引用本文： 把永江, 岳平, 張勇, 白冰, 林延延, 趙盛, 張金鐸, 孟文勃, 李汛. 內鏡引流術在合并慢性呼吸系統疾病的高齡急性重癥膽管炎患者中的選擇. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(1): 43-47. doi: 10.7507/1007-9424.201605071 復制
急性重癥膽管炎（acute cholangitis of severe type，ACST）是腹部外科常見的急腹癥之一，死亡率高達20%～40%；尤其高齡患者，一旦發生ACST，易伴發感染性休克和多器官功能衰竭。因此，及時有效的膽道引流成為高齡ACST患者治療中的首要任務。高齡ACST患者常常無法耐受常規外科手術，內鏡下膽道引流治療已取代大部分急診外科手術。筆者回顧性分析近10年蘭州大學第一醫院外科內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）中心行內鏡下膽道引流術治療高齡ACST患者的臨床資料，發現在取得滿意的治療效果同時出現不同的并發癥，其中術前合并慢性呼吸系統疾病的患者術后常出現呼吸系統感染，甚至出現嚴重的后果。如何擇優選擇內鏡下膽道引流術式，成為規避合并慢性呼吸系統疾病的高齡ACST患者術后并發癥的關鍵。現將2005年10月至2015年10月期間蘭州大學第一醫院外科ERCP中心經內鏡下引流治療的74例合并慢性呼吸系統疾病的高齡ACST患者的臨床資料予以總結分析，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
蘭州大學第一醫院外科ERCP中心2005年10月至2015年10月期間應用內鏡治療74例高齡ACST患者，均表現有典型的腹痛、寒戰高熱和黃疸的三聯征即夏柯征（Charcot）和實驗室及影像學改變[1]，并且合并有慢性支氣管炎、肺間質纖維化、肺氣腫、哮喘等慢性呼吸系統疾病中的 1 種或以上，年齡≥80歲。74例患者均為膽管良性疾病，如膽管結石、膽管下段狹窄；伴黃疸69例；有腹痛史68例，其中有典型膽絞痛55例；劍下或右上腹有明顯壓痛45例；體溫＞39 ℃者52例，＜36 ℃者10例；脈率＞120次/min者48例；合并感染性休克43例；出現精神癥狀者19例；既往有膽道系統疾病及膽道手術史52例；合并冠心病、高血壓、糖尿病、腦卒中等其他疾病史45例。74例患者根據術中造影所見采取膽管引流方式有膽管雙根塑料支架引流治療（endoscopic retrograde double biliary stent drainage，D-ERBD）26例、膽管單根塑料支架引流治療（endo-scopic retrograde single biliary stent drainage，S-ERBD）25例和鼻膽管引流治療（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）23例。
1.2 治療方法
1.2.1 術前準備 術前禁食 6 h以上，術前10 min肌肉注射山莨菪堿注射液10 mg，常規使用靜脈復合麻醉，伴血流動力學不穩定者僅給予咽部麻醉，術中予以吸氧并監護。
1.2.2 器械和附件準備 Olympus TJF240電子十二指腸鏡，標準造影導管，導絲，切開刀，直徑7.0Fr和8.5Fr的膽管塑料支架及支架推入器，8.0Fr的ENBD管，數字胃腸 X 線光機等。
1.2.3 操作方法及引流方式選擇 術中常規行ERCP造影術，明確膽管梗阻部位及原因，插入導絲并越過梗阻段至近端，保持導絲位置。根據梗阻的程度及乳頭開口條件決定是否實施十二指腸乳頭切開術或十二指腸乳頭擴張術及網籃取石術。對于結石較小能 1 次完成取石的患者或結石較大較多但在改善膽管炎后預計近期內接受二次治療者選用鼻膽管引流；對于體質差、結石較大較多或膽道條件復雜的患者采用膽道支架引流。測定十二指腸乳頭開口至梗阻部位上緣距離，支架越過梗阻上緣 2 cm，吸引后見有膽汁溢出。
1.3 術后處理
3 組患者除不同的引流方式外，術后均給予抗感染、抗休克、糾正水電解質紊亂、營養支持、抑酸劑、糖皮質激素等綜合措施治療。
1.4 統計學方法
采用SPSS 21.0統計分析軟件進行統計學分析。以均數±標準差（ ）表示計量資料，以數（n）與率（%）表示計數資料。采用方差分析、Fisher確切概率法及χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 3 組患者的基線資料
患者術前的基線資料包括一般資料、肺功能及動脈血氣分析結果。3 組患者的基線資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表 1）。
表1
3 組患者術前一般資料、肺功能及動脈血氣分析結果比較
2.2 3 組患者引流術前后相關指標比較
3 組患者術后48 h與各自術前血WBC計數、總膽紅素（TBIL）、體溫和腹痛NRS評分（numerical rating scale，NRS[2]）4 項指標比較均明顯降低，其差異均具有統計學意義（P＜0.05），但術后 3 組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
3 組患者行內鏡下引流治療效果比較（
）
2.3 3 組患者引流術后咽部疼痛及其他并發癥發生情況比較
3 組患者引流術后行咽部NRS評分發現，3 組患者咽部疼痛程度分布差異具有統計學意義（P＜0.05）；出現中度咽部疼痛患者的比例ENBD組高于D-ERBD組和S-ERBD組（21.74%比3.85%和8.00%），無咽部疼痛患者的比例ENBD組低于D-ERBD組和S-ERBD組（13.40%比34.62%和32.00%），但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。
表3
3 組患者術后咽部疼痛NRS評分結果〔例（%）〕
3 組間術后高淀粉酶血癥、胰腺炎及消化道出血發生率的差異均無統計學意義（P＞0.05）；肺部感染和近期二次處理發生率ENBD組高于D-ERBD組及S-ERBD組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；3 組患者中共有 5 例患者死亡，死亡率為6.76%，ENBD組高于D-ERBD組及S-ERBD組，但 3 組間死亡率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 4。
表4
3 組患者術后其他并發癥發生情況比較〔例（%）〕
3 討論
3.1 3 種內鏡引流方法緩解膽管炎的效果分析
ACST是指膽管嚴重的急性梗阻性化膿性感染，常伴膽管壓力升高。有文獻[3-5]報道認為，膽管梗阻時，膽管壓力超過25 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），膽汁內的細菌即可入血，因此及時的膽道通暢引流成為緩解ACST的重要措施。國內外文獻報道，內鏡下治療ACST是簡單有效的方法，操作簡便，費用低，并發癥少，療效滿意[6-8]；特別是內鏡下治療高齡或手術耐受力較差的ACST患者，一方面能迅速解除膽管梗阻，達到緩解ACST的目的，另一方面也為高齡和合并臟器功能不全而不能外科手術的患者二期處理贏得機會[9-11]。本研究也表明了在高齡ACST患者中雖然采用了內鏡下的 3 種不同的引流方式，但術后癥狀和體征均得到迅速的改善，各項實驗室檢查指標明顯好轉，說明了內鏡下置入膽管雙塑料支架、膽管單塑料支架或鼻膽管均能達到膽道通暢引流、消除黃疸及減輕全身炎癥反應的效果。
3.2 ERCP相關并發癥、咽部疼痛和肺部感染原因分析及對策
ERCP相關并發癥有高淀粉酶血癥、胰腺炎、消化道出血、穿孔等，其并發癥的發生在一定程度上是難以避免的，其主要危險因素有年齡、Oddi括約肌功能紊亂、反復插管、膽胰管造影等[13-14]。本組74例高齡ACST患者經 3 種內鏡引流術治療后有患者出現了高淀粉酶血癥、胰腺炎和消化道出血，但 3 種引流方法上述各并發癥發生率差異均無統計學意義（P＞0.05）。10例患者術后2～24 h測得血淀粉酶高于正常的 4 或 5 倍，高淀粉酶血癥發生率為13.51%，其中 3 例患者伴有典型的胰腺疼痛，診斷為急性胰腺炎（4.05%）。術后并發胰腺炎患者腹部體征輕，主要表現為左上腹輕壓痛，多無肌衛及反跳痛，伴有惡心、嘔吐等癥狀，經 3～5 d的內科保守常規治療后可完全恢復，這可能與高齡患者胰腺外分泌功能下降有關[15-16]。本組74例患者中術后有 1 例出現消化道出血。隨著ERCP技術的不斷發展，熟練掌握ERCP技術能在一定程度上規避術后胰腺炎及消化道出血的發生[17-18]。
本研究發現，高齡ACST患者經 3 種內鏡引流治療術后患者咽部疼痛程度主要集中于中度和輕度，其總的咽部疼痛程度分布的差異具有統計學意義（P＜0.05），其中ENBD組術后出現中度咽部疼痛患者的比例高于D-ERBD組和S-ERBD組，出現輕度咽部疼痛患者的比例低于D-ERBD組和S-ERBD組，但其差異無統計學意義（P＞0.05），出現該情況可能與本研究納入的樣本量較少有關，需進一步積累病例數來驗證。術后出現咽部疼痛可能與鼻膽管壓迫造成鼻咽部黏膜潰瘍有關。
74例患者術后出現肺部感染11例，其中ENBD組占 8 例（72.73%），高于D-ERBD組（18.18%，2/11）和S-ERBD組（9.09%，1/11）。一方面，合并慢性呼吸系統疾病的高齡患者行治療性ERCP術，內鏡治療本身可以造成咽部刺激，出現吞咽功能障礙、惡心、嘔吐等癥狀；另一方面，鼻膽管的長期壓迫造成鼻咽部黏膜潰瘍和咽部分泌物增多，加重咽部疼痛、惡心、嘔吐等不適，增加了誤吸所致的肺部感染發生率，可造成嚴重肺部感染及低氧血癥，引發感染性休克或多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）[19]。本組發生肺部感染患者行血細菌培養和痰細菌培養檢查發現，8 例患者的感染致病菌均以革蘭陰性菌為主，考慮多與誤吸有關。從 3 組 5 例死亡病例分析，死亡原因主要是多器官功能衰竭，其中呼吸系統感染致呼吸衰竭 4 例。其結果提示，支架置入有可能減少誤吸所致的肺部感染。另外，合并慢性呼吸系統疾病的高齡ACST患者術前術后都應予持續吸氧、間斷霧化吸入，鼓勵患者咳嗽、咳痰，并加用解痙、化痰、平喘等藥物治療，以預防急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的發生，強調保持坐立姿勢進餐，避免臥位進流質及半流飲食[20]。
3.3 內鏡引流術的選擇
與膽管雙支架及鼻膽管相比，膽管單支架支撐力不足，隨引流時間的延長，一方面支架可能發生移位脫落；另一方面支架管腔和側孔可能被膽汁雜質或泥沙樣結石等物質阻塞，造成長期引流效果不理想[21]。膽管雙支架置入，一方面通過雙根支架的引流作用，可快速解除膽管梗阻，達到減壓退黃的效果；另一方面利用支架間的縫隙引流作用，起到超雙倍的引流效果，在膽管引流通暢的情況下，膽汁中有形成分不易沉積，使通暢時間延長[22-23]。鼻膽管能快速將膽汁引出體外，有隨時觀察膽汁性狀及量的變化，并可行抗生素鹽水低壓沖管，保證通暢的優點[24-25]。因此，對于能一次性解決膽道問題或生命體征不平穩的患者可放置鼻膽管，于術后膽管炎癥控制后盡早拔除；對于大多數ENBD治療患者難一次性徹底處理原發病灶，往往還需要近期二次處理，但術后長時間帶管及近期二次處理可增加并發癥和誤吸所致的肺部感染發生率。因此，對于膽管情況復雜并伴有慢性呼吸系統疾病的高齡患者，以搶救生命和減輕全身炎癥反應為重點，實行膽管雙支架內引流術，有及時通暢引流和防止支架短期堵塞的優勢，可為擇期二次處理提供有力保障。
急性重癥膽管炎（acute cholangitis of severe type，ACST）是腹部外科常見的急腹癥之一，死亡率高達20%～40%；尤其高齡患者，一旦發生ACST，易伴發感染性休克和多器官功能衰竭。因此，及時有效的膽道引流成為高齡ACST患者治療中的首要任務。高齡ACST患者常常無法耐受常規外科手術，內鏡下膽道引流治療已取代大部分急診外科手術。筆者回顧性分析近10年蘭州大學第一醫院外科內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）中心行內鏡下膽道引流術治療高齡ACST患者的臨床資料，發現在取得滿意的治療效果同時出現不同的并發癥，其中術前合并慢性呼吸系統疾病的患者術后常出現呼吸系統感染，甚至出現嚴重的后果。如何擇優選擇內鏡下膽道引流術式，成為規避合并慢性呼吸系統疾病的高齡ACST患者術后并發癥的關鍵。現將2005年10月至2015年10月期間蘭州大學第一醫院外科ERCP中心經內鏡下引流治療的74例合并慢性呼吸系統疾病的高齡ACST患者的臨床資料予以總結分析，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
蘭州大學第一醫院外科ERCP中心2005年10月至2015年10月期間應用內鏡治療74例高齡ACST患者，均表現有典型的腹痛、寒戰高熱和黃疸的三聯征即夏柯征（Charcot）和實驗室及影像學改變[1]，并且合并有慢性支氣管炎、肺間質纖維化、肺氣腫、哮喘等慢性呼吸系統疾病中的 1 種或以上，年齡≥80歲。74例患者均為膽管良性疾病，如膽管結石、膽管下段狹窄；伴黃疸69例；有腹痛史68例，其中有典型膽絞痛55例；劍下或右上腹有明顯壓痛45例；體溫＞39 ℃者52例，＜36 ℃者10例；脈率＞120次/min者48例；合并感染性休克43例；出現精神癥狀者19例；既往有膽道系統疾病及膽道手術史52例；合并冠心病、高血壓、糖尿病、腦卒中等其他疾病史45例。74例患者根據術中造影所見采取膽管引流方式有膽管雙根塑料支架引流治療（endoscopic retrograde double biliary stent drainage，D-ERBD）26例、膽管單根塑料支架引流治療（endo-scopic retrograde single biliary stent drainage，S-ERBD）25例和鼻膽管引流治療（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）23例。
1.2 治療方法
1.2.1 術前準備 術前禁食 6 h以上，術前10 min肌肉注射山莨菪堿注射液10 mg，常規使用靜脈復合麻醉，伴血流動力學不穩定者僅給予咽部麻醉，術中予以吸氧并監護。
1.2.2 器械和附件準備 Olympus TJF240電子十二指腸鏡，標準造影導管，導絲，切開刀，直徑7.0Fr和8.5Fr的膽管塑料支架及支架推入器，8.0Fr的ENBD管，數字胃腸 X 線光機等。
1.2.3 操作方法及引流方式選擇 術中常規行ERCP造影術，明確膽管梗阻部位及原因，插入導絲并越過梗阻段至近端，保持導絲位置。根據梗阻的程度及乳頭開口條件決定是否實施十二指腸乳頭切開術或十二指腸乳頭擴張術及網籃取石術。對于結石較小能 1 次完成取石的患者或結石較大較多但在改善膽管炎后預計近期內接受二次治療者選用鼻膽管引流；對于體質差、結石較大較多或膽道條件復雜的患者采用膽道支架引流。測定十二指腸乳頭開口至梗阻部位上緣距離，支架越過梗阻上緣 2 cm，吸引后見有膽汁溢出。
1.3 術后處理
3 組患者除不同的引流方式外，術后均給予抗感染、抗休克、糾正水電解質紊亂、營養支持、抑酸劑、糖皮質激素等綜合措施治療。
1.4 統計學方法
采用SPSS 21.0統計分析軟件進行統計學分析。以均數±標準差（ ）表示計量資料，以數（n）與率（%）表示計數資料。采用方差分析、Fisher確切概率法及χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 3 組患者的基線資料
患者術前的基線資料包括一般資料、肺功能及動脈血氣分析結果。3 組患者的基線資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表 1）。
表1
3 組患者術前一般資料、肺功能及動脈血氣分析結果比較
2.2 3 組患者引流術前后相關指標比較
3 組患者術后48 h與各自術前血WBC計數、總膽紅素（TBIL）、體溫和腹痛NRS評分（numerical rating scale，NRS[2]）4 項指標比較均明顯降低，其差異均具有統計學意義（P＜0.05），但術后 3 組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
3 組患者行內鏡下引流治療效果比較（
）
2.3 3 組患者引流術后咽部疼痛及其他并發癥發生情況比較
3 組患者引流術后行咽部NRS評分發現，3 組患者咽部疼痛程度分布差異具有統計學意義（P＜0.05）；出現中度咽部疼痛患者的比例ENBD組高于D-ERBD組和S-ERBD組（21.74%比3.85%和8.00%），無咽部疼痛患者的比例ENBD組低于D-ERBD組和S-ERBD組（13.40%比34.62%和32.00%），但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。
表3
3 組患者術后咽部疼痛NRS評分結果〔例（%）〕
3 組間術后高淀粉酶血癥、胰腺炎及消化道出血發生率的差異均無統計學意義（P＞0.05）；肺部感染和近期二次處理發生率ENBD組高于D-ERBD組及S-ERBD組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；3 組患者中共有 5 例患者死亡，死亡率為6.76%，ENBD組高于D-ERBD組及S-ERBD組，但 3 組間死亡率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 4。
表4
3 組患者術后其他并發癥發生情況比較〔例（%）〕
3 討論
3.1 3 種內鏡引流方法緩解膽管炎的效果分析
ACST是指膽管嚴重的急性梗阻性化膿性感染，常伴膽管壓力升高。有文獻[3-5]報道認為，膽管梗阻時，膽管壓力超過25 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），膽汁內的細菌即可入血，因此及時的膽道通暢引流成為緩解ACST的重要措施。國內外文獻報道，內鏡下治療ACST是簡單有效的方法，操作簡便，費用低，并發癥少，療效滿意[6-8]；特別是內鏡下治療高齡或手術耐受力較差的ACST患者，一方面能迅速解除膽管梗阻，達到緩解ACST的目的，另一方面也為高齡和合并臟器功能不全而不能外科手術的患者二期處理贏得機會[9-11]。本研究也表明了在高齡ACST患者中雖然采用了內鏡下的 3 種不同的引流方式，但術后癥狀和體征均得到迅速的改善，各項實驗室檢查指標明顯好轉，說明了內鏡下置入膽管雙塑料支架、膽管單塑料支架或鼻膽管均能達到膽道通暢引流、消除黃疸及減輕全身炎癥反應的效果。
3.2 ERCP相關并發癥、咽部疼痛和肺部感染原因分析及對策
ERCP相關并發癥有高淀粉酶血癥、胰腺炎、消化道出血、穿孔等，其并發癥的發生在一定程度上是難以避免的，其主要危險因素有年齡、Oddi括約肌功能紊亂、反復插管、膽胰管造影等[13-14]。本組74例高齡ACST患者經 3 種內鏡引流術治療后有患者出現了高淀粉酶血癥、胰腺炎和消化道出血，但 3 種引流方法上述各并發癥發生率差異均無統計學意義（P＞0.05）。10例患者術后2～24 h測得血淀粉酶高于正常的 4 或 5 倍，高淀粉酶血癥發生率為13.51%，其中 3 例患者伴有典型的胰腺疼痛，診斷為急性胰腺炎（4.05%）。術后并發胰腺炎患者腹部體征輕，主要表現為左上腹輕壓痛，多無肌衛及反跳痛，伴有惡心、嘔吐等癥狀，經 3～5 d的內科保守常規治療后可完全恢復，這可能與高齡患者胰腺外分泌功能下降有關[15-16]。本組74例患者中術后有 1 例出現消化道出血。隨著ERCP技術的不斷發展，熟練掌握ERCP技術能在一定程度上規避術后胰腺炎及消化道出血的發生[17-18]。
本研究發現，高齡ACST患者經 3 種內鏡引流治療術后患者咽部疼痛程度主要集中于中度和輕度，其總的咽部疼痛程度分布的差異具有統計學意義（P＜0.05），其中ENBD組術后出現中度咽部疼痛患者的比例高于D-ERBD組和S-ERBD組，出現輕度咽部疼痛患者的比例低于D-ERBD組和S-ERBD組，但其差異無統計學意義（P＞0.05），出現該情況可能與本研究納入的樣本量較少有關，需進一步積累病例數來驗證。術后出現咽部疼痛可能與鼻膽管壓迫造成鼻咽部黏膜潰瘍有關。
74例患者術后出現肺部感染11例，其中ENBD組占 8 例（72.73%），高于D-ERBD組（18.18%，2/11）和S-ERBD組（9.09%，1/11）。一方面，合并慢性呼吸系統疾病的高齡患者行治療性ERCP術，內鏡治療本身可以造成咽部刺激，出現吞咽功能障礙、惡心、嘔吐等癥狀；另一方面，鼻膽管的長期壓迫造成鼻咽部黏膜潰瘍和咽部分泌物增多，加重咽部疼痛、惡心、嘔吐等不適，增加了誤吸所致的肺部感染發生率，可造成嚴重肺部感染及低氧血癥，引發感染性休克或多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）[19]。本組發生肺部感染患者行血細菌培養和痰細菌培養檢查發現，8 例患者的感染致病菌均以革蘭陰性菌為主，考慮多與誤吸有關。從 3 組 5 例死亡病例分析，死亡原因主要是多器官功能衰竭，其中呼吸系統感染致呼吸衰竭 4 例。其結果提示，支架置入有可能減少誤吸所致的肺部感染。另外，合并慢性呼吸系統疾病的高齡ACST患者術前術后都應予持續吸氧、間斷霧化吸入，鼓勵患者咳嗽、咳痰，并加用解痙、化痰、平喘等藥物治療，以預防急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的發生，強調保持坐立姿勢進餐，避免臥位進流質及半流飲食[20]。
3.3 內鏡引流術的選擇
與膽管雙支架及鼻膽管相比，膽管單支架支撐力不足，隨引流時間的延長，一方面支架可能發生移位脫落；另一方面支架管腔和側孔可能被膽汁雜質或泥沙樣結石等物質阻塞，造成長期引流效果不理想[21]。膽管雙支架置入，一方面通過雙根支架的引流作用，可快速解除膽管梗阻，達到減壓退黃的效果；另一方面利用支架間的縫隙引流作用，起到超雙倍的引流效果，在膽管引流通暢的情況下，膽汁中有形成分不易沉積，使通暢時間延長[22-23]。鼻膽管能快速將膽汁引出體外，有隨時觀察膽汁性狀及量的變化，并可行抗生素鹽水低壓沖管，保證通暢的優點[24-25]。因此，對于能一次性解決膽道問題或生命體征不平穩的患者可放置鼻膽管，于術后膽管炎癥控制后盡早拔除；對于大多數ENBD治療患者難一次性徹底處理原發病灶，往往還需要近期二次處理，但術后長時間帶管及近期二次處理可增加并發癥和誤吸所致的肺部感染發生率。因此，對于膽管情況復雜并伴有慢性呼吸系統疾病的高齡患者，以搶救生命和減輕全身炎癥反應為重點，實行膽管雙支架內引流術，有及時通暢引流和防止支架短期堵塞的優勢，可為擇期二次處理提供有力保障。
