篩查 PVTT，但是需要經驗豐富的診斷者，同時更需要技術革新來提高超聲的檢出率。
1.2.2 CT 檢查 根據歐洲肝臟研究協會（European association for the study of the liver，EASL）和美國肝臟病研究協會（American association for study of liver diseases，AASLD）對 HCC 的診斷指南[15-16] 提示，CT 特別是增強 CT、CTA 等檢查，是非常重要的非侵入性檢查之一，影像學特征性表現為造影劑在肝癌組織的動脈期出現快速不均質血管強化和門靜脈期或延遲期出現快速洗脫，即“快進快出”征象[17-18]。董春玲等[19] 對 68 例 PVTT 患者進行增強 CT 掃描檢查，影像學表現為門靜脈主干或分支擴張、門靜脈腔內充盈缺損；增強掃描可見其不同程度強化, 門靜脈重建成像表現為病變部位門靜脈狹窄或截斷，間接顯示 PVTT 對門靜脈管腔的影響。同時 CT 下可以顯示 PVTT 引起的門靜脈海綿樣變性、動靜脈分流等。PVTT 的 CT 掃描后需要采用多平面重組（multi-planar-reformatting，MPR）、最大密度投影（maximal intensity projection，MIP）、容積再現（volume rendering technique, VRT）等技術以提高其對 PVTT 的診斷率[20]。但是在實際臨床工作中合并 PVTT 的 HCC 常常不表現為特征性增強表現。徐立鋒等[21] 對 25 例手術及病理學檢查證實的 PVTT 患者進行三期動態增強 CT 掃描，發現 40% 合并 PVTT 的 HCC 缺乏特征性的動脈期快速不均質血管強化，可能是背景肝實質動脈血供繼發性代償增加所致。目前也有一些新技術應用于 CT 診斷。Wei 等[22] 采用 3D-CT 掃描對 74 例 PVTT 患者進行檢查，證實 3D-CT 掃描對 PVTT 的正確診斷率高達 87.1%，同時可以明確癌栓的位置，確定是否有靜脈壁侵犯，輔助選擇精準的手術方式。綜上，CT 掃描是診斷 PVTT 的最重要的方法之一，臨床應用最為廣泛，但是目前診斷的正確率仍待提高，特別對于程氏分型中的 I0 期癌栓（即微癌栓）[4-6]，較難診斷，需要進一步更新技術，或者聯合其他影像學方法共同診斷[23]。
1.2.3 MRI 檢查 MRI 是 PVTT 的一項重要輔助檢查手段，PVTT 一般在 MRI 顯像中 T1 加權呈腔內等或低信號，質子像及 T2 加權中呈條狀高信號，增強可見充盈缺損，與 CT 掃描相似，但是圖像更為清晰，特別是能判斷癌栓對管壁的侵犯情況。近年來，對 HCC 患者有使用 MRI 的彌散加權成像（diffusion weighted image，DWI）或表觀擴散成像（apparent diffusion coefficient, ADC）方法來診斷 PVTT。黃克勇等[24] 對 31 例 PVTT 患者進行 MRI 掃描，結果提示，ADC 和 DWI 可以提高 PVTT 的診斷準確性；同時對于使用造影劑增強的患者，DWI 和 ADC 可部分代替 MRI 增強掃描，在有影響強化的不利因素下，DWI 和 ADC 對 PVTT 的定性診斷價值較高。Sandrasegaran 等[25] 研究發現，門靜脈栓子的 DWI 和 ADC 表現有特征性，但是 ADC 在區分栓子的良惡性方面存在不足；隨訪 3 個月后 PVTT 的形態變化很快，這樣可以結合常規 MRI 表現做出診斷。Catalano 等[26] 認為，當栓子在 ADC 下與 HCC 有相似的 MRI 信號表現時，可基本診斷 PVTT。PVTT 的 DWI 和 ADC 表現受一些因素的制約，如 ADC 圖與常規 MRI 圖適配不準、掃描層面太厚、發生在小分支的 PVTT 等。目前，也有使用磁共振門靜脈成像（magnetic resonance portography，MRP）診斷 PVTT。胡建新等[27] 對 110 例 PVTT 患者行 MRP 檢查，見部分 PVTT 肝動脈供血，表現為點狀或條狀強化影，門靜脈主干或分支血管腔內充盈缺損；間接征象是門靜脈壁強化、側支循環建立、門靜脈受壓、動靜脈瘺形成和門靜脈海綿樣變性。MRP 與其他方法比較具有明顯優勢，空間分辨率高，具有無創傷、快速、簡便、直觀等優點，已得到廣泛應用。MRI 作為 CT 的有益補充，在 PVTT 的診斷中也將發揮重要的作用。
2 PVTT 的鑒別診斷
根據最新的東方肝膽外科醫院專家指南[28]，PVTT 需與門靜脈血栓、門靜脈海綿樣變性（原發性和繼發性）、動靜脈分流等進行鑒別，這幾種疾病或與 PVTT 同時發生、或由 PVTT 所繼發，臨床上需要仔細鑒別，不要誤診。
2.1 PVTT 與門靜脈血栓的鑒別
門靜脈血栓的形成多由于門靜脈及其分支的外科手術史，或存在以下局部危險因素：重度肝硬變、門靜脈損傷、腹部炎癥性疾病或腹部其他腫瘤，全身危險因素：骨髓增殖性疾病、凝血因子突變、懷孕、抗磷脂綜合征、高同型半胱氨酸血癥等[9]。在上述情況下，均需考慮門靜脈栓子是否為血栓。在影像學鑒別方面，任杰等[29] 對 43 例患者應用超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）檢查對 PVTT 和門靜脈血栓進行鑒別，PVTT 是以動脈早期栓子強化進行定性診斷, 而門靜脈血栓各時相均無增強，表現為門靜脈高回聲襯托下的充盈缺損。Zhang 等[30] 應用增強 CT 掃描分別對 PVTT 和門靜脈血栓各 40 例進行檢查，結果發現，PVTT 與門靜脈血栓在密度、強化、管壁侵犯、管腔充盈程度、栓塞位置等方面都有不同的表現。① 密度：PVTT 常呈低或等密度；血栓常呈略高或等密度。② 強化：PVTT 有強化，存在動脈血供；血栓增強可無強化。③ 管壁侵犯：PVTT 的管壁不光整，血栓的管壁多較光滑，為連續表現。④ 管腔充盈程度：PVTT 多為完全性栓塞，門靜脈主干不僅直徑增粗，而且癌栓大部分或完全充盈管腔，形成局部廣泛性門靜脈充盈缺損；而血栓則多為偏心性栓塞，且栓子的游離緣經過沖刷是光滑的，且很少導致門靜脈管腔局部擴張，大多數門靜脈管腔擴張是由于門靜脈高壓引起門靜脈廣泛擴張。⑤ 栓塞位置：PVTT 多見于右支、主干；血栓最常見于主干。MRI 通過磁敏感加權成像（susceptibility-weighted imaging，SWI）鑒別，PVTT 具有和 HCC 相似的信號強度，而血栓的信號強度幾乎都低于 HCC[31], 這也為臨床提供了新的鑒別診斷方法。同時，PET/CT 的使用也為 PVTT 的診斷提供了新的思路。PET/CT 可以使用標準化最大攝取值（the maximum standardized uptake value，SUVmax）來診斷 PVTT，PVTT 的 SUVmax 明顯高于血栓，可將 SUVmax 大于 3.35 作為 PVTT 的診斷標準[32]。綜上，結合患者病史和影像學檢查，可以正確區別兩種栓子；當然也需要注意兩者并存的情況，尤不能漏診誤診 PVTT。
2.2 PVTT 與門靜脈海綿樣變性的鑒別
門靜脈海綿樣變性（cavernous transformation of portal vein，CTPV）是指門靜脈慢性阻塞后，入肝血流受阻，導致門靜脈壓力增高，為減輕門脈高壓形成門靜脈周圍側支循環重建、再通，是機體為保證肝臟血流灌注量和肝臟功能正常的一種代償性病變。其分為原發性（先天發育異常）和繼發性（正常門靜脈因疾病栓塞）兩類。在中國超過 90％的門靜脈高壓屬于肝內型，CTPV 是嚴重的門靜脈高壓表現，但較為少見[33]。臨床上需要鑒別 CTPV 是否由 PVTT 繼發形成。CT 增強掃描可清楚地顯示 CTPV 側支循環血管的構成、走行、分布特點、擴張程度等。由 PVTT 導致的 CTPV 的病情更加嚴重，門靜脈膽支在正常情況下極為細小，CT 掃描圖像上難以辨認，但是 HCC 合并 PVTT 形成后，CT 掃描可見門靜脈膽支擴張或扭曲，呈“假腫瘤征”；膽管周圍靜脈叢與膽總管緊鄰，其擴張和扭曲有時會使膽管壁呈波浪狀或結節狀外壓性改變、膽管腔變窄和不規則，即出現 ERCP 檢查時所見的“假性膽管癌征”，此征象均可幫助確定是否是 PVTT 導致的 CTPV[34]。原發性的 CTPV 沒有 HCC 的征象，臨床上容易鑒別。
2.3 PVTT 與肝動-靜脈分流的鑒別
HCC 生長到一定程度極易侵犯門靜脈，發生肝動脈-門靜脈分流（hepatic arterioportal shunt，APS），并且合并 PVTT，是影響肝癌預后的一個主要因素。
臨床上應用增強 CT 掃描及 DSA 進行診斷。增強 CT 掃描顯示動脈期門靜脈主干與主動脈及肝動脈同步增強，PVTT 旁可見不規則排列的網絡狀血管顯影；DSA 顯示肝動脈早期顯影的同時門靜脈同步顯影，腫瘤染色出現在門靜脈顯影后，一般可見瘺口；與肝動脈平行的外周門靜脈分支同時顯影，出現“雙軌征”[35]。診斷 PVTT 的同時需要鑒別是否合并 APS。
3 展望
目前，HCC 合并 PVTT 的診斷已取得了長足進展，除通過臨床癥狀診斷外，各種影像學診斷手段日趨多樣化。隨著多學科模式（multidisciplinary treatment，MDT）的推廣，東方肝膽外科醫院成立了國內首個 PVTT-MDT 門診，聯合肝外科、影像科、超聲科、介入科等多科室，旨在為患者提供更可靠的診斷結果和更優化的治療方案。在此基礎上，“肝細胞癌合并門靜脈癌栓多學科診治中國專家共識（2016 年版）”[36] 的推出，進一步規范了 HCC 合并 PVTT 的診療。因我國的 HCC 合并 PVTT 的發病機制與歐美國家存在明顯的不同，不能照搬國外對 PVTT 的診斷經驗，需要探索符合中國國情的 PVTT 的診斷標準[37]。總之，PVTT 診斷的相關問題仍需新的循證醫學證據來驗證。
原發性肝細胞癌（primary hepatocellular carcinoma, HCC）患者在確診時大多屬于中晚期，其中合并門靜脈癌栓（portal vein tumor thrombus, PVTT）的發生率高達 44%～62.2%[1]，自然生存期僅為 2.7～4.0 個月[2]。PVTT 會導致嚴重的門靜脈高壓，加速肝功能惡化，還會導致 HCC 肝內肝外的擴散，影響患者的治療效果。由于門靜脈的特殊解剖位置及血流動力學的特點[3]，容易發生癌栓。隨著臨床影像學技術的進步，使 PVTT 的早期診斷成為可能，甚至可以發現侵犯到門靜脈二級及以上分支的癌栓[4-6]，使患者得到及時治療，獲得更好的預后。無論是 PVTT 的早期診斷還是與其他疾病的鑒別診斷都是極為重要的。現就近幾年 PVTT 診斷與鑒別診斷的最新研究進展作一綜述，以期為早期 PVTT 患者的早期診斷和早期治療提供依據。
1 PVTT的診斷
1.1 臨床癥狀診斷
由于 PVTT 的發生多源于 HCC 的發生發展，所以對 PVTT 的診斷需要結合 HCC 的診斷，若患者 HCC 的診斷明確，同時有 PVTT 的征象，則 HCC 合并 PVTT 的診斷成立[7]。國內翁敬飚等[8] 對 300 例 HCC 合并 PVTT 患者的資料進行回顧性研究發現，有肝硬變基礎及 HBsAg 陽性的 HCC 患者，其 PVTT 發生率明顯高于無肝硬變和 HBsAg 陰性患者；同時肝臟儲備功能差（Child-Pugh C）及血清 AFP 高是 HCC 發生 PVTT 的危險因素。國外 Manzano-Robleda 等[9] 研究發現，當患者患有腫瘤（腹腔器官腫瘤），炎癥性疾病（憩室炎、闌尾炎、胰腺炎、十二指腸潰瘍、膽囊炎、克隆恩病、巨細胞肝炎），門靜脈損傷（脾切除、結腸切除、胃切除、膽囊切除、肝移植、腹部創傷）等其他疾病，門靜脈栓子的發生概率也將增高。因此，在此類患者發生 HCC 時，均需考慮是否合并 PVTT，以利早期診斷 PVTT。在臨床表現方面，最新的 HCC 的診斷指南[10] 表明，當患者出現腹脹、腹瀉、難以控制的腹水、消化道大出血等門靜脈高壓的癥狀，甚至不明原因的黃疸加重，肝功能急劇惡化時，除考慮患者出現自發性腹膜炎、肝腎綜合征等嚴重并發癥的同時，在此情況下均應該考慮 HCC 患者是否存在 PVTT。目前來看，PVTT 沒有特征性癥狀，并且當臨床中出現嚴重并發癥時，大多數 PVTT 患者處于疾病的終末期，所以僅從臨床表現方面診斷是比較困難的，需要結合影像學資料來判斷。
1.2 影像學診斷
目前，PVTT 的影像學檢查方法包括超聲、電子計算機斷層掃描（computed tomography, CT）、CT 血管造影（computed tomography angiography, CTA）、磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography, MRA）等。下面將一一論述此幾種影像學檢查的進展。
1.2.1 彩色多普勒超聲成像檢查 臨床中對于 PVTT 患者多使用彩色多普勒超聲成像篩查，此檢查方法可以明確肝腫瘤的大小、范圍、邊界、內部回聲等，也可以明確門靜脈主干及各分支的血流信號。PVTT 在超聲下的主要表現為門靜脈內充盈低回聲占位，間接表征為門靜脈變形，產生門靜脈側支循環等[11]。江愛香[12] 通過對 43 例 HCC 并發 PVTT 的患者進行回顧性分析，發現發生 PVTT 的門靜脈主干內徑明顯增大，并且肝動脈的內徑也明顯增粗，血流速度明顯增快，這可能與 PVTT 阻塞門靜脈，肝動脈代償性為肝臟提供血供相關。門靜脈與癌栓間出現動脈血流，則提示 PVTT。茆占湖等[13] 對 60 例 PVTT 患者的分析發現，如門靜脈出現了脈沖式離肝的血流，則可以確診為 PVTT。如果門靜內未見血流，則可以在 B 超引導下進行穿刺活檢診斷。但是超聲檢查也存在一些不足，腫瘤巨大，包繞、壓迫門靜脈致其顯示不清、癌栓與病灶界限不明、患者肥胖、機器性能及操作者經驗等均會影響超聲對 PVTT 的診斷[14]。總體來看，彩色多普勒超聲成像對 PVTT 的診斷具有無創、方便、廉價等優點，適合 HCC 患者篩查 PVTT，但是需要經驗豐富的診斷者，同時更需要技術革新來提高超聲的檢出率。
1.2.2 CT 檢查 根據歐洲肝臟研究協會（European association for the study of the liver，EASL）和美國肝臟病研究協會（American association for study of liver diseases，AASLD）對 HCC 的診斷指南[15-16] 提示，CT 特別是增強 CT、CTA 等檢查，是非常重要的非侵入性檢查之一，影像學特征性表現為造影劑在肝癌組織的動脈期出現快速不均質血管強化和門靜脈期或延遲期出現快速洗脫，即“快進快出”征象[17-18]。董春玲等[19] 對 68 例 PVTT 患者進行增強 CT 掃描檢查，影像學表現為門靜脈主干或分支擴張、門靜脈腔內充盈缺損；增強掃描可見其不同程度強化, 門靜脈重建成像表現為病變部位門靜脈狹窄或截斷，間接顯示 PVTT 對門靜脈管腔的影響。同時 CT 下可以顯示 PVTT 引起的門靜脈海綿樣變性、動靜脈分流等。PVTT 的 CT 掃描后需要采用多平面重組（multi-planar-reformatting，MPR）、最大密度投影（maximal intensity projection，MIP）、容積再現（volume rendering technique, VRT）等技術以提高其對 PVTT 的診斷率[20]。但是在實際臨床工作中合并 PVTT 的 HCC 常常不表現為特征性增強表現。徐立鋒等[21] 對 25 例手術及病理學檢查證實的 PVTT 患者進行三期動態增強 CT 掃描，發現 40% 合并 PVTT 的 HCC 缺乏特征性的動脈期快速不均質血管強化，可能是背景肝實質動脈血供繼發性代償增加所致。目前也有一些新技術應用于 CT 診斷。Wei 等[22] 采用 3D-CT 掃描對 74 例 PVTT 患者進行檢查，證實 3D-CT 掃描對 PVTT 的正確診斷率高達 87.1%，同時可以明確癌栓的位置，確定是否有靜脈壁侵犯，輔助選擇精準的手術方式。綜上，CT 掃描是診斷 PVTT 的最重要的方法之一，臨床應用最為廣泛，但是目前診斷的正確率仍待提高，特別對于程氏分型中的 I0 期癌栓（即微癌栓）[4-6]，較難診斷，需要進一步更新技術，或者聯合其他影像學方法共同診斷[23]。
1.2.3 MRI 檢查 MRI 是 PVTT 的一項重要輔助檢查手段，PVTT 一般在 MRI 顯像中 T1 加權呈腔內等或低信號，質子像及 T2 加權中呈條狀高信號，增強可見充盈缺損，與 CT 掃描相似，但是圖像更為清晰，特別是能判斷癌栓對管壁的侵犯情況。近年來，對 HCC 患者有使用 MRI 的彌散加權成像（diffusion weighted image，DWI）或表觀擴散成像（apparent diffusion coefficient, ADC）方法來診斷 PVTT。黃克勇等[24] 對 31 例 PVTT 患者進行 MRI 掃描，結果提示，ADC 和 DWI 可以提高 PVTT 的診斷準確性；同時對于使用造影劑增強的患者，DWI 和 ADC 可部分代替 MRI 增強掃描，在有影響強化的不利因素下，DWI 和 ADC 對 PVTT 的定性診斷價值較高。Sandrasegaran 等[25] 研究發現，門靜脈栓子的 DWI 和 ADC 表現有特征性，但是 ADC 在區分栓子的良惡性方面存在不足；隨訪 3 個月后 PVTT 的形態變化很快，這樣可以結合常規 MRI 表現做出診斷。Catalano 等[26] 認為，當栓子在 ADC 下與 HCC 有相似的 MRI 信號表現時，可基本診斷 PVTT。PVTT 的 DWI 和 ADC 表現受一些因素的制約，如 ADC 圖與常規 MRI 圖適配不準、掃描層面太厚、發生在小分支的 PVTT 等。目前，也有使用磁共振門靜脈成像（magnetic resonance portography，MRP）診斷 PVTT。胡建新等[27] 對 110 例 PVTT 患者行 MRP 檢查，見部分 PVTT 肝動脈供血，表現為點狀或條狀強化影，門靜脈主干或分支血管腔內充盈缺損；間接征象是門靜脈壁強化、側支循環建立、門靜脈受壓、動靜脈瘺形成和門靜脈海綿樣變性。MRP 與其他方法比較具有明顯優勢，空間分辨率高，具有無創傷、快速、簡便、直觀等優點，已得到廣泛應用。MRI 作為 CT 的有益補充，在 PVTT 的診斷中也將發揮重要的作用。
2 PVTT 的鑒別診斷
根據最新的東方肝膽外科醫院專家指南[28]，PVTT 需與門靜脈血栓、門靜脈海綿樣變性（原發性和繼發性）、動靜脈分流等進行鑒別，這幾種疾病或與 PVTT 同時發生、或由 PVTT 所繼發，臨床上需要仔細鑒別，不要誤診。
2.1 PVTT 與門靜脈血栓的鑒別
門靜脈血栓的形成多由于門靜脈及其分支的外科手術史，或存在以下局部危險因素：重度肝硬變、門靜脈損傷、腹部炎癥性疾病或腹部其他腫瘤，全身危險因素：骨髓增殖性疾病、凝血因子突變、懷孕、抗磷脂綜合征、高同型半胱氨酸血癥等[9]。在上述情況下，均需考慮門靜脈栓子是否為血栓。在影像學鑒別方面，任杰等[29] 對 43 例患者應用超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）檢查對 PVTT 和門靜脈血栓進行鑒別，PVTT 是以動脈早期栓子強化進行定性診斷, 而門靜脈血栓各時相均無增強，表現為門靜脈高回聲襯托下的充盈缺損。Zhang 等[30] 應用增強 CT 掃描分別對 PVTT 和門靜脈血栓各 40 例進行檢查，結果發現，PVTT 與門靜脈血栓在密度、強化、管壁侵犯、管腔充盈程度、栓塞位置等方面都有不同的表現。① 密度：PVTT 常呈低或等密度；血栓常呈略高或等密度。② 強化：PVTT 有強化，存在動脈血供；血栓增強可無強化。③ 管壁侵犯：PVTT 的管壁不光整，血栓的管壁多較光滑，為連續表現。④ 管腔充盈程度：PVTT 多為完全性栓塞，門靜脈主干不僅直徑增粗，而且癌栓大部分或完全充盈管腔，形成局部廣泛性門靜脈充盈缺損；而血栓則多為偏心性栓塞，且栓子的游離緣經過沖刷是光滑的，且很少導致門靜脈管腔局部擴張，大多數門靜脈管腔擴張是由于門靜脈高壓引起門靜脈廣泛擴張。⑤ 栓塞位置：PVTT 多見于右支、主干；血栓最常見于主干。MRI 通過磁敏感加權成像（susceptibility-weighted imaging，SWI）鑒別，PVTT 具有和 HCC 相似的信號強度，而血栓的信號強度幾乎都低于 HCC[31], 這也為臨床提供了新的鑒別診斷方法。同時，PET/CT 的使用也為 PVTT 的診斷提供了新的思路。PET/CT 可以使用標準化最大攝取值（the maximum standardized uptake value，SUVmax）來診斷 PVTT，PVTT 的 SUVmax 明顯高于血栓，可將 SUVmax 大于 3.35 作為 PVTT 的診斷標準[32]。綜上，結合患者病史和影像學檢查，可以正確區別兩種栓子；當然也需要注意兩者并存的情況，尤不能漏診誤診 PVTT。
2.2 PVTT 與門靜脈海綿樣變性的鑒別
門靜脈海綿樣變性（cavernous transformation of portal vein，CTPV）是指門靜脈慢性阻塞后，入肝血流受阻，導致門靜脈壓力增高，為減輕門脈高壓形成門靜脈周圍側支循環重建、再通，是機體為保證肝臟血流灌注量和肝臟功能正常的一種代償性病變。其分為原發性（先天發育異常）和繼發性（正常門靜脈因疾病栓塞）兩類。在中國超過 90％的門靜脈高壓屬于肝內型，CTPV 是嚴重的門靜脈高壓表現，但較為少見[33]。臨床上需要鑒別 CTPV 是否由 PVTT 繼發形成。CT 增強掃描可清楚地顯示 CTPV 側支循環血管的構成、走行、分布特點、擴張程度等。由 PVTT 導致的 CTPV 的病情更加嚴重，門靜脈膽支在正常情況下極為細小，CT 掃描圖像上難以辨認，但是 HCC 合并 PVTT 形成后，CT 掃描可見門靜脈膽支擴張或扭曲，呈“假腫瘤征”；膽管周圍靜脈叢與膽總管緊鄰，其擴張和扭曲有時會使膽管壁呈波浪狀或結節狀外壓性改變、膽管腔變窄和不規則，即出現 ERCP 檢查時所見的“假性膽管癌征”，此征象均可幫助確定是否是 PVTT 導致的 CTPV[34]。原發性的 CTPV 沒有 HCC 的征象，臨床上容易鑒別。
2.3 PVTT 與肝動-靜脈分流的鑒別
HCC 生長到一定程度極易侵犯門靜脈，發生肝動脈-門靜脈分流（hepatic arterioportal shunt，APS），并且合并 PVTT，是影響肝癌預后的一個主要因素。
臨床上應用增強 CT 掃描及 DSA 進行診斷。增強 CT 掃描顯示動脈期門靜脈主干與主動脈及肝動脈同步增強，PVTT 旁可見不規則排列的網絡狀血管顯影；DSA 顯示肝動脈早期顯影的同時門靜脈同步顯影，腫瘤染色出現在門靜脈顯影后，一般可見瘺口；與肝動脈平行的外周門靜脈分支同時顯影，出現“雙軌征”[35]。診斷 PVTT 的同時需要鑒別是否合并 APS。
3 展望
目前，HCC 合并 PVTT 的診斷已取得了長足進展，除通過臨床癥狀診斷外，各種影像學診斷手段日趨多樣化。隨著多學科模式（multidisciplinary treatment，MDT）的推廣，東方肝膽外科醫院成立了國內首個 PVTT-MDT 門診，聯合肝外科、影像科、超聲科、介入科等多科室，旨在為患者提供更可靠的診斷結果和更優化的治療方案。在此基礎上，“肝細胞癌合并門靜脈癌栓多學科診治中國專家共識（2016 年版）”[36] 的推出，進一步規范了 HCC 合并 PVTT 的診療。因我國的 HCC 合并 PVTT 的發病機制與歐美國家存在明顯的不同，不能照搬國外對 PVTT 的診斷經驗，需要探索符合中國國情的 PVTT 的診斷標準[37]。總之，PVTT 診斷的相關問題仍需新的循證醫學證據來驗證。