引用本文： 彭偉, 李川, 文天夫. 對肝切除術后肝功能衰竭的再認識. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(12): 1530-1537. doi: 10.7507/1007-9424.20160386 復制
肝切除術是肝臟惡性腫瘤（原發及繼發性肝癌）及肝臟良性腫瘤的標準治療方式之一[1-3]。隨著外科手術技術的進步及圍手術期管理的完善，肝切除術后的并發癥發生率已明顯下降[4]。然而，術后肝功能衰竭依然是導致圍手術期患者死亡的主要原因，是困擾外科醫生的難題[5-6]。筆者現就術后肝功能衰竭的定義、危險因素及其術前評估方法做一綜述。
1 術后肝功能衰竭的定義
目前，對于術后肝功能衰竭并沒有完全統一的定義，早在2000年，Eguchi等[7]就提出了術后肝功能衰竭的描述性定義，其指出，當患者術后出現以下臨床表現時，應考慮術后肝功能衰竭：①肝性腦病；②血清膽紅素（serum bilirubin，SB）水平進行性升高；③肝促凝血活酶試驗結果異常。但是，由于描述性定義本身的限制，其并沒有得到廣泛的認可。
為了完善術后肝功能衰竭的定義，Balzan等[8]于2005年在Annals of Surgery上發表文章，提出了“50-50標準”。此標準將術后肝功能衰竭具體描述為術后第五天凝血酶原時間（prothrombin time，PT） < 50% 〔即國際標準化比值（international normalized ratio，INR）大于1.7）〕且SB > 50 μmol/L。在該研究中，Balzan等[8]發現，在眾多的危險因素中，僅有高齡（年齡 > 65歲）、肝實質嚴重纖維化以及術后第五天肝功能達到“50-50標準”是圍手術期死亡的獨立危險因素。其中，術后第五天肝功能達到“50-50標準”的患者其圍手術期死亡風險為59%，而未達到該標準的患者的圍手術期死亡風險僅為1.2%（P < 0.001）；使用“50-50標準”預測圍手術期死亡的準確率為97.7%（敏感度為69.6%，特異度為98.5%）。此后，“50-50標準”在預測術后早期死亡的作用在諸多文獻中得以驗證[9-10]。然而，仍有不少學者[11-12]認為“50-50標準”對于術后肝功能衰竭的定義過于嚴苛，且預測術后早期死亡的作用有限。在Mullen等[11]的研究中，28例因術后肝功能衰竭死亡的病例中僅有14例達到了“50-50標準”，即“50-50標準”預測術后死亡的敏感度僅為50%。此外，在另一項國際多中心回顧性研究[12]中，研究者納入了2 056例接受了肝切除術的病例，然而，僅有60例（2.9%）患者術后第五天的SB > 50 μmol/L，3例（0.15%）患者術后第五天的INR > 1.7，1例（0.05%）患者達到了“50-50標準”，而這例患者順利出院，并沒有發生術后并發癥。因此“50-50標準”的預測效能并沒有在該研究中得以驗證。
2007年，Mullen等[11]就提出，術后的SB峰值 > 120 μmol/L可準確預測肝切除術后短期死亡及其他并發生的發生，而“50-50標準”卻沒有此作用。在該研究中，Mullen等納入了1 059例來自于美國和意大利的肝切除術病例，受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析結果提示，術后SB峰值 > 120 μmol/L預測術后肝功能衰竭致死亡的曲線下面積為0.982，敏感度為93.3%，特異度為94.3%；多因素分析結果表明，高齡、術中輸血、術后INR峰值 > 2.0及術后SB峰值 > 120 μmol/L均是術后并發癥發生或短期死亡的獨立危險因素；與其他危險因素相比，SB峰值 > 120 μmol/L與術后并發癥或短期死亡的關聯強度最大〔術后并發癥（OR=83.3，P < 0.000 1）、術后嚴重并發癥（OR=10.0，P < 0.000 1）、短期死亡（OR=10.8，P < 0.000 1）、短期因肝功能衰竭致死亡（OR=250，P < 0.000 1）〕。因此，該研究者[11]認為，SB峰值 > 120 μmol/L可替代“50-50標準”，成為定義術后肝功能衰竭的新標準。隨后，不斷有研究[13-14]驗證或認可SB峰值 > 120 μmol/L定義術后肝功能衰竭的準確性。同時，亦有研究者[12]質疑SB峰值 > 120 μmol/L定義術后肝功能衰竭的可靠性。在Hyder等[12]的研究中，僅有20例（0.97%）患者術后的SB峰值 > 120 μmol/L，其中5例患者在短期內死亡，采用SB峰值 > 120 μmol/L預測短期死亡的特異度為99.3%，而敏感度僅為25%，且ROC分析顯示SB峰值 > 120 μmol/L預測術后肝功能衰竭的曲線下面積僅為0.574。因此，該研究者[12]認為SB峰值 > 120 μmol/L并不能有效地定義術后肝功能衰竭。
2011年，國際肝臟外科學組（International Study Group of Liver Surgery，ISGLS）[6]提出了術后肝功能衰竭全新的定義：肝切除術后肝臟出現獲得性損傷，無法維持其正常的合成、分泌及解毒功能，其臨床表現為術后第5天或其后出現高膽紅素血癥及INR升高，并將術后肝功能衰竭分為A、B及C三級。A級，實驗室指標異常且達到術后肝功能衰竭的診斷標準，但患者不需要特殊處理；B級，患者需要藥物或其他非侵入性的常規治療；C級，患者除常規非侵入性治療外，尚需要其他侵入性治療。隨后，Reissfelder等[15]納入了835例肝切除術病例以對ISGLS的術后肝功能衰竭定義及分級的適用性進行評價，結果表明，在術后資料完備的574例病例中，65例（11%）符合ISGLS的術后肝功能衰竭的標準，其中5例（8%）診斷為A級肝功能衰竭，47例（72%）診斷為B級肝功能衰竭，13例（20%）診斷為C級肝功能衰竭，其圍手術期死亡率分別為0%、12%及54%，提示ISGLS的術后肝功能衰竭定義及分級系統具有良好的適用性。Rahbari等[16]在回顧性分析了807例肝切除術病例的臨床資料后指出，ISGLS標準是圍手術期死亡的獨立預測指標，且優于終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分及“50-50標準”。在其他研究[17-20]中，ISGLS標準亦得以驗證并被認可。然而，依然有研究者[9]質疑ISGLS標準的準確性。Skrzypczyk等[9]納入了680例肝切除術病例，并將“50-50標準”、SB峰值 > 120 μmol/L及ISGLS標準進行比較，結果發現，無論是預測嚴重并發癥還是圍手術期死亡，ISGLS標準的預測效能均為最差。
除上述肝功能衰竭的定義之外，尚有很多基于上述定義的改良版本或全新定義，但國際認可度和接受率較高的依然是“50-50標準”和ISGLS標準。例如2013年，Hyder等[12]對2 056例肝切除術病例的臨床資料進行了回顧性分析，對包括“50-50標準”及SB峰值 > 120 μmol/L在內的術后肝功能衰竭標準進行了評價，并提出了術后肝功能衰竭的風險評分系統。該研究者[12]發現，“50-50標準”及SB峰值 > 120 μmol/L均不能準確預測術后短期死亡。該研究者[12]進一步提出了包括Clavien-Dindo并發癥分級和術后第三天INR、SB及肌酐在內的術后肝功能衰竭風險評分系統，認為該評分系統能夠有效地預測術后短期死亡。
2 術后肝功能衰竭的發生率
據文獻[6, 21]報道，肝切除術后肝功能衰竭的發生率為1%至30%不等，而大多數在7%左右。術后肝功能衰竭發生率高低不等即波動較大的原因部分是由于術后肝功能衰竭的定義不統一。近年來，術后肝功能衰竭的發生率也在逐步下降，可能是得益于外科手術技術的發展、術前評估、術后管理的完善等。
3 術后肝功能衰竭的影響因素
肝切除術后肝功能衰竭依然是導致術后短期死亡的主要原因，進一步探索其危險因素顯得尤為重要。目前，術后肝功能衰竭的危險因素可大體分為三類：患者相關的危險因素、肝臟相關的危險因素及手術相關的危險因素。
3.1 患者相關的危險因素
術后肝功能衰竭的患者相關的危險因素包括：高齡、男性、合并癥、營養不良等。隨著麻醉技術及外科手術的飛速發展，高齡早已不是外科手術的絕對禁忌證。然而，高齡是否是術后肝功能衰竭的獨立危險因素依舊爭論不休。很多臨床研究[22-24]表明，高齡并不是術后肝功能衰竭或其他術后并發癥的獨立危險因素。Aldrighetti等[22]回顧性分析了129例肝切除術病例的臨床資料，結果發現，年齡 > 70歲和年齡≤70歲的兩組患者在術后住院時間、術后輸血等重要指標方面的差異并沒有統計學意義，而高齡患者的術后并發癥發生率甚至更低。Kim等[23]發現，高齡患者術后肺炎的發生率高于低齡患者，然而包括肝功能衰竭在內的其他術后并發癥發生率及死亡率并沒有差別，且長期生存率的差異也沒有統計學意義。Fernandes等[24]的研究同樣表明，年齡并不是術后肝功能衰竭的獨立危險因素，而高齡患者術后功能性肝細胞再生與低齡患者相似。然而，有基礎研究[25]表明，高齡會降低肝臟再生能力，也有臨床研究[26]表明高齡是術后肝功能衰竭的獨立危險因素。Mullen等[11]發現高齡是術后并發癥或短期死亡的獨立危險因素。Russolillo等[26]在一項病例對照研究中評價了年齡對于肝切除術后肝臟再生及肝功能衰竭的影響，結果發現，門靜脈血流阻斷后肝臟體積增長在高齡和低齡患者中沒有差別，然而高齡卻是術后肝功能衰竭的獨立危險因素。
既往的臨床研究并沒有特別關注性別對于術后肝功能衰竭的影響，且很多研究[27-29]的多因素分析分析結果均表明性別并不是術后肝功能衰竭的獨立危險因素。早在2007年，Dixon等[27]就納入了4 661例肝切除術病例以分析肝切除術后短期死亡的危險因素，結果發現男性患者的術后短期死亡率更高，但作者并不能解釋這一發現。隨后，有研究[28]表明，性激素會參與機體遭遇創傷后免疫和心血管反應的調節。此外，Bachellier等[29]的研究同樣表明男性是術后肝功能衰竭的獨立危險因素。
合并癥對術后肝功能衰竭的影響是比較公認的。早在1999年，Shirabe等[30]就發現，對于殘肝體積（future liver remnant，FLR）較小的患者，術后發生肝功能衰竭唯一的獨立危險因素就是糖尿病。Huo等[31]分析了245例肝切除術病例的臨床資料，結果發現，糖尿病是術后肝功能衰竭的獨立危險因素。Kenjo等[32]回顧性分析了日本2011年的7 732例肝切除術病例的臨床資料后發現，糖尿病、慢性阻塞性肺病、高血壓以及合并感染均是術后短期死亡的危險因素。
患者的營養狀況對于術后肝功能衰竭的影響同樣是不容忽視的。Kishi等[13]分析了301例肝切除術病例的臨床資料后發現，肥胖（體質量指數 > 25 kg/m2）是術后肝功能衰竭的獨立危險因素。Schindl等[33]的研究亦有相似的發現：體質量指數較大的患者更容易發生術后肝功能衰竭。然而，營養不良也是術后肝功能衰竭的危險因素。Fan等[34]在一項前瞻性隨機對照研究中發現，術前給予營養支持治療可以顯著降低術后并發癥發生率，且術后肝功能損害程度較對照組輕。
3.2 肝臟相關的危險因素
術后肝功能衰竭的肝臟相關危險因素包括脂肪變、肝硬變、活動性肝炎、化療相關肝損傷、FLR較小等。早在1998年Behrns等[35]就發現，肝臟中度及以上脂肪變的患者行肝切除術后其肝功能衰竭的發生率明顯高于無肝臟脂肪變者。2010年，de Meijer等[36]的系統評價結果表明，有肝臟脂肪變患者肝切除術后的并發癥發生率是普通患者的兩倍，其中脂肪變嚴重者術后短期死亡的風險是普通患者的三倍。
肝硬變是制約肝切除術后肝臟再生最為重要的因素。Capussotti等[37]回顧性分析了216例因肝硬變肝癌而行肝切除術病例的臨床資料，結果發現，Child-Pugh A級患者較B或C級患者的住院時間更短；Poon等[38]的研究亦表明，肝硬變患者肝切除術后發生肝功能衰竭的風險升高。Fukushima等[39]分析了210例肝切除術病例的臨床資料后發現，肝纖維化程度與術后肝功能衰竭密切相關。
Huang等[40]回顧性分析了1 602例因乙肝相關性肝癌而行肝切除術病例的臨床資料，結果發現，HBV-DNA高復制是術后肝功能衰竭以及圍手術期死亡的獨立危險因素，提示活動性乙型病毒性肝炎是術后肝功能衰竭的危險因素。
隨著新輔助化療在結直腸癌肝轉移治療中的推廣應用，化療相關肝損傷也逐步引起外科醫生的重視。Ribeiro等[41]回顧性分析了170例因結直腸癌肝轉移而行肝切除術病例的臨床資料，結果發現，術前化療、術中輸血及切肝體積是術后肝功能衰竭的獨立危險因素，且化療次數越多，術后肝功能衰竭的風險越高。Robinson等[42]發表的系統評價亦得出相似的結論：結直腸癌肝轉移行肝切除術前接受新輔助化療確實會增加術后肝功能衰竭的風險，但不同化療方案引起的肝損傷程度不一。
另一個肝臟相關的重要因素則是FLR。早在1996年，Emond等[43]就提出了“小肝綜合征”的概念，認為移植物受體體質量比（graft-to-recipient weight ratio，GRWR）小于0.8%或移植物體積小于受體標準肝體積的30%，則發生術后不可逆轉的肝功能衰竭的可能性大。隨后，Shirabe等[30]發現，行右半肝切除的患者中，FLR較小是術后肝功能衰竭的良好預測指標。
3.3 手術相關的危險因素
術后肝功能衰竭的手術相關危險因素包括：手術持續時間、出血量、術中輸血等。近年來隨著切肝技術及器械的發展，肝切除術的手術持續時間已經明顯縮短[44]。Okabe等[45]回顧性分析了625例肝切除術病例的臨床資料后發現，手術持續時間超過420 min是發生術后肝功能衰竭的獨立危險因素。Kuramitsu等[46]的研究亦得到了相似的結論，他們分析了257例活體肝移植供體的手術相關資料，結果發現手術持續時間超過520 min可以很好地預測術后肝功能衰竭的發生。
術中出血量、術中輸血與手術持續時間的關系密不可分[47]。臨床研究[39, 48]表明，術中出血超過1 000 mL是發生術后肝功能衰竭的獨立危險因素。術中大量出血、輸血后，大量的液體交換可能導致細菌易位和凝血功能障礙，甚至進展為肝功能衰竭[49]。
4 術前評估
術后肝功能衰竭是術后短期死亡的主要原因，對于術后肝功能衰竭的治療依然沒有更多辦法，因此對肝臟詳細的術前評估以盡可能避免術后肝功能衰竭的發生顯得特別重要。對肝臟的術前評估主要是對肝臟功能以及肝臟體積的評估。
4.1 肝臟質量的評估
4.1.1 傳統血液學指標
傳統的能直接反映肝臟合成及分泌功能的實驗室指標包括丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、γ-谷酰胺轉酞酶（gamma-glutamyl transpeptidase，GGT）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、SB、白蛋白（albumin，ALB）、PT等，已有很多研究[50-52]證實其在術前肝臟功能評估中的價值。然而，這些血液學指標僅能反映肝臟損傷的程度，并不能對肝臟功能進行充分而確切地評估，更無法反映殘肝的功能。
4.1.2 肝纖維化程度評價
目前已有多種手段可在術前對肝纖維化程度進行評價。Ishak等[53]早在1995年提出Ishak評分系統并沿用至今，用于評價肝纖維化程度。因此可以通過肝臟穿刺活檢來評估肝纖維化程度，但是由于該操作屬于有創性操作，且可能出現出血、疼痛、腫瘤針道轉移等并發癥，已經在臨床上較少應用。由于肝纖維化程度是肝臟硬度的決定性因素，因此肝臟硬度值可以準確地反映肝纖維化程度。超聲瞬時彈性成像（FibroScan）是肝臟硬度最常用的無創測量方法。健康人群肝臟的平均硬度值約為4.6~5.8 kPa [54]，而肝硬變患者的肝臟硬度值則明顯升高。在Cescon等[55]的一項前瞻性臨床研究中，研究者測量了92例因肝細胞癌行肝切除術病例的術前肝臟硬度值，并分析了圍手術期相關資料，結果發現，肝臟硬度值與肝硬變及門靜脈高壓癥程度密切相關，肝臟硬度值較高是發生術后肝功能衰竭的獨立危險因素；ROC結果顯示其預測術后肝功能衰竭的最佳臨界值是15.7 kPa（敏感度為96.1%，特異度為68.7%，曲線下面積為0.865），診斷肝硬變的最佳臨界值是12.6 kPa，診斷門靜脈高壓癥的最佳臨界值是19.6 kPa。Kim等[56]的研究亦得到相似的結果，該研究表明，肝臟硬度值是術后肝功能衰竭唯一的獨立危險因素，ROC結果顯示其預測術后肝功能衰竭的最佳臨界值是25.6 kPa。截至2016年5月，類似研究的結論都比較統一[57]，均認為肝臟硬度可以準確評價肝纖維化程度，預測術后肝功能衰竭。除超聲外，亦有更為簡單和經濟的指標可用于肝纖維化程度的評價。Wai等[58]于2003年就提出可以采用天門冬氨酸氨基轉移酶血小板比值（AST to platelet ratio index，APRI）來評價肝纖維化程度，認為其能良好地區分肝纖維化和肝硬變。Sterling等[59]提出了一個全新的可以用于肝纖維化評價的指標--FIB-4，其通過年齡、血小板計數、ALT及AST計算而來，可將輕度、中度肝纖維化以及肝硬變區分開來。Xiao等[60]發表的系統評價表明，APRI和FIB-4評價乙肝相關肝纖維化具有較好的敏感性和特異性。
4.1.3 肝臟儲備功能測定
肝臟儲備功能測定的理論基礎是肝臟對底物的攝取、代謝和排泄，目前有多種物質用于肝臟儲備功能測定，包括吲哚菁綠（IGG）、半乳糖、氨基比林、氨基酸、乙酰胺甲氧基苯等[61-63]。其中，吲哚氰綠15 min滯留率（indocyanine green retention rate at 15 min，ICG-R15）是術前評價肝臟儲備功能的最佳指標[64]。ICG是一種水溶性無毒色素，靜脈注入體內后迅速與血清蛋白結合，選擇性地被肝細胞攝取，最終經肝臟排泄而不經腎臟，且不參與腸肝循環，因此其分布和代謝情況能夠良好地反映肝臟細胞攝取、物質代謝和膽汁分泌功能。從理論上講，肝硬變背景下由于血液的肝內分流和肝竇毛細血管化，ICG在肝內的代謝就會出現不同程度的延遲，表現為ICG-R15的升高。Fan等[65]分析了101例行大部肝切除術病例的臨床資料，結果發現，ICG-R15為14%是肝硬變背景下行大部肝切除術的安全臨界值。隨后，Lau等[64]分析了127例肝切除術病例的病例資料，結果發現，ICG-R15是圍手術期死亡的危險因素，并提出了大部肝切除術和局部肝切除的ICG-R15安全臨界值，分別為14%和23%。但是對于可以保證肝切除術安全性的ICG-R15的確切臨界值，目前尚沒有定論。一般來講，右半肝切除術需滿足ICG-R15 < 10%，左半肝、右前葉、右后葉或左外葉切除術需滿足ICG-R15 < 19%；對于ICG-R15在20%~29%的患者，僅能行肝局部切除，切除的肝組織不超過肝臟總體積的1/6；若ICG-R15超過30%，不建議行肝切除術[66]。
4.2 綜合性評分系統
4.2.1 Child-Pugh評分
1964年，Child和Turcotte提出了一個肝功能的分級系統，最初是用于預測門靜脈高壓行門腔分流患者的預后[67]。1973年，Pugh等[68]將這個肝功能分級系統進行了改良，這便是影響深遠的Child-Pugh評分系統，其包括5個指標：肝性腦病、腹水、白蛋白、SB及PT。基于這5項臨床上容易測量的指標，Child-Pugh評分系統將肝功能分為A、B及C三級，其是近代評價肝功能的金標準。Child-Pugh評分系統最早是用于評價慢性肝病患者的長期預后并決定肝硬變患者行肝移植的手術時機。Franco等[69]評價了Child-Pugh評分系統在肝硬變背景下行肝切除術的適用性，結果發現，肝功能為Child-Pugh A級是肝癌患者行肝切除術的良好適應證。隨著外科技術的不斷發展，肝切除術的手術適應證也逐漸拓寬。van den Broek等[70]提出，肝功能為Child-Pugh B級不是肝切除術的禁忌證，但肝功能為重度B級或C級的患者不應行肝切除術，因為此類患者發生術后肝功能衰竭的風險極高。近年來，不斷有研究者[71-73]質疑Child-Pugh評分系統的權威，歸結起來主要是兩個方面，即“地板效應”和“天花板效應”。雖然大多數行肝切除術患者的肝功能為Child-Pugh A級，然而A級中5分和6分患者發生術后肝功能衰竭的風險差異較大[71]，單純的Child-Pugh分級預測輕中度肝硬變（如Child-Pugh A級）患者肝切除術后肝功能衰竭的能力較差[72]，此為“地板效應”。另一方面，Child-Pugh C級患者的肝硬變程度差異也較大，此為“天花板效應”。于是Huo等[73]改良了評分系統，提出了Child-Pugh D級的概念。該研究中，作者[73]仍然納入了Child-Pugh評分系統中經典的5項指標，但對三個客觀指標--SB、白蛋白及PT的賦值進行了修正。在其改良評分系統中，SB > 140 μmol/L、白蛋白 < 23 g/L或PT延長11 s則可評為4分，其余指標賦值與經典Child-Pugh評分一致。該研究者[73]提出：評分為16~18分應為Child-Pugh D級，如此可以更好地對肝硬變患者的結局進行預測。
4.2.2 MELD評分系統
由于Child-Pugh評分系統的局限性，Malinchoc等[74]于2000年對經頸靜脈肝內門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）后短期預后的影響因素進行了分析，結果發現，SB、肌酐、INR及肝硬變原發病因均是決定術后生存的獨立危險因素，并據此提出了梅奧模型（Mayo model）。該研究者[75]進一步分析發現，梅奧模型對于預測慢性肝病患者預后的效能優于Child-Pugh評分系統。該團隊隨后對梅奧模型進行了改良，這便是著名的MELD評分系統[75]，該團隊將該模型推廣用于終末期肝病。MELD評分系統可用于預測終末期肝病患者的死亡風險，并逐漸用于供肝分配的評價[76]。此后，不同學者[77-78]研究了MELD評分系統用于預測肝切除術后肝功能衰竭的適用性。Teh等[77]回顧性分析了82例具有肝硬變背景的肝癌患者行肝切除術后的臨床資料，結果發現，MELD評分≥9分是圍手術期死亡的獨立危險因素。Cucchetti等[78]分析了200例肝切除術病例的臨床資料后發現，MELD評分≥11分的患者發生術后肝功能衰竭的風險明顯升高。然而，依然有研究者[6, 79]質疑MELD評分系統。Rahbari等[6]就發現，MELD評分系統預測肝切除術后并發癥和圍手術期死亡的敏感度并不高，分別僅為55%和71%。Teh等[79]也發現，MELD評分系統并不能有效地預測無肝硬變背景的肝癌患者行肝切除術后并發癥或短期死亡的發生。因此，總的來說，MELD評分系統對于肝硬變程度較重患者的適用性較好，而擬行肝切除術的患者通常不伴有肝硬變或僅有輕-中度肝硬變，基于此原因，也就限制了MELD評分系統在肝切除術前肝臟功能評價方面的應用。
4.3 肝臟體積的評估
隨著肝移植的蓬勃發展，尤其是活體肝移植的開展，外科醫生迫切需要肝臟體積的相關數據。早在1995年Urata等[80]就提出了基于身高和體質量的標準肝體積計算公式，此后，FLR的觀念逐漸被應用到常規肝切除術中。術前對FLR進行預測可以顯著降低術后肝功能衰竭的風險[81]。FLR的預測主要依靠影像學檢查，包括超聲、計算機斷層掃描（computed tomography，CT）及核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）[82-83]。其中，CT的應用最為廣泛。CT掃描后，利用圖像處理軟件，可以對肝臟總體積（total liver volume，TLV）、FLR以及FLR/TLV比值進行計算。目前，對于可以保證肝切除術安全性的FLR或FLR/TLV比值的確切臨界值，目前尚沒有定論。一般來說，沒有肝硬變背景的正常肝臟行肝切除術要求FLR/TLV > 20%，有炎癥背景（脂肪性肝炎或病毒性肝炎）的肝臟行肝切除術則要求FLR/TLV > 30%，而肝硬變背景下行肝切除術則要求FLR/TLV > 40% [84]。
5 小結
肝切除術后肝功能衰竭是術后短期死亡的主要原因，術前對患者的基本情況、肝臟功能、FLR等進行充分地評估，術中采用積極有效的手段控制出血、縮短手術時間等均可以預防或減少術后肝功能衰竭的發生，且術后需密切觀察，以早期識別肝功能衰竭并積極處理。
肝切除術是肝臟惡性腫瘤（原發及繼發性肝癌）及肝臟良性腫瘤的標準治療方式之一[1-3]。隨著外科手術技術的進步及圍手術期管理的完善，肝切除術后的并發癥發生率已明顯下降[4]。然而，術后肝功能衰竭依然是導致圍手術期患者死亡的主要原因，是困擾外科醫生的難題[5-6]。筆者現就術后肝功能衰竭的定義、危險因素及其術前評估方法做一綜述。
1 術后肝功能衰竭的定義
目前，對于術后肝功能衰竭并沒有完全統一的定義，早在2000年，Eguchi等[7]就提出了術后肝功能衰竭的描述性定義，其指出，當患者術后出現以下臨床表現時，應考慮術后肝功能衰竭：①肝性腦病；②血清膽紅素（serum bilirubin，SB）水平進行性升高；③肝促凝血活酶試驗結果異常。但是，由于描述性定義本身的限制，其并沒有得到廣泛的認可。
為了完善術后肝功能衰竭的定義，Balzan等[8]于2005年在Annals of Surgery上發表文章，提出了“50-50標準”。此標準將術后肝功能衰竭具體描述為術后第五天凝血酶原時間（prothrombin time，PT） < 50% 〔即國際標準化比值（international normalized ratio，INR）大于1.7）〕且SB > 50 μmol/L。在該研究中，Balzan等[8]發現，在眾多的危險因素中，僅有高齡（年齡 > 65歲）、肝實質嚴重纖維化以及術后第五天肝功能達到“50-50標準”是圍手術期死亡的獨立危險因素。其中，術后第五天肝功能達到“50-50標準”的患者其圍手術期死亡風險為59%，而未達到該標準的患者的圍手術期死亡風險僅為1.2%（P < 0.001）；使用“50-50標準”預測圍手術期死亡的準確率為97.7%（敏感度為69.6%，特異度為98.5%）。此后，“50-50標準”在預測術后早期死亡的作用在諸多文獻中得以驗證[9-10]。然而，仍有不少學者[11-12]認為“50-50標準”對于術后肝功能衰竭的定義過于嚴苛，且預測術后早期死亡的作用有限。在Mullen等[11]的研究中，28例因術后肝功能衰竭死亡的病例中僅有14例達到了“50-50標準”，即“50-50標準”預測術后死亡的敏感度僅為50%。此外，在另一項國際多中心回顧性研究[12]中，研究者納入了2 056例接受了肝切除術的病例，然而，僅有60例（2.9%）患者術后第五天的SB > 50 μmol/L，3例（0.15%）患者術后第五天的INR > 1.7，1例（0.05%）患者達到了“50-50標準”，而這例患者順利出院，并沒有發生術后并發癥。因此“50-50標準”的預測效能并沒有在該研究中得以驗證。
2007年，Mullen等[11]就提出，術后的SB峰值 > 120 μmol/L可準確預測肝切除術后短期死亡及其他并發生的發生，而“50-50標準”卻沒有此作用。在該研究中，Mullen等納入了1 059例來自于美國和意大利的肝切除術病例，受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析結果提示，術后SB峰值 > 120 μmol/L預測術后肝功能衰竭致死亡的曲線下面積為0.982，敏感度為93.3%，特異度為94.3%；多因素分析結果表明，高齡、術中輸血、術后INR峰值 > 2.0及術后SB峰值 > 120 μmol/L均是術后并發癥發生或短期死亡的獨立危險因素；與其他危險因素相比，SB峰值 > 120 μmol/L與術后并發癥或短期死亡的關聯強度最大〔術后并發癥（OR=83.3，P < 0.000 1）、術后嚴重并發癥（OR=10.0，P < 0.000 1）、短期死亡（OR=10.8，P < 0.000 1）、短期因肝功能衰竭致死亡（OR=250，P < 0.000 1）〕。因此，該研究者[11]認為，SB峰值 > 120 μmol/L可替代“50-50標準”，成為定義術后肝功能衰竭的新標準。隨后，不斷有研究[13-14]驗證或認可SB峰值 > 120 μmol/L定義術后肝功能衰竭的準確性。同時，亦有研究者[12]質疑SB峰值 > 120 μmol/L定義術后肝功能衰竭的可靠性。在Hyder等[12]的研究中，僅有20例（0.97%）患者術后的SB峰值 > 120 μmol/L，其中5例患者在短期內死亡，采用SB峰值 > 120 μmol/L預測短期死亡的特異度為99.3%，而敏感度僅為25%，且ROC分析顯示SB峰值 > 120 μmol/L預測術后肝功能衰竭的曲線下面積僅為0.574。因此，該研究者[12]認為SB峰值 > 120 μmol/L并不能有效地定義術后肝功能衰竭。
2011年，國際肝臟外科學組（International Study Group of Liver Surgery，ISGLS）[6]提出了術后肝功能衰竭全新的定義：肝切除術后肝臟出現獲得性損傷，無法維持其正常的合成、分泌及解毒功能，其臨床表現為術后第5天或其后出現高膽紅素血癥及INR升高，并將術后肝功能衰竭分為A、B及C三級。A級，實驗室指標異常且達到術后肝功能衰竭的診斷標準，但患者不需要特殊處理；B級，患者需要藥物或其他非侵入性的常規治療；C級，患者除常規非侵入性治療外，尚需要其他侵入性治療。隨后，Reissfelder等[15]納入了835例肝切除術病例以對ISGLS的術后肝功能衰竭定義及分級的適用性進行評價，結果表明，在術后資料完備的574例病例中，65例（11%）符合ISGLS的術后肝功能衰竭的標準，其中5例（8%）診斷為A級肝功能衰竭，47例（72%）診斷為B級肝功能衰竭，13例（20%）診斷為C級肝功能衰竭，其圍手術期死亡率分別為0%、12%及54%，提示ISGLS的術后肝功能衰竭定義及分級系統具有良好的適用性。Rahbari等[16]在回顧性分析了807例肝切除術病例的臨床資料后指出，ISGLS標準是圍手術期死亡的獨立預測指標，且優于終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分及“50-50標準”。在其他研究[17-20]中，ISGLS標準亦得以驗證并被認可。然而，依然有研究者[9]質疑ISGLS標準的準確性。Skrzypczyk等[9]納入了680例肝切除術病例，并將“50-50標準”、SB峰值 > 120 μmol/L及ISGLS標準進行比較，結果發現，無論是預測嚴重并發癥還是圍手術期死亡，ISGLS標準的預測效能均為最差。
除上述肝功能衰竭的定義之外，尚有很多基于上述定義的改良版本或全新定義，但國際認可度和接受率較高的依然是“50-50標準”和ISGLS標準。例如2013年，Hyder等[12]對2 056例肝切除術病例的臨床資料進行了回顧性分析，對包括“50-50標準”及SB峰值 > 120 μmol/L在內的術后肝功能衰竭標準進行了評價，并提出了術后肝功能衰竭的風險評分系統。該研究者[12]發現，“50-50標準”及SB峰值 > 120 μmol/L均不能準確預測術后短期死亡。該研究者[12]進一步提出了包括Clavien-Dindo并發癥分級和術后第三天INR、SB及肌酐在內的術后肝功能衰竭風險評分系統，認為該評分系統能夠有效地預測術后短期死亡。
2 術后肝功能衰竭的發生率
據文獻[6, 21]報道，肝切除術后肝功能衰竭的發生率為1%至30%不等，而大多數在7%左右。術后肝功能衰竭發生率高低不等即波動較大的原因部分是由于術后肝功能衰竭的定義不統一。近年來，術后肝功能衰竭的發生率也在逐步下降，可能是得益于外科手術技術的發展、術前評估、術后管理的完善等。
3 術后肝功能衰竭的影響因素
肝切除術后肝功能衰竭依然是導致術后短期死亡的主要原因，進一步探索其危險因素顯得尤為重要。目前，術后肝功能衰竭的危險因素可大體分為三類：患者相關的危險因素、肝臟相關的危險因素及手術相關的危險因素。
3.1 患者相關的危險因素
術后肝功能衰竭的患者相關的危險因素包括：高齡、男性、合并癥、營養不良等。隨著麻醉技術及外科手術的飛速發展，高齡早已不是外科手術的絕對禁忌證。然而，高齡是否是術后肝功能衰竭的獨立危險因素依舊爭論不休。很多臨床研究[22-24]表明，高齡并不是術后肝功能衰竭或其他術后并發癥的獨立危險因素。Aldrighetti等[22]回顧性分析了129例肝切除術病例的臨床資料，結果發現，年齡 > 70歲和年齡≤70歲的兩組患者在術后住院時間、術后輸血等重要指標方面的差異并沒有統計學意義，而高齡患者的術后并發癥發生率甚至更低。Kim等[23]發現，高齡患者術后肺炎的發生率高于低齡患者，然而包括肝功能衰竭在內的其他術后并發癥發生率及死亡率并沒有差別，且長期生存率的差異也沒有統計學意義。Fernandes等[24]的研究同樣表明，年齡并不是術后肝功能衰竭的獨立危險因素，而高齡患者術后功能性肝細胞再生與低齡患者相似。然而，有基礎研究[25]表明，高齡會降低肝臟再生能力，也有臨床研究[26]表明高齡是術后肝功能衰竭的獨立危險因素。Mullen等[11]發現高齡是術后并發癥或短期死亡的獨立危險因素。Russolillo等[26]在一項病例對照研究中評價了年齡對于肝切除術后肝臟再生及肝功能衰竭的影響，結果發現，門靜脈血流阻斷后肝臟體積增長在高齡和低齡患者中沒有差別，然而高齡卻是術后肝功能衰竭的獨立危險因素。
既往的臨床研究并沒有特別關注性別對于術后肝功能衰竭的影響，且很多研究[27-29]的多因素分析分析結果均表明性別并不是術后肝功能衰竭的獨立危險因素。早在2007年，Dixon等[27]就納入了4 661例肝切除術病例以分析肝切除術后短期死亡的危險因素，結果發現男性患者的術后短期死亡率更高，但作者并不能解釋這一發現。隨后，有研究[28]表明，性激素會參與機體遭遇創傷后免疫和心血管反應的調節。此外，Bachellier等[29]的研究同樣表明男性是術后肝功能衰竭的獨立危險因素。
合并癥對術后肝功能衰竭的影響是比較公認的。早在1999年，Shirabe等[30]就發現，對于殘肝體積（future liver remnant，FLR）較小的患者，術后發生肝功能衰竭唯一的獨立危險因素就是糖尿病。Huo等[31]分析了245例肝切除術病例的臨床資料，結果發現，糖尿病是術后肝功能衰竭的獨立危險因素。Kenjo等[32]回顧性分析了日本2011年的7 732例肝切除術病例的臨床資料后發現，糖尿病、慢性阻塞性肺病、高血壓以及合并感染均是術后短期死亡的危險因素。
患者的營養狀況對于術后肝功能衰竭的影響同樣是不容忽視的。Kishi等[13]分析了301例肝切除術病例的臨床資料后發現，肥胖（體質量指數 > 25 kg/m2）是術后肝功能衰竭的獨立危險因素。Schindl等[33]的研究亦有相似的發現：體質量指數較大的患者更容易發生術后肝功能衰竭。然而，營養不良也是術后肝功能衰竭的危險因素。Fan等[34]在一項前瞻性隨機對照研究中發現，術前給予營養支持治療可以顯著降低術后并發癥發生率，且術后肝功能損害程度較對照組輕。
3.2 肝臟相關的危險因素
術后肝功能衰竭的肝臟相關危險因素包括脂肪變、肝硬變、活動性肝炎、化療相關肝損傷、FLR較小等。早在1998年Behrns等[35]就發現，肝臟中度及以上脂肪變的患者行肝切除術后其肝功能衰竭的發生率明顯高于無肝臟脂肪變者。2010年，de Meijer等[36]的系統評價結果表明，有肝臟脂肪變患者肝切除術后的并發癥發生率是普通患者的兩倍，其中脂肪變嚴重者術后短期死亡的風險是普通患者的三倍。
肝硬變是制約肝切除術后肝臟再生最為重要的因素。Capussotti等[37]回顧性分析了216例因肝硬變肝癌而行肝切除術病例的臨床資料，結果發現，Child-Pugh A級患者較B或C級患者的住院時間更短；Poon等[38]的研究亦表明，肝硬變患者肝切除術后發生肝功能衰竭的風險升高。Fukushima等[39]分析了210例肝切除術病例的臨床資料后發現，肝纖維化程度與術后肝功能衰竭密切相關。
Huang等[40]回顧性分析了1 602例因乙肝相關性肝癌而行肝切除術病例的臨床資料，結果發現，HBV-DNA高復制是術后肝功能衰竭以及圍手術期死亡的獨立危險因素，提示活動性乙型病毒性肝炎是術后肝功能衰竭的危險因素。
隨著新輔助化療在結直腸癌肝轉移治療中的推廣應用，化療相關肝損傷也逐步引起外科醫生的重視。Ribeiro等[41]回顧性分析了170例因結直腸癌肝轉移而行肝切除術病例的臨床資料，結果發現，術前化療、術中輸血及切肝體積是術后肝功能衰竭的獨立危險因素，且化療次數越多，術后肝功能衰竭的風險越高。Robinson等[42]發表的系統評價亦得出相似的結論：結直腸癌肝轉移行肝切除術前接受新輔助化療確實會增加術后肝功能衰竭的風險，但不同化療方案引起的肝損傷程度不一。
另一個肝臟相關的重要因素則是FLR。早在1996年，Emond等[43]就提出了“小肝綜合征”的概念，認為移植物受體體質量比（graft-to-recipient weight ratio，GRWR）小于0.8%或移植物體積小于受體標準肝體積的30%，則發生術后不可逆轉的肝功能衰竭的可能性大。隨后，Shirabe等[30]發現，行右半肝切除的患者中，FLR較小是術后肝功能衰竭的良好預測指標。
3.3 手術相關的危險因素
術后肝功能衰竭的手術相關危險因素包括：手術持續時間、出血量、術中輸血等。近年來隨著切肝技術及器械的發展，肝切除術的手術持續時間已經明顯縮短[44]。Okabe等[45]回顧性分析了625例肝切除術病例的臨床資料后發現，手術持續時間超過420 min是發生術后肝功能衰竭的獨立危險因素。Kuramitsu等[46]的研究亦得到了相似的結論，他們分析了257例活體肝移植供體的手術相關資料，結果發現手術持續時間超過520 min可以很好地預測術后肝功能衰竭的發生。
術中出血量、術中輸血與手術持續時間的關系密不可分[47]。臨床研究[39, 48]表明，術中出血超過1 000 mL是發生術后肝功能衰竭的獨立危險因素。術中大量出血、輸血后，大量的液體交換可能導致細菌易位和凝血功能障礙，甚至進展為肝功能衰竭[49]。
4 術前評估
術后肝功能衰竭是術后短期死亡的主要原因，對于術后肝功能衰竭的治療依然沒有更多辦法，因此對肝臟詳細的術前評估以盡可能避免術后肝功能衰竭的發生顯得特別重要。對肝臟的術前評估主要是對肝臟功能以及肝臟體積的評估。
4.1 肝臟質量的評估
4.1.1 傳統血液學指標
傳統的能直接反映肝臟合成及分泌功能的實驗室指標包括丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、γ-谷酰胺轉酞酶（gamma-glutamyl transpeptidase，GGT）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、SB、白蛋白（albumin，ALB）、PT等，已有很多研究[50-52]證實其在術前肝臟功能評估中的價值。然而，這些血液學指標僅能反映肝臟損傷的程度，并不能對肝臟功能進行充分而確切地評估，更無法反映殘肝的功能。
4.1.2 肝纖維化程度評價
目前已有多種手段可在術前對肝纖維化程度進行評價。Ishak等[53]早在1995年提出Ishak評分系統并沿用至今，用于評價肝纖維化程度。因此可以通過肝臟穿刺活檢來評估肝纖維化程度，但是由于該操作屬于有創性操作，且可能出現出血、疼痛、腫瘤針道轉移等并發癥，已經在臨床上較少應用。由于肝纖維化程度是肝臟硬度的決定性因素，因此肝臟硬度值可以準確地反映肝纖維化程度。超聲瞬時彈性成像（FibroScan）是肝臟硬度最常用的無創測量方法。健康人群肝臟的平均硬度值約為4.6~5.8 kPa [54]，而肝硬變患者的肝臟硬度值則明顯升高。在Cescon等[55]的一項前瞻性臨床研究中，研究者測量了92例因肝細胞癌行肝切除術病例的術前肝臟硬度值，并分析了圍手術期相關資料，結果發現，肝臟硬度值與肝硬變及門靜脈高壓癥程度密切相關，肝臟硬度值較高是發生術后肝功能衰竭的獨立危險因素；ROC結果顯示其預測術后肝功能衰竭的最佳臨界值是15.7 kPa（敏感度為96.1%，特異度為68.7%，曲線下面積為0.865），診斷肝硬變的最佳臨界值是12.6 kPa，診斷門靜脈高壓癥的最佳臨界值是19.6 kPa。Kim等[56]的研究亦得到相似的結果，該研究表明，肝臟硬度值是術后肝功能衰竭唯一的獨立危險因素，ROC結果顯示其預測術后肝功能衰竭的最佳臨界值是25.6 kPa。截至2016年5月，類似研究的結論都比較統一[57]，均認為肝臟硬度可以準確評價肝纖維化程度，預測術后肝功能衰竭。除超聲外，亦有更為簡單和經濟的指標可用于肝纖維化程度的評價。Wai等[58]于2003年就提出可以采用天門冬氨酸氨基轉移酶血小板比值（AST to platelet ratio index，APRI）來評價肝纖維化程度，認為其能良好地區分肝纖維化和肝硬變。Sterling等[59]提出了一個全新的可以用于肝纖維化評價的指標--FIB-4，其通過年齡、血小板計數、ALT及AST計算而來，可將輕度、中度肝纖維化以及肝硬變區分開來。Xiao等[60]發表的系統評價表明，APRI和FIB-4評價乙肝相關肝纖維化具有較好的敏感性和特異性。
4.1.3 肝臟儲備功能測定
肝臟儲備功能測定的理論基礎是肝臟對底物的攝取、代謝和排泄，目前有多種物質用于肝臟儲備功能測定，包括吲哚菁綠（IGG）、半乳糖、氨基比林、氨基酸、乙酰胺甲氧基苯等[61-63]。其中，吲哚氰綠15 min滯留率（indocyanine green retention rate at 15 min，ICG-R15）是術前評價肝臟儲備功能的最佳指標[64]。ICG是一種水溶性無毒色素，靜脈注入體內后迅速與血清蛋白結合，選擇性地被肝細胞攝取，最終經肝臟排泄而不經腎臟，且不參與腸肝循環，因此其分布和代謝情況能夠良好地反映肝臟細胞攝取、物質代謝和膽汁分泌功能。從理論上講，肝硬變背景下由于血液的肝內分流和肝竇毛細血管化，ICG在肝內的代謝就會出現不同程度的延遲，表現為ICG-R15的升高。Fan等[65]分析了101例行大部肝切除術病例的臨床資料，結果發現，ICG-R15為14%是肝硬變背景下行大部肝切除術的安全臨界值。隨后，Lau等[64]分析了127例肝切除術病例的病例資料，結果發現，ICG-R15是圍手術期死亡的危險因素，并提出了大部肝切除術和局部肝切除的ICG-R15安全臨界值，分別為14%和23%。但是對于可以保證肝切除術安全性的ICG-R15的確切臨界值，目前尚沒有定論。一般來講，右半肝切除術需滿足ICG-R15 < 10%，左半肝、右前葉、右后葉或左外葉切除術需滿足ICG-R15 < 19%；對于ICG-R15在20%~29%的患者，僅能行肝局部切除，切除的肝組織不超過肝臟總體積的1/6；若ICG-R15超過30%，不建議行肝切除術[66]。
4.2 綜合性評分系統
4.2.1 Child-Pugh評分
1964年，Child和Turcotte提出了一個肝功能的分級系統，最初是用于預測門靜脈高壓行門腔分流患者的預后[67]。1973年，Pugh等[68]將這個肝功能分級系統進行了改良，這便是影響深遠的Child-Pugh評分系統，其包括5個指標：肝性腦病、腹水、白蛋白、SB及PT。基于這5項臨床上容易測量的指標，Child-Pugh評分系統將肝功能分為A、B及C三級，其是近代評價肝功能的金標準。Child-Pugh評分系統最早是用于評價慢性肝病患者的長期預后并決定肝硬變患者行肝移植的手術時機。Franco等[69]評價了Child-Pugh評分系統在肝硬變背景下行肝切除術的適用性，結果發現，肝功能為Child-Pugh A級是肝癌患者行肝切除術的良好適應證。隨著外科技術的不斷發展，肝切除術的手術適應證也逐漸拓寬。van den Broek等[70]提出，肝功能為Child-Pugh B級不是肝切除術的禁忌證，但肝功能為重度B級或C級的患者不應行肝切除術，因為此類患者發生術后肝功能衰竭的風險極高。近年來，不斷有研究者[71-73]質疑Child-Pugh評分系統的權威，歸結起來主要是兩個方面，即“地板效應”和“天花板效應”。雖然大多數行肝切除術患者的肝功能為Child-Pugh A級，然而A級中5分和6分患者發生術后肝功能衰竭的風險差異較大[71]，單純的Child-Pugh分級預測輕中度肝硬變（如Child-Pugh A級）患者肝切除術后肝功能衰竭的能力較差[72]，此為“地板效應”。另一方面，Child-Pugh C級患者的肝硬變程度差異也較大，此為“天花板效應”。于是Huo等[73]改良了評分系統，提出了Child-Pugh D級的概念。該研究中，作者[73]仍然納入了Child-Pugh評分系統中經典的5項指標，但對三個客觀指標--SB、白蛋白及PT的賦值進行了修正。在其改良評分系統中，SB > 140 μmol/L、白蛋白 < 23 g/L或PT延長11 s則可評為4分，其余指標賦值與經典Child-Pugh評分一致。該研究者[73]提出：評分為16~18分應為Child-Pugh D級，如此可以更好地對肝硬變患者的結局進行預測。
4.2.2 MELD評分系統
由于Child-Pugh評分系統的局限性，Malinchoc等[74]于2000年對經頸靜脈肝內門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）后短期預后的影響因素進行了分析，結果發現，SB、肌酐、INR及肝硬變原發病因均是決定術后生存的獨立危險因素，并據此提出了梅奧模型（Mayo model）。該研究者[75]進一步分析發現，梅奧模型對于預測慢性肝病患者預后的效能優于Child-Pugh評分系統。該團隊隨后對梅奧模型進行了改良，這便是著名的MELD評分系統[75]，該團隊將該模型推廣用于終末期肝病。MELD評分系統可用于預測終末期肝病患者的死亡風險，并逐漸用于供肝分配的評價[76]。此后，不同學者[77-78]研究了MELD評分系統用于預測肝切除術后肝功能衰竭的適用性。Teh等[77]回顧性分析了82例具有肝硬變背景的肝癌患者行肝切除術后的臨床資料，結果發現，MELD評分≥9分是圍手術期死亡的獨立危險因素。Cucchetti等[78]分析了200例肝切除術病例的臨床資料后發現，MELD評分≥11分的患者發生術后肝功能衰竭的風險明顯升高。然而，依然有研究者[6, 79]質疑MELD評分系統。Rahbari等[6]就發現，MELD評分系統預測肝切除術后并發癥和圍手術期死亡的敏感度并不高，分別僅為55%和71%。Teh等[79]也發現，MELD評分系統并不能有效地預測無肝硬變背景的肝癌患者行肝切除術后并發癥或短期死亡的發生。因此，總的來說，MELD評分系統對于肝硬變程度較重患者的適用性較好，而擬行肝切除術的患者通常不伴有肝硬變或僅有輕-中度肝硬變，基于此原因，也就限制了MELD評分系統在肝切除術前肝臟功能評價方面的應用。
4.3 肝臟體積的評估
隨著肝移植的蓬勃發展，尤其是活體肝移植的開展，外科醫生迫切需要肝臟體積的相關數據。早在1995年Urata等[80]就提出了基于身高和體質量的標準肝體積計算公式，此后，FLR的觀念逐漸被應用到常規肝切除術中。術前對FLR進行預測可以顯著降低術后肝功能衰竭的風險[81]。FLR的預測主要依靠影像學檢查，包括超聲、計算機斷層掃描（computed tomography，CT）及核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）[82-83]。其中，CT的應用最為廣泛。CT掃描后，利用圖像處理軟件，可以對肝臟總體積（total liver volume，TLV）、FLR以及FLR/TLV比值進行計算。目前，對于可以保證肝切除術安全性的FLR或FLR/TLV比值的確切臨界值，目前尚沒有定論。一般來說，沒有肝硬變背景的正常肝臟行肝切除術要求FLR/TLV > 20%，有炎癥背景（脂肪性肝炎或病毒性肝炎）的肝臟行肝切除術則要求FLR/TLV > 30%，而肝硬變背景下行肝切除術則要求FLR/TLV > 40% [84]。
5 小結
肝切除術后肝功能衰竭是術后短期死亡的主要原因，術前對患者的基本情況、肝臟功能、FLR等進行充分地評估，術中采用積極有效的手段控制出血、縮短手術時間等均可以預防或減少術后肝功能衰竭的發生，且術后需密切觀察，以早期識別肝功能衰竭并積極處理。